BHYT 5 năm liên tục là gì và tại sao nó lại quan trọng?

Trong hệ thống an sinh xã hội tại Việt Nam, chính sách Bảo hiểm y tế (BHYT) 5 năm liên tục được xem là một "phao cứu sinh" thực sự đối với những bệnh nhân phải điều trị dài ngày hoặc mắc các bệnh hiểm nghèo có chi phí lớn. Khi đạt được cột mốc này, người tham gia sẽ được hưởng những đặc quyền về tài chính mà không phải ai cũng nắm rõ.

Thực chất, đây là chế độ dành cho những người đã có thời gian tham gia BHYT đủ 05 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 06 tháng lương cơ sở. Một khi hội đủ các điều kiện, người bệnh sẽ được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí khám, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng.

3 điều kiện "vàng" để được hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh

Để bước vào diện được miễn 100% viện phí, người tham gia cần đáp ứng đồng thời 03 điều kiện khắt khe được quy định tại điểm c khoản 1 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014:

• Tham gia BHYT đủ 05 năm liên tục: Thời gian này được tính từ lúc bắt đầu tham gia đến thời điểm hiện tại, trong đó nếu có gián đoạn thì không quá 03 tháng.
• Số tiền đồng chi trả lớn hơn 06 tháng lương cơ sở: Đây là khoản tiền mà người bệnh phải tự trả (thường là 20% hoặc 5% tùy đối tượng) cho các lần khám đúng tuyến trong cùng một năm tài chính.
• Khám chữa bệnh đúng tuyến: Quyền lợi này chỉ áp dụng khi người bệnh tuân thủ đúng quy định về phân tuyến kỹ thuật và chuyển tuyến.

Cập nhật mức đồng chi trả mới nhất theo lương cơ sở 2,34 triệu đồng

Một biến số quan trọng ảnh hưởng trực tiếp đến quyền lợi này chính là mức lương cơ sở. Kể từ ngày 01/7/2024, theo quy định mới, lương cơ sở đã tăng từ 1,8 triệu đồng lên 2,34 triệu đồng. Điều này kéo theo "ngưỡng cửa" để được hưởng BHYT 5 năm liên tục cũng tăng lên đáng kể.

Cụ thể, số tiền đồng chi trả lũy kế trong năm mà người bệnh phải vượt qua để được cấp "Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm" là:

2.340.000 đồng x 6 tháng = 14.040.000 đồng.

Như vậy, nếu trong năm 2026, tổng số tiền bạn đã tự thanh toán cho các đợt khám đúng tuyến vượt quá con số 14,04 triệu đồng, bạn cần ngay lập tức thực hiện thủ tục để được hưởng chế độ miễn 100% viện phí cho các lần khám tiếp theo trong năm đó.

Quyền lợi được thanh toán như thế nào?

Theo hướng dẫn tại Điều 27 Nghị định 146/2018/NĐ-CP, việc thanh toán được chia thành các trường hợp cụ thể:

• Tại cơ sở khám chữa bệnh: Nếu số tiền đồng chi trả tại một lần khám lớn hơn 14,04 triệu đồng, bệnh viện sẽ chỉ thu đúng 14,04 triệu đồng. Phần còn lại quỹ BHYT sẽ chi trả trực tiếp cho bệnh viện.
• Thanh toán tại cơ quan BHXH: Trường hợp người bệnh khám ở nhiều nơi mà tổng số tiền đồng chi trả mới vượt mức 14,04 triệu đồng, người bệnh cần giữ lại toàn bộ hóa đơn để làm thủ tục thanh toán trực tiếp tại cơ quan Bảo hiểm xã hội nơi cấp thẻ.

Hồ sơ cần chuẩn bị để không bị từ chối quyền lợi

Để quá trình giải quyết diễn ra nhanh chóng, người dân cần chuẩn bị đầy đủ các giấy tờ theo quy định tại Điều 28 Nghị định 146/2018/NĐ-CP bao gồm:

1. Thẻ BHYT còn giá trị sử dụng (hoặc ứng dụng VssID).
2. Giấy tờ tùy thân có ảnh (CCCD gắn chip).
3. Bản chính các hóa đơn, chứng từ thanh toán viện phí đồng chi trả từ đầu năm.

Việc chủ động theo dõi số tiền mình đã đóng và nắm vững quy định pháp luật sẽ giúp bạn và gia đình tiết kiệm được những khoản chi phí khổng lồ, đảm bảo an tâm điều trị bệnh.