Chương 2 Thông tư 04/2021/TT-BYT hướng dẫn thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế theo định suất do Bộ Y tế ban hành
Điều 4. Quỹ định suất toàn quốc
1. Quỹ định suất toàn quốc (sau đây viết tắt là QUY_ĐStq) của năm giao quỹ được tính theo công thức như sau:
QUY_ĐStq | = | Tổng quỹ định suất toàn quốc năm trước liền kề được quyết toán | + | Số tiền chênh lệch do tăng hoặc giảm thẻ quy đổi giữa năm giao quỹ với năm trước liền kề | + | Chi phí tăng hoặc giảm do các yếu tố chính sách thay đổi |
Trong đó:
a) Tổng quỹ định suất toàn quốc năm trước liền kề được quyết toán là tổng số tiền thuộc phạm vi quỹ định suất năm trước liền kề của từng cơ sở được quyết toán theo quy định của Thông tư này;
b) Số tiền chênh lệch do tăng hoặc giảm thẻ quy đổi giữa năm giao quỹ với năm trước liền kề được tính theo công thức như sau:
Số tiền chênh lệch do tăng hoặc giảm thẻ quy đổi giữa năm giao quỹ với năm trước liền kề | = | T_TTĐS toàn quốc của năm trước liền kề | x | Chênh lệch số thẻ quy đổi năm giao quỹ tăng hoặc giảm so với năm trước liền kề |
Số thẻ quy đổi toàn quốc của năm trước liền kề |
Trong đó:
- T_TTĐS toàn quốc = Tổng cộng tiền thanh quyết toán cho định suất (sau đây viết tắt là T_TTĐS) của toàn bộ các tỉnh trong toàn quốc;
- T_TTĐS tỉnh = Tổng cộng T_TTĐS của toàn bộ các cơ sở thực hiện khám bệnh, chữa bệnh theo định suất của tỉnh;
- T_TTĐS cơ sở = (Quỹ định suất năm của cơ sở được quyết toán theo quy định tại
2. Số thẻ quy đổi toàn quốc, hệ số quy đổi thẻ toàn quốc
a) Số thẻ quy đổi toàn quốc bằng tổng số thẻ quy đổi của các tỉnh;
b) Số thẻ quy đổi năm giao quỹ của tỉnh (sau đây viết tắt là The QĐtỉnh) = Tổng cộng [(Số thẻ đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu theo nhóm tuổi của tỉnh của năm giao quỹ được tính từ ngày 01 tháng 01 đến ngày 31 tháng 12 của năm giao quỹ) x (Hệ số quy đổi thẻ toàn quốc theo nhóm tuổi đó của năm giao quỹ)].
Trong đó:
- i là nhóm tuổi thứ i, trong đó i có giá trị từ 1 đến 6 tương ứng với 6 nhóm tuổi theo quy định tại
- The ĐKBĐ năm giao quỹtỉnhi là thẻ đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu của nhóm tuổi thứ i năm giao quỹ định suất tỉnh đã tính đủ thời gian một năm;
- HSQĐTtqi là hệ số quy đổi thẻ toàn quốc theo nhóm tuổi thứ i của năm giao quỹ được tính theo công thức như sau:
HSQĐTtqi | = | Chi phí bình quân trên một thẻ bảo hiểm y tế toàn quốc nhóm tuổi i của năm trước liền kề |
Chi phí bình quân trên một thẻ bảo hiểm y tế toàn quốc của năm trước liền kề |
Trong đó:
Chi phí bình quân trên một thẻ bảo hiểm y tế toàn quốc nhóm tuổi i của năm trước liền kề | = | T_BHTT để thanh toán cho nhóm tuổi i toàn quốc của năm trước liền kề |
Tổng số thẻ bảo hiểm y tế nhóm tuổi i toàn quốc của năm trước liền kề đã tính đủ thời gian một năm |
Chi phí bình quân trên một thẻ bảo hiểm y tế toàn quốc của năm trước liền kề | = | T_BHTT để thanh toán cho các nhóm tuổi toàn quốc của năm trước liền kề |
Tổng số thẻ bảo hiểm y tế toàn quốc của năm trước liền kề đã tính đủ thời gian một năm |
Trong đó:
- T_BHTT toàn quốc = Tổng cộng chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế được thanh quyết toán (sau đây viết tắt là T_BHTT) của các tỉnh trong toàn quốc;
- T_BHTT tỉnh = Tổng cộng T_BHTT của toàn bộ các cơ sở thực hiện khám bệnh, chữa bệnh theo định suất của tỉnh;
- T_BHTT cơ sở = Số tiền được xác định theo biên bản giám định thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế thuộc phạm vi quỹ bảo hiểm y tế của cơ quan bảo hiểm xã hội tỉnh.
