Phụ lục: Thành viên hộ gia đình

Họ và tên chủ hộ: …………………….…………………….…………. Số điện thoại (nếu có): ………………………………..…………………….;

Số sổ hộ khẩu (hoặc sổ tạm trú):……………………………... Địa chỉ: Thôn (bản, tổ dân phố) …………….Xã (phường, thị trấn) ………..…….. Huyện (quận, thị xã, Tp thuộc tỉnh): ………………………….………. Tỉnh (Tp): ……………………………….……

Stt	Họ và tên	Mã số BHXH	Ngày, tháng, năm sinh	Giới tính	Nơi cấp giấy khai sinh	Mối quan hệ với chủ hộ	Số CMND/ Thẻ căn cước/ Hộ chiếu	Ghi chú
A	B	1	2	3	4	5	6	7
1
2
3
4
...

 

Tôi cam đoan những nội dung kê khai là đúng và chịu trách nhiệm trước pháp luật về những nội dung đã kê khai ……….., ngày ……. tháng …… năm ………. Người kê khai

Phương pháp lập:

* Phần thông tin chung: ghi đầy đủ họ và tên chủ hộ; ghi số sổ hộ khẩu (hoặc số sổ tạm trú); số điện thoại liên hệ (nếu có); ghi rõ địa chỉ: thôn (bản, tổ dân phố); xã (phường, thị trấn); huyện (quận, thị xã, thành phố thuộc tỉnh); tỉnh (thành phố).

Trường hợp hộ gia đình chỉ có giấy tạm trú thì vẫn thực hiện kê khai nhưng ghi rõ cụm từ “giấy tạm trú” vào cột ghi chú.

* Chỉ tiêu theo cột:

- Cột A: ghi số thứ tự từ 1 đến hết các thành viên trong hộ gia đình.

- Cột B: ghi đầy đủ họ và tên của từng người trong sổ hộ khẩu (trừ những người tạm vắng) hoặc sổ tạm trú (bao gồm chủ hộ và các thành viên trong hộ).

- Cột 1: ghi mã số BHXH đối với từng thành viên hộ gia đình đã được cơ quan BHXH cấp, hoặc số sổ BHXH hoặc số thẻ BHYT.

- Cột 2: ghi ngày, tháng, năm sinh như trong giấy khai sinh hoặc chứng minh nhân dân, hộ chiếu, thẻ căn cước.

- Cột 3: ghi giới tính của các thành viên trong hộ (nếu là nam thì ghi từ “nam” hoặc nếu là nữ thì ghi từ “nữ”).

- Cột 4: ghi rõ tên xã (phường, thị trấn); huyện (quận, thị xã, thành phố thuộc tỉnh); tỉnh, thành phố đã cấp giấy khai sinh.

Trường hợp chưa xác định được nơi cấp giấy khai sinh thì ghi nguyên quán (trường hợp sát nhập, chia tách địa giới hành chính thì ghi theo tên địa danh tại thời điểm kê khai) hoặc ghi theo nơi đăng ký hộ khẩu thường trú hoặc tạm trú.

- Cột 5: ghi mối quan hệ với chủ hộ (là vợ, chồng, con, cháu...).

- Cột 6: Số chứng minh nhân dân/Hộ chiếu/Thẻ căn cước (nếu có): ghi số chứng minh nhân dân hoặc ghi số hộ chiếu hoặc ghi số Thẻ căn cước.

- Cột 7: ghi những nội dung cần ghi chú.

Sau khi hoàn tất việc kê khai, người kê khai ký ghi rõ họ tên.

 

Mẫu D01-TS (Ban hành kèm theo QĐ số: 595/QĐ-BHXH ngày 14/4/2017 của BHXH Việt Nam)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
----------------

BẢNG KÊ THÔNG TIN

(1): ………………………………………………………………………………………………

(Kèm theo(2) ………………………………………………………………………………… )

TT	Họ và tên	Mã số BHXH	Tên, loại văn bản	Số hiệu văn bản	Ngày ban hành	Ngày văn bản có hiệu lực	Cơ quan ban hành văn bản	Trích yếu văn bản	Trích lược nội dung cần thẩm định
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
	……………
	……………
	……………
	……………
	……………

Đơn vị cam kết chịu trách nhiệm trước pháp luật về kiểm tra, đối chiếu, lập bảng kê và lưu trữ hồ sơ của người lao động./.

 

Ngày ……. tháng …… năm ……….. Thủ trưởng đơn vị (Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)

 

Tên đơn vị: .…………………………… Mã đơn vị: .…………………………….. Địa chỉ: ....……………………………….

