BỘ Y TẾ -------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
Số: 19/2011/TT-BYT	Hà Nội, ngày 06 tháng 06 năm 2011

THÔNG TƯ

HƯỚNG DẪN QUẢN LÝ VỆ SINH LAO ĐỘNG, SỨC KHỎE NGƯỜI LAO ĐỘNG VÀ BỆNH NGHỀ NGHIỆP

Căn cứ Bộ luật Lao động ngày 23/6/1994 và Bộ luật Lao động sửa đổi, bổ sung năm 2002, năm 2006 và năm 2007;

Căn cứ Nghị định số 06/CP ngày 20/01/1995 và Nghị định số 110/2002/NĐ-CP ngày 27/12/2002 của Chính phủ về việc sửa đổi, bổ sung một số điều của Nghị định số 06/CP của Chính phủ quy định chi tiết một số điều của Bộ luật Lao động về an toàn lao động, vệ sinh lao động;

Căn cứ Nghị định 188/2009/NĐ-CP ngày 27/12/2009 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Bộ Y tế; Nghị định số 22/2010/NĐ-CP ngày 09/3/2010 của Chính phủ sửa đổi bổ sung Điều 3 Nghị định số 188/2009/NĐ-CP ngày 27/12/2009 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu của Bộ Y tế;

Xét đề nghị của Cục trưởng Cục Quản lý môi trường y tế,

Chương 1.

NHỮNG QUY ĐỊNH CHUNG

Điều 1. Phạm vi điều chỉnh

Thông tư này quy định việc quản lý vệ sinh lao động, sức khỏe người lao động và bệnh nghề nghiệp.

Điều 2. Giải thích từ ngữ

Trong Thông tư này, những từ ngữ dưới đây được hiểu như sau:

1. Quản lý vệ sinh lao động là quản lý các yếu tố có hại trong điều kiện và môi trường lao động đối với sức khỏe người lao động; thực hiện các biện pháp cải thiện điều kiện lao động, phòng ngừa các bệnh nghề nghiệp và nâng cao khả năng lao động cho người lao động.

2. Các yếu tố vệ sinh lao động bao gồm yếu tố vi khí hậu (nhiệt độ, độ ẩm, tốc độ gió); vật lý (bức xạ nhiệt, ánh sáng, tiếng ồn, rung, phóng xạ, điện từ trường), bụi; hóa học; vi sinh vật gây bệnh; tâm sinh lý lao động và éc-gô-nô-mi; và các yếu tố khác trong môi trường lao động.

3. Bệnh nghề nghiệp là bệnh phát sinh do điều kiện lao động, sản xuất có hại của nghề nghiệp tác động đối với sức khỏe người lao động.

4. Đơn vị thực hiện đo, kiểm tra môi trường lao động là các đơn vị có đủ điều kiện về cơ sở vật chất, năng lực cán bộ và trang thiết bị thực hiện hoạt động đo, kiểm tra môi trường lao động (sau đây gọi chung là đơn vị đo, kiểm tra môi trường lao động).

5. Đơn vị quản lý về sức khỏe người lao động và môi trường tuyến tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương hoặc Bộ, ngành là Trung tâm Bảo vệ sức khỏe lao động và môi trường hoặc Trung tâm Y tế dự phòng tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương (đối với các tỉnh không thành lập Trung tâm Bảo vệ sức khỏe lao động và môi trường) và đơn vị được giao trách nhiệm quản lý công tác y tế của Bộ, ngành (sau đây gọi tắt là y tế Bộ, ngành).

Điều 3. Nguyên tắc quản lý

1. Mọi cơ sở lao động đều phải lập và định kỳ bổ sung hồ sơ quản lý về vệ sinh lao động, hồ sơ quản lý sức khỏe cho người lao động và bệnh nghề nghiệp.

2. Việc đo, kiểm tra môi trường lao động phải được thực hiện bởi đơn vị có đủ điều kiện theo quy định tại Thông tư này.

3. Việc quản lý vệ sinh lao động, sức khỏe người lao động và bệnh nghề nghiệp được thực hiện trên cơ sở phân cấp và kết hợp quản lý theo ngành với quản lý theo lãnh thổ.

Chương 2.

QUẢN LÝ VỆ SINH LAO ĐỘNG, SỨC KHỎE NGƯỜI LAO ĐỘNG VÀ BỆNH NGHỀ NGHIỆP

Điều 4. Nội dung quản lý vệ sinh lao động

1. Lập hồ sơ vệ sinh lao động theo mẫu quy định tại Phụ lục số 1 ban hành kèm theo Thông tư này, bao gồm các nội dung chính sau đây:

a) Phần I. Tình hình chung của cơ sở lao động, bao gồm các thông tin cơ bản về: Tổ chức, biên chế; quy mô và nhiệm vụ; tóm tắt các quy trình công nghệ đang sử dụng; vệ sinh môi trường xung quanh, vệ sinh môi trường lao động; tổ chức y tế của cơ sở lao động; thống kê danh mục máy, thiết bị và các chất có yêu cầu nghiêm ngặt về an toàn vệ sinh lao động;

b) Phần II. Vệ sinh lao động các bộ phận của cơ sở lao động;

c) Phần III. Thống kê các thiết bị bảo đảm an toàn vệ sinh môi trường lao động;

d) Phần IV. Đăng ký kiểm tra môi trường lao động định kỳ.

2. Lập kế hoạch về quản lý vệ sinh lao động theo định kỳ hằng năm bao gồm các thông tin về dự kiến thời gian thực hiện việc đo, kiểm tra môi trường lao động, giải pháp xử lý, phòng ngừa.

3. Thực hiện việc đo, kiểm tra các yếu tố vệ sinh lao động theo mẫu quy định tại Phụ lục số 2 ban hành kèm theo Thông tư này.

4. Đối với các dự án đầu tư xây dựng, thành lập mới cơ sở lao động phải thực hiện việc xây dựng báo cáo đánh giá tác động sức khỏe theo quy định.

Điều 5. Nội dung quản lý sức khỏe người lao động

1. Quản lý sức khỏe tuyển dụng:

a) Khám, phân loại sức khỏe trước khi tuyển dụng theo hướng dẫn tại Phụ lục số 2 của Thông tư số 13/2007/TT-BYT ngày 21/11/2007 của Bộ Y tế về hướng dẫn khám sức khỏe và bố trí công việc phù hợp với sức khỏe người lao động;

b) Lập hồ sơ quản lý sức khỏe tuyển dụng của người lao động theo Biểu mẫu số 1 của Phụ lục số 3 ban hành kèm theo Thông tư này.

2. Khám sức khỏe định kỳ:

a) Khám sức khỏe định kỳ hằng năm cho người lao động, kể cả người học nghề, thực tập nghề. Khám sức khỏe định kỳ 6 tháng 1 lần cho đối tượng làm nghề, công việc nặng nhọc, độc hại, nguy hiểm và đặc biệt nặng nhọc, độc hại, nguy hiểm theo quy định của Bộ trưởng Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội;

b) Quy trình khám sức khỏe định kỳ và việc ghi chép trong Sổ khám sức khỏe định kỳ thực hiện theo quy định tại Phụ lục số 3 của Thông tư số 13/2007/TT-BYT ngày 21/11/2007 của Bộ Y tế về hướng dẫn khám sức khỏe;

c) Quản lý và thống kê tình hình bệnh tật của người lao động hằng quý theo Biểu mẫu số 2 và số 3 của Phụ lục số 3 ban hành kèm theo Thông tư này;

d) Lập hồ sơ quản lý sức khỏe của người lao động theo Biểu mẫu số 4, 5 và 6 của Phụ lục số 3 ban hành kèm theo Thông tư này.

3. Khám bệnh nghề nghiệp:

a) Khám phát hiện bệnh nghề nghiệp đối với người lao động làm việc trong điều kiện có nguy cơ mắc bệnh nghề nghiệp;

b) Khám phát hiện và định kỳ theo dõi bệnh nghề nghiệp: Thực hiện theo quy trình và thủ tục hướng dẫn tại Phụ lục số 1, 2 và 3 của Thông tư số 12/2006/TT-BYT ngày 10/11/2006 của Bộ Y tế về hướng dẫn khám bệnh nghề nghiệp;

c) Lập và lưu giữ hồ sơ quản lý bệnh nghề nghiệp theo Biểu mẫu số 7, 8 của Phụ lục số 3 và Phụ lục số 4 ban hành kèm theo Thông tư này; và lưu trữ cho đến khi người lao động thôi việc, nghỉ hưu hoặc khi chuyển đến cơ sở lao động khác.

