Trong thực tế, do tính chất công việc bận rộn, nhiều người tham gia Bảo hiểm y tế (BHYT) thường có nhu cầu đi khám, chữa bệnh vào các khung giờ ngoài giờ hành chính hoặc các ngày nghỉ cuối tuần. Tuy nhiên, một vấn đề pháp lý khiến nhiều người lo lắng là liệu chi phí khám chữa bệnh trong những khung giờ này có được quỹ BHYT thanh toán hay không? Để trả lời câu hỏi này, chúng ta cần xem xét dựa trên các quy định cụ thể của pháp luật hiện hành tính đến thời điểm năm 2021.

Cơ sở y tế có tổ chức khám chữa bệnh BHYT ngoài giờ

Theo quy định tại Nghị định 146/2018/NĐ-CP, việc khám chữa bệnh BHYT ngoài giờ hành chính là hoàn toàn hợp pháp nếu có sự thống nhất giữa cơ sở y tế và cơ quan Bảo hiểm xã hội (BHXH).

Cụ thể, tại khoản 1 Điều 17 Nghị định 146/2018/NĐ-CP quy định về nội dung hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế như sau:

"1. Nội dung hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế được lập theo Mẫu số 7 Phụ lục ban hành kèm theo Nghị định này. Tùy theo điều kiện của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, cơ quan bảo hiểm xã hội và cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thống nhất bổ sung nội dung trong hợp đồng nhưng không trái quy định của pháp luật về bảo hiểm y tế."

Như vậy, nếu cơ sở y tế có đủ điều kiện về nhân lực, trang thiết bị và thống nhất với cơ quan BHXH để đưa nội dung khám ngoài giờ vào hợp đồng thì người bệnh hoàn toàn được hưởng quyền lợi BHYT như bình thường.

Đặc biệt, điểm a khoản 10 Điều 27 Nghị định 146/2018/NĐ-CP đã khẳng định rõ quyền lợi của người tham gia:

"Người có thẻ bảo hiểm y tế đến khám bệnh, chữa bệnh được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán trong phạm vi được hưởng và mức hưởng bảo hiểm y tế;"

Lưu ý quan trọng: Mặc dù được quỹ BHYT thanh toán chi phí khám và điều trị trong phạm vi hưởng, nhưng người bệnh có thể phải tự chi trả thêm các khoản phí dịch vụ ngoài giờ do bệnh viện quy định (nếu có). Khoản phí này thường không nằm trong danh mục chi trả của BHYT.

Trường hợp cơ sở y tế không tổ chức khám ngoài giờ

Nếu bạn đến một cơ sở y tế không có thỏa thuận khám chữa bệnh BHYT ngoài giờ hành chính trong hợp đồng với cơ quan BHXH, thông thường bạn sẽ phải tự chi trả 100% chi phí khám bệnh theo diện khám dịch vụ. Tuy nhiên, có một ngoại lệ cực kỳ quan trọng mà người dân cần lưu ý, đó là trường hợp Cấp cứu.

Căn cứ theo khoản 2 Điều 28 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014:

"Trường hợp cấp cứu, người tham gia bảo hiểm y tế được khám bệnh, chữa bệnh tại bất kỳ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào và phải xuất trình thẻ bảo hiểm y tế cùng với giấy tờ quy định tại khoản 1 Điều này trước khi ra viện."

Trong tình huống cấp cứu, yếu tố thời gian là tiên quyết. Do đó, pháp luật cho phép người bệnh được hưởng đầy đủ quyền lợi BHYT tại bất kỳ cơ sở y tế nào, vào bất kỳ thời điểm nào (kể cả đêm khuya hay ngày lễ) mà không cần đúng tuyến hay trong giờ hành chính.

Để được xác định là tình trạng cấp cứu, theo Điều 11 Thông tư 40/2015/TT-BYT, bác sĩ tiếp nhận sẽ là người đánh giá và ghi nhận tình trạng này vào hồ sơ bệnh án. Đây là căn cứ pháp lý để cơ quan BHXH thực hiện thanh toán chi phí cho người bệnh.

Lời khuyên thiết thực cho người tham gia BHYT

Để đảm bảo quyền lợi tối ưu và tránh những rắc rối về tài chính khi đi khám bệnh ngoài giờ, người dân nên thực hiện các bước sau:

• Tra cứu thông tin trước khi đi: Hãy liên hệ hotline hoặc truy cập website của bệnh viện để xác nhận xem nơi đó có áp dụng khám BHYT ngoài giờ hay không.
• Chuẩn bị đầy đủ giấy tờ: Luôn mang theo thẻ BHYT còn hạn sử dụng và giấy tờ tùy thân có ảnh (như CMND/CCCD) để làm thủ tục.
• Phân biệt khám dịch vụ và khám BHYT: Cần hỏi rõ nhân viên y tế về các khoản phụ thu ngoài giờ để chủ động về tài chính.

Tóm lại, việc đi khám bệnh ngoài giờ hành chính vẫn được hưởng BHYT nếu cơ sở y tế đó có tổ chức khám BHYT ngoài giờ theo hợp đồng, hoặc trong trường hợp người bệnh rơi vào tình trạng cấp cứu. Việc nắm vững các quy định này sẽ giúp bạn bảo vệ quyền lợi chính đáng của mình khi chăm sóc sức khỏe.