Điều 17 Thông tư 04/2021/TT-BYT hướng dẫn thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế theo định suất do Bộ Y tế ban hành

a) Kiểm tra, đối soát trước khi giao quỹ định suất cho các tỉnh về kết quả tính toán quỹ định suất toàn quốc, các chỉ số, hệ số giao quỹ, các hệ số khác có liên quan đến giao quỹ định suất của Bảo hiểm xã hội Việt Nam đối với các tỉnh dựa trên số liệu thực tế đã sử dụng;

b) Quy định và thông báo hệ số k3_tỉnh;

c) Chủ trì, phối hợp với Bảo hiểm xã hội Việt Nam tính toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế trong phạm vi định suất khi có sự tác động của các yếu tố chính sách liên quan đến thanh quyết toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế;

d) Chỉ đạo các cơ sở thực hiện nghiêm túc các quy định về chuyên môn, thực hiện đồng bộ các giải pháp để bảo đảm việc sử dụng quỹ định suất hợp lý, an toàn và hiệu quả;

đ) Tổ chức triển khai, kiểm tra, thanh tra, giám sát, đánh giá, tổng kết việc tổ chức thực hiện Thông tư này trên phạm vi toàn quốc.

a) Chủ trì tính quỹ định suất toàn quốc, hệ số quy đổi, hệ số giao quỹ, các hệ số khác có liên quan đến việc phân bổ, giao quỹ định suất của các tỉnh; thống nhất với Bộ Y tế trước khi thông báo quỹ định suất cho các tỉnh;

b) Cung cấp cho Bộ Y tế các số liệu sử dụng tính toán, cách tính toán, phân bổ, giao quỹ định suất để thực hiện kiểm tra, đối soát;

c) Trường hợp tổng chi phí trong phạm vi quỹ định suất toàn quốc năm giao quỹ lớn hơn tổng quỹ định suất toàn quốc đã giao, Bảo hiểm xã hội Việt Nam tổng hợp, báo cáo theo quy định tại khoản 6 Điều 25 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP;

d) Thông báo quỹ định suất cho các tỉnh;

đ) Chỉ đạo Bảo hiểm xã hội tỉnh:

- Triển khai thực hiện phương thức thanh toán theo định suất được quy định, hướng dẫn tại Thông tư này;

- Chủ trì, phối hợp với Sở Y tế xác định các chỉ số: số thẻ bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu, hệ số quy đổi thẻ, suất phí cơ bản của tỉnh, hệ số giao quỹ của từng cơ sở và các hệ số có liên quan khác theo hướng dẫn của Bộ Y tế và Bảo hiểm xã hội Việt Nam;

- Phối hợp với các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế trong tổ chức thực hiện theo quy định tại Thông tư này;

- Phối hợp với Sở Y tế trong việc kiểm tra, giám sát, bảo đảm quyền lợi cho người bệnh có thẻ bảo hiểm y tế, giám sát hoạt động thực hiện Thông tư này đối với các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thực hiện thanh toán theo định suất, giải quyết các vướng mắc phát sinh trong quá trình thực hiện theo thẩm quyền;

- Phối hợp với Sở Y tế hướng dẫn các cơ sở ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh theo phương thức định suất xử lý kết dư hoặc bội chi quỹ định suất (nếu có) cho các cơ sở trực thuộc.

e) Xây dựng phương pháp giám định phù hợp với phương thức thanh toán theo định suất, hướng dẫn Bảo hiểm xã hội tỉnh thực hiện và kiểm tra, giám sát, bảo đảm quyền lợi cho người bệnh có thẻ bảo hiểm y tế.

a) Chỉ đạo các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế trên địa bàn tổ chức thực hiện Thông tư này;

b) Kiểm tra, đối soát trước khi giao quỹ định suất cho các cơ sở về kết quả tính toán quỹ định suất tỉnh và việc giao quỹ định suất của Bảo hiểm xã hội tỉnh đối với các cơ sở dựa trên số liệu thực tế đã sử dụng;

c) Phối hợp với Bảo hiểm xã hội tỉnh xác định các chỉ số: số thẻ bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu, hệ số quy đổi thẻ, suất phí cơ bản của tỉnh, hệ số giao quỹ của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và các hệ số có liên quan khác theo hướng dẫn của Bộ Y tế;

d) Chủ trì, phối hợp với Bảo hiểm xã hội tỉnh trong việc chỉ đạo các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tổ chức triển thực hiện Thông tư này tại các phòng khám đa khoa, trạm y tế xã trực thuộc cơ sở;

đ) Chủ trì, phối hợp với Bảo hiểm xã hội tỉnh trong việc kiểm tra, giám sát, bảo đảm quyền lợi cho người bệnh có thẻ bảo hiểm y tế, giám sát hoạt động thực hiện Thông tư này đối với các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thực hiện thanh toán theo định suất, giải quyết các vướng mắc phát sinh trong quá trình thực hiện theo thẩm quyền;

e) Chủ trì, phối hợp với Bảo hiểm xã hội tỉnh hướng dẫn các cơ sở ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh theo phương thức định suất xử lý kết dư hoặc bội chi quỹ định suất (nếu có) cho các cơ sở trực thuộc phù hợp thực tiễn của địa phương.

a) Chỉ đạo các đơn vị, cá nhân thuộc quyền quản lý nghiên cứu, tổ chức thực hiện Thông tư này;

b) Bảo đảm quyền lợi cho người bệnh bảo hiểm y tế, cung ứng đầy đủ kịp thời thuốc, hóa chất, vật tư y tế trong phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế;

c) Trường hợp dư quỹ định suất vượt quá 25% (hai mươi năm phần trăm) quỹ định suất được tạm giao đầu năm cơ sở phải có văn bản thuyết minh với Sở Y tế và Bảo hiểm xã hội tỉnh. Sở Y tế và Bảo hiểm xã hội tỉnh sẽ tổ chức giám định đánh giá chất lượng điều trị nhằm bảo đảm quyền lợi cho người tham gia bảo hiểm y tế;

d) Thực hiện việc mã hóa, trích chuyển dữ liệu điện tử liên quan đến thực hiện phương thức thanh toán định suất theo quy định;

đ) Thực hiện xử lý kết dư hoặc bội chi quỹ định suất theo hướng dẫn của Sở Y tế;

e) Phân bổ quỹ cho các cơ sở trực thuộc đó nhưng không vượt quá tổng số quỹ định suất đã được giao của cơ sở;

g) Chủ động sử dụng nguồn kinh phí đã được xác định trong năm để cung cấp các dịch vụ y tế cho người bệnh có thẻ bảo hiểm y tế.

Trong quá trình thực hiện nếu có vướng mắc, bất cập đề nghị các cơ quan, đơn vị, tổ chức, cá nhân phản ánh kịp thời về Bộ Y tế (Vụ Kế hoạch - Tài chính) để được xem xét giải quyết./.