Tham gia Bảo hiểm y tế (BHYT) đủ 05 năm liên tục là một trong những cột mốc quan trọng giúp người dân giảm bớt gánh nặng tài chính khi không may ốm đau, bệnh tật. Tuy nhiên, trong thực tế, không ít trường hợp vì lý do khách quan như nhảy việc, thất nghiệp hoặc quên gia hạn thẻ dẫn đến việc đóng tiền bị gián đoạn. Vậy đóng BHYT ngắt quãng có được tính 5 năm liên tục hay không? Quyền lợi cụ thể và thủ tục hưởng như thế nào? Bài viết dưới đây sẽ phân tích chi tiết dựa trên các quy định pháp luật hiện hành tính đến tháng 11/2021.

1. Quy định về thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục khi bị ngắt quãng

Theo quy định tại khoản 5 Điều 12 Nghị định 146/2018/NĐ-CP, khái niệm về thời gian tham gia liên tục được làm rõ như sau:

"5. Thời gian tham gia bảo hiểm y tế 05 năm liên tục trở lên đối với đối tượng phải cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh. Thời gian tham gia bảo hiểm y tế liên tục là thời gian sử dụng ghi trên thẻ bảo hiểm y tế lần sau nối tiếp lần trước; trường hợp gián đoạn tối đa không quá 03 tháng."

Như vậy, căn cứ vào quy định trên, chúng ta có thể rút ra các điểm mấu chốt sau:

• Nguyên tắc nối tiếp: Thời gian tham gia BHYT được coi là liên tục nếu thời điểm thẻ mới có hiệu lực nối tiếp ngay sau khi thẻ cũ hết hạn.
• Đặc cách cho trường hợp gián đoạn: Pháp luật cho phép người tham gia được ngắt quãng tối đa không quá 03 tháng. Trong khoảng thời gian này, nếu người dân tiếp tục đóng BHYT thì thời gian trước đó vẫn được cộng dồn để tính mốc 5 năm liên tục.

Ví dụ thực tế: Anh Bình làm việc tại công ty và đóng BHYT liên tục từ tháng 01/2017. Đến tháng 05/2021, anh nghỉ việc và thẻ BHYT tại công ty hết hạn vào ngày 31/05/2021. Đến ngày 15/08/2021 (tức là sau 2,5 tháng), anh Bình mới mua BHYT hộ gia đình. Vì thời gian gián đoạn chưa quá 03 tháng, nên thời gian tham gia từ năm 2017 của anh vẫn được bảo lưu và tính tiếp để xác định thời điểm đủ 5 năm liên tục.

2. Quyền lợi đặc biệt khi tham gia BHYT đủ 5 năm liên tục

Khi đã đạt mốc 5 năm liên tục, người tham gia sẽ được hưởng mức ưu đãi cao nhất về chi phí khám chữa bệnh. Cụ thể, tại điểm c khoản 1 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014 quy định người bệnh được quỹ BHYT thanh toán:

"c) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến;"

Để được hưởng quyền lợi thanh toán 100% chi phí này, người tham gia cần thỏa mãn đồng thời 03 điều kiện sau:

• Điều kiện 1: Đã tham gia BHYT từ đủ 05 năm liên tục trở lên (kiểm tra dòng chữ trên thẻ BHYT).
• Điều kiện 2: Đi khám bệnh, chữa bệnh đúng tuyến.
• Điều kiện 3: Có số tiền cùng chi trả (đồng chi trả) chi phí khám chữa bệnh trong năm tài chính lớn hơn 06 tháng lương cơ sở.

Lưu ý về mức lương cơ sở: Tại thời điểm tháng 11/2021, mức lương cơ sở đang áp dụng là 1,49 triệu đồng/tháng. Do đó, số tiền đồng chi trả lũy kế trong năm phải lớn hơn: 1,49 x 6 = 8,94 triệu đồng.

Cần lưu ý thêm, theo hướng dẫn tại Công văn 627/BYT-BH năm 2021, các trường hợp tự đi khám chữa bệnh không đúng tuyến (vượt tuyến) tại bệnh viện tuyến tỉnh, tuyến trung ương sẽ không được tính vào phần chi phí cùng chi trả để xét hưởng quyền lợi 5 năm liên tục.

3. Hướng dẫn thủ tục hưởng quyền lợi BHYT 5 năm liên tục

Tùy vào số tiền đồng chi trả mà thủ tục sẽ có sự khác biệt nhất định:

Trường hợp 1: Số tiền đồng chi trả tại một lần khám lớn hơn 8,94 triệu đồng

Nếu tại một lần khám chữa bệnh đúng tuyến, số tiền bạn phải cùng chi trả lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, cơ sở y tế sẽ thực hiện xác nhận và bạn chỉ phải nộp số tiền tối đa bằng 8,94 triệu đồng. Phần còn lại quỹ BHYT sẽ thanh toán trực tiếp cho bệnh viện. Bạn không cần phải đi làm thủ tục thanh toán lại tại cơ quan Bảo hiểm xã hội (BHXH).

Trường hợp 2: Số tiền đồng chi trả lũy kế nhiều lần lớn hơn 8,94 triệu đồng

Nếu bạn đi khám nhiều lần tại các bệnh viện khác nhau và tổng số tiền đồng chi trả trong năm cộng dồn lại mới lớn hơn 8,94 triệu đồng, bạn cần mang hóa đơn đến cơ quan BHXH nơi cấp thẻ để làm thủ tục hoàn lại số tiền thừa và nhận "Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm".

Hồ sơ chuẩn bị bao gồm:

• Thẻ BHYT (có thông tin 5 năm liên tục).
• Giấy tờ tùy thân có ảnh (Chứng minh nhân dân/Căn cước công dân).
• Bản chính các hóa đơn, chứng từ nộp tiền đồng chi trả từ đầu năm đến thời điểm hiện tại.

Việc nắm rõ quy định về thời gian đóng BHYT ngắt quãng và các điều kiện hưởng quyền lợi 5 năm liên tục sẽ giúp người dân chủ động hơn trong việc bảo vệ quyền lợi chính đáng của mình, tránh những thiệt thòi không đáng có khi tham gia lưới an sinh xã hội.