Thẻ Bảo hiểm y tế (BHYT) từ lâu đã được coi là "vật bất ly thân" của người dân mỗi khi đi khám, chữa bệnh để được hưởng các quyền lợi về chi phí. Tuy nhiên, trong thực tế, không ít trường hợp người bệnh rơi vào tình cảnh trớ trêu như mất thẻ, hỏng thẻ hoặc dữ liệu thẻ gặp sự cố đúng lúc cần thiết. Thấu hiểu những khó khăn này, kể từ ngày 01/8/2019, các quy định mới đã mở ra cơ hội giúp người dân bảo vệ quyền lợi tài chính của mình ngay cả khi không có thẻ trong tay.

6 trường hợp được thanh toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh BHYT

Căn cứ theo quy định tại Điều 4 Thông tư 09/2019/TT-BYT và Nghị định 146/2018/NĐ-CP, có 06 nhóm đối tượng cụ thể được cơ quan Bảo hiểm xã hội thanh toán trực tiếp chi phí thay vì trừ trực tiếp tại bệnh viện:

• Khám, chữa bệnh tại cơ sở không ký hợp đồng BHYT: Bao gồm các trường hợp cấp cứu; khám chữa bệnh ngoại trú, nội trú tại tuyến huyện; hoặc nội trú tại tuyến tỉnh và trung ương.
• Không đúng quy định về thủ tục: Người bệnh khám chữa bệnh tại nơi đăng ký ban đầu nhưng không xuất trình được thẻ BHYT có ảnh hoặc giấy tờ chứng minh nhân thân hợp lệ.
• Người tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên: Khi số tiền cùng chi trả trong năm lớn hơn 06 tháng lương cơ sở (tương đương 8,94 triệu đồng tính từ 01/7/2019) nhưng chưa được hưởng quyền lợi ngay tại bệnh viện.
• Sự cố dữ liệu: Thông tin trên thẻ BHYT không được cung cấp hoặc cung cấp không chính xác.
• Trường hợp đặc biệt khi ra viện: Người bệnh không thể xuất trình thẻ trước khi ra viện hoặc chuyển viện do cấp cứu, mất ý thức, tử vong.
• Bị mất thẻ BHYT nhưng chưa được cấp lại: Đây là quy định mang tính nhân văn cao, giúp người bệnh yên tâm điều trị dù gặp sự cố mất mát giấy tờ.

"Người tham gia bảo hiểm y tế bị mất thẻ bảo hiểm y tế nhưng chưa được cấp lại khi khám bệnh, chữa bệnh được thanh toán trực tiếp chi phí khám bệnh, chữa bệnh theo quy định."

Hồ sơ và thủ tục đề nghị thanh toán trực tiếp năm 2019

Để được nhận lại số tiền đã chi trả, người bệnh hoặc thân nhân cần chuẩn bị đầy đủ hồ sơ theo quy định tại Điều 28 Nghị định 146/2018/NĐ-CP. Các giấy tờ bao gồm:

1. Bản chụp kèm bản gốc để đối chiếu của: Thẻ BHYT (nếu có), Giấy chứng minh nhân thân (CMND/Thẻ căn cước), Giấy ra viện, Phiếu khám bệnh hoặc sổ khám bệnh.
2. Hóa đơn tài chính và các chứng từ liên quan đến việc mua thuốc, vật tư y tế.

Trình tự thực hiện:

• Bước 1: Nộp hồ sơ tại cơ quan BHXH cấp huyện nơi cư trú.
• Bước 2: Cơ quan BHXH tiếp nhận và lập giấy biên nhận. Trong vòng 40 ngày kể từ ngày nhận đủ hồ sơ, cơ quan này phải hoàn thành việc giám định và chi trả tiền cho người bệnh. Nếu từ chối, phải có văn bản trả lời nêu rõ lý do.

Mức hưởng cụ thể người dân cần lưu ý

Mức thanh toán trực tiếp không phải lúc nào cũng là 100% hóa đơn mà phụ thuộc vào tuyến bệnh viện và mức lương cơ sở (hiện là 1,49 triệu đồng theo quy định từ tháng 7/2019). Cụ thể theo Điều 30 Nghị định 146/2018/NĐ-CP:

• Tại tuyến huyện: Ngoại trú tối đa không quá 0,15 lần lương cơ sở (223.500đ); Nội trú tối đa không quá 0,5 lần lương cơ sở (745.000đ).
• Tại tuyến tỉnh: Nội trú tối đa không quá 1,0 lần lương cơ sở (1,49 triệu đồng).
• Tại tuyến trung ương: Nội trú tối đa không quá 2,5 lần lương cơ sở (3,725 triệu đồng).

Riêng trường hợp cấp cứu tại cơ sở không ký hợp đồng BHYT, người bệnh sẽ được thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi và mức hưởng quy định của Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014.

Việc nắm vững các quy định này không chỉ giúp người dân chủ động trong các tình huống khẩn cấp mà còn đảm bảo quyền lợi an sinh xã hội chính đáng của mình. Nếu bạn đang trong quá trình chờ cấp lại thẻ BHYT bị mất, hãy giữ lại toàn bộ hóa đơn để thực hiện thủ tục thanh toán sau này.