Trong hành trình vượt cạn, không ít trường hợp sản phụ rơi vào tình trạng nguy kịch, đòi hỏi phải can thiệp y tế khẩn cấp. Bên cạnh nỗi lo về sức khỏe, gánh nặng chi phí điều trị cũng là vấn đề khiến nhiều gia đình trăn trở. Tuy nhiên, theo quy định pháp luật hiện hành năm 2019, những trường hợp sinh con phải cấp cứu được hưởng những đặc quyền rất lớn về Bảo hiểm y tế (BHYT). Việc nắm rõ các quy định này không chỉ giúp gia đình yên tâm về mặt tài chính mà còn đảm bảo quyền lợi tối đa cho cả mẹ và bé.

Thế nào được xác định là sinh con trong tình trạng cấp cứu?

Khái niệm "cấp cứu" trong y khoa thường mang tính chuyên môn cao, nhưng dưới góc độ pháp lý, nó được quy định rõ ràng để làm căn cứ thanh toán BHYT. Theo quy định tại khoản 4 Điều 11 Thông tư 40/2015/TT-BYT, tình trạng cấp cứu được xác định như sau:

"4. Cấp cứu: Người bệnh được cấp cứu tại bất kỳ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào. Bác sĩ hoặc y sĩ tiếp nhận người bệnh đánh giá, xác định tình trạng cấp cứu và ghi vào hồ sơ, bệnh án."

Như vậy, quyền quyết định một ca sinh có phải là cấp cứu hay không thuộc về nhận định chuyên môn của bác sĩ tiếp nhận tại thời điểm đó. Thông thường, các trường hợp sinh cấp cứu thường gặp bao gồm:

• Về phía thai nhi: Suy thai cấp, nhau bong non, sa dây rốn, thai ngôi bất thường gây kẹt, hoặc các dấu hiệu đe dọa tính mạng bé trong quá trình chuyển dạ.
• Về phía sản phụ: Vỡ tử cung, tiền sản giật, băng huyết sau sinh, hoặc các bệnh lý nền bùng phát khiến sản phụ suy kiệt, không thể sinh thường an toàn.

Mức hưởng BHYT khi sinh con cấp cứu: Luôn được tính là đúng tuyến!

Đây là điểm mấu chốt quan trọng nhất mà các gia đình cần lưu ý. Thông thường, nếu khám chữa bệnh không đúng nơi đăng ký ban đầu, người bệnh sẽ bị coi là trái tuyến và bị giảm trừ mức hưởng. Tuy nhiên, với trường hợp cấp cứu, rào cản này hoàn toàn bị xóa bỏ.

Căn cứ theo quy định tại khoản 6 Điều 15 Nghị định 146/2018/NĐ-CP, trường hợp cấp cứu được xác định là đúng tuyến khám bệnh, chữa bệnh BHYT. Điều này đồng nghĩa với việc sản phụ có thể cấp cứu tại bất kỳ bệnh viện nào (từ tuyến huyện đến tuyến trung ương, kể cả bệnh viện tư nhân có ký hợp đồng BHYT) mà vẫn được hưởng quyền lợi cao nhất.

Tùy vào đối tượng tham gia được ghi trên thẻ, mức hưởng cụ thể theo Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014 sẽ là:

• 100% chi phí: Đối với các đối tượng như lực lượng công an, quân đội, người có công với cách mạng, trẻ em dưới 6 tuổi, người thuộc hộ nghèo...
• 95% chi phí: Đối với người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hàng tháng, người thuộc hộ cận nghèo...
• 80% chi phí: Đối với các đối tượng còn lại (người lao động, người tham gia BHYT tự nguyện theo hộ gia đình).

Thủ tục cần thiết để được thanh toán BHYT khi sinh cấp cứu

Dù là tình huống khẩn cấp, nhưng để đảm bảo quyền lợi tài chính sau khi tình trạng sức khỏe đã ổn định, người nhà sản phụ cần thực hiện các bước sau theo hướng dẫn tại Nghị định 146/2018/NĐ-CP:

1. Xuất trình giấy tờ: Phải xuất trình thẻ BHYT còn giá trị sử dụng kèm theo giấy tờ tùy thân có ảnh hợp lệ (Chứng minh nhân dân, Thẻ căn cước hoặc Hộ chiếu). Trường hợp cấp cứu chưa kịp mang theo, người nhà phải bổ sung trước khi sản phụ xuất viện.
2. Xác nhận của bệnh viện: Đảm bảo bác sĩ điều trị ghi rõ tình trạng "Cấp cứu" vào hồ sơ bệnh án. Đây là bằng chứng pháp lý quan trọng nhất để cơ quan BHXH thanh toán chi phí đúng tuyến.
3. Trường hợp chuyển viện: Sau khi qua giai đoạn nguy hiểm, nếu bệnh viện hiện tại không đủ điều kiện điều trị tiếp, họ sẽ làm thủ tục chuyển tuyến. Lúc này, ca làm việc vẫn được tính nối tiếp là đúng tuyến.

Lưu ý đặc biệt: Nếu cấp cứu tại cơ sở y tế không ký hợp đồng khám chữa bệnh BHYT, gia đình cần giữ lại toàn bộ hóa đơn, chứng từ hợp lệ để thực hiện thủ tục thanh toán trực tiếp với cơ quan Bảo hiểm xã hội quận/huyện nơi cư trú sau khi ra viện.

Việc hiểu đúng và đủ về quyền lợi BHYT khi sinh con cấp cứu không chỉ giúp giảm bớt áp lực kinh tế mà còn là cách để chúng ta bảo vệ quyền lợi chính đáng của bản thân và gia đình trong những thời điểm khó khăn nhất.