Mẫu D02-TS (Ban hành kèm theo QĐ số: 595/QĐ-BHXH ngày 14/4/2017 của BHXH Việt Nam)

 

DANH SÁCH LAO ĐỘNG THAM GIA BHXH, BHYT, BHTN, BHTNLĐ, BNN

Số: …………… tháng ……….năm……

STT

Họ và tên

Mã số BHXH

Cấp bậc, chức vụ, chức danh nghề, nơi làm việc

Tiền lương

Từ tháng, năm

Đến tháng, năm

Ghi chú

Hệ số/Mức lương

Phụ cấp

Chức vụ

Thâm niên VK (%)

Thâm niên nghề (%)

Phụ cấp lương

Các khoản bổ sung

A

B

C

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

I

Tăng

I.1

Lao động

1

Nguyễn Thị A

123456789

Phó Chánh thanh tra Sở A

4.74

0.40

19%

06/2015

09/2015

Số 11/QĐ-Sở A

2

Nguyễn Văn B

Thanh tra viên Sở A

3.33

5%

06/2015

09/2015

Số 12/QĐ-Sở A

I.2

Tiền lương

1

Nguyễn Văn C

2222333333

4.98

0.40

29%

02/2015

09/2015

…..

Cộng tăng

II

Giảm

II.1

Lao động

II.2

Tiền lương

III

Khác

Cộng giảm

Tổng số Sổ BHXH đề nghị cấp: ………………………………….

Tổng số thẻ BHYT đề nghị cấp: ………………………………….

Người lập biểu Ký, ghi rõ họ tên

Ngày ……. tháng …… năm ……….. Đơn vị (Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu)

 

BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM

PHỤ LỤC 03: CÁC LOẠI GIẤY TỜ LÀM CĂN CỨ ĐỂ CẤP LẠI, GHI, ĐIỀU CHỈNH THẺ BHYT

I. Cấp lại, đổi, điều chỉnh thông tin đã ghi trên thẻ BHYT, hồ sơ gồm một trong các giấy tờ sau:

STT	Đối tượng	Tên loại văn bản, hồ sơ	Ghi chú
1. Người có công với cách mạng quy định tại Pháp lệnh Ưu đãi người có công với cách mạng
1.1	Người có công với cách mạng theo quy định tại Pháp lệnh Ưu đãi người có công với cách mạng, bao gồm: Người hoạt động cách mạng trước ngày 01/01/1945; người hoạt động cách mạng từ ngày 01/01/1945 đến ngày khởi nghĩa tháng 8/1945; Bà mẹ Việt Nam anh hùng; thương binh, người hưởng chính sách như thương binh, thương binh loại B, bệnh binh suy giảm khả năng lao động từ 81% trở lên.	a) Thẻ thương binh, thẻ bệnh binh; b) Giấy chứng nhận người hưởng chính sách như thương binh; c) Quyết định công nhận là người hoạt động cách mạng trước ngày 01/01/1945, người hoạt động cách mạng từ ngày 01/01/1945 đến ngày khởi nghĩa tháng 8/1945 của Ban Thường vụ tỉnh ủy, Thành ủy trực thuộc Trung ương; d) Quyết định hưởng trợ cấp của Sở Lao động - Thương binh và Xã hội. đ) Giấy xác nhận của Sở Lao động Thương binh và Xã hội nơi đang hưởng trợ cấp hằng tháng hoặc đã giải quyết trợ cấp một lần (theo hướng dẫn về cơ sở xác định là người có công với cách mạng tại Công văn số 467/NCC ngày 17/6/2010 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội);
1.2	Người có công với cách mạng theo quy định tại Pháp lệnh Ưu đãi người có công với cách mạng, trừ các đối tượng tại điểm 1 nêu trên	a) Huân chương Kháng chiến; b) Huy chương Kháng chiến; c) Huân chương Chiến thắng; d) Huy chương Chiến thắng; đ) Thẻ thương binh, thẻ bệnh binh; e) Giấy chứng nhận người hưởng chính sách như thương binh; g) Giấy chứng nhận về khen thưởng tổng kết thành tích kháng chiến và thời gian hoạt động KC của cơ quan Thi đua Khen thưởng cấp huyện; h) Quyết định hưởng trợ cấp của Sở Lao động - Thương binh và Xã hội. i) Giấy xác nhận của Sở Lao động Thương binh và Xã hội nơi đang hưởng trợ cấp hàng tháng hoặc đã giải quyết trợ cấp một lần (theo hướng dẫn về cơ sở xác định là người có công với cách mạng tại Công văn số 467/NCC ngày 17/6/2010 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội);
2. Cựu chiến binh theo quy định tại Nghị định số 150/2006/NĐ-CP , Nghị định số 157/2016/NĐ-CP và Thông tư 25/2016/TT-BLĐTBXH (không được ngân sách nhà nước đóng BHYT theo đối tượng cựu chiến binh)
2.1.	Cựu chiến binh giai đoạn trước 30/4/1975	a) Quyết định phục viên hoặc xuất ngũ hoặc chuyển ngành. b) Quyết định được hưởng trợ cấp theo Quyết định số 290/2005/QĐ-TTg ; c) Quyết định được hưởng trợ cấp theo QĐ 188/2007/QĐ-TTg ; d) Quyết định hưởng trợ cấp theo Quyết định số 53/2010/QĐ-TTg ngày 20/8/2010 của Thủ tướng Chính phủ. đ) Quyết định được hưởng trợ cấp theo Quyết định số 142/2008/QĐ-TTg ; đ) Quyết định được hưởng trợ cấp theo QĐ số 38/2010/QĐ-TTg . e) Quyết định được hưởng trợ cấp thanh niên xung phong theo QĐ số 40/2011/QĐ-TTg ngày 27/7/2011 của Thủ tướng Chính phủ. g) Giấy chứng nhận tham gia thanh niên xung phong của cơ quan có thẩm quyền cấp trước khi thanh niên xung phong trở về địa phương theo quy định tại Thông tư số 24/2009/TT-BLĐTBXH ngày 10/7/2009 của Bộ Lao động Thương binh và Xã hội và Thông tư liên tịch số 08/2012/TTLT-BLĐTBXH-BNV-BTC ngày 16/4/2012 của Bộ Lao động Thương binh và Xã hội - Bộ Nội vụ - Bộ Tài chính; h) Lý lịch cán bộ Đảng viên có ghi là thanh niên xung phong theo quy định tại Thông tư số 24/2009/TT-BLĐTBXH ngày 10/7/2009 của Bộ Lao động - Thương binh & Xã hội. i) Giấy chứng nhận hoàn thành nhiệm vụ ở thanh niên xung phong của cơ quan có thẩm quyền cấp trước khi thanh niên xung phong trở về địa phương theo quy định tại Thông tư số 24/2009/TT-BLĐTBXH và Thông tư liên tịch số 08/2012/TTLT-BLĐTBXH-BNV-BTC; k) Giấy khen trong thời kỳ tham gia thanh niên xung phong của cơ quan có thẩm quyền cấp trước khi thanh niên xung phong trở về địa phương theo quy định tại Thông tư số 24/2009/TT-BLĐTBXH và Thông tư liên tịch số 08/2012/TTLT-BLĐTBXH-BNV-BTC; l) Giấy chứng nhận tham gia dân công hỏa tuyến theo quy định tại Thông tư liên tịch số 138/2015/TTLT-BQP-BLĐTBXH-BTC