Điều 5. Suất phí cơ bản toàn quốc
1. Suất phí cơ bản toàn quốc của năm giao quỹ (sau đây viết tắt là SPCBtq) được tính theo công thức như sau:
SPCBtq | = | QUY_ĐStq |
The TĐtq |
Trong đó:
a) QUY_ĐStq thực hiện theo quy định tại
b) The TĐtq là số thẻ tương đương toàn quốc của năm giao quỹ bằng tổng số thẻ tương đương của tất cả các tỉnh năm giao quỹ.
2. Số thẻ tương đương năm giao quỹ của tỉnh = (Số thẻ tương đương nội tỉnh năm giao quỹ của tỉnh) + (Số thẻ tương đương đa tuyến đến ngoại tỉnh của năm giao quỹ của tỉnh).
a) Số thẻ tương đương nội tỉnh năm giao quỹ của tỉnh bằng tổng số thẻ tương đương nội tỉnh theo 6 nhóm tuổi được quy định tại
The TĐ nội tỉnh nhóm i năm giao quỹ | = | Số lượt nội tỉnh nhóm itỉnh ntlk | x | The QĐ nhóm itỉnh năm giao quỹ | x | Hệ số quy đổi lượt nhóm itoàn quốc năm giao quỹ |
The QĐ nhóm itỉnh ntlk |
Trong đó:
- Số lượt nội tỉnh nhóm itỉnh ntlk là số lượt của người bệnh nhóm tuổi i có thẻ bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu tại tỉnh (không bao gồm thẻ bảo hiểm y tế do tỉnh khác phát hành) đi khám bệnh, chữa bệnh tại các cơ sở trên địa bàn của tỉnh của năm trước liền kề;
- The QĐ nhóm itỉnh ntlk là số thẻ quy đổi nhóm tuổi i của năm trước liền kề của tỉnh;
- The QĐ nhóm itỉnh năm giao quỹ là số thẻ quy đổi nhóm tuổi i của năm giao quỹ của tỉnh;
- Hệ số quy đổi lượt nhóm itoàn quốc năm giao quỹ là hệ số quy đổi lượt nhóm tuổi i toàn quốc của năm giao quỹ.
b) Số thẻ tương đương đa tuyến đến ngoại tỉnh của tỉnh bằng tổng số thẻ tương đương đa tuyến đến của 6 nhóm tuổi theo quy định tại
Số thẻ tương đương đa tuyến đến nhóm tuổi i của tỉnh năm giao quỹ | = | Số lượt khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ngoại trú đa tuyến đến nhóm tuổi i của tỉnh năm trước liền kề | x | Hệ số quy đổi lượt toàn quốc nhóm tuổi i của năm giao quỹ |
c) Hệ số quy đổi lượt toàn quốc theo nhóm tuổi i (sau đây viết tắt là HSQĐLtqi) của năm giao quỹ được tính theo công thức như sau:
HSQĐLtqi | = | Chi phí bình quân trên một lượt nhóm tuổi i của toàn quốc của năm trước liền kề |
Chi phí bình quân trên một lượt khám bệnh chữa bệnh của toàn quốc của năm trước liền kề |
Trong đó:
Chi phí bình quân trên một lượt nhóm tuổi i của toàn quốc của năm trước liền kề | = | T_BHTT để thanh toán cho nhóm tuổi i của năm trước liền kề của toàn quốc |
Tổng lượt khám bệnh, chữa bệnh nhóm tuổi i của toàn quốc của năm trước liền kề |
Chi phí bình quân trên một lượt khám bệnh của toàn quốc năm trước liền kề | = | T_BHTT để thanh toán cho 6 nhóm tuổi của toàn quốc năm trước liền kề |
Tổng số lượt khám bệnh, chữa bệnh của toàn bộ các nhóm tuổi của toàn quốc của năm trước liền kề |