4. Cấp cứu tai nạn lao động:

a) Xây dựng phương án xử lý cấp cứu tai nạn lao động bao gồm cả việc trang bị các phương tiện cấp cứu phù hợp với tổ chức và hoạt động của cơ sở lao động;

b) Hàng năm tổ chức tập huấn cho đối tượng an toàn vệ sinh viên và người lao động các phương pháp sơ cấp cứu theo hướng dẫn nội dung tại Phụ lục số 1 về danh mục nội dung huấn luyện về vệ sinh lao động, cấp cứu ban đầu cho người lao động được ban hành kèm theo Thông tư số 09/2000/TT-BYT ngày 28/4/2000 của Bộ Y tế về việc hướng dẫn chăm sóc sức khỏe người lao động trong các doanh nghiệp nhỏ và vừa và Thông tư số 37/2005/TT-BLĐTBXH ngày 29/12/2005 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội về việc hướng dẫn công tác huấn luyện an toàn lao động, vệ sinh lao động;

c) Lập hồ sơ cấp cứu đối với mọi trường hợp tai nạn lao động xảy ra tại cơ sở lao động theo Phụ lục số 5 ban hành kèm theo Thông tư này và lưu trữ cho đến khi người lao động thôi việc, nghỉ hưu hoặc khi chuyển đến cơ sở lao động khác.

5. Các trường hợp mắc bệnh nghề nghiệp, tai nạn lao động được giám định y khoa để xác định mức độ suy giảm khả năng lao động theo quy định hiện hành.

Chương 3.

QUY ĐỊNH VỀ ĐƠN VỊ THỰC HIỆN ĐO, KIỂM TRA MÔI TRƯỜNG LAO ĐỘNG

Điều 6. Điều kiện đối với đơn vị đo kiểm tra môi trường lao động

1. Điều kiện về cơ sở vật chất: Đơn vị thực hiện đo, kiểm tra môi trường lao động phải có trụ sở bao gồm tối thiểu các bộ phận sau: Bộ phận hành chính và tiếp nhận hồ sơ, bộ phận xét nghiệm bụi và yếu tố vật lý, bộ phận xét nghiệm hóa chất – độc chất; bộ phận xét nghiệm vi sinh và bộ phận đánh giá tâm sinh lý lao động và ec-gô-nô-mi;

2. Điều kiện về trang thiết bị: Thực hiện theo hướng dẫn tại Phụ lục số 6 ban hành kèm theo Thông tư này;

3. Điều kiện về nhân sự: Nhân viên của đơn vị thực hiện đo kiểm tra môi trường lao động phải có văn bằng, chứng chỉ đào tạo phù hợp với loại hình xét nghiệm, giấy xác nhận đã qua tập huấn về giám sát môi trường lao động, sức khỏe lao động, bệnh nghề nghiệp và có năng lực thực hiện các xét nghiệm đo, kiểm tra môi trường lao động theo Phụ lục số 6 ban hành kèm theo Thông tư này.

Điều 7. Hồ sơ, thủ tục công bố thực hiện việc đo, kiểm tra môi trường lao động

1. Hồ sơ công bố đủ điều kiện đo, kiểm tra môi trường lao động bao gồm:

a) Văn bản công bố đủ điều kiện đo, kiểm tra môi trường lao động theo mẫu quy định tại Phụ lục số 7 ban hành kèm theo Thông tư này;

b) Bản kê khai nhân lực, bản sao thiết kế mặt bằng và danh mục trang thiết bị của đơn vị đo, kiểm tra môi trường lao động theo mẫu quy định tại Phụ lục số 7 ban hành kèm theo Thông tư này.

2. Trước khi chính thức hoạt động trong lĩnh vực đo, kiểm tra môi trường lao động 15 ngày, đơn vị thực hiện việc đo, kiểm tra môi trường lao động phải gửi hồ sơ công bố đủ điều kiện theo quy định tại khoản 1, Điều 7 của Thông tư này về Bộ Y tế (Cục Quản lý môi trường y tế) và Sở Y tế tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương (Phòng Nghiệp vụ y) nơi đơn vị đặt trụ sở.

Chương 4.

QUẢN LÝ HỒ SƠ VÀ CHẾ ĐỘ BÁO CÁO

Điều 8. Quản lý hồ sơ

1. Hồ sơ vệ sinh lao động được lập và lưu giữ như sau:

a) 01 bộ lưu tại cơ sở lao động;

b) 01 bộ lưu tại đơn vị quản lý về sức khỏe người lao động và môi trường tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương nơi đơn vị đo, kiểm tra môi trường lao động đặt trụ sở và tại đơn vị quản lý y tế Bộ, ngành đối với trường hợp cơ sở lao động thuộc quyền quản lý của Bộ, ngành.

2. Kết quả đo kiểm tra môi trường lao động được lập và được lưu giữ như sau:

a) 01 bộ lưu tại cơ sở lao động;

b) 01 bộ lưu tại đơn vị thực hiện đo, kiểm tra môi trường lao động cho cơ sở lao động quy định tại khoản này;

c) 01 bộ lưu tại đơn vị quản lý về sức khỏe người lao động và môi trường tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương nơi cơ sở lao động đặt trụ sở và tại đơn vị quản lý y tế Bộ, ngành đối với trường hợp cơ sở lao động thuộc quyền quản lý của Bộ, ngành.

3. Hồ sơ quản lý sức khỏe và bệnh tật người lao động, hồ sơ cá nhân bệnh nghề nghiệp, hồ sơ cấp cứu tai nạn lao động được lưu giữ tại cơ sở lao động cho đến khi người lao động thôi việc, nghỉ hưu hoặc khi chuyển đến cơ sở lao động khác.

Điều 9. Chế độ báo cáo

1. Hằng quý, trước ngày 20 của tháng cuối quý, cơ sở lao động hoàn chỉnh và gửi Báo cáo hoạt động y tế của cơ sở theo Phụ lục số 8 ban hành kèm theo Thông tư này về Trung tâm Y tế hoặc Trung tâm Y tế dự phòng huyện, quận, thị xã, thành phố thuộc tỉnh (sau đây gọi tắt là Trung tâm Y tế huyện) và đơn vị quản lý y tế Bộ, ngành đối với trường hợp cơ sở lao động thuộc quyền quản lý của Bộ, ngành;

2. Trước ngày 25 tháng 6 và ngày 25 tháng 12 hằng năm, Trung tâm Y tế huyện, tổng hợp và báo cáo cho đơn vị quản lý về sức khỏe lao động và môi trường tuyến tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương theo Phụ lục số 9;

3. Trước ngày 30 tháng 6 và ngày 31 tháng 12 hằng năm, đơn vị quản lý về bảo vệ sức khỏe lao động và môi trường tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương và đơn vị quản lý y tế các Bộ, ngành tổng hợp báo cáo tình hình quản lý vệ sinh lao động, quản lý sức khỏe người lao động và bệnh nghề nghiệp địa phương và Bộ, ngành thuộc thẩm quyền quản lý và gửi về Bộ Y tế (Cục Quản lý môi trường y tế) theo Phụ lục số 10 ban hành kèm theo Thông tư này.

Chương 5.

TRÁCH NHIỆM THỰC HIỆN

Điều 10. Trách nhiệm của người lao động

1. Tham gia đầy đủ các đợt khám sức khỏe định kỳ, khám bệnh nghề nghiệp do người sử dụng lao động tổ chức;

2. Tuân theo các chỉ định khám và điều trị của bác sĩ.

Điều 11. Trách nhiệm của người sử dụng lao động

1. Chủ trì, phối hợp với Trung tâm Y tế huyện hoặc đơn vị quản lý về sức khỏe lao động môi trường tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương hoặc đơn vị quản lý y tế Bộ, ngành tổ chức lập hồ sơ vệ sinh lao động, lập kế hoạch đo, kiểm tra môi trường lao động và tổ chức khám sức khỏe định kỳ, khám bệnh nghề nghiệp (nếu có) cho người lao động.