2.2.	Cựu chiến binh giai đoạn từ 30/4/1975 đến trước thời kỳ xây dựng và bảo vệ tổ quốc	a) Quyết định phục viên hoặc xuất ngũ hoặc chuyển ngành ghi rõ thời gian, địa điểm nơi đóng quân theo quy định tại Quyết định 62/2011/QĐ-TTg hoặc Quyết định hưởng trợ cấp theo quy định tại Quyết định 62/2011/QĐ-TTg. b) Giấy chứng nhận tham gia thanh niên xung phong của cơ quan có thẩm quyền cấp trước khi thanh niên xung phong trở về địa phương theo quy định tại Thông tư số 24/2009/TT-BLĐTBXH ngày 10/7/2009 của Bộ Lao động Thương binh và Xã hội và Thông tư liên tịch số 08/2012/TTLT-BLĐTBXH-BNV-BTC ngày 16/4/2012 của Bộ Lao động Thương binh và Xã hội - Bộ Nội vụ - Bộ Tài chính; c) Giấy chứng nhận hoàn thành nhiệm vụ ở thanh niên xung phong của cơ quan có thẩm quyền cấp trước khi thanh niên xung phong trở về địa phương theo quy định tại Thông tư số 24/2009/TT-BLĐTBXH và Thông tư liên tịch số 08/2012/TTLT-BLĐTBXH-BNV-BTC; d) Giấy khen trong thời kỳ tham gia thanh niên xung phong của cơ quan có thẩm quyền cấp trước khi thanh niên xung phong trở về địa phương theo quy định tại Thông tư số 24/2009/TT-BLĐTBXH và Thông tư liên tịch số 08/2012/TTLT-BLĐTBXH-BNV-BTC; đ) Quyết định được hưởng trợ cấp theo Quyết định 62/2011/QĐ-TTg . e) Giấy chứng nhận tham gia dân công hỏa tuyến theo quy định tại Thông tư liên tịch số 138/2015/TTLT-BQP-BLĐTBXH-BTC
2.3	Cựu chiến binh không được ngân sách nhà nước hỗ trợ đóng BHYT mà tham gia BHYT theo đối tượng khác có mức hưởng BHYT thấp hơn mức hưởng BHYT của đối tượng cựu chiến binh thì đối tượng đó được đổi quyền lợi theo nhóm đối tượng cựu chiến binh.	a) Tờ khai tham gia, điều chỉnh thông tin BHXH, BHYT (Mẫu TK1-TS); b) Giấy tờ chứng minh (theo điểm 2.1, 2.2 nêu trên) c) Riêng các đối tượng sỹ quan, quân nhân chuyên nghiệp nghỉ hưu, cơ quan BHXH căn cứ hồ sơ, dữ liệu đang quản lý để đổi thẻ theo quyền lợi của đối tượng cựu chiến binh.
2.4.	Sĩ quan, quân nhân chuyên nghiệp đã hoàn thành nhiệm vụ tại ngũ trong thời kỳ xây dựng và bảo vệ tổ quốc đã nghỉ hưu, phục viên, chuyển ngành.	Quyết định phục viên hoặc xuất ngũ hoặc chuyển ngành.
3	Cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ; người có công nuôi dưỡng liệt sỹ	a) Giấy chứng nhận gia đình liệt sỹ hoặc Quyết định cấp Giấy chứng nhận gia đình liệt sỹ và trợ cấp tiền tuất của Sở Lao động Thương binh và Xã hội theo quy định tại Thông tư 05/2013/TT-BLĐTBXH ngày 15/5/2013 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội. b) Giấy xác nhận của Sở Lao động Thương binh và Xã hội nơi tiếp nhận, quản lý hồ sơ và làm thủ tục mua BHYT cho thân nhân của liệt sỹ và người có công nuôi dưỡng liệt sỹ theo quy định tại Thông tư số 05/2013/TT-BLĐTBXH .
4	Người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn; người đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo	a) Sổ hộ khẩu; b) Sổ tạm trú; c) Giấy xác nhận của UBND cấp xã nơi có đối tượng cư trú.
5	Thân nhân người có công với cách mạng (trừ trường hợp là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ; người có công nuôi dưỡng liệt sỹ), bao gồm: - Cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con từ trên 6 tuổi đến dưới 18 tuổi hoặc từ đủ 18 tuổi trở lên nếu còn tiếp tục đi học hoặc bị khuyết tật nặng, khuyết tật đặc biệt nặng của các đối tượng: Người hoạt động cách mạng trước ngày 01/01/1945; người hoạt động cách mạng từ ngày 01/01/1945 đến ngày khởi nghĩa tháng Tám năm 1945; Anh hùng Lực lượng vũ trang nhân dân, Anh hùng Lao động trong thời kỳ kháng chiến; thương binh, bệnh binh suy giảm khả năng lao động từ 61% trở lên; người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa học suy giảm khả năng lao động từ 61% trở lên; - Con đẻ từ trên 6 tuổi của người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa học bị dị dạng, dị tật do hậu quả của chất độc hóa học không tự lực được trong sinh hoạt hoặc suy giảm khả năng tự lực trong sinh hoạt.	Giấy xác nhận của Sở Lao động Thương binh và Xã hội nơi tiếp nhận, quản lý hồ sơ và làm thủ tục mua BHYT cho thân nhân của người có công với cách mạng theo quy định tại Thông tư số 05/2013/TT-BLĐTBXH của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội.
6	Người thuộc đối tượng bảo trợ xã hội theo Nghị định số 136/2013/NĐ-CP ngày 21/10/2013 của Chính phủ	Giấy xác nhận khuyết tật, ghi rõ mức độ khuyết tật thuộc các đối tượng người khuyết tật nặng và người khuyến tật đặc biệt nặng theo Thông tư liên tịch số 37/2012/TTLT-BLĐTBXH-BYT-BTC-BGDĐT”. Quyết định trợ cấp xã hội hằng tháng của Chủ tịch Ủy ban nhân dân quận, huyện, thị xã (sau đây gọi là Ủy ban nhân dân cấp huyện) đối với người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng
7	Người thuộc hộ gia đình nghèo	Giấy chứng nhận học sinh, sinh viên thuộc hộ nghèo theo Thông tư liên tịch số 18/2009/TTLT-BGDĐT-BTC-BLĐTBXH” Danh sách hàng năm được Chủ tịch Ủy ban nhân dân xã, phường, thị trấn (sau đây gọi là Ủy ban nhân dân cấp xã) xác nhận đối với người thuộc hộ gia đình nghèo; người thuộc hộ gia đình cận nghèo; người thuộc hộ gia đình làm nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp và diêm nghiệp có mức sống trung bình; người đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn

2. Thay đổi thông tin về nhân thân, bổ sung mã nơi đối tượng sinh sống trên thẻ BHYT, hồ sơ gồm một trong các loại giấy tờ sau:

STT	Đối tượng	Tên loại văn bản, hồ sơ	Ghi chú
1	Điều chỉnh họ, tên, chữ đệm; ngày, tháng, năm sinh; giới tính	Giấy khai sinh hoặc trích lục khai sinh do cơ quan có thẩm quyền về hộ tịch cấp theo quy định.
2	Bổ sung mã nơi đối tượng sinh sống đối với người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ gia đình nghèo tham gia BHYT đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn; người tham gia BHYT đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo.	2.1. Sổ hộ khẩu; 2.2. Sổ tạm trú.

Ghi chú: người tham gia không có giấy tờ nêu tại phụ lục, mà có các giấy tờ liên quan khác để chứng minh, làm căn cứ điều chỉnh (trừ các trường hợp: điều chỉnh nhân thân, bổ sung mã nơi đối tượng sinh sống) như: giấy tờ chứng minh là người có công với cách mạng; cựu chiến binh theo quy định tại Pháp lệnh Cựu chiến binh; người tham gia kháng chiến; chứng minh làm nghề hoặc công việc nặng nhọc, độc hại, nguy hiểm hoặc đặc biệt nặng nhọc, độc hại, nguy hiểm... thì đơn vị nộp các giấy tờ này cho cơ quan BHXH để xem xét, giải quyết (không ghi vào Bảng kê hồ sơ).

 

			Mẫu 01-BB/GNS
BẢO HIỂM XÃ HỘI TP. HỒ CHÍ MINH P. TIẾP NHẬN VÀ TRẢ KẾT QUẢ TTHC/BHXH Q,H…. -------		CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
Số:             /BB-TNTKQ		TP.Hồ Chí Minh, ngày…… tháng….. năm 20…

 

BIÊN BẢN

Về việc tiếp nhận sổ BHXH quá 12 tháng người lao động không đến nhận tại đơn vị

Phòng Tiếp nhận và trả kết quả TTHC/Bảo hiểm xã hội Q,H……… thực hiện tiếp nhận sổ BHXH đã xác nhận thời gian đóng BHXH, BHTN của người lao động đã nghỉ việc nhưng sau 12 tháng không đến nhận, công ty chuyển trả bảo hiểm xã hội lưu trữ.

I. BÊN GIAO: Công ty…………………………………. Mã đơn vị:………...

Chuyển trả sổ BHXH của người lao động đã nghỉ việc nhưng sau 12 tháng không đến nhận sổ:

- Số lượng sổ giao BHXH: ………….. sổ, trong đó:

+ Sổ BHXH cuốn: …………... sổ.

+ Sổ tờ bìa (mẫu mới): ………. sổ.

+ Đính kèm 02 bản danh sách đề nghị trả sổ BHXH và file dữ liệu danh sách (1).

II. BÊN NHẬN: Phòng Tiếp nhận và trả kết quả TTHC/Bảo hiểm xã hội Q,H……

Tiếp nhận sổ BHXH của đơn vị chuyển trả cho cơ quan Bảo hiểm xã hội lưu trữ:

- Số lượng sổ BHXH thực tế nhận: ……………sổ, trong đó:

+ Sổ BHXH cuốn: ………….... sổ.

+ Sổ tờ bìa (mẫu mới): ………. sổ.

+ Đính kèm danh sách sổ BHXH trả lại đơn vị do không đủ điều kiện tiếp nhận theo quy định do BHXH lập và sổ BHXH (nếu có).

Nộp theo phiếu giao nhận hồ sơ số 309/ ……………/SO ngày …………………...

Biên bản được lập thành 2 bản tại Phòng Tiếp nhận và trả kết quả TTHC (lưu tại phòng 01 bản và đơn vị lưu 01 bản) vào lúc ……..giờ, ngày ….. tháng ….. năm 20…../.

 

BÊN GIAO

BÊN NHẬN

Lưu ý:

- Biên bản giao nhận sổ BHXH do đơn vị lập, ghi đầy đủ thông tin tại Mục I, ký xác nhận và đóng dấu của đơn vị.

- (1) File dữ liệu danh sách đề nghị trả sổ BHXH do đơn vị lập bằng file Excel, font chữ Time New Roman, cỡ chữ 14 và chuyển qua địa chỉ email của cơ quan BHXH nơi nộp hồ sơ (theo danh sách email đính kèm).

- Khi người lao động liên hệ nhận lại sổ, đề nghị đơn vị hướng dẫn người lao động lập hồ sơ theo PGNHS 314 nộp cho cơ quan BHXH để nhận lại sổ BHXH.

 

		Mẫu 02-DS/ĐNTS
Tên đơn vị: ……………………….. Mã đơn vị: …………………………	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------

DANH SÁCH ĐỀ NGHỊ

TRẢ SỔ BHXH CỦA NGƯỜI LAO ĐỘNG

ĐÃ NGHỈ VIỆC SAU 12 THÁNG KHÔNG ĐẾN NHẬN SỔ

STT	Họ và tên	Ngày sinh	Số sổ BHXH	Số lượng tờ rời (Tờ)	Thời gian tham gia BHXH		Ghi chú
					Từ tháng	Đến tháng

 

Người lập biểu (ký, ghi rõ họ tên)

……………, Ngày …....tháng …..năm 20.... Thủ trưởng đơn vị (Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu)

 