1. Quỹ định suất tỉnh của năm giao quỹ (sau đây viết tắt là QUY_ĐStỉnh) được tính theo công thức như sau:
QUY_ĐStỉnh | = | SPCBtq | x | Số thẻ tương đương của năm giao quỹ của tỉnh | x | k1tỉnh | x | k2đctqtq | x | k3tỉnh |
Trong đó:
a) SPCBtq thực hiện theo quy định tại
b) Số thẻ tương đương năm giao quỹ của tỉnh thực hiện theo quy định tại
c) k1tỉnh là hệ số điều chỉnh chi phí của tỉnh theo chi phí bình quân chung toàn quốc và bảo đảm quỹ định suất tạm tính của tỉnh theo hệ số k = k1 (chưa bao gồm hệ số k2) không vượt quá 110% (một trăm mười phần trăm) hoặc nhỏ hơn 90% (chín mươi phần trăm) khi có cùng một số lượng thẻ quy đổi như nhau của tỉnh, k1tỉnh được tính theo công thức như sau:
k1tỉnh | = | TLHS x CPBQ thẻ TĐtỉnh ntlk + (1-TLHS) x CPBQ thẻ TĐtq ntlk |
CPBQ thẻ TĐtq ntlk |
Trong đó:
- TLHS là tỷ lệ áp dụng hệ số chi phí thực hiện theo lộ trình quy định tại
- CPBQ thẻ TĐtỉnh ntlk là chi phí bình quân trên một thẻ tương đương của năm trước liền kề của tỉnh được tính theo công thức như sau:
CPBQ thẻ TĐtỉnh ntlk | = | T_TTĐS tỉnh năm trước liền kề |
Số thẻ tương đương của năm trước liền kề của tỉnh |
- CPBQ thẻ TĐtỉnh ntlk là chi phí bình quân trên một thẻ tương đương của toàn quốc của năm trước liền kề được tính theo công thức như sau:
CPBQ thẻ TĐtq ntlk | = | T_TTĐS toàn quốc năm trước liền kề |
Số thẻ tương đương năm trước liền kề của toàn quốc |
d) k2đctqtq là hệ số điều chỉnh để tổng quỹ định suất giao cho các tỉnh của toàn quốc bằng tổng quỹ định suất toàn quốc được tính theo công thức như sau:
Trong đó:
- n là số lượng các tỉnh thực hiện giao quỹ khám bệnh, chữa bệnh theo định suất;
- QUY_ĐStq thực hiện theo quy định tại
- QUY ĐStỉnh tt là quỹ định suất tạm tính của tỉnh được tính theo hệ số k1 và đã điều chỉnh bảo đảm không vượt quá 110% (một trăm mười phần trăm) hoặc không nhỏ hơn 90% (chín mươi phần trăm) so với T_TTĐS tỉnh của năm trước liền kề trên cùng một lượng thẻ quy đổi như nhau (chưa bao gồm hệ số k2) của tỉnh;
- j là số thứ tự tỉnh thứ j, trong đó j có giá trị từ 1 đến n tương ứng với số lượng các tỉnh thực hiện giao quỹ khám bệnh, chữa bệnh theo định suất.
đ) k3tỉnh là hệ số điều chỉnh khác của tỉnh, k3tỉnh áp dụng bằng 1 trong năm đầu tiên thực hiện. Các năm tiếp theo do Bộ trưởng Bộ Y tế quy định. Trường hợp không có quy định thì k3tỉnh áp dụng bằng 1.
2. Quỹ định suất tỉnh chưa bao gồm chi phí tăng hoặc giảm do các yếu tố chính sách thay đổi. Việc xác định chi phí tăng hoặc giảm do các yếu tố chính sách thay đổi thực hiện theo thông báo của Bộ Y tế. Trường hợp không có thông báo của Bộ Y tế, chi phí tăng giảm do các yếu tố chính sách thay đổi được tính bằng không.