2. Quản lý hồ sơ vệ sinh lao động, sức khỏe và bệnh tật người lao động, hồ sơ cá nhân bệnh nghề nghiệp,hồ sơ cấp cứu tai nạn lao động, theo dõi sức khỏe và diễn biến bệnh nghề nghiệp của người lao động;

3. Hoàn chỉnh thủ tục giám định sức khỏe, bồi thường, trợ cấp đối với người lao động bị bệnh nghề nghiệp, tai nạn lao động;

4. Thanh toán các chi phí lập hồ sơ vệ sinh lao động, đo, kiểm tra môi trường lao động, khám sức khỏe định kỳ, khám, điều trị bệnh nghề nghiệp và cấp cứu điều trị tai nạn lao động cho người lao động theo quy định của pháp luật.

Điều 12. Trách nhiệm của đơn vị thực hiện đo, kiểm tra môi trường lao động

1. Phối hợp với người sử dụng lao động và đơn vị quản lý về sức khỏe lao động và môi trường tuyến tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương và đơn vị quản lý y tế Bộ, ngành, xây dựng kế hoạch đo, kiểm tra môi trường lao động khi có yêu cầu;

2. Chịu trách nhiệm trước pháp luật về kết quả đo, kiểm tra môi trường lao động do đơn vị thực hiện;

3. Lưu giữ, bảo quản kết quả đo kiểm tra môi trường lao động quy định hiện hành.

Điều 13. Trách nhiệm của Trung tâm Y tế huyện, quận, thị xã, thành phố trực thuộc tỉnh hoặc Trung tâm Y tế dự phòng huyện, quận, thị xã, thành phố trực thuộc tỉnh đối với các huyện, quận, thị xã, thành phố trực thuộc tỉnh đã thành lập Trung tâm Y tế dự phòng.

1. Phối hợp với cơ sở lao động thuộc phạm vi quản lý lập hồ sơ vệ sinh lao động;

2. Kiểm tra, chỉ đạo việc tổ chức thực hiện quản lý vệ sinh lao động, quản lý sức khỏe người lao động và bệnh nghề nghiệp thuộc phạm vi quản lý;

3. Tổng hợp số liệu, báo cáo đơn vị quản lý về bảo vệ sức khỏe lao động và môi trường tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương về công tác quản lý vệ sinh lao động, quản lý sức khỏe người lao động và bệnh nghề nghiệp trên địa bàn.

Điều 14. Trách nhiệm của Trung tâm bảo vệ sức khỏe lao động và môi trường tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương hoặc Trung tâm y tế dự phòng tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương và y tế các Bộ, ngành

1. Phối hợp với cơ sở lao động lập hồ sơ vệ sinh lao động theo hướng dẫn tại khoản 1 Điều 4 của Thông tư này;

2. Kiểm tra, chỉ đạo việc tổ chức thực hiện quản lý vệ sinh lao động, quản lý sức khỏe người lao động và bệnh nghề nghiệp thuộc phạm vi quản lý;

3. Tổng hợp số liệu và báo cáo Sở Y tế tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương và Cục Quản lý môi trường y tế (Bộ Y tế) về công tác quản lý vệ sinh lao động, quản lý sức khỏe người lao động và bệnh nghề nghiệp thuộc địa bàn quản lý;

4. Phối hợp với các Viện thuộc hệ y tế dự phòng để tổ chức các lớp tập huấn về giám sát môi trường lao động, sức khỏe lao động, bệnh nghề nghiệp.

Điều 15. Trách nhiệm của Sở Y tế tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương

1. Chỉ đạo, tổ chức và phân cấp việc thực hiện công tác quản lý vệ sinh lao động, quản lý sức khỏe người lao động và bệnh nghề nghiệp thuộc phạm vi được giao quản lý;

2. Định kỳ hằng quý và đột xuất kiểm tra giám sát hoạt động của các đơn vị thực hiện việc đo, kiểm tra môi trường lao động trên địa bàn, báo cáo và kiến nghị với Bộ Y tế rút tên khỏi danh mục các đơn vị đủ điều kiện thực hiện việc đo, kiểm tra môi trường lao động đối với các đơn vị không đủ điều kiện so với hồ sơ đăng ký;

3. Phối hợp với các Viện thuộc hệ y tế dự phòng và các trường Đại học y để tổ chức các lớp tập huấn về giám sát môi trường lao động, sức khỏe lao động, bệnh nghề nghiệp.

Điều 16. Trách nhiệm của các Viện thuộc hệ y tế dự phòng và các Trường đại học chuyên ngành Y khoa

1. Kiểm tra, chỉ đạo về chuyên môn kỹ thuật đối với các đơn vị thực hiện đo, kiểm tra môi trường lao động trong phạm vi được giao quản lý;

2. Tổ chức đào tạo và cấp giấy xác nhận đã qua tập huấn về kỹ thuật đo, kiểm tra, giám sát môi trường lao động, sức khỏe lao động, bệnh nghề nghiệp cho nhân viên của các đơn vị thực hiện đo, kiểm tra môi trường lao động;

3. Phối hợp xem xét hồ sơ công bố của các đơn vị thực hiện đo, kiểm tra môi trường lao động khi có yêu cầu;

4. Xây dựng chương trình tập huấn về kỹ thuật giám sát, kiểm soát các yếu tố có nguy cơ trong môi trường lao động, phòng chống bệnh nghề nghiệp.

Điều 17. Trách nhiệm của Cục Quản lý môi trường y tế - Bộ Y tế

1. Chỉ đạo, tổ chức thực hiện công tác quản lý vệ sinh lao động, quản lý sức khỏe người lao động và bệnh nghề nghiệp trên phạm vi toàn quốc.

2. Lập danh mục các đơn vị đủ điều kiện thực hiện đo, kiểm tra môi trường lao động và đăng tải công khai trên trang thông tin điện tử của Bộ Y tế.

3. Kiểm tra, phối hợp thanh tra hoạt động của các đơn vị thực hiện đo, kiểm tra môi trường lao động trên phạm vi toàn quốc.

4. Chỉ đạo các Viện thuộc hệ Y tế dự phòng và các trường Đại học y xây dựng nội dung và tổ chức tập huấn về giám sát môi trường lao động, sức khỏe lao động, bệnh nghề nghiệp.

5. Phối hợp với các đơn vị có liên quan hướng dẫn, tổ chức triển khai thực hiện Thông tư này.

Chương 6.

HIỆU LỰC THI HÀNH

Điều 18. Hiệu lực thi hành

Thông tư này có hiệu lực kể từ ngày 01 tháng 9 năm 2011.

Thông tư số 13/1996/TT-BYT ngày 21/10/1996 của Bộ Y tế về việc hướng dẫn thực hiện quản lý vệ sinh lao động, quản lý sức khỏe người lao động và bệnh nghề nghiệp hết hiệu lực kể từ ngày Thông tư này có hiệu lực;

Trong quá trình thực hiện nếu có vướng mắc, đề nghị các địa phương, Bộ, ngành phản ánh về Bộ Y tế (Cục Quản lý môi trường y tế) để nghiên cứu, xem xét và kịp thời giải quyết./.

Nơi nhận: - Văn phòng Chính phủ (Phòng Công báo, Cổng Thông tin điện tử Chính phủ); - Bộ Tư pháp (Cục Kiểm tra VBQPPL); - Các Bộ, cơ quan ngang Bộ, cơ quan thuộc Chính phủ; - UBND tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương; - Bảo hiểm Xã hội Việt Nam; - Sở Y tế, Sở LĐTBXH, Sở Tài chính, Bảo hiểm xã hội các tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương; - Y tế các Bộ, ngành; - Các đơn vị trực thuộc Bộ Y tế; - Cổng Thông tin điện tử Bộ Y tế; - Lưu: VT, PC (02), MT.