Danh sách Email đính kèm PGNHS 626

DANH SÁCH

ĐỊA CHỈ THƯ ĐIỆN TỬ CỦA BHXH THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

STT	Tên đơn vị	Tên hộp thư	Ghi chú
1	Phòng Cấp sổ, thẻ	cst@hochiminh.vss.gov.vn	Đối với hồ sơ nộp tại BHXH TP.HCM
2	Quận 1	quan1@hochiminh.vss.gov.vn
3	Quận 2	quan2@hochiminh.vss.gov.vn
4	Quận 3	quan3@hochiminh.vss.gov.vn
5	Quận 4	quan4@hochiminh.vss.gov.vn
6	Quận 5	quan5@hochiminh.vss.gov.vn
7	Quận 6	quan6@hochiminh.vss.gov.vn
8	Quận 7	quan7@hochiminh.vss.gov.vn
9	Quận 8	quan8@hochiminh.vss.gov.vn
10	Quận 9	quan9@hochiminh.vss.gov.vn
11	Quận 10	quan10@hochiminh.vss.gov.vn
12	Quận 11	quan11@hochiminh.vss.gov.vn
13	Quận 12	quan12@hochiminh.vss.gov.vn
14	Quận Phú Nhuận	phunhuan@hochiminh.vss.gov.vn
15	Quận Tân Bình	tanbinh@hochiminh.vss.gov.vn
16	Quận Gò Vấp	govap@hochiminh.vss.gov.vn
17	Quận Bình Thạnh	binhthanh@hochiminh.vss.gov.vn
18	Quận Thủ Đức	thuduc@hochiminh.vss.gov.vn
19	Quận Tân Phú	tanphu@hochiminh.vss.gov.vn
20	Quận Bình Tân	binhtan@hochiminh.vss.gov.vn
21	Huyện Củ Chi	cuchi@hochiminh.vss.gov.vn
22	Huyện Hóc Môn	hocmon@hochiminh.vss.gov.vn
23	Huyện Bình Chánh	binhchanh@hochiminh.vss.gov.vn
24	Huyện Nhà Bè	nhabe@hochiminh.vss.gov.vn
25	Huyện Cần Giờ	cangio@hochiminh.vss.gov.vn

 

BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM

PHỤ LỤC 01

CÁC LOẠI GIẤY TỜ LÀM CĂN CỨ ĐỂ CẤP, GHI, ĐIỀU CHỈNH SỔ BHXH

1. Cộng nối thời gian nhưng không phải đóng BHXH

1.1. Trường hợp cấp và ghi xác nhận thời gian đóng BHXH cho người lao động có thời gian công tác trước năm 1995 (không bao gồm người bị kỷ luật buộc thôi việc hoặc tự ý bỏ việc, bị phạt tù giam trước ngày 01/01/1995), hồ sơ bao gồm:

a) Lý lịch gốc và lý lịch bổ sung (nếu có) của người lao động, quyết định tiếp nhận, hợp đồng lao động, các giấy tờ có liên quan khác như: quyết định nâng bậc lương, quyết định điều động hoặc quyết định chuyển công tác, quyết định phục viên xuất ngũ, chuyển ngành, giấy thôi trả lương….;

b) Đối với người nghỉ chờ việc từ tháng 11/1987 đến trước ngày 01/01/1995: hồ sơ như điểm a, thêm Quyết định nghỉ chờ việc và Danh sách của đơn vị hoặc các giấy tờ xác định người lao động có tên trong danh sách của đơn vị đến ngày 31/12/1994.

- Trường hợp không có quyết định nghỉ chờ việc thì phải có xác nhận bằng văn bản của thủ trưởng đơn vị tại thời điểm lập hồ sơ đề nghị cấp sổ BHXH, trong đó đảm bảo người lao động có tên trong danh sách của đơn vị tại thời điểm có quyết định nghỉ chờ việc và chưa hưởng các khoản trợ cấp một lần.

- Trường hợp đơn vị đã giải thể thì do cơ quan quản lý cấp trên trực tiếp xác nhận.

1.2. Trường hợp cấp và ghi xác nhận thời gian đóng BHXH đối với cán bộ, công chức, viên chức, công nhân, quân nhân và công an nhân dân thuộc biên chế các cơ quan Nhà nước, tổ chức chính trị - xã hội, doanh nghiệp Nhà nước, đơn vị lực lượng vũ trang đã xuất cảnh hợp pháp ra nước ngoài, đã về nước nhưng không đúng hạn hoặc về nước đúng thời hạn nhưng đơn vị cũ không bố trí, sắp xếp được việc làm và người lao động tự do được cử đi hợp tác lao động sau khi về nước tiếp tục tham gia đóng BHXH bắt buộc (không bao gồm những trường hợp vi phạm pháp luật ở nước ngoài bị trục xuất về nước hoặc bị kỷ luật buộc phải về nước hoặc bị phạt tù giam trước ngày 01/01/1995);

a) Hồ sơ kèm theo của người lao động có thời hạn ở nước ngoài theo Hiệp định của Chính phủ bao gồm:

- Lý lịch gốc, lý lịch bổ sung (nếu có), các giấy tờ gốc có liên quan đến thời gian làm việc, tiền lương của người lao động trước khi đi làm việc ở nước ngoài; quyết định tiếp nhận trở lại làm việc đối với trường hợp người lao động về nước và tiếp tục làm việc trước ngày 01/01/1995. Trường hợp không có Quyết định tiếp nhận thì được thay thế bằng lý lịch do người lao động khai khi được tiếp nhận trở lại làm việc hoặc lý lịch của người lao động khai có xác nhận của đơn vị tiếp nhận.

