Bước sang năm 2021, chính sách Bảo hiểm y tế (BHYT) tại Việt Nam có những bước ngoặt lớn, đặc biệt là việc triển khai thông tuyến tỉnh trên toàn quốc. Tuy nhiên, thực tế triển khai tại các cơ sở y tế vẫn còn nhiều vướng mắc khiến người dân lúng túng về quyền lợi của mình khi đi khám chữa bệnh không đúng tuyến. Để thống nhất thực hiện, Bộ Y tế và Bảo hiểm xã hội Việt Nam đã có những hướng dẫn cụ thể nhằm đảm bảo quyền lợi tối đa cho người tham gia.

Người dân làm thủ tục khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế tại bệnh viện (ảnh minh họa)

1. Thông tuyến tỉnh 2021: Hiểu sao cho đúng để không mất quyền lợi?

Từ ngày 01/01/2021, theo quy định tại khoản 3 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014, người có thẻ BHYT tự đi khám chữa bệnh không đúng tuyến tại các cơ sở y tế tuyến tỉnh trên phạm vi toàn quốc được quỹ BHYT thanh toán chi phí điều trị nội trú theo mức hưởng như đúng tuyến.

Lưu ý quan trọng: Quy định thông tuyến tỉnh chỉ áp dụng cho đối tượng điều trị nội trú. Đối với các trường hợp khám ngoại trú tại tuyến tỉnh, người bệnh vẫn phải tự chi trả chi phí nếu không có giấy chuyển tuyến hợp lệ. Đây là điểm mà rất nhiều người dân nhầm lẫn, dẫn đến việc phải tự thanh toán hóa đơn thuốc và xét nghiệm ngoại trú dù có thẻ BHYT.

2. Trường hợp nào đi trái tuyến vẫn được hưởng 100% chi phí?

Một trong những nội dung đáng chú ý tại Nghị định 146/2018/NĐ-CP và các văn bản hướng dẫn là quy định về ngưỡng chi phí thấp. Cụ thể:

• Nếu chi phí cho một lần khám chữa bệnh (nội trú hoặc ngoại trú tại bệnh viện tuyến huyện) thấp hơn 15% mức lương cơ sở, người bệnh sẽ được quỹ BHYT chi trả 100% trong phạm vi hưởng.
• Tại thời điểm tháng 02/2021, mức lương cơ sở là 1.490.000 đồng, tương đương ngưỡng chi phí là 223.500 đồng.

Quy định này giúp giảm bớt gánh nặng thủ tục cho cả cơ sở y tế và người bệnh đối với các khoản chi phí nhỏ, đồng thời khuyến khích người dân yên tâm thăm khám tại cơ sở y tế gần nhất.

Bác sĩ tư vấn phác đồ điều trị và quyền lợi bảo hiểm cho bệnh nhân (ảnh minh họa)

3. Giấy hẹn khám lại và 'cái bẫy' trái tuyến

Theo hướng dẫn tại Công văn 627/BYT-BH năm 2021, một vấn đề gây tranh cãi bấy lâu nay đã được làm rõ: Giấy hẹn khám lại không làm thay đổi bản chất của tuyến điều trị.

"Trường hợp người được hẹn khám lại sau khi đi khám chữa bệnh không đúng tuyến (kể cả sau điều trị nội trú) thì lần khám hoặc đợt điều trị sử dụng giấy hẹn đó vẫn được xác định là khám chữa bệnh trái tuyến."

Điều này có nghĩa là nếu bạn tự đi khám trái tuyến và được bác sĩ hẹn tái khám, bạn vẫn cần xin giấy chuyển tuyến từ nơi đăng ký ban đầu cho lần tái khám đó nếu muốn được hưởng quyền lợi như đúng tuyến (đặc biệt là ngoại trú). Giấy hẹn khám lại chỉ có giá trị thay thế giấy chuyển tuyến trong vòng 10 ngày làm việc nếu lần khám trước đó là đúng tuyến.

4. Siết chặt tiêu chuẩn nhập viện theo Chỉ thị 25/CT-BYT

Để tránh tình trạng lạm dụng chính sách thông tuyến tỉnh để nhập viện điều trị nội trú không cần thiết, gây quá tải cho tuyến trên và lãng phí quỹ BHYT, Bộ Y tế đã ban hành Chỉ thị 25/CT-BYT năm 2020.

Theo đó, các bệnh viện phải xây dựng quy trình chẩn đoán và tiêu chuẩn nhập viện cực kỳ khắt khe. Việc chỉ định điều trị nội trú, nội trú ban ngày phải căn cứ đúng tình trạng bệnh lý, không được vì nể nang hay vì mục đích tăng doanh thu mà cho bệnh nhân nhập viện tràn lan. Bảo hiểm xã hội các tỉnh sẽ tăng cường giám định các hồ sơ bệnh án này, nếu phát hiện chỉ định không phù hợp sẽ kiên quyết từ chối thanh toán.

Lời khuyên cho người bệnh: Hãy chủ động trao đổi với bác sĩ về tình trạng bệnh và nhu cầu điều trị. Việc điều trị đúng tuyến không chỉ giúp bạn tiết kiệm chi phí mà còn giúp hệ thống y tế vận hành hiệu quả hơn, dành nguồn lực tuyến tỉnh cho những ca bệnh thực sự nặng và phức tạp.