KT. BỘ TRƯỞNG THỨ TRƯỞNG Trịnh Quân Huấn

PHỤ LỤC 1

(Ban hành kèm theo Thông tư số 19/2011/TT-BYT ngày 06 tháng 06 năm 2011 của Bộ Y tế)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

Số hồ sơ: _______/VSLĐ
(Do đơn vị lập hồ sơ cấp)

HỒ SƠ

VỆ SINH LAO ĐỘNG

Tên cơ sở lao động: ______________________________________________________________

Ngành sản xuất: __________________________________________________________________

Đơn vị chủ quản: _________________________________________________________________

Địa chỉ: _________________________________________________________________________

Điện thoại: ____________________ Số Fax: ___________________________________________

E-mail: _______________________ Web-site: __________________________________________

Người quản lý hồ sơ: _____________________________________________________________

Đơn vị lập hồ sơ: _________________________________________________________________

Địa chỉ: _________________________________________________________________________

Ngày lập hồ sơ: __________________________________________________________________

Điện thoại: __________________ Số Fax: _____________________________________________

E-mail: _____________________ Web-site: ____________________________________________

Người lập hồ sơ:_________________________________________________________________

Năm: _______

PHẦN I

TÌNH HÌNH CHUNG

1. Tên cơ sở lao động: ____________________________________________________________

- Cơ quan quản lý: ________________________________________________________________

- Địa chỉ: ________________________________________________________________________

- Sản phẩm ngành sản xuất (Các sản phẩm chính): _____________________________________

________________________________________________________________________________

- Năm thành lập: __________________________________________________________________

- Tổng số người lao động: _________________________________________________________

- Số lao động trực tiếp sản xuất: ____________________________________________________

- Số lao động tiếp xúc với yếu tố nguy hiểm, độc hại: __________________________________

2. Quy mô (Sản lượng sản phẩm):

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

3. Tóm tắt quy trình công nghệ:

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

4. Vệ sinh môi trường xung quanh:

- Khoảng cách gần nhất từ các nguồn thải đến khu dân cư: ______________________________

- Khoảng cách gần nhất từ các nguồn thải đến nguồn nước sinh hoạt của nhân dân:_________

- Hệ thống cấp thoát nước tại cơ sở lao động: ________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

- Cốt đất cao so với mức lũ lịch sử ______________________________________________ mét

- Vành đai cây xanh: ______________________________________________________________

- Số lượng nguyên liệu, nhiên liệu, năng lượng sử dụng trong 01 năm:

+ Nguyên liệu: ___________________________________________________________________

+ Nhiên liệu: _____________________________________________________________________

+ Năng lượng: ___________________________________________________________________

- Số lượng, chủng loại các chất thải công nghiệp/sản xuất (lỏng, rắn, khí, bụi, vi sinh) trong 24 giờ:

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

- Các công trình thiết bị xử lý chất thải công nghiệp/sản xuất:

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

- Các công trình khác:

+ Công trình vệ sinh (Bình quân 1 hố xí/số NLĐ/1 ca): ___________________________________

+ Nhà tắm (Bình quân 1 vòi tắm/số NLĐ/1 ca): _________________________________________

+ Nhà nghỉ giữa ca: không [ ] có [ ] Số chỗ: ________________________________

+ Nhà ăn: không [ ] có [ ] Số chỗ: _______________________________

5. Vệ sinh môi trường lao động

- Các yếu tố có hại có thể phát sinh trong quá trình hoạt động của cơ sở lao động (nguồn gây ô nhiễm; các khu vực ảnh hưởng)

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

- Các giải pháp hiện có xử lý yếu tố nguy hại trong môi trường lao động:

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

6. Tổ chức y tế:

- Tổ chức phòng y tế: Có £ Không £ Hợp đồng: ____________________________

- Giường bệnh: Có £ Không £ Số lượng ££

- Tổng số cán bộ y tế: ££ trong đó: Bác sĩ: ££ Y sĩ ££

Y tá: ££ Khác: ££

- Cơ sở làm việc của Y tế (mô tả; địa chỉ nếu là đơn vị hợp đồng y tế): ____________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

- Cơ số thuốc, phương tiện và dụng cụ phục vụ sơ cấp cứu tại chỗ:

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

- Phương án tổ chức cấp cứu tại chỗ:

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

7. Thống kê máy, thiết bị và các chất có yêu cầu nghiêm ngặt về ATVSLĐ:

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

PHẦN II

VỆ SINH LAO ĐỘNG CÁC PHÂN XƯỞNG, KHU VỰC LÀM VIỆC
(Mỗi phân xưởng, khu vực 1 trang)

1. Tên phân xưởng, khu vực làm việc: _______________________________________________

2. Quy mô và nhiệm vụ: ___________________________________________________________

________________________________________________________________________________

3. Thay đổi, cải tạo, mở rộng: ______________________________________________________

________________________________________________________________________________

4. Môi trường lao động và số lao động tiếp xúc với các yếu tố độc hại:

Yếu tố độc hại	Tổng số mẫu	Số mẫu vượt TC VSLĐ	Số người tiếp xúc	Trong đó số nữ	Ghi chú
Vi khí hậu
Yếu tố bụi - Bụi trọng lượng. - Bụi hô hấp
Ồn
Rung
Ánh sáng
Nặng nhọc nguy hiểm, căng thẳng thần kinh
Các yếu tố hóa học _____________________ _____________________
Các yếu tố vi sinh _____________________ _____________________
Các yếu tố khác _____________________ _____________________ _____________________

PHẦN III

THỐNG KÊ CÁC THIẾT BỊ BẢO ĐẢM VỆ SINH MÔI TRƯỜNG LAO ĐỘNG
(mỗi phân xưởng, khu vực 1 trang)

Năm	Phương pháp	Chủng loại và thiết bị vệ sinh môi trường lao động	Hiệu quả hoạt động
	Thông gió	______________________________ ______________________________ ______________________________	________________ ________________ ________________
	Chiếu sáng	______________________________ ______________________________ ______________________________	________________ ________________ ________________
	Chống ồn, rung	______________________________ ______________________________ ______________________________	________________ ________________ ________________
	Chống bụi	______________________________ ______________________________ ______________________________	________________ ________________ ________________
	Chống hơi khí độc	______________________________ ______________________________ ______________________________	________________ ________________ ________________
	Chống tác nhân vi sinh vật	______________________________ ______________________________ ______________________________ ______________________________	________________ ________________ ________________ ________________
	Khác	______________________________ ______________________________ ______________________________ ______________________________	________________ ________________ ________________ ________________

PHẦN IV

ĐĂNG KÝ KIỂM TRA MÔI TRƯỜNG LAO ĐỘNG ĐỊNH KỲ

Đăng ký kiểm tra lần thứ: ………………

- Ngày, tháng, năm kiểm tra: ________________________________________________________

- Các phân xưởng, khu vực làm việc đã được đăng ký: _________________________________

________________________________________________________________________________

- Các yếu tố đã được kiểm tra: _____________________________________________________

________________________________________________________________________________

- Các phân xưởng, khu vực làm việc chưa được kiểm tra: _______________________________

________________________________________________________________________________

Giám đốc cơ sở lao động (Ký tên, đóng dấu)

Cơ quan kiểm tra (Ký tên, đóng dấu)

ĐĂNG KÝ KIỂM TRA MÔI TRƯỜNG LAO ĐỘNG ĐỊNH KỲ

Đăng ký kiểm tra lần thứ: ………………

- Ngày, tháng, năm kiểm tra: ________________________________________________________

- Các khu vực, phân xưởng đã được đăng ký: ________________________________________

________________________________________________________________________________

- Các yếu tố đã được kiểm tra: _____________________________________________________

________________________________________________________________________________

- Các khu vực, phân xưởng chưa được kiểm tra: ______________________________________

________________________________________________________________________________

Giám đốc cơ sở lao động (Ký tên, đóng dấu)

Cơ quan kiểm tra (Ký tên, đóng dấu)

HỒ SƠ VỆ SINH LAO ĐỘNG

Phần I. Tình hình chung

1. Tổ chức.

2. Quy mô.

3. Tóm tắt quy trình công nghệ.

4. Vệ sinh môi trường xung quanh.

5. Vệ sinh môi trường lao động.

6. Tổ chức y tế.

7. Thống kê danh mục máy, thiết bị và các chất có yêu cầu nghiêm ngặt về ATVSLĐ.

Phần II: Vệ sinh lao động các phân xưởng, khu vực làm việc

Phần III: Thống kê các thiết bị bảo đảm vệ sinh môi trường lao động

Phần IV: Đăng ký kiểm tra môi trường lao động định kỳ

Ghi chú:

- Hồ sơ vệ sinh lao động dùng để quản lý môi trường lao động là cơ sở xây dựng kế hoạch cải thiện điều kiện làm việc, ngăn ngừa tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp và là thủ tục để giám định bệnh nghề nghiệp cho người lao động.

- Phần đăng kiểm môi trường lao động định kỳ do đơn vị có đủ điều kiện thực hiện đo kiểm tra môi trường lao động thực hiện (được quy định tại Chương III của Thông tư này).