- Bản chính “Thông báo chuyển trả” hoặc “Quyết định chuyển trả” của Cục Hợp tác quốc tế về lao động (nay là Cục Quản lý lao động ngoài nước) cấp. Trường hợp không còn bản chính “Thông báo chuyển trả” hoặc “Quyết định chuyển trả” thì phải có Giấy xác nhận về thời gian đi hợp tác lao động để giải quyết chế độ bảo hiểm xã hội của Cục Quản lý lao động ngoài nước trên cơ sở đơn đề nghị của người lao động.

- Giấy xác nhận chưa nhận chế độ trợ cấp một lần, trợ cấp phục viên, xuất ngũ sau khi về nước của cơ quan, đơn vị trực tiếp quản lý người lao động trước khi đi công tác, làm việc có thời gian ở nước ngoài. Trường hợp cơ quan, đơn vị đã giải thể thì cơ quan, đơn vị quản lý cấp trên trực tiếp xác nhận.

b) Hồ sơ kèm theo của người đi làm việc ở nước ngoài theo hình thức hợp tác trực tiếp giữa các Bộ, ngành và UBND các tỉnh, thành phố với các tổ chức kinh tế của nước ngoài bao gồm:

- Lý lịch gốc, lý lịch bổ sung (nếu có), các giấy tờ gốc có liên quan đến thời gian làm việc, tiền lương của người lao động trước khi đi làm việc ở nước ngoài; quyết định tiếp nhận trở lại làm việc đối với trường hợp người lao động về nước và tiếp tục làm việc trước ngày 01/01/1995. Trường hợp không có Quyết định tiếp nhận thì được thay thế bằng Lý lịch do người lao động khai khi được tiếp nhận trở lại làm việc hoặc lý lịch của người lao động khai có xác nhận của đơn vị tiếp nhận.

- Giấy xác nhận chưa nhận chế độ trợ cấp một lần, trợ cấp phục viên, xuất ngũ sau khi về nước của cơ quan, đơn vị trực tiếp quản lý người lao động trước khi đi công tác, làm việc có thời gian ở nước ngoài. Trường hợp cơ quan, đơn vị đã giải thể thì cơ quan, đơn vị quản lý cấp trên trực tiếp xác nhận.

- Bản chính Quyết định cử đi công tác, làm việc có thời hạn ở nước ngoài hoặc bản sao Quyết định trong trường hợp người lao động được cử đi công tác, làm việc có thời hạn ở nước ngoài bằng một Quyết định chung cho nhiều người.

+ Trường hợp không còn bản chính Quyết định cử đi công tác, làm việc có thời hạn ở nước ngoài thì được thay thế bằng bản sao Quyết định có xác nhận của đơn vị cử đi.

+ Trường hợp không có Quyết định cử đi công tác, làm việc, học tập, thực tập có thời hạn ở nước ngoài thì phải có xác nhận bằng văn bản của thủ trưởng cơ quan, đơn vị cử người lao động, trong đó ghi rõ thời gian người lao động được cử đi công tác, làm việc, học tập, thực tập có thời hạn ở nước ngoài và phải chịu trách nhiệm trước pháp luật về nội dung xác nhận. Trường hợp cơ quan, đơn vị cử đi không còn tồn tại thì cơ quan quản lý cấp trên trực tiếp xác nhận và chịu trách nhiệm trước pháp luật về nội dung xác nhận.

c) Hồ sơ kèm theo của người đi học tập, thực tập ở nước ngoài bao gồm:

- Lý lịch gốc, lý lịch bổ sung (nếu có), các giấy tờ gốc có liên quan đến thời gian làm việc, tiền lương của người lao động trước khi đi làm việc ở nước ngoài; quyết định tiếp nhận trở lại làm việc đối với trường hợp người lao động về nước và tiếp tục làm việc trước ngày 01 tháng 01 năm 1995. Trường hợp không có Quyết định tiếp nhận thì được thay thế bằng Lý lịch do người lao động khai khi được tiếp nhận trở lại làm việc hoặc lý lịch của người lao động khai có xác nhận của đơn vị tiếp nhận.

