Chương 3 Thông tư 04/2021/TT-BYT hướng dẫn thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế theo định suất do Bộ Y tế ban hành
GIAO, TẠM ỨNG, QUYẾT TOÁN QUỸ ĐỊNH SUẤT
Điều 9. Giao quỹ định suất đối với tỉnh
1. Trước ngày 15 tháng 01 của năm giao quỹ, Bảo hiểm xã hội Việt Nam có trách nhiệm thông báo cho Bảo hiểm xã hội các tỉnh về:
a) Quỹ định suất tỉnh được tạm giao của năm giao quỹ sau khi thống nhất với Bộ Y tế. Việc xác định quỹ định suất tạm giao thực hiện theo quy định tại khoản 2 Điều này;
b) Quỹ định suất tỉnh của năm trước liền kề năm giao quỹ.
2. Quỹ định suất tạm giao đầu năm của tỉnh được xác định theo quy định tại
a) Quỹ định suất toàn quốc năm trước liền kề được quyết toán tạm tính bằng tổng quỹ định suất toàn quốc tạm giao của năm trước liền kề;
b) Suất phí cơ bản toàn quốc tạm giao đầu năm = (95% (chín mươi lăm phần trăm) quỹ định suất toàn quốc tạm tính ở điểm a khoản này) : (Số thẻ tương đương toàn quốc quy định tại
c) Số thẻ quy đổi của năm trước liền kề của từng tỉnh tạm tính trên số thẻ đã phát hành của cơ quan bảo hiểm xã hội của năm trước liền kề của từng tỉnh đã được quy đổi theo hệ số quy đổi thẻ toàn quốc;
d) Số lượt, T_BHTT tỉnh của năm trước liền kề được tạm tính bằng số lượt, số chi khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ngoại trú trong phạm vi định suất mà cơ sở đã đề nghị trên Hệ thống thông tin giám định bảo hiểm y tế của năm trước liền kề của tỉnh;
đ) T_TTĐS tỉnh của năm trước liền kề được tạm tính bằng quỹ định suất tạm giao cả năm trước liền kề đã được điều chỉnh vào quý IV của năm trước liền kề của tỉnh;
e) Số thẻ quy đổi năm giao quỹ của từng tỉnh tạm tính bằng số thẻ tham gia bảo hiểm y tế trong quý I của năm giao quỹ của từng tỉnh đã quy đổi theo hệ số quy đổi thẻ toàn quốc.
Điều 10. Giao quỹ định suất đối với cơ sở
1. Căn cứ thông báo về quỹ định suất tỉnh tạm giao theo quy định tại
a) Quỹ định suất cơ sở được tạm giao của năm giao quỹ sau khi thống nhất với Sở Y tế. Việc xác định quỹ định suất tạm giao cho từng cơ sở trên địa bàn theo quy định tại khoản 3 Điều này;
b) Quỹ định suất cơ sở của năm trước liền kề năm giao quỹ.
2. Căn cứ quỹ định suất tạm giao của từng cơ sở, Bảo hiểm xã hội tỉnh có trách nhiệm giao quỹ định suất cho từng cơ sở theo từng quý với mức và thời hạn sau đây:
a) Giao quỹ của quý I trước ngày 30 tháng 01 của năm giao quỹ với số tiền bằng 22% (hai mươi hai phần trăm) của quỹ định suất tạm giao;
b) Giao quỹ của quý II trước ngày 15 tháng 04 của năm giao quỹ với số tiền bằng 24% (hai mươi bốn phần trăm) của quỹ định suất tạm giao;
c) Giao quỹ của quý III trước ngày 15 tháng 07 của năm giao quỹ với số tiền bằng 27% (hai mươi bảy phần trăm) của quỹ định suất tạm giao;
d) Giao quỹ của quý IV trước ngày 15 tháng 10 của năm giao quỹ với số tiền bằng 27% (hai mươi bảy phần trăm) của quỹ định suất tạm giao.
3. Quỹ định suất tạm giao đầu năm cho cơ sở được xác định theo quy định tại
a) Quỹ định suất tỉnh tạm tính bằng tổng quỹ định suất tỉnh được thông báo đầu năm;
b) Suất phí cơ bản tỉnh = (95% (chín mươi lăm phần trăm) quỹ định suất tỉnh tạm giao đầu năm) : (Số thẻ tương đương toàn tỉnh quy định tại
c) Số thẻ quy đổi của năm trước liền kề của từng cơ sở tạm tính trên số thẻ đã phát hành của cơ quan bảo hiểm xã hội của năm trước liền kề đã được quy đổi theo hệ số quy đổi thẻ toàn tỉnh;
d) Số lượt, T_BHTT cơ sở của năm trước liền kề được tạm tính bằng số lượt, số chi khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ngoại trú trong phạm vi định suất mà cơ sở đã đề nghị trên Hệ thống thông tin giám định bảo hiểm y tế của năm trước liền kề của cơ sở;
đ) T_TTĐS cơ sở của năm trước liền kề được tạm tính bằng quỹ định suất tạm giao cả năm của năm trước liền kề đã được điều chỉnh vào quý IV của năm trước liền kề của cơ sở;
e) Số thẻ quy đổi năm giao quỹ của từng cơ sở tạm tính bằng số thẻ đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu trong quý I của năm giao quỹ và được quy đổi theo hệ số quy đổi thẻ của tỉnh.
