Bảo hiểm y tế (BHYT) là một trong những trụ cột chính của hệ thống an sinh xã hội, giúp giảm bớt gánh nặng tài chính cho người dân khi không may ốm đau, bệnh tật. Tuy nhiên, không phải mọi chi phí phát sinh tại cơ sở y tế đều được quỹ BHYT chi trả. Đặc biệt, từ ngày 01/7/2025, khi Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2024 chính thức có hiệu lực, người dân cần đặc biệt lưu ý các quy định mới về danh mục loại trừ thanh toán.

Danh sách 12 trường hợp không được BHYT thanh toán từ 01/7/2025

Theo quy định tại Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2024 (sửa đổi, bổ sung Điều 23 Luật BHYT hiện hành), có 12 trường hợp người tham gia bảo hiểm sẽ không được quỹ thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh, bao gồm:

• Chi phí đã được ngân sách nhà nước chi trả: Bao gồm các hoạt động khám, chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con; khám sàng lọc chẩn đoán sớm một số bệnh; vận chuyển người bệnh tuyến huyện lên tuyến trên trong một số trường hợp đặc thù.
• Điều dưỡng, an dưỡng: Các chi phí phát sinh tại các cơ sở điều dưỡng, an dưỡng thuần túy.
• Khám sức khỏe: Các hoạt động khám sức khỏe định kỳ, khám sức khỏe để đi làm, đi học hoặc lái xe.
• Xét nghiệm, chẩn đoán thai không nhằm mục đích điều trị: Các dịch vụ kiểm tra thai nhi theo yêu cầu cá nhân mà không có chỉ định chuyên môn về bệnh lý.
• Kỹ thuật hỗ trợ sinh sản và kế hoạch hóa gia đình: Sử dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, nạo hút thai, phá thai (trừ trường hợp đình chỉ thai nghén do nguyên nhân bệnh lý của thai nhi hoặc sản phụ).
• Dịch vụ thẩm mỹ: Các can thiệp y tế nhằm mục đích làm đẹp.
• Điều trị tật khúc xạ mắt cho người lớn: Điều trị lác và tật khúc xạ của mắt đối với người từ đủ 18 tuổi trở lên.
• Thiết bị y tế thay thế: Sử dụng chân giả, tay giả, mắt giả, răng giả, kính mắt, máy trợ thính, phương tiện trợ giúp vận động trong khám bệnh, chữa bệnh và phục hồi chức năng.
• Trường hợp thảm họa: Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng trong các tình huống thảm họa quy định bởi pháp luật.
• Nghiện chất: Khám bệnh, chữa bệnh nghiện ma túy, nghiện rượu hoặc các chất gây nghiện khác.
• Giám định y khoa: Các hoạt động giám định y khoa, giám định pháp y, giám định pháp y tâm thần.
• Thử nghiệm lâm sàng: Tham gia vào các chương trình thử nghiệm lâm sàng hoặc nghiên cứu khoa học y học.

Mức thanh toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh BHYT mới nhất

Bên cạnh danh mục loại trừ, người dân cũng cần quan tâm đến mức thanh toán trực tiếp khi khám chữa bệnh tại các cơ sở không có hợp đồng BHYT hoặc trong các trường hợp đặc biệt. Theo Nghị định 02/2025/NĐ-CP, mức thanh toán này được tính dựa trên mức lương cơ sở hiện hành (2,34 triệu đồng/tháng):

"Trường hợp khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú, thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi được hưởng và mức hưởng bảo hiểm y tế theo quy định nhưng tối đa không quá 0,15 lần mức lương cơ sở tại thời điểm khám bệnh, chữa bệnh; Trường hợp khám bệnh, chữa bệnh nội trú, thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi được hưởng và mức hưởng bảo hiểm y tế theo quy định nhưng tối đa không quá 0,5 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện."

Cụ thể, các mức giới hạn thanh toán trực tiếp hiện nay như sau:

• Khám ngoại trú: Tối đa 351.000 đồng (0,15 lần lương cơ sở).
• Khám nội trú: Tối đa 1,17 triệu đồng (0,5 lần lương cơ sở).
• Khám nội trú tuyến tỉnh (không hợp đồng BHYT): Tối đa 2,34 triệu đồng (01 tháng lương cơ sở).
• Khám nội trú tuyến trung ương (không hợp đồng BHYT): Tối đa 5,85 triệu đồng (2,5 lần lương cơ sở).

Việc nắm vững các quy định về danh mục không được chi trả và mức thanh toán trực tiếp sẽ giúp người tham gia BHYT chủ động hơn trong việc chuẩn bị tài chính và lựa chọn cơ sở khám chữa bệnh phù hợp, đảm bảo tối đa quyền lợi hợp pháp của mình theo quy định của Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2024.