Trong bối cảnh chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế (BHYT) có xu hướng gia tăng mạnh mẽ, Bảo hiểm xã hội (BHXH) Việt Nam đã chính thức ban hành Công văn 1882/BHXH-CSYT. Đây được xem là động thái quyết liệt nhằm bảo vệ quỹ BHYT, đảm bảo quyền lợi chính đáng cho người tham gia và ngăn chặn triệt để các hành vi trục lợi.

Kiểm soát chặt chẽ sự hiện diện của người bệnh tại cơ sở y tế

Một trong những điểm nóng được đề cập trong văn bản này là việc kiểm tra thực tế sự có mặt của người bệnh. BHXH Việt Nam yêu cầu các đơn vị giám định phải tăng cường kiểm tra đột xuất tại các khoa phòng điều trị nội trú. Mục tiêu là phát hiện và từ chối thanh toán đối với các trường hợp lập hồ sơ bệnh án khống, người bệnh không nằm viện nhưng vẫn có tên trong danh sách hưởng chế độ.

Giám định viên BHXH kiểm tra hồ sơ và đối soát dữ liệu tại cơ sở y tế (ảnh minh họa)

Bên cạnh đó, việc thực hiện các dịch vụ kỹ thuật cũng được đặt dưới sự giám sát nghiêm ngặt. Các trường hợp chỉ định dịch vụ kỹ thuật nhưng thực tế người bệnh không được thực hiện hoặc thực hiện không đúng quy trình sẽ bị kiên quyết từ chối quyết toán.

Rà soát chứng chỉ hành nghề và điều kiện khám chữa bệnh

Để đảm bảo chất lượng dịch vụ y tế, Công văn 1882/BHXH-CSYT nhấn mạnh việc kiểm tra đăng ký hành nghề của đội ngũ y bác sĩ. BHXH các tỉnh, thành phố có trách nhiệm đối chiếu danh sách người hành nghề đã đăng ký với thực tế khám chữa bệnh tại cơ sở. Mọi chi phí phát sinh từ các dịch vụ do người không có tên trong danh sách đăng ký hành nghề thực hiện sẽ không được quỹ BHYT chi trả.

'Bắt bệnh' sai phạm trong cung ứng thuốc và vật tư y tế

Công tác giám định thuốc luôn là mảng phức tạp và dễ xảy ra thất thoát nhất. BHXH Việt Nam chỉ đạo tập trung kiểm soát các nội dung sau:

• Thuốc ngoài danh mục: Kiên quyết không thanh toán các loại thuốc không nằm trong phạm vi hưởng của người tham gia BHYT theo quy định hiện hành.
• Sai điều kiện chỉ định: Đối với các loại thuốc có điều kiện (về hạng bệnh viện, về chuyên khoa), nếu chỉ định sai sẽ bị xuất toán hoàn toàn.
• Chênh lệch giá: Kiểm tra kỹ giá thuốc thanh toán so với giá kê khai, kê khai lại. Đặc biệt lưu ý các loại thuốc đã được kết cấu vào giá dịch vụ kỹ thuật để tránh tình trạng thanh toán trùng lặp.

Khu vực tiếp đón bệnh nhân BHYT cần được bố trí khoa học để tránh quá tải (ảnh minh họa)

Nâng cao chất lượng phục vụ và giảm tải bàn khám

Không chỉ dừng lại ở việc kiểm soát chi phí, văn bản còn hướng tới việc cải thiện trải nghiệm của người bệnh. BHXH các địa phương cần theo dõi sát sao số lượng bệnh nhân bình quân trên mỗi bàn khám. Trong trường hợp số lượng bệnh nhân quá cao, gây ảnh hưởng đến chất lượng khám bệnh và thời gian chờ đợi, cơ quan BHXH sẽ đề nghị cơ sở y tế phải bố trí thêm bàn khám và nhân lực để phục vụ người dân tốt hơn.

Việc triển khai đồng bộ các giải pháp theo Công văn 1882/BHXH-CSYT trong năm 2018 được kỳ vọng sẽ tạo ra bước chuyển biến lớn trong công tác quản lý quỹ BHYT, hướng tới sự minh bạch và hiệu quả bền vững cho hệ thống an sinh xã hội.