Chương 2 Thông tư 04/2021/TT-BYT hướng dẫn thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế theo định suất do Bộ Y tế ban hành

a) Tổng quỹ định suất toàn quốc năm trước liền kề được quyết toán là tổng số tiền thuộc phạm vi quỹ định suất năm trước liền kề của từng cơ sở được quyết toán theo quy định của Thông tư này;

b) Số tiền chênh lệch do tăng hoặc giảm thẻ quy đổi giữa năm giao quỹ với năm trước liền kề được tính theo công thức như sau:

Trong đó:

- T_TTĐS toàn quốc = Tổng cộng tiền thanh quyết toán cho định suất (sau đây viết tắt là T_TTĐS) của toàn bộ các tỉnh trong toàn quốc;

- T_TTĐS tỉnh = Tổng cộng T_TTĐS của toàn bộ các cơ sở thực hiện khám bệnh, chữa bệnh theo định suất của tỉnh;

- T_TTĐS cơ sở = (Quỹ định suất năm của cơ sở được quyết toán theo quy định tại Điều 11 Thông tư này) + (Số tiền tăng hoặc giảm do các yếu tố chính sách thay đổi được quy định tại khoản 8 Điều 2 Thông tư này).

a) Số thẻ quy đổi toàn quốc bằng tổng số thẻ quy đổi của các tỉnh;

b) Số thẻ quy đổi năm giao quỹ của tỉnh (sau đây viết tắt là The QĐ_tỉnh) = Tổng cộng [(Số thẻ đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu theo nhóm tuổi của tỉnh của năm giao quỹ được tính từ ngày 01 tháng 01 đến ngày 31 tháng 12 của năm giao quỹ) x (Hệ số quy đổi thẻ toàn quốc theo nhóm tuổi đó của năm giao quỹ)].

Trong đó:

- i là nhóm tuổi thứ i, trong đó i có giá trị từ 1 đến 6 tương ứng với 6 nhóm tuổi theo quy định tại khoản 2 Điều 2 Thông tư này;

- The ĐKBĐ năm giao quỹ_tỉnhi là thẻ đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu của nhóm tuổi thứ i năm giao quỹ định suất tỉnh đã tính đủ thời gian một năm;

- HSQĐT_tqi là hệ số quy đổi thẻ toàn quốc theo nhóm tuổi thứ i của năm giao quỹ được tính theo công thức như sau:

Trong đó:

Trong đó:

- T_BHTT toàn quốc = Tổng cộng chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế được thanh quyết toán (sau đây viết tắt là T_BHTT) của các tỉnh trong toàn quốc;

- T_BHTT tỉnh = Tổng cộng T_BHTT của toàn bộ các cơ sở thực hiện khám bệnh, chữa bệnh theo định suất của tỉnh;

- T_BHTT cơ sở = Số tiền được xác định theo biên bản giám định thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế thuộc phạm vi quỹ bảo hiểm y tế của cơ quan bảo hiểm xã hội tỉnh.

a) QUY_ĐS_tq thực hiện theo quy định tại khoản 1 Điều 4 Thông tư này;

b) The TĐ_tq là số thẻ tương đương toàn quốc của năm giao quỹ bằng tổng số thẻ tương đương của tất cả các tỉnh năm giao quỹ.

a) Số thẻ tương đương nội tỉnh năm giao quỹ của tỉnh bằng tổng số thẻ tương đương nội tỉnh theo 6 nhóm tuổi được quy định tại khoản 2 Điều 2 Thông tư này năm giao quỹ của tỉnh đó. Số thẻ tương đương nội tỉnh của năm giao quỹ nhóm tuổi i của tỉnh (sau đây viết tắt là The TĐ nội tỉnh nhóm i năm giao quỹ) được tính theo công thức như sau:

Trong đó:

- Số lượt nội tỉnh nhóm i_{tỉnh ntlk} là số lượt của người bệnh nhóm tuổi i có thẻ bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu tại tỉnh (không bao gồm thẻ bảo hiểm y tế do tỉnh khác phát hành) đi khám bệnh, chữa bệnh tại các cơ sở trên địa bàn của tỉnh của năm trước liền kề;