PHỤ LỤC 2

(Ban hành kèm theo Thông tư số 19/2011/TT-BYT ngày 06 tháng 06 năm 2011 của Bộ Y tế)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
-------------------

KẾT QUẢ ĐO, KIỂM TRA

MÔI TRƯỜNG LAO ĐỘNG

(Được lưu giữ cùng với Hồ sơ Vệ sinh lao động
tại Phụ lục 1 sau khi bổ sung hàng năm)

Ngày tháng năm ____

Tại: _____________________________________

Năm _____

Tỉnh, Thành phố Cơ sở đo, KTMTLĐ: ____ -------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
Số: ____/MTLĐ	________, ngày ___ tháng ___ năm ___

Thi hành Bộ luật Lao động ngày 23/6/1994 và Bộ luật Lao động sửa đổi, bổ sung năm 2002, 2006 và 2007; Nghị định 06/CP của Thủ tướng Chính phủ ngày 20/01/1995; Nghị định 110/2002/NĐ-CP ngày 27/12/2002 và Thông tư số 19/2011/TT-BYT ngày 06 tháng 6 năm 2011 của Bộ Y tế.

(Tên cơ sở tiến hành đo kiểm tra môi trường lao động): _________________________________

________________________________________________________________________________

Địa chỉ: _________________________________________________________________________

Điện thoại: _______________________________________________________________________

Do ông/bà: ___________________________________________________________ làm đại diện

đã tiến hành đo kiểm tra môi trường lao động tại: ______________________________________

________________________________________________________________________________

Ngày ___ tháng ___ năm 20___

Phương pháp:

Đo các chỉ số vi khí hậu, bụi, ánh sáng, hơi độc, phóng xạ, điện từ trường tại các vị trí kỹ thuật theo phương pháp

Thiết bị đo:

+ Đo vi khí hậu bằng máy: _________________________________________________________

+ Đo ánh sáng bằng máy: __________________________________________________________

+ Đo tiếng ồn bằng máy: __________________________________________________________

+ Đo bụi bằng máy:_______________________________________________________________

+ Đo phóng xạ bằng máy: _________________________________________________________

+ Đo điện từ trường bằng máy: _____________________________________________________

+ Đo hơi khí độc bằng: ____________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Tiêu chuẩn tham chiếu theo các quy định hiện hành và có kết quả đo như sau:

I. CÁC YẾU TỐ VI KHÍ HẬU (ghi giá trị thực của mẫu đo được)

Mùa tại thời điểm đo:

Tiêu chuẩn cho phép		Nhiệt độ (0C)		Độ ẩm (%)		Tốc độ gió (m/s)
Số TT	Vị trí đo	Số mẫu đạt TC VSLĐ	Số mẫu không đạt TC VSLĐ	Số mẫu đạt TC VSLĐ	Số mẫu không đạt TC VSLĐ	Số mẫu đạt TC VSLĐ	Số mẫu không đạt TC VSLĐ
Tổng số

II. CÁC YẾU TỐ VẬT LÝ (ghi giá trị thực của mẫu đo được)

1. Ánh sáng (Lux)

Tiêu chuẩn cho phép (theo phân loại lao động theo độ chính xác)
Số TT	Vị trí đo	Số mẫu đạt TC VSLĐ	Số mẫu không đạt TC VSLĐ
Tổng số

2. Tiếng ồn (dBA) (ghi giá trị thực của mẫu đo được)

Tiêu chuẩn cho phép
Vị trí lao động	Mức âm hoặc mức âm tương đương không quá dBA	Mức âm dB ở các dải ốc-ta với tần số trung bình nhân (Hz) không vượt quá dB
		63	125	250	500	1000	2000	4000	8000

Tổng hợp kết quả đo: Tổng số mẫu ồn: ___________________________

Tổng số mẫu vượt TC VSLĐ: ___________________________

3. Rung chuyển (ghi giá trị thực của mẫu đo được)

Tiêu chuẩn cho phép
TT	Vị trí lao động	Dải tần rung	Vận tốc rung
			Rung đứng	Rung ngang

Tổng hợp kết quả đo: Tổng số mẫu rung: ___________________________

Tổng số mẫu vượt TC VSLĐ: ___________________________

III. BỤI CÁC LOẠI (ghi giá trị thực của mẫu đo được)

1. Bụi có chứa silic

Tiêu chuẩn cho phép
TT	Vị trí lao động	Hàm lượng silic tự do	Nồng độ bụi toàn phần		Nồng độ bụi hô hấp
			Lấy theo ca	Lấy theo thời điểm	Lấy theo ca	Lấy theo thời điểm

Tổng hợp kết quả đo: Tổng số mẫu bụi: ___________________________

Tổng số mẫu vượt TC VSLĐ: ___________________________

2. Bụi khác (ghi giá trị thực của mẫu đo được)

Tiêu chuẩn cho phép
TT	Vị trí lao động	Tên loại bụi	Nồng độ bụi toàn phần		Nồng độ bụi hô hấp
			Lấy theo ca	Lấy theo thời điểm	Lấy theo ca	Lấy theo thời điểm

Tổng hợp kết quả đo: Tổng số mẫu bụi: ___________________________

Tổng số mẫu vượt TC VSLĐ: ___________________________

IV. HƠI KHÍ ĐỘC (ghi giá trị thực của mẫu đo được)

Tên hóa chất
Tiêu chuẩn cho phép
Số TT	Vị trí đo	Số mẫu đạt TC VSLĐ	Số mẫu không đạt TC VSLĐ	Số mẫu đạt TC VSLĐ	Số mẫu không đạt TC VSLĐ	Số mẫu đạt TC VSLĐ	Số mẫu không đạt TC VSLĐ
Tổng số

V. CÁC YẾU TỐ KHÁC (ghi giá trị thực của mẫu đo được)

Tên yếu tố
Tiêu chuẩn cho phép
Số TT	Vị trí đo	Số mẫu đạt TC VSLĐ	Số mẫu không đạt TC VSLĐ	Số mẫu đạt TC VSLĐ	Số mẫu không đạt TC VSLĐ	Số mẫu đạt TC VSLĐ	Số mẫu không đạt TC VSLĐ
Tổng số

TỔNG HỢP KẾT QUẢ ĐO, KIỂM TRA MÔI TRƯỜNG LAO ĐỘNG

TT	Yếu tố đo, kiểm tra	Tổng số mẫu		Số mẫu đạt TC VSLĐ		Số mẫu vượt TC VSLĐ
1	Nhiệt độ
2	Độ ẩm
3	Tốc độ gió
4	Ánh sáng
5	Bụi	Silic	Khác	Silic	Khác	Silic	Khác
	- Bụi toàn phần
	- Bụi hô hấp
6	Ồn
7	Rung
8	Hơi khí độc
	- ____________________
	- ____________________
	- ____________________
	…
9	Phóng xạ
10	Từ trường
11	Yếu tố khác
	- ____________________
	- ____________________
	- ____________________
	…
	Tổng cộng

KHUYẾN NGHỊ GIẢI PHÁP KHẮC PHỤC

1. Giải pháp về biện pháp tổ chức lao động

- _______________________________________________________________________________

- _______________________________________________________________________________

- _______________________________________________________________________________

- _______________________________________________________________________________

2. Giải pháp về biện pháp kỹ thuật

- _______________________________________________________________________________

- _______________________________________________________________________________

- _______________________________________________________________________________

- _______________________________________________________________________________

3. Giải pháp về giám sát y tế và sức khỏe

- _______________________________________________________________________________

- _______________________________________________________________________________

- _______________________________________________________________________________

- _______________________________________________________________________________

4. Các giải pháp khác

- _______________________________________________________________________________

- _______________________________________________________________________________

- _______________________________________________________________________________

- _______________________________________________________________________________

Tại các vị trí đo các yếu tố độc hại không đạt tiêu chuẩn cho phép (đã được nêu ở trên) đề nghị đơn vị có trách nhiệm xem xét các khuyến nghị trên để cải thiện điều kiện làm việc cho người lao động theo quy định của Bộ luật Lao động ngày 23/6/1994 và Bộ luật Lao động sửa đổi, bổ sung năm 2002, 2006 và 2007 và giải quyết chế độ bồi dưỡng bằng hiện vật cho người tiếp xúc độc hại theo quy định của Bộ luật Lao động ngày 23/6/1994 và Bộ luật Lao động sửa đổi, bổ sung năm 2002, 2006 và 2007 và Nghị định số 06/CP ngày 20/01/1995 và Nghị định số 110/2002/NĐ-CP ngày 27/12/2002 của Thủ tướng Chính phủ.

