Trong bối cảnh chi phí y tế ngày càng đắt đỏ, việc nắm rõ các quy định về mức hưởng Bảo hiểm y tế (BHYT) là vô cùng quan trọng đối với mỗi người dân. Một trong những thắc mắc phổ biến nhất hiện nay là: "Đi khám bệnh hết bao nhiêu tiền thì được quỹ BHYT chi trả 100%?". Câu trả lời nằm ở quy định về ngưỡng chi phí thấp hơn 15% mức lương cơ sở.

Ngưỡng chi phí 15% lương cơ sở: Con số cụ thể là bao nhiêu?

Theo quy định mới nhất tại Nghị định 188/2025/NĐ-CP, cụ thể là tại khoản 1 Điều 17:

“1. Mức chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh để xác định người tham gia bảo hiểm y tế được hưởng 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế quy định tại điểm b khoản 1 Điều 22 của Luật Bảo hiểm y tế là thấp hơn 15% mức lương cơ sở.”

Với mức lương cơ sở hiện hành áp dụng từ ngày 01/07/2024 là 2.340.000 đồng/tháng, thì 15% của mức này tương đương với 351.000 đồng. Như vậy, nếu tổng chi phí cho một lần khám, chữa bệnh của bạn thấp hơn con số này, bạn sẽ không phải cùng chi trả mà được quỹ BHYT thanh toán toàn bộ 100% trong phạm vi hưởng.

Bác sĩ tư vấn chi phí khám chữa bệnh cho bệnh nhân (ảnh minh họa)

Áp dụng cho các trường hợp đúng tuyến và trái tuyến

Quy định này không chỉ áp dụng cho người đi khám đúng tuyến mà còn được mở rộng cho nhiều trường hợp khác. Tại khoản 2 Điều 17 Nghị định 188/2025/NĐ-CP nêu rõ việc áp dụng mức chi phí này cho các trường hợp quy định tại các khoản 1, 3, 4 và 5 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế.

Cụ thể, theo điểm b khoản 1 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế, người tham gia khi khám chữa bệnh đúng tuyến sẽ được hưởng 100% chi phí nếu mức chi thấp hơn ngưỡng quy định của Chính phủ.

Bên cạnh đó, các hướng dẫn từ Bộ Y tế cũng làm rõ thêm:

• Trường hợp cấp cứu: Người bệnh đi cấp cứu được hưởng 100% mức hưởng tại bất kỳ cơ sở y tế nào nếu chi phí thấp hơn ngưỡng 15% lương cơ sở.
• Thay đổi nơi cư trú: Người đăng ký KCB ban đầu khi thay đổi nơi tạm trú, lưu trú được khám tại cơ sở phù hợp và vẫn giữ nguyên quyền lợi này.
• Khám trái tuyến: Đối với các trường hợp tự đi khám không đúng tuyến, mức thanh toán sẽ được tính dựa trên tỷ lệ phần trăm mức hưởng nhưng vẫn phải tuân thủ nguyên tắc về ngưỡng chi phí tối thiểu này.

Việc hiểu rõ con số 351.000 đồng giúp người dân chủ động hơn trong việc thanh toán viện phí và bảo vệ quyền lợi chính đáng của mình khi tham gia hệ thống an sinh xã hội quốc gia.