- The QĐ nhóm i_{tỉnh ntlk} là số thẻ quy đổi nhóm tuổi i của năm trước liền kề của tỉnh;

- The QĐ nhóm i_{tỉnh năm giao quỹ} là số thẻ quy đổi nhóm tuổi i của năm giao quỹ của tỉnh;

- Hệ số quy đổi lượt nhóm i_{toàn quốc năm giao quỹ} là hệ số quy đổi lượt nhóm tuổi i toàn quốc của năm giao quỹ.

b) Số thẻ tương đương đa tuyến đến ngoại tỉnh của tỉnh bằng tổng số thẻ tương đương đa tuyến đến của 6 nhóm tuổi theo quy định tại khoản 2 Điều 2 Thông tư này.

c) Hệ số quy đổi lượt toàn quốc theo nhóm tuổi i (sau đây viết tắt là HSQĐL_tqi) của năm giao quỹ được tính theo công thức như sau:

Trong đó:

a) SPCB_tq thực hiện theo quy định tại khoản 1 Điều 5 Thông tư này;

b) Số thẻ tương đương năm giao quỹ của tỉnh thực hiện theo quy định tại khoản 2 Điều 5 Thông tư này;

c) k1_tỉnh là hệ số điều chỉnh chi phí của tỉnh theo chi phí bình quân chung toàn quốc và bảo đảm quỹ định suất tạm tính của tỉnh theo hệ số k = k1 (chưa bao gồm hệ số k2) không vượt quá 110% (một trăm mười phần trăm) hoặc nhỏ hơn 90% (chín mươi phần trăm) khi có cùng một số lượng thẻ quy đổi như nhau của tỉnh, k1_tỉnh được tính theo công thức như sau:

Trong đó:

- TLHS là tỷ lệ áp dụng hệ số chi phí thực hiện theo lộ trình quy định tại khoản 2 Điều 15 Thông tư này.

- CPBQ thẻ TĐ_{tỉnh ntlk} là chi phí bình quân trên một thẻ tương đương của năm trước liền kề của tỉnh được tính theo công thức như sau:

- CPBQ thẻ TĐ_{tỉnh ntlk} là chi phí bình quân trên một thẻ tương đương của toàn quốc của năm trước liền kề được tính theo công thức như sau:

d) k2_đctqtq là hệ số điều chỉnh để tổng quỹ định suất giao cho các tỉnh của toàn quốc bằng tổng quỹ định suất toàn quốc được tính theo công thức như sau:

Trong đó:

- n là số lượng các tỉnh thực hiện giao quỹ khám bệnh, chữa bệnh theo định suất;

- QUY_ĐS_tq thực hiện theo quy định tại khoản 1 Điều 4 Thông tư này;

- QUY ĐS_{tỉnh tt} là quỹ định suất tạm tính của tỉnh được tính theo hệ số k1 và đã điều chỉnh bảo đảm không vượt quá 110% (một trăm mười phần trăm) hoặc không nhỏ hơn 90% (chín mươi phần trăm) so với T_TTĐS tỉnh của năm trước liền kề trên cùng một lượng thẻ quy đổi như nhau (chưa bao gồm hệ số k2) của tỉnh;

- j là số thứ tự tỉnh thứ j, trong đó j có giá trị từ 1 đến n tương ứng với số lượng các tỉnh thực hiện giao quỹ khám bệnh, chữa bệnh theo định suất.

đ) k3_tỉnh là hệ số điều chỉnh khác của tỉnh, k3_tỉnh áp dụng bằng 1 trong năm đầu tiên thực hiện. Các năm tiếp theo do Bộ trưởng Bộ Y tế quy định. Trường hợp không có quy định thì k3_tỉnh áp dụng bằng 1.

a) QUY_ĐS_tỉnh thực hiện theo quy định tại khoản 1 Điều 6 Thông tư này;

b) The TĐ_tỉnh là số thẻ tương đương của tỉnh năm giao quỹ.

a) Số thẻ tương đương khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu của cơ sở của năm giao quỹ bằng tổng số thẻ tương đương khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu theo 6 nhóm tuổi theo quy định tại khoản 2 Điều 2 Thông tư này của năm giao quỹ của cơ sở.

