Căn cứ theo hướng dẫn chi tiết tại Công văn 2275/BHXH-CSYT do Bảo hiểm xã hội Việt Nam ban hành, việc điều chỉnh mức lương cơ sở lên thành 2.530.000 đồng/tháng đã mang lại nhiều thay đổi quan trọng đối với quyền lợi của người tham gia bảo hiểm y tế (BHYT). Sự thay đổi này tác động trực tiếp tới các hạn mức miễn cùng chi trả, mức chi trả tối thiểu, các khoản thanh toán trực tiếp từ cơ quan BHXH cũng như trần chi phí cho dịch vụ kỹ thuật cao.

Sự điều chỉnh tổng thể về chi phí khám chữa bệnh BHYT

Mức lương cơ sở là căn cứ cốt lõi để tính toán hành lang quyền lợi tài chính cho người bệnh có thẻ BHYT. Theo quy định của Luật Bảo hiểm y tế 2008, được sửa đổi, bổ sung bởi Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2024 và hướng dẫn tại Nghị định 188/2025/NĐ-CP, khi lương cơ sở tăng thì các định mức quy định theo hệ số lương cơ sở cũng tự động tăng tương ứng.

Người tham gia BHYT cần nắm rõ các thông số cụ thể để bảo vệ quyền lợi chính đáng của mình khi tham gia khám chữa bệnh tại các cơ sở y tế trên toàn quốc.

Chi tiết 7 mức hưởng và thanh toán BHYT điều chỉnh mới

Dưới đây là bảng tổng hợp chi tiết 7 mức thanh toán, miễn cùng chi trả và mức chi trả tối đa đối với các trường hợp sử dụng thẻ BHYT từ thời điểm áp dụng mức lương cơ sở 2.530.000 đồng/tháng:

Phân tích chiều sâu các nhóm quyền lợi quan trọng

1. Khám chữa bệnh chi phí nhỏ được thanh toán 100%

Theo quy định tại Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế 2008 (đã được sửa đổi, bổ sung), đối với trường hợp người bệnh đi khám chữa bệnh đúng tuyến mà tổng chi phí cho một lần khám chữa bệnh thấp hơn 15% mức lương cơ sở, người bệnh sẽ được quỹ BHYT chi trả toàn bộ 100% chi phí. Khi mức lương cơ sở là 2.530.000 đồng, hạn mức này tăng lên 379.500 đồng. Điều này giúp giảm đáng kể thủ tục đồng chi trả cho các ca bệnh nhẹ, thăm khám thông thường.

2. Điều kiện hưởng miễn cùng chi trả trong năm

Để nhận Giấy miễn cùng chi trả chi phí khám chữa bệnh trong năm (được hưởng 100% chi phí KCB cho các lần tiếp theo trong năm tài chính), người tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên phải có số tiền cùng chi trả trong năm lớn hơn 06 tháng lương cơ sở. Mốc tiền tích lũy cùng chi trả này chính thức đạt mức 15.180.000 đồng. Bệnh nhân có quá trình điều trị dài ngày hoặc chi phí lớn cần lưu giữ toàn bộ hóa đơn đồng chi trả để làm căn cứ cấp giấy xác nhận này tại cơ quan BHXH.

3. Trần chi phí đối với vật tư, thiết bị y tế kỹ thuật cao

Khi sử dụng các dịch vụ kỹ thuật cao, chi phí vật tư y tế đóng vai trò rất lớn trong tổng chi phí đợt điều trị. Quyền lợi BHYT thanh toán cho vật tư y tế trong một lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật không vượt quá 45 tháng lương cơ sở. Mức trần thanh toán tối đa hiện nay đã nâng lên ngưỡng 113.850.000 đồng, giúp san sẻ áp lực tài chính rất lớn cho người bệnh mắc bệnh hiểm nghèo, cần can thiệp phẫu thuật phức tạp.

Hướng dẫn thanh toán khi tự đi khám chữa bệnh ngoại trú trái tuyến

Bên cạnh việc cập nhật 7 mức tiền cơ bản, Công văn 2275/BHXH-CSYT cũng đưa ra hướng dẫn cụ thể về việc xử lý thanh toán BHYT trong trường hợp người bệnh tự đi khám chữa bệnh ngoại trú không đúng nơi đăng ký ban đầu (trái tuyến) tại một số cơ sở y tế theo quy định của Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2024 và Nghị định 188/2025/NĐ-CP.

Mức thanh toán cụ thể do Bảo hiểm xã hội Việt Nam hướng dẫn được thực hiện như sau:

• Trường hợp tổng chi phí khám chữa bệnh BHYT dưới 379.500 đồng: Quỹ BHYT sẽ thực hiện thanh toán trực tiếp bằng 50% tổng chi phí khám chữa bệnh BHYT thực tế của đợt khám đó.
• Trường hợp tổng chi phí khám chữa bệnh BHYT từ 379.500 đồng trở lên: Quỹ BHYT thanh toán bằng 50% tổng chi phí khám chữa bệnh BHYT nhân với mức hưởng của từng đối tượng theo đúng quy định của Luật Bảo hiểm y tế 2008 (ví dụ: nhóm hưởng 80%, 90% hay 100%).

Việc nắm rõ các thông số và quy định mới nêu trên giúp người tham gia BHYT chủ động bảo vệ quyền lợi tài chính y tế của bản thân và gia đình, đồng thời thực hiện đúng thủ tục khám chữa bệnh để tối ưu hóa mức hưởng theo quy định hiện hành.