Thủ trưởng cơ sở đo (Ký tên và đóng dấu)

PHỤ LỤC 3

(Ban hành kèm theo Thông tư số 19/2011/TT-BYT ngày 06 tháng 06 năm 2011 của Bộ Y tế)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
-------------------

HỒ SƠ QUẢN LÝ

SỨC KHỎE VÀ BỆNH TẬT NGƯỜI LAO ĐỘNG

Tên cơ sở lao động: ______________________________________________________________

Ngành chủ quản: _________________________________________________________________

Địa chỉ: _________________________________________________________________________

Điện thoại: ____________________ Số Fax: ___________________________________________

E-mail: _______________________ Web-site: __________________________________________

Người liên hệ: ____________________________________________________________________

Năm ______

Biểu mẫu 1: QUẢN LÝ SỨC KHỎE TUYỂN DỤNG

Ngày, tháng, năm	Số được khám tuyển	Tổng cộng	Phân loại sức khỏe
			I	II	III	IV	V
	Nam: Nữ:
	Nam: Nữ:
	Nam: Nữ:
	Nam: Nữ:
	Nam: Nữ:
	Nam: Nữ:
	Nam: Nữ:
	Nam: Nữ:
	Nam: Nữ:
	Nam: Nữ:
	Nam: Nữ:
	Nam: Nữ:

Biểu mẫu 2: TÌNH HÌNH BỆNH TẬT TRONG QUÝ

1. Số lượt người nghỉ ốm trong quý: ________________________________________________

2. Tổng số ngày nghỉ ốm trong quý: _________________________________________________

3. Phân loại bệnh những bệnh đến khám trong quý:

3.1. Tổng số trường hợp đến khám trong quý: ________________________________________

3.2. Trong đó mắc từng loại bệnh như sau:

TT	Nhóm bệnh	Quý I		Quý II		Quý III		Quý IV
		Mắc	Chết	Mắc	Chết	Mắc	Chết	Mắc	Chết
1	Lao phổi
2	Ung thư phổi
3	Viêm xoang, mũi họng, thanh quản cấp
4	Viêm xoang, mũi họng, thanh quản mãn
5	Viêm phế quản cấp
6	Viêm phế quản mãn
7	Viêm phổi
8	Hen phế quản, giãn phế quản, dị ứng
9	Ỉa chảy, viêm dạ dày, ruột do NT
10	Nội tiết
11	Bệnh tâm thần
12	Bệnh thần kinh tr/ương và ngoại biên
13	Bệnh mắt
14	Bệnh tai
15	Bệnh tim mạch
16	Bệnh dạ dày, tá tràng
17	Bệnh gan, mật
18	Bệnh thận, tiết niệu
19	Bệnh phụ khoa/số nữ
20	Sảy thai/số nữ có thai
21	Bệnh da
22	Bệnh cơ, xương khớp
23	Bệnh nghề nghiệp
24	Bệnh sốt rét
25	Các loại bệnh khác (Ghi rõ cụ thể)
	-
	…
26	Số lao động bị tai nạn
	Tổng cộng

Biểu mẫu 3: TÌNH HÌNH ỐM, NGHỈ VIỆC VÀ BỆNH NGHỀ NGHIỆP

Thời gian

Ốm

Tai nạn lao động

Bệnh nghề nghiệp

Quý

Tháng (1)

Số người (2)

Tỷ lệ % (3)

Số ngày (4)

Tỷ lệ % (5)

Số người (6)

Tỷ lệ % (7)

Số ngày (8)

Tỷ lệ % (9)

Số người (10)

Tỷ lệ % (11)

Số ngày (12)

Tỷ lệ % (13)

Q.I

1

2

3

Q.II

4

5

6

Q.III

7

8

9

Q.IV

10

11

12

Cộng cả năm

Ghi chú:

- Cột 3 tỷ lệ % so với tổng số cán bộ công nhân viên.

- Cột 7 tỷ lệ % so với tổng số cán bộ công nhân viên trực tiếp sản xuất.

- Cột 5, 9, 13 tỷ lệ % so với tổng số ngày nghỉ ốm/nghỉ do tai nạn lao động.

- Cột 11 tỷ lệ % so với tổng số công nhân tiếp xúc với các yếu tố độc hại nghề nghiệp.

Biểu mẫu 4: QUẢN LÝ SỨC KHỎE CÔNG NHÂN QUA KHÁM SỨC KHỎE ĐỊNH KỲ

Ngày, tháng, năm	Số khám SKĐK	Tổng cộng	Phân loại sức khỏe
			I	II	III	IV	V
	Nam: Nữ:
	Nam: Nữ:
	Nam: Nữ:
	Nam: Nữ:
	Nam: Nữ:
	Nam: Nữ:
	Nam: Nữ:
	Nam: Nữ:
	Nam: Nữ:
	Nam: Nữ:
	Nam: Nữ:
	Nam: Nữ:

Biểu mẫu 5: QUẢN LÝ BỆNH MẠN TÍNH (*)

Phân xưởng, khu vực	Tên bệnh nhân	Tên bệnh	Tình trạng	Phương pháp điều trị

(*) Khi cơ sở lao động lớn có nhiều người lao động có thể quản lý bệnh mạn tính theo từng bệnh.

Biểu mẫu 6: QUẢN LÝ BỆNH MẠN TÍNH THEO TỪNG BỆNH

Tên bệnh*: _______________________________________________________________________

Phân xưởng, khu vực	Tên bệnh nhân	Tuổi, giới		Tuổi nghề	Tình trạng	Phương pháp điều trị
		Nam	Nữ

(*) Mỗi loại bệnh vào 1 trang riêng biệt

Biểu mẫu 7: THEO DÕI BỆNH NGHỀ NGHIỆP

Ngày, tháng, năm	Tên bệnh	Tổng số khám	Số nghi ngờ	Số được chẩn đoán	Số được giám định	Số được cấp sổ
1	2	3	4	5	6	7

Biểu mẫu 8: DANH SÁCH CÔNG NHÂN MẮC BỆNH NGHỀ NGHIỆP

TT	Tên bệnh nhân	Tuổi	Nghề khi bị BNN	Tuổi nghề	Ngày phát hiện BNN	Tên BNN	Tỷ lệ mất KNLĐ	Công việc hiện nay
1.
2.
3.
…
	Tổng số bệnh nhân

PHỤ LỤC 4

(Ban hành kèm theo Thông tư số 19/2011/TT-BYT ngày 06 tháng 6 năm 2011 của Bộ Y tế)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
-----------

HỒ SƠ

CÁ NHÂN BỆNH NGHỀ NGHIỆP

Tên người mắc bệnh nghề nghiệp:___________________________________________________

Tên bệnh:________________________________________________________________________

Phát hiện bệnh ngày __ tháng __ năm____

Tại đơn vị làm việc: Tổ:_____ Đội:_____ Phân xưởng, khu vực:__________________________

Cơ sở lao động:__________________________________________________________________

Năm ______

Họ tên bệnh nhân:_____________________________________________________ nam * nữ *

Sinh ngày __ tháng __ năm ___

Quê quán:_______________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Địa chỉ thường trú:________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Làm việc trong điều kiện nặng nhọc, độc hại, nguy hiểm:

Từ ngày __ tháng __ năm____ đến ngày __ tháng __ năm____

Nghề, công việc làm:______________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Tại đơn vị làm việc: Tổ:______ Đội:_________Phân xưởng, khu vực:______________________

Điều kiện làm việc (Ghi rõ yếu tố tiếp xúc nặng nhọc độc hại nguy hiểm):

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Kết luận của Hội đồng giám định y khoa số:_____ngày____tháng___năm____

Mức độ suy giảm khả năng lao động:

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Sổ trợ cấp được cấp ngày __ tháng __ năm___ Số sổ trợ cấp:__________

Các bệnh thương tật khác nếu có:

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

PHIẾU THEO DÕI DIỄN BIẾN BỆNH NGHỀ NGHIỆP CÁ NHÂN

Ngày, tháng, năm khám lại	Tình trạng của bệnh	Điều trị từ ngày	Thời gian điều dưỡng, phục hồi chức năng	Môi trường làm việc	Giám định lại	Kết quả sau đợt điều trị điều dưỡng
1	2	3	4	5	6	7

PHỤ LỤC 5

(Ban hành kèm theo Thông tư số 19/2011/TT-BYT ngày 06 tháng 6 năm 2011 của Bộ Y tế)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
-----------

HỒ SƠ CẤP CỨU

TAI NẠN LAO ĐỘNG

Tên cơ sở lao động:________________________________________________________________

Ngành chủ quản:___________________________________________________________________

