Chỉ còn vài ngày nữa, thời điểm bước sang năm mới 2021 cũng là lúc một chính sách mang tính bước ngoặt của ngành y tế chính thức có hiệu lực: Thông tuyến tỉnh trong khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế (BHYT). Tuy nhiên, giữa những luồng thông tin dồn dập, không ít người dân đang hiểu lầm rằng cứ có thẻ BHYT là sẽ được miễn phí 100% khi đi bệnh viện tỉnh. Thực tế phức tạp hơn thế rất nhiều.

Thông tuyến tỉnh BHYT: Không phải cứ bệnh viện ở tỉnh là được hưởng

Một trong những sai lầm phổ biến nhất hiện nay là người dân cho rằng chính sách thông tuyến áp dụng cho tất cả các bệnh viện nằm trên địa bàn tỉnh. Theo quy định tại Thông tư 40/2015/TT-BYT, hệ thống cơ sở y tế được phân thành 4 tuyến rõ rệt: Xã, Huyện, Tỉnh và Trung ương.

Chính sách thông tuyến từ ngày 01/01/2021 chỉ áp dụng đối với các cơ sở y tế thuộc tuyến tỉnh. Điều này đồng nghĩa với việc các bệnh viện thuộc tuyến Trung ương (dù nằm ngay trong lòng các thành phố lớn) như Bệnh viện Bạch Mai, Bệnh viện Việt Đức (Hà Nội), Bệnh viện Chợ Rẫy (TP.HCM) hay Bệnh viện Trung ương Huế... vẫn nằm ngoài phạm vi của chính sách này.

Nếu người bệnh tự ý đến các bệnh viện tuyến Trung ương mà không có giấy chuyển tuyến, mức hưởng vẫn giữ nguyên như cũ: Chỉ được thanh toán 40% chi phí điều trị nội trú. Do đó, việc xác định đúng hạng bệnh viện là bước đầu tiên và quan trọng nhất để tránh việc phải tự chi trả những khoản tiền khổng lồ.

Quyền lợi 100% chi phí điều trị nội trú: Điều kiện cần và đủ

Căn cứ theo quy định tại khoản 15 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014 (sửa đổi Điều 22 Luật bảo hiểm y tế 2008), từ ngày 01/01/2021, người có thẻ BHYT tự đi khám chữa bệnh không đúng tuyến tại bệnh viện tuyến tỉnh sẽ được quỹ BHYT thanh toán theo mức hưởng khi đi đúng tuyến với tỷ lệ 100% chi phí điều trị nội trú.

"Tại bệnh viện tuyến tỉnh: 100% chi phí điều trị nội trú trong phạm vi cả nước từ ngày 01 tháng 01 năm 2021" - Trích Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014.

Tuy nhiên, cần lưu ý 2 điểm cốt yếu:

• Chỉ áp dụng cho điều trị nội trú: Nếu bạn chỉ đến khám ngoại trú (khám xong về trong ngày, không nhập viện) tại bệnh viện tuyến tỉnh trái tuyến, bạn sẽ phải tự thanh toán 100% chi phí. Quỹ BHYT không chi trả cho các trường hợp khám ngoại trú trái tuyến tỉnh.
• Hưởng 100% của mức hưởng: Đây là điểm gây nhầm lẫn nhiều nhất. "100%" ở đây là 100% mức hưởng theo đối tượng của bạn, chứ không phải 100% hóa đơn bệnh viện.

Ví dụ: Nếu thẻ BHYT của bạn thuộc đối tượng hưởng 80% khi đúng tuyến (như người lao động bình thường), thì khi điều trị nội trú trái tuyến tỉnh từ năm 2021, bạn sẽ được hưởng 100% của 80%, tức là vẫn chỉ được thanh toán 80%. Chỉ những đối tượng như người có công, trẻ em dưới 6 tuổi, người nghèo... vốn đã được hưởng 100% đúng tuyến thì mới được hưởng trọn vẹn 100% khi thông tuyến tỉnh.

Những lưu ý đặc biệt về quyền lợi 5 năm liên tục

Một thiệt thòi lớn mà người bệnh cần biết khi đi khám chữa bệnh trái tuyến tỉnh (dù đã thông tuyến) là quyền lợi về chế độ không cùng chi trả. Theo hướng dẫn của Bảo hiểm xã hội Việt Nam, phần chi phí cùng chi trả của người bệnh trong trường hợp tự đi khám chữa bệnh không đúng tuyến sẽ không được tính để xác định điều kiện cấp "Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm".

Điều này có nghĩa là dù bạn đã tham gia BHYT 5 năm liên tục và có số tiền cùng chi trả lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, nhưng nếu số tiền đó phát sinh từ việc đi trái tuyến tỉnh, bạn vẫn sẽ không được hưởng quyền lợi miễn 100% chi phí cho các lần khám chữa bệnh tiếp theo trong năm đó.

Lời khuyên từ chuyên gia: Mặc dù chính sách thông tuyến tỉnh mở ra cơ hội tiếp cận dịch vụ y tế chất lượng cao hơn, nhưng để đảm bảo quyền lợi tối ưu và toàn diện nhất (bao gồm cả khám ngoại trú và chế độ 5 năm liên tục), người dân vẫn nên thực hiện khám chữa bệnh đúng tuyến hoặc xin giấy chuyển tuyến theo đúng quy định của Thông tư 40/2015/TT-BYT.

Hy vọng những phân tích trên sẽ giúp bạn đọc có cái nhìn thấu đáo và chuẩn bị tốt nhất cho lộ trình chăm sóc sức khỏe của bản thân và gia đình trong năm 2021 sắp tới.