3. Quỹ định suất của tỉnh sẽ được phân bổ hết cho các cơ sở trong năm giao quỹ.
1. Suất phí cơ bản tỉnh của năm giao quỹ (sau đây viết tắt là SPCBtỉnh) được tính theo công thức như sau:
SPCBtỉnh | = | QUY_ĐStỉnh |
The TĐtỉnh |
Trong đó:
a) QUY_ĐStỉnh thực hiện theo quy định tại
b) The TĐtỉnh là số thẻ tương đương của tỉnh năm giao quỹ.
2. Số thẻ tương đương toàn tỉnh của năm giao quỹ bằng tổng số thẻ tương đương của các cơ sở thực hiện định suất trong tỉnh của năm giao quỹ.
3. Số thẻ tương đương của cơ sở thực hiện định suất của năm giao quỹ = (Số thẻ tương đương khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu tại cơ sở của năm giao quỹ) + (Số thẻ tương đương đa tuyến đến của cơ sở của năm giao quỹ).
a) Số thẻ tương đương khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu của cơ sở của năm giao quỹ bằng tổng số thẻ tương đương khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu theo 6 nhóm tuổi theo quy định tại
Số thẻ tương đương khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu nhóm tuổi i của năm giao quỹ của cơ sở được tính theo công thức như sau:
Thẻ TĐ KCBBĐ cơ sở nhóm tuổi i năm giao quỹ | = | Số Lượt KCBBĐ Nhóm icơ sở ntlk | x | Thẻ QĐ nhóm icơ sở năm giao quỹ | x | Hệ số quy đổi lượt nhóm i toàn tỉnh năm giao quỹ |
Thẻ QĐ nhóm icơ sở ntlk |
Trong đó:
- Số lượt KCBBĐ nhóm icơ sở ntlk là số lượt của người bệnh nhóm tuổi i có thẻ bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu tại cơ sở và khám bệnh, chữa bệnh tại chính cơ sở đó của năm trước liền kề;
- Thẻ QĐ nhóm icơ sở ntlk là số thẻ quy đổi nhóm tuổi i của cơ sở của năm trước liền kề;
- Thẻ QĐ nhóm icơ sở năm giao quỹ là số thẻ quy đổi nhóm tuổi i của cơ sở của năm giao quỹ;
- Hệ số quy đổi lượt nhóm i toàn tỉnh năm giao quỹ là hệ số quy đổi lượt nhóm tuổi i toàn tỉnh của năm giao quỹ. Hệ số quy đổi lượt toàn tỉnh theo nhóm tuổi i của năm giao quỹ được tính theo công thức như sau:
Hệ số quy đổi lượt nhóm i toàn tỉnh năm giao quỹ | = | Chi phí bình quân trên một lượt nhóm tuổi i toàn tỉnh của năm trước liền kề |
Chi phí bình quân trên một lượt chung toàn bộ 6 nhóm tuổi toàn tỉnh của năm trước liền kề |
Trong đó:
Chi phí bình quân trên một lượt nhóm tuổi i toàn tỉnh của năm trước liền kề | = | T_BHTT để thanh toán cho nhóm tuổi i toàn tỉnh của năm trước liền kề |
Tổng lượt khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế nhóm tuổi i toàn tỉnh của năm trước liền kề |
Chi phí bình quân trên một lượt chung các nhóm tuổi toàn tỉnh năm trước liền kề | = | T_BHTT toàn tỉnh của năm trước liền kề |
Tổng số lượt khám bệnh, chữa bệnh của các nhóm tuổi của toàn tỉnh của năm trước liền kề |
b) Số thẻ tương đương đa tuyến đến của cơ sở của năm giao quỹ bằng tổng số thẻ tương đương đa tuyến đến của 6 nhóm tuổi theo quy định tại
Số thẻ tương đương đa tuyến đến nhóm tuổi i của cơ sở của năm giao quỹ = (Số lượt khám bệnh, chữa bệnh đa tuyến đến theo nhóm tuổi i của cơ sở của năm trước liền kề) x (Hệ số quy đổi lượt toàn tỉnh theo nhóm tuổi i của năm giao quỹ được quy định tại điểm a khoản này).
