Trong bối cảnh chính sách an sinh xã hội ngày càng được chú trọng, việc hiểu rõ quy định về thông tuyến Bảo hiểm y tế (BHYT) là vô cùng quan trọng đối với mỗi người dân. Đặc biệt, kể từ khi Nghị định 146/2018/NĐ-CP có hiệu lực, nhiều rào cản trong khám chữa bệnh đã được gỡ bỏ, tạo điều kiện tối đa cho người tham gia bảo hiểm.

1. Thông tuyến Bảo hiểm y tế là gì?

Thông tuyến BHYT là quy định cho phép người có thẻ BHYT khi đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng cơ sở đăng ký ban đầu nhưng vẫn được quỹ BHYT thanh toán chi phí theo mức hưởng như đi khám đúng tuyến. Theo quy định tại khoản 15 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014 (sửa đổi Điều 22 Luật bảo hiểm y tế 2008), lộ trình thông tuyến được thực hiện như sau:

• Thông tuyến huyện: Từ ngày 01/01/2016, người có thẻ BHYT đăng ký khám chữa bệnh ban đầu tại cơ sở y tế tuyến xã hoặc tuyến huyện được quyền khám chữa bệnh tại bất kỳ cơ sở y tế tuyến huyện nào trong cùng địa bàn tỉnh.
• Thông tuyến tỉnh: Theo lộ trình, dự kiến từ ngày 01/01/2021, việc thông tuyến sẽ được mở rộng lên tuyến tỉnh đối với điều trị nội trú.

2. Quyền lợi hưởng 100% chi phí khi đi trái tuyến

Một trong những điểm đáng chú ý nhất trong năm 2019 là mức hưởng khi người dân đi khám chữa bệnh tại các cơ sở tuyến huyện. Cụ thể, theo khoản 15 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014:

"3. Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ sau đây, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này: a) Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú; b) Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước; c) Tại bệnh viện tuyến huyện là 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016."

Như vậy, tại thời điểm năm 2019, khi bạn đi khám tại bất kỳ bệnh viện tuyến huyện nào trong cùng tỉnh, bạn sẽ được hưởng 100% mức hưởng ghi trên thẻ (có thể là 80%, 95% hoặc 100% tùy đối tượng).

3. Các trường hợp đặc biệt được hưởng 100% chi phí BHYT

Bên cạnh quy định thông tuyến, người tham gia BHYT cần lưu ý các mốc chi phí để được miễn cùng chi trả. Theo Điều 14 Nghị định 146/2018/NĐ-CP, người bệnh được hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh nếu thuộc một trong các trường hợp:

• Chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn 15% mức lương cơ sở. Với mức lương cơ sở từ 01/07/2019 là 1.490.000 đồng, số tiền này tương đương 223.500 đồng.
• Khám chữa bệnh tại tuyến xã.
• Có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở (trừ trường hợp tự đi khám chữa bệnh không đúng tuyến).

4. Lời khuyên pháp lý cho người dân

Dù chính sách thông tuyến huyện đã mang lại sự thuận tiện rất lớn, người dân vẫn nên lưu ý đăng ký nơi khám chữa bệnh ban đầu gần nơi cư trú nhất để thuận tiện cho việc theo dõi hồ sơ sức khỏe lâu dài. Khi đi khám chữa bệnh, hãy luôn mang theo thẻ BHYT còn hạn sử dụng và giấy tờ tùy thân có ảnh để làm thủ tục nhanh chóng.

Việc nắm vững các quy định tại Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014 và Nghị định 146/2018/NĐ-CP sẽ giúp bạn bảo vệ quyền lợi chính đáng của mình và người thân trong quá trình chăm sóc sức khỏe.