Chương 5 Thông tư 04/2021/TT-BYT hướng dẫn thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế theo định suất do Bộ Y tế ban hành
Thông tư này có hiệu lực thi hành từ ngày 01 tháng 7 năm 2021.
Điều 15. Điều khoản chuyển tiếp và lộ trình thực hiện
1. Quỹ định suất của năm 2021 được tính từ ngày 01 tháng 01 năm 2021, trong đó các số liệu để tính toán quỹ định suất năm 2021 được thực hiện theo các quy định sau đây:
a) Số thẻ tương đương của cơ sở, của tỉnh do tăng hoặc giảm thẻ quy đổi xác định theo chênh lệch số thẻ quy đổi của năm 2021 so với năm 2019;
b) Tổng quỹ định suất toàn quốc năm 2021 theo quy định tại
Tổng quỹ định suất toàn quốc năm 2021 | = | (CP x TL) | + | CP | x ( | Số thẻ quy đổi năm 2021 | - | Số thẻ quy đổi năm 2019 | ) |
Số thẻ quy đổi 2019 |
Trong đó:
- CP là số chi khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế trong phạm vi định suất năm 2019 được quyết toán theo quy định của Nghị định số 146/2018/NĐ-CP ngày 17 tháng 10 năm 2018 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành Luật bảo hiểm y tế (sau đây viết tắt là Nghị định số 146/2018/NĐ-CP);
- TL là tỷ lệ chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế trong phạm vi định suất trong Tổng chi khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế thuộc trách nhiệm thanh toán của cơ quan bảo hiểm xã hội năm 2019.
c) T_BHTT của năm trước liền kề bằng T_BHTT của năm 2019;
d) T_TTĐS năm trước liền kề bằng T_BHTT của năm 2019;
đ) Các chỉ số giám sát đối với cơ sở được xác định theo số liệu của năm 2019, trong đó:
- Tỷ lệ đa tuyến đi, tỷ lệ chuyển đi của năm trước liền kề được xác định bằng tỷ lệ đa tuyến đi, tỷ lệ chuyển tuyến đi của năm 2019;
- Tỷ lệ chuyển vào điều trị nội trú của năm trước liền kề bằng (=) Số lượt khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế trong phạm vi định suất của năm 2019 của cơ sở chia (:) Số lượt khám bệnh, chữa bệnh khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế (bao gồm cả nội và ngoại trú) của năm 2019 của cơ sở.
2. Lộ trình thực hiện tỷ lệ áp dụng hệ số chi phí:
a) Năm 2021: tỷ lệ áp dụng hệ số chi phí bằng 80% (tám mươi phần trăm);
b) Từ năm 2022: Thực hiện theo thông báo của Bộ Y tế. Trường hợp không thông báo thì tiếp tục áp dụng bằng tỷ lệ áp dụng hệ số chi phí năm trước liền kề.
Điều 16. Điều khoản tham chiếu
Trường hợp các văn bản dẫn chiếu trong Thông tư này được thay thế hoặc sửa đổi, bổ sung thì thực hiện theo văn bản được thay thế hoặc sửa đổi, bổ sung đó.
1. Trách nhiệm của Bộ Y tế:
a) Kiểm tra, đối soát trước khi giao quỹ định suất cho các tỉnh về kết quả tính toán quỹ định suất toàn quốc, các chỉ số, hệ số giao quỹ, các hệ số khác có liên quan đến giao quỹ định suất của Bảo hiểm xã hội Việt Nam đối với các tỉnh dựa trên số liệu thực tế đã sử dụng;
b) Quy định và thông báo hệ số k3tỉnh;
c) Chủ trì, phối hợp với Bảo hiểm xã hội Việt Nam tính toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế trong phạm vi định suất khi có sự tác động của các yếu tố chính sách liên quan đến thanh quyết toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế;
d) Chỉ đạo các cơ sở thực hiện nghiêm túc các quy định về chuyên môn, thực hiện đồng bộ các giải pháp để bảo đảm việc sử dụng quỹ định suất hợp lý, an toàn và hiệu quả;
đ) Tổ chức triển khai, kiểm tra, thanh tra, giám sát, đánh giá, tổng kết việc tổ chức thực hiện Thông tư này trên phạm vi toàn quốc.
2. Trách nhiệm của Bảo hiểm xã hội Việt Nam:
a) Chủ trì tính quỹ định suất toàn quốc, hệ số quy đổi, hệ số giao quỹ, các hệ số khác có liên quan đến việc phân bổ, giao quỹ định suất của các tỉnh; thống nhất với Bộ Y tế trước khi thông báo quỹ định suất cho các tỉnh;
b) Cung cấp cho Bộ Y tế các số liệu sử dụng tính toán, cách tính toán, phân bổ, giao quỹ định suất để thực hiện kiểm tra, đối soát;
c) Trường hợp tổng chi phí trong phạm vi quỹ định suất toàn quốc năm giao quỹ lớn hơn tổng quỹ định suất toàn quốc đã giao, Bảo hiểm xã hội Việt Nam tổng hợp, báo cáo theo quy định tại khoản 6 Điều 25 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP;
d) Thông báo quỹ định suất cho các tỉnh;
đ) Chỉ đạo Bảo hiểm xã hội tỉnh:
- Triển khai thực hiện phương thức thanh toán theo định suất được quy định, hướng dẫn tại Thông tư này;
- Chủ trì, phối hợp với Sở Y tế xác định các chỉ số: số thẻ bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu, hệ số quy đổi thẻ, suất phí cơ bản của tỉnh, hệ số giao quỹ của từng cơ sở và các hệ số có liên quan khác theo hướng dẫn của Bộ Y tế và Bảo hiểm xã hội Việt Nam;
- Phối hợp với các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế trong tổ chức thực hiện theo quy định tại Thông tư này;
- Phối hợp với Sở Y tế trong việc kiểm tra, giám sát, bảo đảm quyền lợi cho người bệnh có thẻ bảo hiểm y tế, giám sát hoạt động thực hiện Thông tư này đối với các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thực hiện thanh toán theo định suất, giải quyết các vướng mắc phát sinh trong quá trình thực hiện theo thẩm quyền;
- Phối hợp với Sở Y tế hướng dẫn các cơ sở ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh theo phương thức định suất xử lý kết dư hoặc bội chi quỹ định suất (nếu có) cho các cơ sở trực thuộc.