1. Quỹ định suất cơ sở của năm giao quỹ được tính theo công thức như sau:
Quỹ định suất cơ sở | = | SPCBtỉnh | x | Số thẻ tương đương của cơ sở của năm giao quỹ | x | k1cơ sở | x | k2đctqtỉnh | x | k3cơ sở |
Trong đó:
a) SPCBtỉnh thực hiện theo quy định tại
b) Số thẻ tương đương của cơ sở của năm giao quỹ thực hiện theo quy định tại
c) k1cơ sở là hệ số điều chỉnh chi phí của cơ sở theo chi phí bình quân chung toàn tỉnh và bảo đảm quỹ định suất tạm tính theo hệ số k = k1 (chưa có hệ số k2) không vượt quá 110% hoặc nhỏ hơn 90% khi có cùng một số lượng thẻ quy đổi như nhau của cơ sở. k1cơ sở được tính theo công thức như sau:
k1cơ sở | = | TLHS x CPBQ thẻ TĐcơ sở ntlk + (1-TLHS) x CPBQ thẻ TĐtỉnh ntlk |
CPBQ thẻ TĐtỉnh ntlk |
Trong đó:
- TLHS là tỷ lệ áp dụng hệ số chi phí thực hiện theo lộ trình quy định tại
- CPBQ thẻ TĐcơ sở ntlk là chi phí bình quân trên một thẻ tương đương của năm trước liền kề của tỉnh được tính theo công thức như sau:
CPBQ thẻ TĐcơ sở ntlk | = | T_TTĐS cơ sở |
Số thẻ tương đương của cơ sở của năm trước liền kề |
d) k2đctqtỉnh là hệ số điều chỉnh để tổng quỹ định suất giao cho các cơ sở của toàn tỉnh bằng tổng quỹ định suất của tỉnh được tính theo công thức như sau:
+ n là số lượng các cơ sở thực hiện thanh quyết toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế theo định suất trên địa bàn toàn tỉnh;
+ QUY_ĐStỉnh thực hiện theo quy định tại
+ QUY_ĐScơ sở tt là quỹ định suất tạm tính của cơ sở được tính theo hệ số k của cơ sở bằng k1 và đã điều chỉnh để bảo đảm không vượt quá 110% hoặc không nhỏ hơn 90% so với chi phí năm trước liền kề trên cùng một lượng thẻ quy đổi như nhau (chưa bao gồm hệ số k2) của cơ sở đó;
+ j là số thứ tự cơ sở thứ j, trong đó j có giá trị từ 1 đến n tương ứng với số lượng các cơ sở thực hiện thanh quyết toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế theo định suất trên địa bàn toàn tỉnh.
đ) k3cơ sở là hệ số điều chỉnh khác của cơ sở, k3cơ sở áp dụng bằng 1 trong năm đầu tiên thực hiện. Các năm tiếp theo do Sở Y tế chủ trì phối hợp với cơ quan Bảo hiểm xã hội tỉnh quy định. Trường hợp không có quy định thì k3cơ sở áp dụng bằng 1.
2. Quỹ định suất cơ sở chưa bao gồm chi phí tăng hoặc giảm do các yếu tố chính sách thay đổi. Việc xác định chi phí tăng hoặc giảm do các yếu tố chính sách thay đổi thực hiện theo thông báo của Bộ Y tế. Trường hợp không có thông báo của Bộ Y tế, chi phí tăng giảm do các yếu tố chính sách thay đổi được tính bằng không.
Thông tư 04/2021/TT-BYT hướng dẫn thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế theo định suất do Bộ Y tế ban hành
- Số hiệu: 04/2021/TT-BYT
- Loại văn bản: Thông tư
- Ngày ban hành: 29/04/2021
- Nơi ban hành: Quốc hội
- Người ký: Trần Văn Thuấn
- Ngày công báo: 11/05/2021
- Số công báo: Từ số 577 đến số 578
- Ngày hiệu lực: 01/07/2021
- Tình trạng hiệu lực: Kiểm tra
- Điều 4. Quỹ định suất toàn quốc
- Điều 5. Suất phí cơ bản toàn quốc
- Điều 6. Quỹ định suất tỉnh
- Điều 7. Suất phí cơ bản tỉnh
- Điều 8. Quỹ định suất cơ sở
- Điều 9. Giao quỹ định suất đối với tỉnh
- Điều 10. Giao quỹ định suất đối với cơ sở
- Điều 11. Quyết toán quỹ định suất đối với cơ sở