BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM
BẢO HIỂM XÃ HỘI
TP.HỒ CHÍ MINH
-------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

Số: 3595/TB-BHXH

TP. Hồ Chí Minh, ngày 06 tháng 11 năm 2015

Nơi nhận:
- BGĐ BHXH TP.HCM (b/c);
- Trưởng các phòng nghiệp vụ;
- Giám đốc BHXH các quận, huyện;
- Các đơn vị, tổ chức, cá nhân NLĐ;
- Trang web BHXH TP.HCM;
- Lưu: VT, TCCB (2b).

GIÁM ĐỐC




Cao Văn Sang

Tên cơ quan (đơn vị): ........................................

Mã đơn vị: ………………………………………… 

Mẫu số C70a-HD

(Ban hành theo Thông tư số 178/TT-BTC ngày 23/10/2012 của Bộ Tài chính)

STT

Họ và tên

Số sổ BHXH/ Số định danh

Điều kiện tính hưởng

Số ngày thực nghỉ

Ghi chú

Tình trạng

Thời điểm

Từ ngày

Đến ngày

Tổng số

A

B

1

2

3

4

5

6

C

A

CHẾ ĐỘ ỐM ĐAU

I

Bản thân ốm thường

1

…..

II

Bản thân ốm dài ngày

1

…..

III

Con ốm

1

…..

B

CHẾ ĐỘ THAI SẢN

I

Khám thai

1

…..

II

Sẩy thai, nạo hút thai, thai chết lưu

1

…..

III

Sinh con, nuôi con nuôi

1

…..

IV

Thực hiện các biện pháp tránh thai

1

…..

C

DƯỠNG SỨC PHỤC HỒI SỨC KHỎE

I

Nghỉ DS sau ốm đau

1

…..

II

Nghỉ DS sau thai sản

1

…..

III

Nghỉ DS sau TNLĐ-BNN

1

…..

STT

Họ và tên

Số sổ BHXH/ Số định danh

Đợt giải quyết

Nội dung điều chỉnh

Lý do điều chỉnh

Ghi chú

Từ ngày

Đến ngày

Lý do

A

B

1

2

3

4

C

A

CHẾ ĐỘ ỐM ĐAU

I

Bản thân ốm thường

1

…..

II

Bản thân ốm dài ngày

1

…..

III

Con ốm

1

…..

B

CHẾ ĐỘ THAI SẢN

I

Khám thai

1

…..

II

Sẩy thai, nạo hút thai, thai chết lưu

1

…..

III

Sinh con, nuôi con nuôi

1

…..

IV

Thực hiện các biện pháp tránh thai

1

.....

C

DƯỠNG SỨC PHỤC HỒI SỨC KHOẺ

I

Nghỉ DS sau ốm đau

1

…..

II

Nghỉ DS sau thai sản

1

…..

III

Nghỉ DS sau TNLĐ-BNN

1

…..

Cộng

X

X

X

X

Người lập
(Ký, họ tên)

Công đoàn cơ sở
(Ký, họ tên, đóng dấu)

….., Ngày ….. Tháng ….. Năm …..
Thủ trưởng đơn vị
(Ký, họ tên, đóng dấu)

Cột A, B

Ghi số TT, Họ tên đầy đủ người hưởng mới phát sinh

Cột 1

Ghi số sổ BHXH hoặc số định danh người hưởng

Cột 2

Điều kiện tính hưởng về tình trạng:

MỤC A

Đối với chế độ ốm đau:

I

Bệnh thông thường để trống không ghi

Ngày nghỉ hàng tuần của đơn vị là thứ bảy và chủ nhật thì để trống không ghi

Ngày nghỉ hàng tuần của đơn vị là chủ nhật hoặc thứ hai hoặc thứ ba thì ghi CN hoặc T2 hoặc T3

II

Bệnh dài ngày ghi BDN

III

Con ốm

Ngày nghỉ hàng tuần của đơn vị là thứ bảy và chủ nhật thì để trống không ghi

Ngày nghỉ hàng tuần của đơn vị là chủ nhật hoặc thứ hai hoặc thứ ba thì ghi CN hoặc T2 hoặc T3           

MỤC B

Đối với chế độ thai sản:

I

Khám thai:

Ngày nghỉ hàng tuần của đơn vị là thứ bảy và chủ nhật thì để trống không ghi

Ngày nghỉ hàng tuần của đơn vị là chủ nhật hoặc thứ hai hoặc thứ ba thì ghi CN hoặc T2 hoặc T3

