Ngày 29/04/2021, Bộ Y tế đã chính thức ban hành Thông tư 04/2021/TT-BYT hướng dẫn thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế (BHYT) theo định suất. Đây là một bước tiến quan trọng trong việc quản lý quỹ BHYT, dự kiến có hiệu lực từ ngày 01/07/2021.

Quỹ định suất là gì và được xác định như thế nào?

Theo quy định tại khoản 1 Điều 2 Thông tư 04/2021/TT-BYT, khái niệm này được làm rõ như sau:

"Quỹ định suất là số tiền được xác định trước, giao cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế để khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú cho người bệnh có thẻ bảo hiểm y tế trong phạm vi định suất, trong khoảng thời gian nhất định."

Việc giao quỹ này giúp các bệnh viện chủ động hơn trong việc điều tiết nguồn lực, tuy nhiên cũng đặt ra yêu cầu khắt khe về việc kiểm soát chi phí nhưng vẫn phải đảm bảo chất lượng điều trị cho người dân.

Phạm vi định suất đối với các tuyến bệnh viện

Phạm vi định suất được phân chia cụ thể tùy theo tuyến của cơ sở khám chữa bệnh, nhằm phù hợp với năng lực chuyên môn và đặc thù bệnh lý của từng cấp:

• Đối với cơ sở từ tuyến huyện trở xuống: Phạm vi định suất bao gồm toàn bộ chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú trong phạm vi được hưởng của người tham gia BHYT.
• Đối với cơ sở tuyến tỉnh và tuyến Trung ương: Áp dụng đối với tất cả các cơ sở có thẻ BHYT đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu. Phạm vi bao gồm toàn bộ chi phí khám, chữa bệnh ngoại trú phát sinh tại cơ sở đó.

Các chi phí loại trừ không nằm trong quỹ định suất

Một điểm cực kỳ quan trọng mà cả người bệnh và cơ sở y tế cần lưu ý là các chi phí không tính vào phạm vi định suất. Theo Điều 2, các chi phí sau đây sẽ được thanh toán riêng theo giá dịch vụ:

• Chi phí của người bệnh có mã thẻ quân đội (QN), cơ yếu (CY) và công an (CA).
• Chi phí vận chuyển người bệnh có thẻ BHYT theo quy định.
• Toàn bộ chi phí của lần khám, chữa bệnh có sử dụng dịch vụ kỹ thuật thận nhân tạo chu kỳ, lọc màng bụng.
• Chi phí sử dụng thuốc chống ung thư hoặc dịch vụ can thiệp điều trị ung thư đối với người bệnh được chẩn đoán ung thư.
• Chi phí thuốc chống thải ghép cho người ghép tạng hoặc thuốc điều trị viêm gan C.

Lời khuyên cho người tham gia BHYT

Với những thay đổi từ ngày 01/07/2021, người dân khi đi khám chữa bệnh ngoại trú cần chủ động kiểm tra thông tin về tuyến bệnh viện và các dịch vụ kỹ thuật cao mình đang sử dụng. Việc thanh toán theo định suất chủ yếu tác động đến phương thức quản lý giữa cơ quan Bảo hiểm xã hội và bệnh viện, quyền lợi của người bệnh về cơ bản vẫn được đảm bảo theo đúng quy định của Luật Bảo hiểm y tế.

Các cơ sở y tế cần khẩn trương rà soát dữ liệu, phân loại nhóm tuổi đối tượng tham gia BHYT (chia làm 6 nhóm theo quy định tại khoản 2 Điều 2) để chuẩn bị tốt nhất cho việc áp dụng suất phí cơ bản mới.