Đối mặt với những căn bệnh quái ác như ung thư, suy thận hay xơ gan, nỗi lo lớn nhất của người bệnh và gia đình thường không chỉ là sự đau đớn về thể xác mà còn là áp lực kinh tế đè nặng. Hiểu rõ quy định về bệnh hiểm nghèo và quyền lợi từ Bảo hiểm y tế (BHYT) chính là "chiếc phao cứu sinh" quan trọng giúp giảm bớt gánh nặng này.

Bệnh hiểm nghèo là gì? Góc nhìn từ các quy định pháp luật hiện hành

Dù là thuật ngữ phổ biến, nhưng thực tế chưa có một định nghĩa duy nhất cho "bệnh hiểm nghèo". Thay vào đó, khái niệm này được giải thích linh hoạt trong các văn bản pháp luật khác nhau để phù hợp với từng mục đích quản lý.

Dưới góc độ xử lý hành chính, tại khoản 4 Điều 3 Nghị định 140/2021/NĐ-CP quy định:

Người mắc bệnh hiểm nghèo là người đang bị mắc một trong những bệnh nguy hiểm đến tính mạng như: Ung thư giai đoạn cuối, bại liệt, phong hủi, lao đa kháng thuốc, xơ gan cổ trướng, suy tim độ III trở lên, suy thận độ IV trở lên, nhiễm HIV đã chuyển giai đoạn AIDS hoặc bệnh khác có văn bản xác nhận của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh từ tuyến huyện trở lên xác nhận là bệnh hiểm nghèo theo quy định của Bộ Y tế.

Trong khi đó, để hướng dẫn về án treo, khoản 4 Điều 8 Nghị quyết 02/2018/NQ-HĐTP lại nhấn mạnh vào khả năng điều trị:

Mắc bệnh hiểm nghèo là trường bị bệnh nguy hiểm đến tính mạng, khó có phương thức chữa trị, như: Ung thư giai đoạn cuối, xơ gan cổ trướng, lao nặng độ 4 kháng thuốc, bại liệt, suy tim độ 3, suy thận độ 4 trở lên; HIV giai đoạn AIDS đang có các nhiễm trùng cơ hội không có khả năng tự chăm sóc bản thân và có nguy cơ tử vong cao.

Tựu trung lại, bệnh hiểm nghèo có thể hiểu là những căn bệnh có diễn tiến phức tạp, đe dọa trực tiếp đến tính mạng và đòi hỏi chi phí điều trị cực kỳ tốn kém với các kỹ thuật y khoa hiện đại.

Quyền lợi BHYT cho người mắc bệnh hiểm nghèo năm 2025

Một hiểu lầm phổ biến là mức hưởng BHYT phụ thuộc vào tên loại bệnh. Thực tế, theo quy định tại Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế (được cập nhật bởi Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2024), mức hưởng sẽ căn cứ vào đối tượng tham gia và tuyến khám chữa bệnh.

Mức hưởng khi khám chữa bệnh đúng tuyến

• Hưởng 100% chi phí: Dành cho người có công với cách mạng, trẻ em dưới 6 tuổi, người thuộc hộ nghèo, người dân tộc thiểu số tại vùng khó khăn, và đặc biệt là người tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên có số tiền cùng chi trả trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở.
• Hưởng 95% chi phí: Dành cho người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hàng tháng, người thuộc hộ cận nghèo.
• Hưởng 80% chi phí: Dành cho các đối tượng còn lại.

Thông tuyến và quyền lợi khi điều trị trái tuyến

Với chính sách thông tuyến hiện nay, người bệnh hiểm nghèo có thể yên tâm hơn khi điều trị nội trú:

• Tuyến huyện: Hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh theo mức hưởng của đối tượng.
• Tuyến tỉnh: Hưởng 100% chi phí điều trị nội trú trên phạm vi toàn quốc.
• Tuyến Trung ương: Hưởng 40% chi phí điều trị nội trú.

Lời khuyên từ chuyên gia: Đối với các bệnh hiểm nghèo cần điều trị dài ngày, người bệnh nên thực hiện thủ tục chuyển tuyến đúng quy định hoặc sử dụng giấy hẹn tái khám để được hưởng quyền lợi tối đa (100% mức hưởng) tại các bệnh viện chuyên khoa tuyến trên.

Việc nắm vững các quy định pháp luật không chỉ giúp bạn bảo vệ quyền lợi chính đáng mà còn là nguồn động viên tinh thần to lớn để vượt qua nghịch cảnh. Nếu bạn cần hỗ trợ chi tiết về danh mục thuốc hay kỹ thuật cao được BHYT chi trả, hãy liên hệ ngay với cơ quan BHXH gần nhất.