Trong quá trình lao động, việc gặp phải các vấn đề về sức khỏe dẫn đến phải nghỉ việc để điều trị là điều khó tránh khỏi. Tuy nhiên, không phải ai cũng nắm rõ các quy định khắt khe của pháp luật để đảm bảo quyền lợi về bảo hiểm xã hội (BHXH), đặc biệt là trong trường hợp điều trị ngoại trú. Vậy theo bối cảnh pháp luật năm 2019, người lao động cần đáp ứng những tiêu chuẩn nào để được thanh toán chế độ ốm đau?

Người lao động cần nắm rõ quy định để hưởng chế độ ốm đau khi điều trị ngoại trú (ảnh minh họa)

1. Điều kiện hưởng chế độ ốm đau khi điều trị ngoại trú

Căn cứ theo quy định tại Luật Bảo hiểm xã hội 2014, chế độ ốm đau là một trong những quyền lợi cốt lõi dành cho người tham gia BHXH bắt buộc. Đối với hình thức điều trị ngoại trú, việc giải quyết chế độ được thực hiện khi người lao động thuộc một trong các trường hợp sau:

• Bản thân người lao động bị ốm đau, tai nạn: Phải nghỉ việc và có xác nhận của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có thẩm quyền. Lưu ý, trường hợp ốm đau, tai nạn do tự hủy hoại sức khỏe, do say rượu hoặc sử dụng chất ma túy, tiền chất ma túy sẽ không được giải quyết chế độ.
• Nghỉ việc để chăm sóc con nhỏ: Khi con dưới 07 tuổi bị ốm đau và có xác nhận của cơ sở y tế, người lao động được nghỉ việc để chăm sóc và hưởng trợ cấp từ quỹ BHXH.

Đặc biệt, theo hướng dẫn tại Thông tư 56/2017/TT-BYT, trường hợp người bệnh cần nghỉ để điều trị ngoại trú sau khi ra viện thì cơ quan BHXH sẽ căn cứ vào số ngày nghỉ ghi tại phần ghi chú của Giấy ra viện để làm căn cứ thanh toán.

2. Hồ sơ và các loại giấy tờ "sống còn" cần chuẩn bị

Để được cơ quan bảo hiểm chấp nhận thanh toán, hồ sơ của người lao động phải đảm bảo tính pháp lý và đầy đủ theo quy định tại Điều 100 Luật Bảo hiểm xã hội 2014. Cụ thể đối với điều trị ngoại trú:

"1. Bản chính hoặc bản sao giấy ra viện đối với người lao động hoặc con của người lao động điều trị nội trú. Trường hợp người lao động hoặc con của người lao động điều trị ngoại trú phải có giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng bảo hiểm xã hội."

Như vậy, Giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH là chứng từ quan trọng nhất. Trong trường hợp cả cha và mẹ cùng nghỉ việc để chăm sóc con, nếu một người đã nộp bản chính thì người còn lại có thể sử dụng bản sao có chứng thực.

Giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH là chứng từ bắt buộc trong hồ sơ ngoại trú (ảnh minh họa)

3. Nhận diện Giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH hợp lệ

Không phải mọi loại giấy xác nhận từ bệnh viện đều được cơ quan BHXH chấp nhận. Theo Điều 25 Thông tư 56/2017/TT-BYT, một giấy chứng nhận hợp lệ phải đáp ứng các tiêu chí:

• Thẩm quyền cấp: Phải do cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đã được cấp giấy phép hoạt động cấp. Người ký giấy phải là người hành nghề được người đứng đầu cơ sở y tế phân công bằng văn bản.
• Nội dung chuyên môn: Việc cấp giấy phải phù hợp với phạm vi hoạt động chuyên môn của cơ sở y tế và tình trạng thực tế của người bệnh.
• Hình thức: Phải đúng mẫu quy định. Cần lưu ý rằng từ năm 2019, các cơ sở y tế đã bắt đầu chuyển đổi và dừng cấp mẫu cũ, người lao động cần kiểm tra kỹ để tránh việc phải đi xin cấp lại do sai mẫu.

4. Quy trình tra cứu cơ sở y tế đủ thẩm quyền

Để đảm bảo giấy chứng nhận mình nhận được có giá trị thanh toán, người lao động nên chủ động tra cứu danh sách các cơ sở y tế được phép cấp giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH. Quy trình thực hiện như sau:

1. Bước 1: Truy cập Cổng thông tin điện tử Bảo hiểm xã hội Việt Nam (baohiemxahoi.gov.vn).
2. Bước 2: Tìm đến mục "Tra cứu trực tuyến" trên giao diện chính.
3. Bước 3: Chọn chức năng "Tra cứu cơ sở khám chữa bệnh cấp giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH".
4. Bước 4: Nhập thông tin về tỉnh thành, địa phương để lọc danh sách các bệnh viện, phòng khám hợp lệ.

Việc nắm vững các quy định về điều trị ngoại trú không chỉ giúp người lao động bảo vệ quyền lợi tài chính của bản thân mà còn giúp doanh nghiệp thực hiện đúng các thủ tục báo tăng, giảm và quyết toán bảo hiểm hàng tháng một cách chính xác.