Trong quá trình tham gia Bảo hiểm y tế (BHYT), không ít trường hợp người dân rơi vào tình cảnh đóng trùng tiền hoặc có sự thay đổi về nhóm đối tượng tham gia dẫn đến việc dư thừa mức đóng. Vậy theo quy định pháp luật hiện hành tính đến đầu năm 2019, những trường hợp nào sẽ được cơ quan Bảo hiểm xã hội hoàn trả lại số tiền này và thủ tục thực hiện ra sao?

Các trường hợp được hoàn trả tiền đóng Bảo hiểm y tế

Theo quy định tại Điều 20 Quyết định 595/QĐ-BHXH năm 2017 của Bảo hiểm xã hội Việt Nam, người đang tham gia BHYT theo nhóm đối tượng được ngân sách Nhà nước hỗ trợ mức đóng hoặc tham gia BHYT theo hộ gia đình sẽ được hoàn trả tiền đóng BHYT trong các trường hợp cụ thể sau:

• Người tham gia được chuyển sang nhóm đối tượng mới: Ví dụ như người đang đóng BHYT hộ gia đình nhưng sau đó đi làm và được đơn vị đóng BHYT theo nhóm người lao động; hoặc được ngân sách Nhà nước đóng toàn bộ (như đối tượng người có công, hộ nghèo...).
• Được ngân sách Nhà nước điều chỉnh tăng mức hỗ trợ đóng BHYT: Khi có chính sách mới từ Chính phủ làm thay đổi tỷ lệ hỗ trợ, phần tiền chênh lệch đã đóng dư sẽ được hoàn trả.
• Người tham gia bị chết trước khi thẻ BHYT có giá trị sử dụng: Đây là trường hợp nhân văn nhằm đảm bảo quyền lợi tài chính cho thân nhân người đã khuất.

Cần lưu ý rằng, theo Nghị định 146/2018/NĐ-CP có hiệu lực từ cuối năm 2018, việc xác định thời điểm thẻ có giá trị sử dụng và quyền lợi tham gia liên tục 5 năm cũng ảnh hưởng trực tiếp đến việc xác định thời gian hoàn trả.

Cách tính số tiền BHYT được hoàn trả

Số tiền hoàn trả không phải là toàn bộ số tiền đã đóng mà được tính toán dựa trên thời gian thực tế người tham gia chưa sử dụng thẻ. Công thức chung thường được áp dụng là:

Số tiền hoàn trả = (Mức đóng BHYT hàng tháng) x (Số tháng còn lại chưa sử dụng thẻ)

Thời điểm để tính số tháng hoàn trả được xác định như sau:

• Đối với trường hợp chuyển nhóm đối tượng: Tính từ thời điểm thẻ BHYT theo nhóm mới bắt đầu có giá trị sử dụng.
• Đối với trường hợp điều chỉnh mức hỗ trợ: Tính từ thời điểm quyết định của cơ quan có thẩm quyền có hiệu lực.
• Đối với trường hợp tử vong: Tính từ thời điểm thẻ có giá trị sử dụng (nếu người đó chết trước thời điểm này).

Hồ sơ và thủ tục đề nghị hoàn trả tiền đóng BHYT

Để nhận lại số tiền đã đóng dư, người tham gia hoặc người giám hộ hợp pháp cần chuẩn bị bộ hồ sơ theo hướng dẫn tại Quyết định 595/QĐ-BHXH, bao gồm:

1. Tờ khai tham gia, điều chỉnh thông tin BHXH, BHYT (Mẫu TK1-TS): Đây là mẫu văn bản quan trọng nhất để kê khai thông tin và lý do đề nghị hoàn trả.
2. Thẻ BHYT cũ còn giá trị sử dụng: Để cơ quan BHXH thực hiện thu hồi hoặc chốt thời gian.
3. Giấy tờ chứng minh thuộc đối tượng được hoàn trả: Ví dụ như hợp đồng lao động mới, quyết định hưởng trợ cấp thất nghiệp, hoặc giấy chứng tử (đối với trường hợp tử vong).

Sau khi chuẩn bị đầy đủ hồ sơ, người dân nộp trực tiếp tại cơ quan Bảo hiểm xã hội quận/huyện nơi cư trú hoặc nơi đang tham gia BHYT. Thời hạn giải quyết thường không quá 10 ngày làm việc kể từ ngày nhận đủ hồ sơ theo quy định.

Việc nắm rõ các quy định về hoàn trả tiền đóng BHYT không chỉ giúp người dân bảo vệ quyền lợi tài chính chính đáng mà còn thể hiện sự minh bạch, công bằng trong chính sách an sinh xã hội của Nhà nước.