Tên cơ quan (đơn vị).............................................

Mã đơn vị:...............................................................

Mẫu số C70a-HD

(Ban hành theo Thông tư số 178/TT-BTC ngày 23/10/2012 của Bộ Tài chính)

STT

Họ và tên

Số sổ BHXH/

Số định danh

Điều kiện tính hưởng

Số ngày thực nghỉ

Ghi chú

Tình trạng

Thời điểm

Từ ngày

Đến ngày

Tổng số

A

B

1

2

3

4

5

6

C

A

CHẾ ĐỘ ỐM ĐAU

I

Bản thân ốm thường

1

.....

II

Bản thân ốm dài ngày

1

......

III

Con ốm

1

......

B

CHẾ ĐỘ THAI SẢN

I

Khám thai

1

......

II

Sẩy thai, nạo hút thai, thai chết lưu

1

.....

III

Sinh con, nuôi con nuôi

1

........

IV

Thực hiện các biện pháp tránh thai

1

........

C

DƯỠNG SỨC PHỤC HỒI SỨC KHỎE

I

Nghỉ DS sau ốm đau

1

......

II

Nghỉ DS sau thai sản

1

.......

III

Nghỉ DS sau TNLĐ-BNN

1

......

STT

Họ và tên

Số sổ BHXH/

Số định danh

Đợt giải quyết

Nội dung điều chỉnh

Lý do điều chỉnh

A

B

1

2

3

C

(Từ ngày/Đến ngày/Lý do)

A

CHẾ ĐỘ ỐM ĐAU

I

Bản thân ốm thường

1

........

II

Bản thân ốm dài ngày

1

......

III

Con ốm

1

.......

B

CHẾ ĐỘ THAI SẢN

I

Khám thai

1

.....

II

Sẩy thai, nạo hút thai, thai chết lưu

1

......

III

Sinh con, nuôi con nuôi

1

......

IV

Thực hiện các biện pháp tránh thai

1

.....

C

DƯỠNG SỨC PHỤC HỒI SỨC KHỎE

I

Nghỉ DS sau ốm đau

1

......

II

Nghỉ DS sau thai sản

1

.......

III

Nghỉ DS sau TNLĐ-BNN

1

......

Cộng

X

X

X

Người lập
(Ký, họ tên)

Công đoàn cơ sở
(Ký, họ tên, đóng dấu)

........, Ngày.......Tháng.......Năm......
Thủ trưởng đơn vị
(Ký, họ tên, đóng dấu)

Cột A, B

Ghi số TT, Họ tên đầy đủ người hưởng mới phát sinh

Cột 1

Ghi số sổ BHXH hoặc số định danh người hưởng

Cột 2

Điều kiện tính hưởng về tình trạng:

MỤC A

Đối với chế độ ốm đau:

I

Bệnh thông thường để trống không ghi

Ngày nghỉ hàng tuần của đơn vị là thứ bảy và chủ nhật thì để trống không ghi

Ngày nghỉ hàng tuần của đơn vị là chủ nhật hoặc thứ hai hoặc thứ ba thì ghi CN hoặc T2 hoặc T3

II

Bệnh dài ngày ghi BDN

III

Con ốm

Ngày nghỉ hàng tuần của đơn vị là thứ bảy và chủ nhật thì để trống không ghi

Ngày nghỉ hàng tuần của đơn vị là chủ nhật hoặc thứ hai hoặc thứ ba thì ghi CN hoặc T2 hoặc T3

MỤC B

Đối với chế độ thai sản:

I

Khám thai:

Ngày nghỉ hàng tuần của đơn vị là thứ bảy và chủ nhật thì để trống không ghi

Ngày nghỉ hàng tuần của đơn vị là chủ nhật hoặc thứ hai hoặc thứ ba thì ghi CN hoặc T2 hoặc T3

II

Sẩy thai, nạo, hút, thai lưu ghi theo số tuần tuổi hoặc số tháng của thai (thai 5 tuần tuổi ghi 05T; thai 2 tháng tuổi ghi 02Th)

III

Sinh con bình thường ghi SC; sinh con đôi ghi SC02

Nuôi con nuôi ghi NCN; Mẹ chết cha hưởng ghi MC01; Người nuôi dưỡng hưởng ghi MC02