II

Sẩy thai, nạo, hút, thai lưu ghi theo số tuần tuổi hoặc số tháng của thai (thai 5 tuần tuổi ghi 05T; thai 2 tháng tuổi ghi 02Th)

III

Sinh con bình thường ghi SC; sinh con đôi ghi SC02

Nuôi con nuôi ghi NCN; Mẹ chết cha hưởng ghi MC01; Người nuôi dưỡng hưởng ghi MC02

Con chết dưới 60 ngày tuổi ghi 60-; từ 60 ngày trở lên ghi 60+

IV

Thực hiện biện pháp tránh thai

Đặt vòng ghi ĐV; triệt sản ghi TS

MỤC C

Đối với chế độ dưỡng sức, phục hồi sức khỏe:

I

Dưỡng sức ốm đau thông thường thì để trống không ghi; ốm phẫu thuật ghi PT; ốm dài ngày ghi BDN; (nghỉ tại gia đình)

Dưỡng sức ốm đau thông thường, nghỉ tập trung ghi TT; ốm phẫu thuật ghi PT/TT; ốm dài ngày ghi BDN/TT; (nghỉ tập trung)

II

Dưỡng sức sẩy thai, sinh con bình thường thì để trống không ghi; Sinh mổ ghi PT; Sinh con đôi ghi SC02 (nghỉ tại gia đình)

Dưỡng sức sinh con bình thường, nghỉ tập trung ghi TT; Sinh mổ ghi PT/TT; Sinh con đôi ghi SC02/TT (nghỉ tập trung)

III

Dưỡng sức TNLĐ ghi tỷ lệ suy giảm lao động nếu 40% ghi 40; (nghỉ tại gia đình)

Dưỡng sức TNLĐ ghi tỷ lệ suy giảm lao động, nghỉ tập trung nếu 37% ghi 37/TT; (nghỉ tập trung)

Cột 3

Điều kiện tính hưởng về thời điểm:

Ốm đau bình thường, dài ngày, khám thai, sẩy thai, KHH thì để trống không ghi

Con ốm, sinh con, nuôi con nuôi ghi ngày tháng năm sinh con; ví dụ con sinh ngày 03/08/2014 ghi 03/08/2014 hoặc sinh con ngày 05/07/2015 ghi 05/07/2015

Dưỡng sức ốm đau, thai sản ghi ngày tháng năm trở lại làm việc

Dưỡng sức TNLĐ ghi ngày tháng năm kết luận HĐGĐYK

Cột 4

Ghi ngày tháng năm NLĐ thực tế nghỉ ốm đau, thai sản, dưỡng sức (theo từng chứng từ giấy C65-HD1; C65-HD2: giấy ra viện không trùng ngày hưởng lương ở đơn vị)

Cột 5

Ghi ngày tháng năm cuối cùng NLĐ thực tế nghỉ (ghi ngày kết thúc nghỉ ốm đau, thai sản, dưỡng sức không trùng ngày hưởng lương ở đơn vị)

Cột 6

Ghi tổng số ngày nghỉ theo từng lượt nghỉ ốm (đã trừ ngày nghỉ hàng tuần của NLĐ)

PHẦN 2:

DANH SÁCH ĐỀ NGHỊ ĐIỀU CHỈNH SỐ ĐÃ ĐƯỢC GIẢI QUYẾT

Cột A, B

Ghi số TT, Họ tên đầy đủ người đề nghị điều chỉnh số đã được giải quyết

Cột 1

Ghi số sổ BHXH hoặc số định danh người đề nghị điều chỉnh số đã được giải quyết (Cách ghi MỤC A, B, C các chế độ giống như hướng dẫn PHẦN 1 cột B)

Cột 2

Ghi đợt/tháng/năm đã được cơ quan BHXH giải quyết (đợt/tháng/năm mẫu số C70b-HD)

Cột 3

Ghi rõ nội dung phải điều chỉnh (ví dụ điều chỉnh tiền lương ghi tiền lương; điều chỉnh ngày nghỉ ghi ngày nghỉ.........)