Số thẻ tương đương khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu nhóm tuổi i của năm giao quỹ của cơ sở được tính theo công thức như sau:

Trong đó:

- Số lượt KCBBĐ nhóm i_{cơ sở ntlk} là số lượt của người bệnh nhóm tuổi i có thẻ bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu tại cơ sở và khám bệnh, chữa bệnh tại chính cơ sở đó của năm trước liền kề;

- Thẻ QĐ nhóm i_{cơ sở ntlk} là số thẻ quy đổi nhóm tuổi i của cơ sở của năm trước liền kề;

- Thẻ QĐ nhóm icơ sở năm giao quỹ là số thẻ quy đổi nhóm tuổi i của cơ sở của năm giao quỹ;

- Hệ số quy đổi lượt nhóm i _{toàn tỉnh năm giao quỹ} là hệ số quy đổi lượt nhóm tuổi i toàn tỉnh của năm giao quỹ. Hệ số quy đổi lượt toàn tỉnh theo nhóm tuổi i của năm giao quỹ được tính theo công thức như sau:

Trong đó:

b) Số thẻ tương đương đa tuyến đến của cơ sở của năm giao quỹ bằng tổng số thẻ tương đương đa tuyến đến của 6 nhóm tuổi theo quy định tại khoản 2 Điều 2 Thông tư này.

Số thẻ tương đương đa tuyến đến nhóm tuổi i của cơ sở của năm giao quỹ = (Số lượt khám bệnh, chữa bệnh đa tuyến đến theo nhóm tuổi i của cơ sở của năm trước liền kề) x (Hệ số quy đổi lượt toàn tỉnh theo nhóm tuổi i của năm giao quỹ được quy định tại điểm a khoản này).

a) SPCB_tỉnh thực hiện theo quy định tại khoản 1 Điều 7 Thông tư này;

b) Số thẻ tương đương của cơ sở của năm giao quỹ thực hiện theo quy định tại khoản 3 Điều 7 Thông tư này;

c) k1cơ sở là hệ số điều chỉnh chi phí của cơ sở theo chi phí bình quân chung toàn tỉnh và bảo đảm quỹ định suất tạm tính theo hệ số k = k1 (chưa có hệ số k2) không vượt quá 110% hoặc nhỏ hơn 90% khi có cùng một số lượng thẻ quy đổi như nhau của cơ sở. k1cơ sở được tính theo công thức như sau:

Trong đó:

- TLHS là tỷ lệ áp dụng hệ số chi phí thực hiện theo lộ trình quy định tại khoản 2 Điều 15 Thông tư này.

- CPBQ thẻ TĐ_{cơ sở ntlk} là chi phí bình quân trên một thẻ tương đương của năm trước liền kề của tỉnh được tính theo công thức như sau:

d) k2_đctqtỉnh là hệ số điều chỉnh để tổng quỹ định suất giao cho các cơ sở của toàn tỉnh bằng tổng quỹ định suất của tỉnh được tính theo công thức như sau:

+ n là số lượng các cơ sở thực hiện thanh quyết toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế theo định suất trên địa bàn toàn tỉnh;

+ QUY_ĐS_tỉnh thực hiện theo quy định tại Điều 6 Thông tư này;

+ QUY_ĐS_{cơ sở tt} là quỹ định suất tạm tính của cơ sở được tính theo hệ số k của cơ sở bằng k1 và đã điều chỉnh để bảo đảm không vượt quá 110% hoặc không nhỏ hơn 90% so với chi phí năm trước liền kề trên cùng một lượng thẻ quy đổi như nhau (chưa bao gồm hệ số k2) của cơ sở đó;

+ j là số thứ tự cơ sở thứ j, trong đó j có giá trị từ 1 đến n tương ứng với số lượng các cơ sở thực hiện thanh quyết toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế theo định suất trên địa bàn toàn tỉnh.

đ) k3_{cơ sở} là hệ số điều chỉnh khác của cơ sở, k3_{cơ sở} áp dụng bằng 1 trong năm đầu tiên thực hiện. Các năm tiếp theo do Sở Y tế chủ trì phối hợp với cơ quan Bảo hiểm xã hội tỉnh quy định. Trường hợp không có quy định thì k3_{cơ sở} áp dụng bằng 1.