Địa chỉ:___________________________________________________________________________

Điện thoại:______________________________ Số Fax:____________________________________

E-mail:_________________________________ Web-site:__________________________________

Người liên hệ:______________________________________________________________________

Người lập hồ sơ:___________________________________________________________________

Năm ______

HỒ SƠ CẤP CỨU TAI NẠN LAO ĐỘNG

Ngày, tháng, năm	Số TT	Họ tên nạn nhân	Tuổi, giới		Thời gian bị TNLĐ	Thời gian cấp cứu tại chỗ	Tình trạng nạn nhân, thương tích	Nguyên nhân TNLĐ	Xứ trí cấp cứu	Thời gian nghỉ việc	Kết quả giám định tỷ lệ mất sức lao động
			Nam	Nữ

PHỤ LỤC 6

(Ban hành kèm theo Thông tư số 19/2011/TT-BYT ngày 06 tháng 6 năm 2011 của Bộ Y tế)

QUY ĐỊNH VỀ CƠ SỞ VẬT CHẤT, TRANG THIẾT BỊ VÀ NĂNG LỰC ĐO, KIỂM TRA MÔI TRƯỜNG LAO ĐỘNG

STT	Nội dung				Số lượng
I	Cơ sở vật chất
1)	Phòng hành chính tiếp nhận và xử lý sơ bộ mẫu				01
2)	Phòng xét nghiệm bụi và hóa vô cơ				01
3)	Phòng xét nghiệm sinh hóa, độc chất và vi sinh				01
4)	Bộ phận đánh giá tâm sinh lý lao động và ec-gô-nô-my				01
II	Trang thiết bị thông thường
1)	Tủ lưu hồ sơ				02
2)	Bộ bàn ghế				02
3)	Bộ bàn ghế vi tính				01
4)	Máy vi tính				01 bộ
5)	Khăn trải bàn				04 bộ
6)	Tủ sấy dụng cụ				01
7)	Nồi luộc, khử trùng dụng cụ y tế				01
8)	Các bảng treo: Quy định của phòng xét nghiệm				02
9)	Dung dịch sát trùng: nước rửa, nước tẩy, cồn iốt, cồn sát trùng, ête, xà phòng…				Theo quy định của Bộ Y tế
10)	Dụng cụ bảo vệ: Khẩu trang, áo, mũ, găng tay các loại,…
III.	Trang thiết bị xét nghiệm, đo kiểm tra môi trường lao động
TT	Tên thiết bị	Số lượng	TT	Tên thiết bị	Số lượng
1)	Cân Roberval 1,0g	01 bộ	19)	Máy đo bụi trọng lượng HH	01 bộ
2)	Cân kỹ thuật 100 mg	01 bộ	20)	Máy đo bụi trọng lượng TP	01 bộ
3)	Tủ lạnh	01	21)	Máy đo nhiệt độ Cata	01 bộ
4)	Tủ bảo ôn	01	22)	Kính hiển vi sinh học 2 mắt	01 bộ
5)	Tủ sấy nhỏ 250oC	01	23)	Máy đo độ ồn	01 bộ
6)	Nồi hấp điện	01	24)	Ẩm kế Assman	01 bộ
7)	Máy ly tâm	01 bộ	25)	Máy lấy mẫu không khí	01 bộ
8)	Máy hút chân không	01 bộ	26)	Máy đo hơi khí độc	01 bộ
9)	Máy đo ánh sáng	01 bộ	27)	Máy đo độ rung	01 bộ
10)	Máy đo cường độ phóng xạ	01 bộ	28)	Máy phát điện nhanh HKĐ	01 bộ
11)	Máy đo độ ẩm	01 bộ	29)	Liều kế cá nhân	01 bộ
12)	Máy đo gió	01 bộ	30)	Máy đo điện từ trường	01 bộ
13)	Máy đo vi khí hậu	01 bộ	31)	Máy đo áp lực, áp kế	01 bộ
14)	Máy đo nhiệt độ độ ẩm tự ghi	01 bộ	32)	Giá để ống nghiệm các loại	Đủ dùng
15)	Máy đo nhiệt độ da	01 bộ	33)	Lam kính, đĩa lồng, đũa thủy tinh, bình thủy tinh hình nón, cầu, trụ, phễu	Đủ dùng
16)	Máy đo diện tích da	01 bộ
17)	Máy đo tiêu hao năng lượng	01 bộ
18)	Máy đếm bụi hạt hiện số ĐT	01 bộ
* Trường hợp đơn vị chưa có đủ các trang thiết bị theo quy định tại Phụ lục 6, có thể kết hợp (thông qua hình thức hợp đồng liên kết) với các cơ sở y tế có đủ cơ sở vật chất, trang thiết bị để tổ chức đo, kiểm tra môi trường lao động theo quy định tại Thông tư này.
IV	Năng lực chuyên môn kỹ thuật thực hiện các xét nghiệm, đo kiểm tra môi trường lao động
1)	Vi khí hậu	- Nhiệt độ				*
		- Độ ẩm				*
		- Tốc độ gió				*
		- Tiêu hao năng lượng				*
2)	Yếu tố vật lý	- Ánh sáng				*
		- Tiếng ồn				*
		- Rung chuyển				*
		- Điện từ trường				*
		- Phóng xạ				*
3)	Bụi các loại	- Bụi toàn phần				*
		- Bụi hô hấp				*
		- Định lượng hàm lượng silic trong bụi				*
4)	Hơi khí độc	- Lấy mẫu không khí				*
		- Xét nghiệm nhanh hơi khí độc				*
5)	Tâm sinh lý lao động và ec-gô-nô-my	- Đánh giá gánh nặng công việc				*
		- Đánh giá mức độ căng thẳng thần kinh tâm lý				*

PHỤ LỤC 7

(Ban hành kèm theo Thông tư số 19/2011/TT-BYT ngày 06 tháng 6 năm 2011 của Bộ Y tế)

Tên đơn vị____________ Tỉnh, thành phố__________ ----------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
Số: _____/_____	_____, ngày __ tháng __ năm __

BẢNG KÊ KHAI VÀ CÔNG BỐ NĂNG LỰC CÁN BỘ, TRANG
THIẾT BỊ CỦA ĐƠN VỊ ĐO KIỂM TRA MÔI TRƯỜNG LAO ĐỘNG

Tên đơn vị:

Địa chỉ trụ sở giao dịch chính:

Số điện thoại: Số Fax:

Địa chỉ e-mail: Web-site:

1. KÊ KHAI NHÂN LỰC VÀ TRANG THIẾT BỊ

1.1. Danh sách cán bộ làm việc tại đơn vị thực hiện đo, kiểm tra môi trường lao động

TT	Họ và tên/Đơn vị công tác*	Trình độ	Học vị, chức danh	Chứng nhận tập huấn về giám sát MTLĐ, VSLĐ, BNN	Chữ ký
1
2
3
…

* Đề nghị ghi rõ các trường hợp trưng tập

1.2. Danh mục trang thiết bị hiện có của đơn vị thực hiện đo, kiểm tra môi trường lao động

TT	Tên trang thiết bị/Nơi sản xuất	Năm sản xuất	Chất lượng	Ghi chú
1
2
3
…

1.3. Bản sao thiết kế mặt bằng của đơn vị thực hiện đo, kiểm tra môi trường lao động

(Đính kèm một trang riêng)

2. NỘI DUNG CÔNG BỐ

2.1. Về năng lực trang thiết bị

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

2.2. Về năng lực cán bộ

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

2.3. Công bố (Về năng lực đo, kiểm tra các yếu tố trong môi trường lao động có khả năng thực hiện)

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

_____, ngày__tháng__năm____ Đại diện đơn vị công bố (Ký tên và đóng dấu)

PHỤ LỤC 8

(Ban hành kèm theo Thông tư số 19/2011/TT-BYT ngày 06 tháng 6 năm 2011 của Bộ Y tế)

MẪU BÁO CÁO HOẠT ĐỘNG Y TẾ CƠ SỞ

Báo cáo quý ... năm___

Điền đủ các mục trong báo cáo
(Báo cáo gửi về Trung tâm Y tế dự phòng tuyến Quận, huyện, thành phố thuộc tỉnh và Trung tâm Y tế Bộ, ngành đối với trường hợp cơ sở lao động trực thuộc Y tế Bộ, ngành)

Tên cơ sở lao động:________________________________________________________________

Trực thuộc tỉnh/thành phố:___________________________________________________________