Con chết dưới 60 ngày tuổi ghi 60-; từ 60 ngày trở lên ghi 60+

IV

Thực hiện biện pháp tránh thai

Đặt vòng ghi ĐV; triệt sản ghi TS

MỤC C

Đối với chế độ dưỡng sức, phục hồi sức khỏe:

I

Dưỡng sức ốm đau thông thường thì để trống không ghi; ốm phẫu thuật ghi PT; ốm dài ngày ghi BDN; (nghỉ tại gia đình)

Dưỡng sức ốm đau thông thường, nghỉ tập trung ghi TT; ốm phẫu thuật ghi PT/TT; ốm dài ngày ghi BDN/TT; (nghỉ tập trung)

II

Dưỡng sức sẩy thai, sinh con bình thường thì để trống không ghi; Sinh mổ ghi PT; Sinh con đôi ghi SC02 (nghỉ tại gia đình)

Dưỡng sức sinh con bình thường, nghỉ tập trung ghi TT; Sinh mổ ghi PT/TT; Sinh con đôi ghi SC02/TT (nghỉ tập trung)

III

Dưỡng sức TNLĐ ghi tỷ lệ suy giảm lao động nếu 40% ghi 40; (nghỉ tại gia đình)

Dưỡng sức TNLĐ ghi tỷ lệ suy giảm lao động, nghỉ tập trung nếu 37% ghi 37/TT; (nghỉ tập trung)

Cột 3

Điều kiện tính hưởng về thời điểm:

Ốm đau bình thường, dài ngày, khám thai, sẩy thai, KHH thì để trống không ghi

Con ốm, sinh con, nuôi con nuôi ghi ngày tháng năm sinh con; ví dụ con sinh ngày 03/08/2014 ghi 03/08/2014 hoặc sinh con ngày 05/07/2015 ghi 05/07/2015

Dưỡng sức ốm đau, thai sản ghi ngày tháng năm trở lại làm việc

Dưỡng sức TNLĐ ghi ngày tháng năm kết luận HĐGĐYK

Cột 4

Ghi ngày tháng năm NLĐ thực tế nghỉ ốm đau, thai sản, dưỡng sức (theo từng chứng từ giấy C65-HD1; C65-HD2: giấy ra viện không trùng ngày hưởng lương ở đơn vị)

Cột 5

Ghi ngày tháng năm cuối cùng NLĐ thực tế nghỉ (ghi ngày kết thúc nghỉ ốm đau, thai sản, dưỡng sức không trùng ngày hưởng lương ở đơn vị)

Cột 6

Ghi tổng số ngày nghỉ theo từng lượt nghỉ ốm (đã trừ ngày nghỉ hàng tuần của NLĐ)

PHẦN 2:

DANH SÁCH ĐỀ NGHỊ ĐIỀU CHỈNH SỐ ĐÃ ĐƯỢC GIẢI QUYẾT

Cột A, B

Ghi số TT, Họ tên đầy đủ người đề nghị điều chỉnh số đã được giải quyết

Cột 1

Ghi số sổ BHXH hoặc số định danh người đề nghị điều chỉnh số đã được giải quyết (Cách ghi MỤC A, B, C các chế độ giống như hướng dẫn PHẦN 1 cột B)

Cột 2

Ghi đợt/tháng/năm đã được cơ quan BHXH giải quyết (đợt/tháng/năm mẫu số C70b-HD)

Cột 3

Ghi rõ nội dung phải điều chỉnh (ví dụ điều chỉnh tiền lương ghi tiền lương; điều chỉnh ngày nghỉ ghi ngày nghỉ.........)

Cột C

Ghi lý do điều chỉnh: điều chỉnh tiền lương tính hưởng BHXH do điều chỉnh theo mức lương cơ sở (nhập từ ngày đến ngày để biết được thời gian nghỉ hưởng BHXH cần điều chỉnh), do nâng lương, do tính sai, do bổ sung hồ sơ...

PHẦN CUỐI DANH SÁCH:

Ghi đầy đủ họ tên người lập biểu, Thủ trưởng của đơn vị, đóng dấu (ghi rõ ngày tháng năm Thủ trưởng đơn vị ký duyệt)

Nếu trong danh sách có thể hiện phần DSPHSK thì ghi đầy đủ họ tên người đại diện có thẩm quyền của công đoàn cơ sở, chưa có tổ chức công đoàn thì phải ghi rõ chưa có tổ chức công đoàn