Bảo hiểm y tế (BHYT) là một trong những chính sách an sinh xã hội quan trọng, giúp người dân giảm bớt gánh nặng tài chính khi ốm đau, bệnh tật. Tuy nhiên, không phải ai cũng nắm rõ rằng trên thẻ BHYT có một ký hiệu "mã quyền lợi" quyết định mức hưởng của bạn là 80%, 95% hay 100%. Đặc biệt, với những người thuộc nhiều đối tượng tham gia khác nhau, việc xác định và chuyển đổi mã quyền lợi để hưởng mức cao nhất là vô cùng cần thiết.

Xác định nhóm đối tượng và nguyên tắc hưởng quyền lợi BHYT

Theo quy định tại Điều 12 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014, người tham gia BHYT được chia thành nhiều nhóm khác nhau như: nhóm do người lao động và người sử dụng lao động đóng, nhóm do ngân sách nhà nước đóng (người dân tộc thiểu số, người nghèo...), nhóm tự đóng...

Trong thực tế, có rất nhiều trường hợp một người đồng thời thuộc nhiều đối tượng tham gia khác nhau. Ví dụ: Một người vừa là người lao động làm việc tại doanh nghiệp, vừa là người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn. Lúc này, việc đóng và hưởng BHYT sẽ được thực hiện theo nguyên tắc nào?

Căn cứ vào khoản 2 Điều 13 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014:

"2. Trường hợp một người đồng thời thuộc nhiều đối tượng tham gia bảo hiểm y tế khác nhau quy định tại Điều 12 của Luật này thì đóng bảo hiểm y tế theo đối tượng đầu tiên mà người đó được xác định theo thứ tự của các đối tượng quy định tại Điều 12 của Luật này."

Tuy nhiên, về quyền lợi hưởng, khoản 2 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014 lại nhấn mạnh:

"Trường hợp một người thuộc nhiều đối tượng tham gia bảo hiểm y tế thì được hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế theo đối tượng có quyền lợi cao nhất."

Như vậy, nếu bạn đang đi làm tại công ty (đóng BHYT theo nhóm 1) nhưng lại thuộc đối tượng người dân tộc thiểu số vùng khó khăn (hưởng 100% chi phí), bạn hoàn toàn có quyền yêu cầu thay đổi mã quyền lợi trên thẻ để được hưởng mức 100% thay vì mức 80% thông thường của người lao động.

Thủ tục thay đổi mã quyền lợi BHYT chi tiết nhất năm 2020

Để đảm bảo quyền lợi của mình, người tham gia cần thực hiện thủ tục đổi thẻ BHYT do thay đổi thông tin về mức hưởng. Quy trình này được thực hiện dựa trên hướng dẫn tại Quyết định 595/QĐ-BHXH năm 2017 và các văn bản sửa đổi bổ sung.

Hồ sơ cần chuẩn bị

Người lao động hoặc người tham gia BHYT cần chuẩn bị các loại giấy tờ sau:

• Tờ khai tham gia, điều chỉnh thông tin BHXH, BHYT: Sử dụng mẫu TK1-TS theo quy định mới nhất.
• Thẻ BHYT cũ: Thẻ hiện đang sử dụng và còn giá trị pháp lý.
• Giấy tờ chứng minh quyền lợi cao hơn: Đây là thành phần quan trọng nhất. Tùy vào đối tượng mà bạn cần cung cấp:
  • Sổ hộ khẩu hoặc giấy xác nhận cư trú của UBND cấp xã (đối với người dân tộc thiểu số, người sinh sống tại vùng khó khăn).
  • Giấy xác nhận đối tượng có công với cách mạng, cựu chiến binh...
  • Các giấy tờ khác theo quy định tại Nghị định 146/2018/NĐ-CP.

Nơi nộp hồ sơ và thời gian giải quyết

Sau khi chuẩn bị đầy đủ hồ sơ, bạn có thể nộp tại:

• Đối với người lao động: Nộp thông qua đơn vị (công ty) nơi mình đang làm việc để đơn vị lập danh sách gửi cơ quan BHXH.
• Đối với người tham gia tự nguyện hoặc các đối tượng khác: Nộp trực tiếp tại cơ quan BHXH quận/huyện nơi cấp thẻ hoặc qua các đại lý thu BHYT.

Thời hạn giải quyết: Theo quy định, thời gian để cơ quan BHXH cấp lại thẻ do thay đổi thông tin là không quá 03 ngày làm việc kể từ ngày nhận đủ hồ sơ hợp lệ.

Ý nghĩa của các ký hiệu trên thẻ BHYT

Theo Quyết định 1351/QĐ-BHXH năm 2015, mã quyền lợi được in tại ô thứ 2 trong dãy mã số thẻ BHYT, ký hiệu bằng số từ 1 đến 5:

• Số 1: Được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí KCB thuộc phạm vi chi trả BHYT và không áp dụng giới hạn tỷ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật.
• Số 2: Được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí KCB thuộc phạm vi chi trả BHYT (có giới hạn tỷ lệ thanh toán).
• Số 3: Được quỹ BHYT thanh toán 95% chi phí KCB thuộc phạm vi chi trả BHYT.
• Số 4: Được quỹ BHYT thanh toán 80% chi phí KCB thuộc phạm vi chi trả BHYT.
• Số 5: Được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí KCB, kể cả chi phí ngoài phạm vi được hưởng BHYT.

Việc chủ động kiểm tra và yêu cầu điều chỉnh mã quyền lợi không chỉ giúp bạn bảo vệ quyền lợi tài chính chính đáng mà còn giúp quá trình khám chữa bệnh diễn ra thuận lợi hơn. Nếu bạn nhận thấy mã số trên thẻ của mình chưa tương xứng với đối tượng ưu tiên mà mình thuộc về, hãy nhanh chóng thực hiện các bước hướng dẫn trên.