Điều 11. Quyết toán quỹ định suất đối với cơ sở
1. Quỹ định suất cơ sở được quyết toán hàng quý theo số được giao cơ sở quy định tại
2. Quỹ định suất cơ sở cả năm được quyết toán bằng số quỹ được xác định tại
a) Tỷ lệ chuyển vào điều trị nội trú trong phạm vi định suất không lớn hơn năm trước liền kề;
b) Tần suất đa tuyến đi của người bệnh đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu không lớn hơn năm trước liền kề;
c) Tỷ lệ chuyển tuyến của người bệnh đa tuyến đến đi khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú tại tuyến tỉnh và tuyến trung ương trong phạm vi định suất năm giao quỹ không lớn hơn năm trước liền kề;
3. Trường hợp cơ sở không đáp ứng quy định tại khoản 2 Điều này thì quỹ định suất cơ sở cả năm được quyết toán = (số quỹ được xác định theo quy định tại
Ví dụ:
- Nếu cơ sở bị tăng tỷ lệ chuyển vào điều trị nội trú thì số tiền khấu trừ được xác định theo quy định tại
- Nếu cơ sở bị tăng tần suất đa tuyến đi của người bệnh đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu thì số tiền khấu trừ được xác định theo quy định tại
- Nếu cơ sở bị tăng tỷ lệ chuyển vào điều trị nội trú và tăng cả tần suất đa tuyến đi của người bệnh đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu thì số tiền khấu trừ bằng tổng số tiền được theo quy định tại
4. Số kinh phí chênh lệch giữa quỹ định suất tạm giao của các quý I, II, III với số kinh phí của quỹ định suất được quyết toán cả năm của cơ sở được quỹ bảo hiểm y tế điều chỉnh vào kỳ quyết toán quỹ định suất quý IV.
5. Trường hợp cơ sở dừng hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ngoại trú trong năm thực hiện thì số tiền quyết toán quỹ định suất tương ứng với thời gian thực hiện định suất.
6. Trường hợp quỹ định suất giao trong năm thực hiện lớn hơn chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế đã thực hiện (kết dư quỹ định suất):
a) Số tiền kết dư quỹ định suất được giữ lại tối đa tại cơ sở là 20% (hai mươi phần trăm) tổng quỹ định suất được giao cả năm của cơ sở và được đưa vào tính quỹ định suất của cơ sở cho năm sau. Phần kết dư còn lại sau khi cơ sở giữ lại 20% (nếu có) sẽ được chuyển về quỹ định suất tỉnh và không được đưa vào tính quỹ định suất của cơ sở cho năm sau;
b) Cơ sở hạch toán số tiền kết dư quy định tại điểm a khoản này vào nguồn thu của cơ sở. Việc quản lý, sử dụng phần kết dư này thực hiện theo quy định của pháp luật;
c) Nếu quỹ định suất cơ sở bao gồm cả chi phí khám bệnh, chữa bệnh của các cơ sở trực thuộc thì cơ sở có trách nhiệm trích một phần tiền trong số tiền dư của cơ sở được giữ lại cho cơ sở trực thuộc. Sở Y tế chủ trì phối hợp với Bảo hiểm xã hội tỉnh hướng dẫn trích phần kết dư cho từng cơ sở trực thuộc cho phù hợp với điều kiện thực tế từng địa phương.
7. Trường hợp quỹ định suất được giao nhỏ hơn số kinh phí chi cho khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế trong phạm vi định suất (cơ sở bị bội chi quỹ định suất) thì cơ sở tự cân đối trong nguồn thu của cơ sở theo quy định.
Thông tư 04/2021/TT-BYT hướng dẫn thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế theo định suất do Bộ Y tế ban hành
- Số hiệu: 04/2021/TT-BYT
- Loại văn bản: Thông tư
- Ngày ban hành: 29/04/2021
- Nơi ban hành: Quốc hội
- Người ký: Trần Văn Thuấn
- Ngày công báo: 11/05/2021
- Số công báo: Từ số 577 đến số 578
- Ngày hiệu lực: 01/07/2021
- Tình trạng hiệu lực: Kiểm tra
- Điều 4. Quỹ định suất toàn quốc
- Điều 5. Suất phí cơ bản toàn quốc
- Điều 6. Quỹ định suất tỉnh
- Điều 7. Suất phí cơ bản tỉnh
- Điều 8. Quỹ định suất cơ sở
- Điều 9. Giao quỹ định suất đối với tỉnh
- Điều 10. Giao quỹ định suất đối với cơ sở
- Điều 11. Quyết toán quỹ định suất đối với cơ sở