Địa chỉ:___________________________________________________________________________

Mặt hàng sản xuất, dịch vụ chính:_____________________________________________________

A. Số người lao động: Tổng số________ trong đó nữ:_________________________

1. Tổng số người lao động trực tiếp sản xuất:____________ trong đó nữ:____________________

2. Số cán bộ y tế:__________________________________________________________________

B. Điều kiện lao động và số lao động tiếp xúc với yếu tố độc hại, nguy hiểm

Yếu tố độc hại	Số đo mẫu	Số mẫu vượt TC VSLĐ	Số lao động tiếp xúc	Số nữ tiếp xúc
1. Vi khí hậu	……………	……………	……………	……………
2. Bụi	……………	……………	……………	……………
3. Tiếng ồn, rung	……………	……………	……………	……………
4. Ánh sáng	……………	……………	……………	……………
5. Hóa chất độc	……………	……………	……………	……………
………….	……………	……………	……………	……………
6. Vi sinh vật	……………	……………	……………	……………
7. Nặng nhọc, căng thẳng thần kinh	……………	……………	……………	……………
8. Yếu tố khác (là gì)	……………	……………	……………	……………
……………	……………	……………	……………	……………
……………	……………	……………	……………	……………
……………	……………	……………	……………	……………

C. Thực hiện vệ sinh lao động và an toàn lao động

1. Trong quý có tiến hành kiểm tra vệ sinh lao động không: Có [ ] Không [ ]

2. Trong quý có tiến hành kiểm tra an toàn lao động không: Có [ ] Không [ ]

3. Số lao động đã được học tập về vệ sinh lao động:…………

4. Số lao động đã được học tập về an toàn lao động:…………

D. Ốm đau nghỉ việc, tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp

Thời gian

Ốm

Tai nạn lao động

Bệnh nghề nghiệp

Quý

Tháng (1)

Số người (2)

Tỷ lệ % (3)

Số ngày (4)

Tỷ lệ % (5)

Số người (6)

Tỷ lệ % (7)

Số ngày (8)

Tỷ lệ % (9)

Số người (10)

Tỷ lệ % (11)

Số ngày (12)

Tỷ lệ % (13)

Cộng cả quý

Ghi chú:

- Cột 3 tỷ lệ % so với tổng số cán bộ công nhân viên

- Cột 7 tỷ lệ % so với tổng số cán bộ công nhân viên trực tiếp sản xuất

- Cột 5, 9, 13 tỷ lệ % so với tổng số ngày nghỉ ốm

- Cột 11 tỷ lệ % so với tổng số công nhân tiếp xúc với các yếu tố độc hại nghề nghiệp.

E. Bệnh nghề nghiệp được bảo hiểm cộng dồn đến quý … năm…

Yếu tố tiếp xúc	Tên bệnh	Họ và tên	Tuổi, giới		Tuổi đời	Tuổi nghề	Tỷ lệ giám định BNN %	Đã hưởng hoặc không hưởng bảo hiểm	Môi trường tiếp xúc hiện nay
			Nam	Nữ
Cộng dồn

F. Tổng số trường hợp đến khám chữa bệnh trong quý:_____________

Trong đó có các loại bệnh:

TT	Nhóm bệnh	Quý I		Quý II		Quý III		Quý IV
		Mắc	Chết	Mắc	Chết	Mắc	Chết	Mắc	Chết
1	Lao phổi
2	Ung thu phổi
3	Viêm xoang, mũi họng, thanh quản cấp
4	Viêm xoang, mũi họng, thanh quản mãn
5	Viêm phế quản cấp
6	Viêm phế quản mãn
7	Viêm phổi
8	Hen phế quản, giãn phế quản, dị ứng
9	Ỉa chảy, viêm dạ dày, ruột do NT
10	Nội tiết
11	Bệnh tâm thần
12	Bệnh thần kinh tr/ương và ngoại biên
13	Bệnh mắt
14	Bệnh tai
15	Bệnh tim mạch
16	Bệnh dạ dày, tá tràng
17	Bệnh gan, mật
18	Bệnh thận, tiết niệu
19	Bệnh phụ khoa/số nữ
20	Sảy thai/số nữ có thai
21	Bệnh da
22	Bệnh cơ, xương khớp
23	Bệnh nghề nghiệp
24	Bệnh sốt rét
25	Các loại bệnh khác (Ghi rõ cụ thể)
	-
	…
26	Số lao động bị tai nạn
	Tổng cộng

G. Xếp loại sức khỏe năm

Số khám SKĐK	Tổng cộng	Loại I	Loại II	Loại III	Loại IV	Loại V	Ghi chú
Nam
Nữ
Tổng số	………. ……%	………. ……%	………. ……%	………. ……%	………. ……%	………. ……%

H. Chi phí cho y tế và bảo hộ lao động

Chi phí cho hoạt động y tế:___________________________________________________________

trong đó tiền thuốc:_______________________________________________________ nghìn đồng

Chi phí cho công tác ATVSLĐ:______________________________________________ nghìn đồng

Chi phí các công việc khác nếu có:__________________________________________ nghìn đồng

Các kiến nghị và kế hoạch dự kiến trong quý tới

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

PHỤ LỤC 9

(Ban hành kèm theo Thông tư số 19/2011/TT-BYT ngày 06 tháng 6 năm 2011 của Bộ Y tế)

MẪU BÁO CÁO HOẠT ĐỘNG Y TẾ LAO ĐỘNG 6 THÁNG/NĂM____

(Mẫu báo cáo của Trung tâm y tế huyện báo cáo hoạt động Y tế lao động về Trung tâm y tế dự phòng/Trung tâm Bảo vệ sức khỏe lao động môi trường tỉnh, thành phố trực thuộc TƯ)

Sở Y tế tỉnh/thành phố:_________________________________

Trung tâm Y tế quận/huyện/thị xã:________________________

I. ĐÀO TẠO CHO CÁN BỘ Y TẾ CƠ SỞ VÀ CÁC ĐỐI TƯỢNG (cho các đối tượng công nhân, cán bộ quản lý cơ sở sản xuất) - đính kèm một trang riêng:

TT	Nội dung	Số lớp đào tạo	Số cơ sở xí nghiệp	Tổng số học viên
1	An toàn vệ sinh lao động cho cán bộ y tế
2	An toàn vệ sinh lao động cho cán bộ quản lý doanh nghiệp
3	An toàn vệ sinh lao động cho người lao động
4	Phòng chống bệnh nghề nghiệp
5	Nâng cao sức khỏe nơi làm việc
6	Nội dung khác
	- …..
	Tổng cộng

II. CƠ SỞ SẢN XUẤT TRONG PHẠM VI ĐANG QUẢN LÝ (yêu cầu báo cáo nếu có sự thay đổi)

Loại cơ sở sản xuất	Số cơ sở		Số CBCNV		Tổng số CBYT	Số cơ sở có BS và DS	Số cơ sở có tổ chức y tế
	Tổng số	Ngoài QD	Tổng số	Số nữ			Có trạm y tế	Có cán bộ y tế	Thuê hợp đồng	Chưa có CBYT	Khác
Trên 200 CN
51-200 CN
Dưới 50 CN
Tổng cộng

III. PHÂN BỐ CÔNG NHÂN THEO NGÀNH NGHỀ (yêu cầu báo cáo nếu có sự thay đổi)

Loại ngành nghề	Cỡ nhỏ dưới 50 CN		Cỡ vừa 51-200 CN		Cỡ lớn > 200 CN		Tổng số
	Số cơ sở	Số CN	Số cơ sở	Số CN	Số cơ sở	Số CN	Số cơ sở	Số CN
1. Nông nghiệp và lâm nghiệp
2. Thủy sản
3. Khai thác mỏ
4. Công nghiệp chế biến
5. Sản xuất và phân phối năng lượng
6. Xây dựng
7. Thương nghiệp, dịch vụ sửa chữa
8. Khách sạn nhà hàng
9. Vận tải, kho bãi, thông tin liên lạc
10. Tài chính, tín dụng
11. Hoạt động khoa học, công nghệ
12. Quản lý nhà nước, an ninh q/phòng
13. Giáo dục và đào tạo
14. Y tế và các hoạt động cứu trợ XH
15. Hoạt động văn hóa xã hội
16. Các hoạt động khác
Tổng cộng

* Nếu có nhiều nghề trong một cơ sở sản xuất, lấy tên nghề chính (sản xuất sản phẩm chủ yếu hoặc chiếm trên 50% số công nhân)