Cột 4

Cột từ ngày, đến ngày ghi ngày tháng năm lượt chứng từ nghỉ ốm đau, thai sản do cơ quan BHXH đã duyệt trước đây cần điều chỉnh

Cột lý do ghi rõ lý do cần điều chỉnh

(Ví dụ điều chỉnh do tăng lương đóng BHXH ghi bổ sung tăng lương đóng BHXH; điều chỉnh tăng mức lương cơ sở ghi bổ sung tăng mức lương cơ sở…)

Cột C

Ghi lý do điều chỉnh: điều chỉnh mức lương, nâng lương, do tính sai, do bổ sung hồ sơ...

PHẦN CUỐI DANH SÁCH:

Ghi đầy đủ họ tên người lập biểu, Thủ trưởng của đơn vị, đóng dấu (ghi rõ ngày tháng năm Thủ trưởng đơn vị ký duyệt)

Nếu trong danh sách có thể hiện phần DSPHSK thì ghi đầy đủ họ tên người đại diện có thẩm quyền của công đoàn cơ sở, chưa có tổ chức công đoàn thì phải ghi rõ chưa có tổ chức công đoàn

BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM
BẢO HIỂM XÃ HỘI TP.HỒ CHÍ MINH

Mẫu số C70b-HD

(Ban hành theo Thông tư số 178/TT-BTC ngày 23/10/2012 của Bộ Tài chính)

STT

Họ và tên

Số sổ BHXH/Số định danh

Thời gian đóng BHXH

Tiền lương tính hưởng BHXH

Điều kiện hưởng

Số ngày nghỉ được tính hưởng trợ cấp

Số tiền (đồng)

Ký nhận

Tình trạng

Thời điểm

Từ ngày

Đến ngày

Tổng số

Lũy kế từ đầu năm

A

B

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

C

A

CHẾ ĐỘ ỐM ĐAU

I

Bản thân ốm thường

1

…..

II

Bản thân ốm dài ngày

1

…..

III

Con ốm

1

…..

Cộng

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

B

CHẾ ĐỘ THAI SẢN

I

Khám thai

1

…..

II

Sẩy thai, nạo, hút thai, thai chết lưu

1

…..

III

Sinh con, nuôi con nuôi

1

…..

IV

Thực hiện các biện pháp tránh thai

1

…..

Cộng

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

C

DƯỠNG SỨC, PHỤC HỒI SỨC KHOẺ

I

Nghỉ DS sau ốm đau

1

…..

II

Nghỉ DS sau thai sản

1

…..

III

Nghỉ DS sau TNLĐ-BNN

1

…..

Cộng

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

Tổng cộng số phát sinh

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

STT

Họ và tên

Số sổ BHXH/Số định danh

Lý do chưa giải quyết

Ghi chú

A

B

1

C

D

A

CHẾ ĐỘ ỐM ĐAU

I

Bản thân ốm thường

1

…..

II

Bản thân ốm dài ngày

1

…..

III

Con ốm

1

…..

B

CHẾ ĐỘ THAI SẢN

I

Khám thai

1

…..

…..

IV

Thực hiện các biện pháp tránh thai

1

…..

C

DƯỠNG SỨC, PHỤC HỒI SỨC KHỎE

I

Nghỉ DS sau ốm đau

1

…..

…..

STT

Họ và tên

Số sổ BHXH/ Số định danh

Số ngày nghỉ sau điều chỉnh

Số tiền (đồng)

Nội dung, lý do điều chỉnh

Ký nhận

Trong kỳ

Lũy kế từ đầu năm

A

B

1

2

3

4

C

D

A

CHẾ ĐỘ ỐM ĐAU

I

Bản thân ốm thường

1

…..

II

......................

1

…..

Cộng:

X

X

X

X

B

CHẾ ĐỘ THAI SẢN

I

Khám thai

1

…..

II

……….

1

…..

…..

Cộng:

X

X

X

X

X

…..

Tổng cộng số điều chỉnh

X

X

X

X

X

STT

Họ và tên

Số sổ BHXH/ Số định danh

Lý do chưa giải quyết

Ghi chú

A

B

1

C

D

A

CHẾ ĐỘ ỐM ĐAU

I

Bản thân ốm thường

1

…..

II

Bản thân ốm dài ngày

1

…..

III

Con ốm

1

…..

B

CHẾ ĐỘ THAI SẢN

I

Khám thai

1

…..

…..

IV

Thực hiện các biện pháp tránh thai

I

…..

C

DƯỠNG SỨC, PHỤC HỒI SỨC KHỎE

I

Nghỉ DS sau ốm đau

1

…..

…..

