Khám, chữa bệnh bằng thẻ Bảo hiểm y tế (BHYT) là một trong những chính sách an sinh xã hội quan trọng, giúp giảm bớt gánh nặng tài chính cho người dân khi không may ốm đau, bệnh tật. Tuy nhiên, không phải trường hợp nào người bệnh cũng đi khám đúng nơi đăng ký ban đầu. Vậy thế nào là khám trái tuyến và quyền lợi của người dân trong trường hợp này được quy định như thế nào tính đến thời điểm tháng 06/2022? Bài viết dưới đây sẽ phân tích chi tiết dựa trên các quy định pháp luật hiện hành.

1. Khám, chữa bệnh trái tuyến được hiểu như thế nào?

Mặc dù các văn bản quy phạm pháp luật hiện nay không đưa ra một định nghĩa trực tiếp về cụm từ "khám, chữa bệnh trái tuyến", nhưng dựa trên tinh thần của Luật Bảo hiểm y tế 2008 và các văn bản hướng dẫn, chúng ta có thể hiểu đây là trường hợp người tham gia BHYT đi khám bệnh, chữa bệnh không thuộc các trường hợp được xác định là đúng tuyến.

Nói cách khác, khi người bệnh tự ý đi khám tại các cơ sở y tế không phải nơi đăng ký ban đầu ghi trên thẻ, hoặc không có giấy chuyển tuyến hợp lệ (trừ các trường hợp đặc biệt được pháp luật cho phép), thì được coi là đi khám trái tuyến (hay còn gọi là tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến).

2. Các trường hợp được xác định là khám, chữa bệnh đúng tuyến

Để xác định mình có đang đi trái tuyến hay không, người dân cần đối chiếu với các trường hợp được coi là đúng tuyến quy định tại Điều 6 Thông tư 30/2020/TT-BYT. Cụ thể bao gồm:

• Khám, chữa bệnh đúng cơ sở ghi trên thẻ BHYT.
• Khám, chữa bệnh tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa/bệnh viện tuyến huyện khác trong cùng địa bàn tỉnh (đối với người đăng ký ban đầu tại tuyến huyện trở xuống).
• Trường hợp cấp cứu: Người bệnh được cấp cứu tại bất kỳ cơ sở y tế nào trên toàn quốc.
• Được chuyển tuyến khám, chữa bệnh theo đúng quy định tại Nghị định 146/2018/NĐ-CP.
• Người đi công tác, học tập, tạm trú tại địa phương khác khám tại cơ sở y tế cùng tuyến hoặc tương đương với nơi đăng ký ban đầu.
• Tái khám theo giấy hẹn của cơ sở y tế đã chuyển tuyến đúng quy định.

3. Mức hưởng BHYT khi đi khám, chữa bệnh trái tuyến năm 2022

Theo quy định tại Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế (được sửa đổi, bổ sung năm 2014), mức hưởng khi đi trái tuyến có sự phân biệt rõ rệt giữa các tuyến bệnh viện:

Tại bệnh viện tuyến Trung ương

Người bệnh chỉ được quỹ BHYT thanh toán 40% chi phí điều trị nội trú theo mức hưởng của đối tượng trên thẻ. Lưu ý quan trọng là nếu khám ngoại trú (khám xong về trong ngày) tại tuyến Trung ương, người bệnh sẽ không được hưởng BHYT.

Tại bệnh viện tuyến Tỉnh

Kể từ ngày 01/01/2021, chính sách "thông tuyến tỉnh" đã chính thức có hiệu lực. Theo đó, người bệnh điều trị nội trú trái tuyến tại bệnh viện tuyến tỉnh được hưởng 100% chi phí theo mức hưởng đúng tuyến. Tuy nhiên, tương tự tuyến Trung ương, việc khám ngoại trú trái tuyến tỉnh vẫn chưa được quỹ BHYT chi trả.

Tại bệnh viện tuyến Huyện

Nhờ chính sách thông tuyến huyện, người dân có thể đi khám bệnh, chữa bệnh tại bất kỳ bệnh viện tuyến huyện nào trên toàn quốc (cả nội trú và ngoại trú) mà vẫn được hưởng quyền lợi như đi đúng tuyến (100% mức hưởng).

"Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau: Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú; Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 100% chi phí điều trị nội trú; Tại bệnh viện tuyến huyện là 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh."

4. Những trường hợp không được hưởng BHYT dù đi đúng hay trái tuyến

Người dân cũng cần lưu ý các trường hợp loại trừ quy định tại Điều 23 Luật Bảo hiểm y tế, bao gồm:

• Khám sức khỏe định kỳ, giám định y khoa.
• Điều trị lác, cận thị và tật khúc xạ của mắt (trừ trẻ em dưới 6 tuổi).
• Sử dụng dịch vụ thẩm mỹ, phục hồi chức năng trong trường hợp thảm họa.
• Sử dụng vật tư y tế thay thế như chân tay giả, mắt giả, kính mắt, máy trợ thính...
• Khám, chữa bệnh nghiện ma túy, rượu hoặc chất gây nghiện khác.

Việc hiểu rõ các quy định về tuyến và mức hưởng sẽ giúp người dân tối ưu hóa quyền lợi của mình khi sử dụng dịch vụ y tế. Nếu có bất kỳ thắc mắc nào về thủ tục hoặc mức chi trả cụ thể, người bệnh nên liên hệ trực tiếp với bộ phận giám định BHYT tại cơ sở y tế để được hướng dẫn chi tiết.