Việc hiểu rõ các ký hiệu trên thẻ Bảo hiểm y tế (BHYT) không chỉ giúp người dân chủ động trong việc đi khám, chữa bệnh mà còn đảm bảo quyền lợi tối đa về tài chính. Trong số các ký hiệu về mức hưởng, "số 4" là mã phổ biến nhất nhưng cũng gây ra nhiều thắc mắc về quyền lợi thực tế. Bài viết này sẽ giải đáp chi tiết dựa trên bối cảnh quy định pháp luật tính đến tháng 03/2020.

Người dân cần nắm rõ mã số trên thẻ BHYT để bảo vệ quyền lợi của mình (ảnh minh họa)

Cấu trúc mã số trên thẻ Bảo hiểm y tế theo quy định hiện hành

Theo quy định tại Quyết định 1351/QĐ-BHXH năm 2015 của Bảo hiểm xã hội Việt Nam, mã số ghi trên thẻ BHYT bao gồm 15 ký tự, được chia thành 04 ô. Mỗi ô mang một ý nghĩa quản lý và xác định quyền lợi riêng biệt:

• Ô thứ nhất (02 ký tự): Là mã đối tượng tham gia BHYT (ví dụ: DN, HS, SV, GD...).
• Ô thứ hai (01 ký tự): Đây chính là con số thể hiện mức hưởng BHYT, ký hiệu bằng số từ 1 đến 5.
• Ô thứ ba (02 ký tự): Mã tỉnh, thành phố nơi phát hành thẻ.
• Ô thứ tư (10 ký tự): Mã số định danh cá nhân của người tham gia trong hệ thống BHXH.

Như vậy, để biết mình thuộc mức hưởng nào, người tham gia chỉ cần quan sát ký tự tại ô thứ hai của dãy mã số trên thẻ.

Giải mã ý nghĩa mức hưởng số 4 trên thẻ BHYT

Căn cứ theo khoản 2 Điều 2 Quyết định 1351/QĐ-BHXH, mức hưởng số 4 được quy định cụ thể như sau:

"Số 4: Được quỹ BHYT thanh toán 80% chi phí khám, chữa bệnh thuộc phạm vi chi trả BHYT (có giới hạn tỷ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật); 100% chi phí khám, chữa bệnh tại tuyến xã và chi phí cho một lần khám, chữa bệnh thấp hơn 15% tháng lương cơ sở."

Cận cảnh mã số trên thẻ BHYT giúp xác định mức hưởng (ảnh minh họa)

Tại thời điểm tháng 03/2020, mức lương cơ sở đang áp dụng là 1.490.000 đồng/tháng. Do đó, nếu chi phí cho một lần khám, chữa bệnh của bạn thấp hơn 223.500 đồng (15% của 1.490.000 đồng), bạn sẽ được BHYT thanh toán 100% dù thẻ ghi mức hưởng số 4.

Danh sách các đối tượng được áp dụng mức hưởng số 4

Mức hưởng số 4 áp dụng cho nhóm đối tượng đông đảo nhất trong xã hội, bao gồm:

• Người lao động làm việc trong các doanh nghiệp, cơ quan nhà nước, đơn vị sự nghiệp (mã DN, HC...).
• Cán bộ, công chức, viên chức.
• Người đang hưởng trợ cấp thất nghiệp (mã TN).
• Học sinh, sinh viên (mã HS, SV).
• Người tham gia BHYT theo hộ gia đình (mã GD).
• Thân nhân của các đối tượng quân đội, công an, cơ yếu.

Đây là nhóm đối tượng cùng chi trả 20% chi phí khám chữa bệnh với quỹ BHYT khi đi đúng tuyến.

Quyền lợi thực tế khi đi khám chữa bệnh với mức hưởng số 4

Bên cạnh việc được thanh toán 80% chi phí trong phạm vi hưởng, người có thẻ BHYT mức 4 cần lưu ý các quy định tại Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014 và Nghị định 146/2018/NĐ-CP về các trường hợp đặc biệt:

1. Khám chữa bệnh tại tuyến xã: Được thanh toán 100% chi phí.
2. Thông tuyến huyện: Người tham gia BHYT đăng ký KCB ban đầu tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền KCB nội trú hoặc ngoại trú tại các cơ sở cùng tuyến trong cùng địa bàn tỉnh và được hưởng 80% chi phí.
3. Trường hợp cấp cứu: Được hưởng quyền lợi như đi đúng tuyến tại bất kỳ cơ sở y tế nào trên toàn quốc.

Việc nắm vững các con số này giúp bạn tránh được những bỡ ngỡ khi thanh toán viện phí và đảm bảo rằng cơ quan bảo hiểm đang thực hiện đúng trách nhiệm chi trả cho bạn.