e) Xây dựng phương pháp giám định phù hợp với phương thức thanh toán theo định suất, hướng dẫn Bảo hiểm xã hội tỉnh thực hiện và kiểm tra, giám sát, bảo đảm quyền lợi cho người bệnh có thẻ bảo hiểm y tế.
3. Trách nhiệm của Ủy ban nhân dân cấp tỉnh:
Chỉ đạo, giải quyết kịp thời các khó khăn, vướng mắc thuộc nhiệm vụ, quyền hạn của mình trong quá trình thực hiện chính sách, pháp luật về bảo hiểm y tế và các nội dung liên quan đến Thông tư này.
4. Trách nhiệm của Sở Y tế:
a) Chỉ đạo các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế trên địa bàn tổ chức thực hiện Thông tư này;
b) Kiểm tra, đối soát trước khi giao quỹ định suất cho các cơ sở về kết quả tính toán quỹ định suất tỉnh và việc giao quỹ định suất của Bảo hiểm xã hội tỉnh đối với các cơ sở dựa trên số liệu thực tế đã sử dụng;
c) Phối hợp với Bảo hiểm xã hội tỉnh xác định các chỉ số: số thẻ bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu, hệ số quy đổi thẻ, suất phí cơ bản của tỉnh, hệ số giao quỹ của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và các hệ số có liên quan khác theo hướng dẫn của Bộ Y tế;
d) Chủ trì, phối hợp với Bảo hiểm xã hội tỉnh trong việc chỉ đạo các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tổ chức triển thực hiện Thông tư này tại các phòng khám đa khoa, trạm y tế xã trực thuộc cơ sở;
đ) Chủ trì, phối hợp với Bảo hiểm xã hội tỉnh trong việc kiểm tra, giám sát, bảo đảm quyền lợi cho người bệnh có thẻ bảo hiểm y tế, giám sát hoạt động thực hiện Thông tư này đối với các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thực hiện thanh toán theo định suất, giải quyết các vướng mắc phát sinh trong quá trình thực hiện theo thẩm quyền;
e) Chủ trì, phối hợp với Bảo hiểm xã hội tỉnh hướng dẫn các cơ sở ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh theo phương thức định suất xử lý kết dư hoặc bội chi quỹ định suất (nếu có) cho các cơ sở trực thuộc phù hợp thực tiễn của địa phương.
5. Trách nhiệm của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh:
a) Chỉ đạo các đơn vị, cá nhân thuộc quyền quản lý nghiên cứu, tổ chức thực hiện Thông tư này;
b) Bảo đảm quyền lợi cho người bệnh bảo hiểm y tế, cung ứng đầy đủ kịp thời thuốc, hóa chất, vật tư y tế trong phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế;
c) Trường hợp dư quỹ định suất vượt quá 25% (hai mươi năm phần trăm) quỹ định suất được tạm giao đầu năm cơ sở phải có văn bản thuyết minh với Sở Y tế và Bảo hiểm xã hội tỉnh. Sở Y tế và Bảo hiểm xã hội tỉnh sẽ tổ chức giám định đánh giá chất lượng điều trị nhằm bảo đảm quyền lợi cho người tham gia bảo hiểm y tế;
d) Thực hiện việc mã hóa, trích chuyển dữ liệu điện tử liên quan đến thực hiện phương thức thanh toán định suất theo quy định;
đ) Thực hiện xử lý kết dư hoặc bội chi quỹ định suất theo hướng dẫn của Sở Y tế;
e) Phân bổ quỹ cho các cơ sở trực thuộc đó nhưng không vượt quá tổng số quỹ định suất đã được giao của cơ sở;
g) Chủ động sử dụng nguồn kinh phí đã được xác định trong năm để cung cấp các dịch vụ y tế cho người bệnh có thẻ bảo hiểm y tế.
Trong quá trình thực hiện nếu có vướng mắc, bất cập đề nghị các cơ quan, đơn vị, tổ chức, cá nhân phản ánh kịp thời về Bộ Y tế (Vụ Kế hoạch - Tài chính) để được xem xét giải quyết./.
Thông tư 04/2021/TT-BYT hướng dẫn thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế theo định suất do Bộ Y tế ban hành
- Số hiệu: 04/2021/TT-BYT
- Loại văn bản: Thông tư
- Ngày ban hành: 29/04/2021
- Nơi ban hành: Quốc hội
- Người ký: Trần Văn Thuấn
- Ngày công báo: 11/05/2021
- Số công báo: Từ số 577 đến số 578
- Ngày hiệu lực: 01/07/2021
- Tình trạng hiệu lực: Kiểm tra
- Điều 4. Quỹ định suất toàn quốc
- Điều 5. Suất phí cơ bản toàn quốc
- Điều 6. Quỹ định suất tỉnh
- Điều 7. Suất phí cơ bản tỉnh
- Điều 8. Quỹ định suất cơ sở
- Điều 9. Giao quỹ định suất đối với tỉnh
- Điều 10. Giao quỹ định suất đối với cơ sở
- Điều 11. Quyết toán quỹ định suất đối với cơ sở