STT

Họ và tên

Số sổ BHXH/ Số định danh

Số ngày nghỉ sau Điều chỉnh

Số tiền (đồng)

Nội dung, lý do chi bổ sung hoặc thu hồi kinh phí giải quyết

Ký nhận

Trong kỳ

Lũy kế từ đầu năm

A

B

1

2

3

4

C

D

A

CHẾ ĐỘ ỐM ĐAU

I

Bản thân ốm thường

1

…..

II

……….

1

…..

Cộng:

X

X

X

X

B

CHẾ ĐỘ THAI SẢN

I

Khám thai

1

…..

II

……….

1

…..

…..

Cộng:

X

X

X

X

X

…..

Tổng cộng số điều chỉnh

X

X

X

X

X

Cán bộ xét duyệt
(Ký, họ tên)

Phụ trách chế độ BHXH
(Ký, họ tên)

Ngày ….. tháng ….. năm …..
Giám đốc BHXH ……….
(Ký, họ tên, đóng dấu)

PHẦN A:

SỐ GIẢI QUYẾT MỚI

Mục 1:

Danh sách được giải quyết

Cột A, B, 1 ghi Số TT; Họ tên người hưởng; Số sổ BHXH

Cột 2

Thời gian đóng BHXH dưới 15 năm không ghi; từ 15N - dưới 30 năm ghi 15+; 30 năm trở lên ghi 30+)

Con ốm không ghi

Thai sản ghi số tháng đóng BHXH trong vòng 12 tháng trước khi nghỉ hưởng chế độ thai sản; Ví dụ đóng BHXH 7 tháng ghi 07

Cột 3

Ốm đau ghi mức lương tính hưởng trước khi nghỉ

Thai sản ghi MLBQ tính hưởng trước khi nghỉ

Cột 4

Ốm đau bình thường, điều kiện làm việc bình thường không ghi;

Điều kiện làm việc nặng nhọc độc hại ghi NN-ĐH; khu vực hệ số 0.7 trở lên ghi KV0.7

Ốm đau bình thường, điều kiện làm việc NNĐH, nghỉ hàng tuần thứ 2 ghi NN-ĐH/T2 (T2 cán bộ xét duyệt tự ghi)

Ốm đau dài ngày ghi đúng tên bệnh trong danh mục loại bệnh dài ngày (ghi mã bệnh dài ngày)

Mặc định ngày nghỉ hàng tuần Chủ nhật hoặc thứ bảy và chủ nhật không ghi; Nếu nghỉ các ngày khác cán bộ xét duyệt tự ghi

Khám thai không ghi

Sẩy thai, nạo, hút, thai lưu ghi theo số tuần hoặc số tháng của thai (thai 5 tuần tuổi ghi 05T; thai 2 tháng ghi 05Th)

Sinh con bình thường ghi SC; sinh con đôi ghi SC02

Nuôi con nuôi ghi NCN; Mẹ chết cha hưởng ghi MC01; Người nuôi dưỡng hưởng ghi MC02

Con chết dưới 60 ngày tuổi ghi 60- ; từ 60 ngày trở lên ghi 60+

Đặt vòng ghi ĐV; triệt sản ghi TS

Dưỡng sức ốm đau thông thường không ghi; ốm phẫu thuật ghi PT; ốm dài ngày ghi BĐN; (nghỉ tại gia đình)

Dưỡng sức ốm đau thông thường ghi TT; ốm phẫu thuật ghi PT/TT; ốm dài ngày ghi BDN/TT; (nghỉ tập trung)

Dưỡng sức sẩy thai, sinh con bình thường không ghi; Sinh mổ ghi PT; Sinh con đôi ghi SC02 (nghỉ tại gia đình)

Dưỡng sức sinh con bình thường ghi TT; Sinh mổ ghi PT/TT; Sinh con đôi ghi SC02/TT (nghỉ tập trung)

Dưỡng sức TNLĐ ghi tỷ lệ suy giảm lao động nếu 40% ghi 40; (nghỉ tại gia đình)

Dưỡng sức TNLĐ ghi tỷ lệ suy giảm lao động, nghỉ tập trung nếu 37% ghi 37/TT; (nghỉ tập trung)

Cột 5

Ốm đau bình thường, dài ngày, khám thai, sẩy thai, KHH không ghi

Con ốm, sinh con, nuôi con nuôi ghi ngày tháng năm sinh con; ví dụ con sinh ngày 03/08/2014 ghi 03/08/2014 hoặc sinh con ngày 05/07/2015 ghi 05/07/2015

