Điều 13 Thông tư 04/2021/TT-BYT hướng dẫn thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế theo định suất do Bộ Y tế ban hành

1. Tỷ lệ đa tuyến đi của người bệnh đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu (sau đây viết tắt là tỷ lệ đa tuyến đi) tại cơ sở trong một năm (ký hiệu là n) bằng (=) số lượt khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế của người có thẻ bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở đi khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế trong phạm vi định suất tại cơ sở khác (không gồm trường hợp đi khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại các cơ sở tuyến huyện trong tỉnh) của năm (n) chia (:) số thẻ quy đổi của năm (n) của cơ sở.

Số lượt đa tuyến đi vượt quá tỷ lệ đa tuyến đi của năm trước được tính theo công thức như sau:

Trường hợp cơ sở thực hiện thanh toán theo phương thức định suất có tỷ lệ đa tuyến đi vượt quá tỷ lệ đa tuyến đi của năm trước liền kề, mỗi lượt vượt quá mức sẽ bị khấu trừ đi số tiền tương ứng với chi phí trung bình một lượt khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ngoại trú trong phạm vi định suất của các trường hợp đa tuyến đi trong năm giao quỹ của cơ sở.

2. Tỷ lệ chuyển tuyến của người bệnh đa tuyến đến tại cơ sở của năm (n) được tính theo công thức như sau:

Trong đó:

Riêng đối với các cơ sở tuyến tỉnh và tuyến trung ương không áp dụng tỷ lệ chuyển tuyến của người bệnh đa tuyến đến.

Trường hợp cơ sở thực hiện thanh toán theo phương thức định suất có tỷ lệ chuyển tuyến vượt quá tỷ lệ chuyển tuyến của năm trước liền kề, mỗi lượt tăng quá mức sẽ bị khấu trừ đi số tiền tương ứng với chi phí trung bình một lượt khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ngoại trú trong phạm vi định suất của các trường hợp chuyển tuyến đi trong năm giao quỹ của cơ sở.

3. Các cơ sở nhận người bệnh khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế từ cơ sở khác chuyển tuyến đến khi chuyển dữ liệu lên Hệ thống thông tin giám định bảo hiểm y tế phải có đủ thông tin mã nơi cơ sở khám bệnh, chữa bệnh chuyển người bệnh đến (MA_NOI_CHUYEN) theo quy định tại bảng 1 Phụ lục ban hành kèm theo Quyết định số 4210/QĐ-BYT ngày 20 tháng 9 năm 2017 của Bộ Y tế về việc Quy định chuẩn và định dạng dữ liệu đầu ra sử dụng trong quản lý, giám định và thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế. Trong trường hợp hồ sơ đề nghị thanh toán bảo hiểm y tế theo chuyển đúng tuyến mà không có mã thông tin mã nơi cơ sở khám bệnh, chữa bệnh chuyển đến này thì hồ sơ đó không được coi là trường hợp chuyển đúng tuyến và được thanh toán theo quy định hiện hành về trường hợp chuyển không đúng tuyến.