Trong hệ thống an sinh xã hội tại Việt Nam, Bảo hiểm y tế (BHYT) đóng vai trò là "phao cứu sinh" tài chính quan trọng cho người dân khi không may ốm đau, bệnh tật. Tuy nhiên, một tình huống khá phổ biến là một cá nhân có thể đồng thời thuộc nhiều nhóm đối tượng tham gia BHYT khác nhau (ví dụ: vừa là người lao động, vừa là cựu chiến binh hoặc người có công). Vậy trong trường hợp này, pháp luật quy định về mức đóng và quyền lợi hưởng như thế nào để đảm bảo tối ưu nhất cho người tham gia? Hãy cùng phân tích chi tiết dựa trên các quy định mới nhất tính đến tháng 05/2019.

Mức đóng BHYT khi thuộc nhiều đối tượng: Ưu tiên nhóm nào?

Theo quy định tại Điều 7 Nghị định 146/2018/NĐ-CP, mức đóng BHYT hàng tháng được xác định dựa trên diện đối tượng cụ thể. Tuy nhiên, để tránh việc đóng trùng lặp, khoản 2 Điều 13 Luật Bảo hiểm y tế 2014 đã xác lập thứ tự ưu tiên đóng như sau:

• Nhóm 1: Nhóm do người lao động và người sử dụng lao động đóng.
• Nhóm 2: Nhóm do tổ chức bảo hiểm xã hội đóng.
• Nhóm 3: Nhóm do ngân sách Nhà nước đóng.
• Nhóm 4: Nhóm được ngân sách Nhà nước hỗ trợ mức đóng.
• Nhóm 5: Nhóm tham gia BHYT theo hộ gia đình.

Như vậy, nếu bạn vừa là người lao động (Nhóm 1) vừa thuộc diện hộ nghèo (Nhóm 3), bạn sẽ thực hiện đóng BHYT theo nhóm người lao động. Đặc biệt, đối với người lao động có nhiều hợp đồng lao động tại các đơn vị khác nhau, mức đóng sẽ được tính theo hợp đồng lao động có mức tiền lương cao nhất.

"Trường hợp một người thuộc nhiều đối tượng tham gia bảo hiểm y tế khác nhau quy định tại Điều 12 của Luật này thì đóng bảo hiểm y tế theo đối tượng đầu tiên mà người đó được xác định theo thứ tự các đối tượng quy định tại Điều 12 của Luật này."

Quyền lợi tối ưu: Hưởng theo mức cao nhất

Đây là điểm cực kỳ có lợi cho người tham gia. Trái ngược với nguyên tắc đóng (đóng theo đối tượng đầu tiên), nguyên tắc hưởng lại là hưởng theo đối tượng có quyền lợi cao nhất. Quy định này được nêu rõ tại khoản 2 Điều 14 Nghị định 146/2018/NĐ-CP.

Cụ thể, mức hưởng khi đi khám chữa bệnh đúng tuyến thường chia thành các mức 100%, 95% và 80% chi phí. Nếu một người vừa là thân nhân sĩ quan (hưởng 80%) nhưng đồng thời là người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn (hưởng 100%), thì khi đi khám bệnh, người này sẽ được hưởng mức 100%.

Ví dụ minh họa thực tế

Hãy xét trường hợp của ông Bình. Ông Bình là một Cựu chiến binh (thuộc nhóm đối tượng hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh). Sau khi nghỉ hưu, ông Bình đi làm bảo vệ cho một tòa chung cư và ký hợp đồng lao động chính thức. Lúc này, ông Bình thuộc nhóm người lao động (mức hưởng thông thường là 80%).

Theo luật, ông Bình sẽ đóng BHYT theo nhóm người lao động (do công ty trích lương đóng). Tuy nhiên, khi đi khám bệnh đúng tuyến, ông Bình vẫn được hưởng quyền lợi của Cựu chiến binh, tức là được quỹ BHYT chi trả 100% chi phí trong phạm vi hưởng.

Thủ tục cần lưu ý để bảo vệ quyền lợi chính đáng

Để được hưởng quyền lợi cao nhất khi thuộc nhiều đối tượng, người tham gia cần chủ động thực hiện các bước sau:

1. Rà soát thông tin trên thẻ: Kiểm tra mã quyền lợi in trên thẻ BHYT. Nếu thấy mã quyền lợi hiện tại thấp hơn mức mình được hưởng theo đối tượng khác, cần làm thủ tục thay đổi.
2. Nộp giấy tờ chứng minh: Người tham gia cần nộp các giấy tờ chứng minh đối tượng có quyền lợi cao hơn (như thẻ thương binh, giấy chứng nhận người có công, hộ khẩu vùng đặc biệt khó khăn...) cho cơ quan Bảo hiểm xã hội hoặc đơn vị nơi đang công tác.
3. Cấp đổi thẻ: Cơ quan BHXH sẽ tiến hành cấp đổi thẻ BHYT mới với mã quyền lợi cao nhất để người dân sử dụng khi đi khám chữa bệnh.

Việc nắm vững các quy định về Bảo hiểm y tế không chỉ giúp bạn thực hiện đúng nghĩa vụ mà còn đảm bảo nhận được sự hỗ trợ tốt nhất từ lưới an sinh xã hội, đặc biệt là trong bối cảnh chi phí y tế ngày càng tăng cao như hiện nay (năm 2019).

Ban Biên Tập hệ thống pháp luật