Dưỡng sức ốm đau, thai sản ghi ngày tháng năm trở lại làm việc (mặc định chương trình ngày tháng năm chấm dứt nghỉ ốm hoặc thai sản tăng lên 1 ngày)

Dưỡng sức TNLĐ ghi ngày tháng năm kết luận HĐGĐYK

Cột 6

Ghi ngày tháng năm NLĐ thực tế nghỉ (mặc định chương trình cột Từ ngày cán bộ xét duyệt nhập vào)

Cột 7

Ghi ngày tháng năm cuối cùng NLĐ thực tế nghỉ (mặc định chương trình cột Đến ngày cán bộ xét duyệt nhập vào)

Cột 8

Ghi số ngày nghỉ theo từng lượt nghỉ ốm (mặc định chương trình là Số ngày duyệt đã trừ ngày nghỉ hàng tuần)

Cột 9

Ghi tổng số ngày nghỉ lũy kế từ đầu năm (mặc định chương trình là Số ngày đã nghỉ)

Cột 10

Ghi tổng số tiền trợ cấp BHXH (mặc định chương trình là Tiền duyệt)

Cột C

Người lao động ký nhận tiền trợ cấp ốm đau, thai sản, dưỡng sức phục hồi sức khỏe. Trường hợp người sử dụng lao động chi trả tiền trợ cấp cho người lao động thông qua tài khoản cá nhân tại ngân hàng hoặc chi trả cùng với tiền lương hàng tháng thì người lao động không nhất thiết phải ký ở cột này.

Mục 2

Danh sách chưa được giải quyết

Cột A, B, 1 ghi Số TT; Họ tên người hưởng; Số sổ BHXH

Cột C

Ghi lý do không được duyệt (mặc định chương trình là danh mục lý do)

Cột D

Ghi chú

PHẦN B:

SỐ CHỈNH THEO ĐỀ NGHỊ CỦA ĐƠN VỊ

Mục 1

Danh sách điều chỉnh

Cột A, B, 1 ghi Số TT; Họ tên người được chỉnh; Số sổ BHXH

Cột 2:

Ghi số ngày được tăng thêm hoặc giảm đi của đợt xét duyệt trước đây (mặc định chương trình phần nhập bổ sung)

Cột 3:

Ghi tổng số ngày nghỉ lũy kế từ đầu năm, nếu số ngày nghỉ cột 2 giảm đi -2 thì lũy kế cột 3 ngày nghỉ cũng giảm -2 (mặc định chương trình là nhập bổ sung)

Cột 4

Ghi mức hưởng tăng lên hoặc giảm đi sau điều chỉnh (mặc định chương trình là nhập bổ sung phần tiền duyệt phần chênh lệch tiền trợ cấp BHXH sau điều chỉnh)

Cột C

Ghi lý do được điều chỉnh (mặc định chương trình là danh mục lý do như bổ sung tăng lương, điều chỉnh MLCS…)

Cột D

Người lao động ký nhận tiền trợ cấp ốm đau, thai sản, dưỡng sức phục hồi sức khỏe. Trường hợp người sử dụng lao động chi trả tiền trợ cấp cho người lao động thông qua tài khoản cá nhân tại ngân hàng hoặc chi trả cùng với tiền lương hàng tháng thì người lao động không nhất thiết phải ký ở cột này.

Mục 2:

Danh sách chưa được điều chỉnh

Cột A, B, 1 ghi Số TT; Họ tên người hưởng; Số sổ BHXH

Cột C

Ghi lý do không được duyệt (mặc định chương trình là danh mục lý do)

Cột D

Ghi chú

PHẦN C:

SỐ BỔ SUNG, THU HỒI KINH PHÍ SAU KIỂM TRA, RÀ SOÁT HỒ SƠ

Cột A, B, 1 ghi Số TT; Họ tên người hưởng; Số sổ BHXH

Cột 2, 3, 4, C ghi giống mục 1 danh sách điều chỉnh PHẦN B

Cột D

Người lao động ký nhận tiền trợ cấp ốm đau, thai sản, dưỡng sức phục hồi sức khỏe. Trường hợp người sử dụng lao động chi trả tiền trợ cấp cho người lao động thông qua tài khoản cá nhân tại ngân hàng hoặc chi trả cùng với tiền lương hàng tháng thì người lao động không nhất thiết phải ký ở cột này.