- Giấy xác nhận chưa nhận chế độ trợ cấp một lần, trợ cấp phục viên, xuất ngũ sau khi về nước của cơ quan, đơn vị trực tiếp quản lý người lao động trước khi đi công tác, làm việc có thời gian ở nước ngoài. Trường hợp cơ quan, đơn vị đã giải thể thì cơ quan, đơn vị quản lý cấp trên trực tiếp xác nhận.

- Bản chính Quyết định cử đi học tập, thực tập có thời hạn ở nước ngoài hoặc bản sao Quyết định trong trường hợp người lao động được cử đi học tập, thực tập có thời hạn ở nước ngoài bằng một Quyết định chung cho nhiều người.

+ Trường hợp không còn bản chính Quyết định cử đi học tập, thực tập có thời hạn ở nước ngoài thì được thay thế bằng bản sao Quyết định có xác nhận của đơn vị cử đi.

+ Trường hợp không có Quyết định cử đi công tác, làm việc, học tập, thực tập có thời hạn ở nước ngoài thì phải có xác nhận bằng văn bản của thủ trưởng cơ quan, đơn vị cử người lao động, trong đó ghi rõ thời gian người lao động được cử đi công tác, làm việc, học tập, thực tập có thời hạn ở nước ngoài và phải chịu trách nhiệm trước pháp luật về nội dung xác nhận. Trường hợp cơ quan, đơn vị cử đi không còn tồn tại thì cơ quan quản lý cấp trên trực tiếp xác nhận và chịu trách nhiệm trước pháp luật về nội dung xác nhận.

d) Hồ sơ kèm theo của người đi làm chuyên gia theo Hiệp định của Chính phủ bao gồm:

- Lý lịch gốc, lý lịch bổ sung (nếu có), các giấy tờ gốc có liên quan đến thời gian làm việc, tiền lương của người lao động trước khi đi làm việc ở nước ngoài; quyết định tiếp nhận trở lại làm việc đối với trường hợp người lao động về nước và tiếp tục làm việc trước ngày 01/01/1995. Trường hợp không có Quyết định tiếp nhận thì được thay thế bằng Lý lịch do người lao động khai khi được tiếp nhận trở lại làm việc hoặc lý lịch của người lao động khai có xác nhận của đơn vị tiếp nhận.

- Giấy xác nhận chưa nhận chế độ trợ cấp một lần, trợ cấp phục viên, xuất ngũ sau khi về nước của cơ quan, đơn vị trực tiếp quản lý người lao động trước khi đi công tác, làm việc có thời gian ở nước ngoài. Trường hợp cơ quan, đơn vị đã giải thể thì cơ quan, đơn vị quản lý cấp trên trực tiếp xác nhận.

- Bản chính Quyết định cử đi làm chuyên gia ở nước ngoài hoặc bản sao Quyết định trong trường hợp người lao động được cử đi làm chuyên gia bằng một Quyết định chung cho nhiều người.

+ Trường hợp không còn bản chính Quyết định cử đi làm chuyên gia ở nước ngoài thì được thay thế bằng bản sao Quyết định có xác nhận của đơn vị cử đi.

+ Trường hợp không có Quyết định cử đi công tác, làm việc, học tập, thực tập có thời hạn ở nước ngoài thì phải có xác nhận bằng văn bản của thủ trưởng cơ quan, đơn vị cử người lao động, trong đó ghi rõ thời gian người lao động được cử đi công tác, làm việc, học tập, thực tập có thời hạn ở nước ngoài và phải chịu trách nhiệm trước pháp luật về nội dung xác nhận. Trường hợp cơ quan, đơn vị cử đi không còn tồn tại thì cơ quan quản lý cấp trên trực tiếp xác nhận và chịu trách nhiệm trước pháp luật về nội dung xác nhận.

- Giấy xác nhận của cơ quan quản lý chuyên gia về việc đã hoàn thành nghĩa vụ đóng góp cho ngân sách nhà nước và đóng BHXH theo quy định của Nhà nước của chuyên gia trong thời gian làm việc ở nước ngoài.

1.3. Đối tượng là người lao động tự do được cử đi lao động hợp tác sau khi về nước tiếp tục tham gia đóng BHXH bắt buộc thì thời gian công tác tính hưởng BHXH được xem xét, giải quyết. Hồ sơ bao gồm:

a) Bản chính Quyết định cử đi lao động hợp tác nước ngoài hoặc bản sao Quyết định trong trường hợp người lao động được cử đi làm việc có thời hạn ở nước ngoài bằng một Quyết định chung cho nhiều người.

Trường hợp không còn bản chính Quyết định cử đi công tác, làm việc có thời hạn ở nước ngoài thì được thay thế bằng bản sao Quyết định có xác nhận của Bộ chủ quản đối với người lao động làm việc ở nước ngoài hoặc xác nhận của Sở Lao động - Thương binh và Xã hội địa phương đối với người lao động do địa phương cử đi.

b) Bản chính “Thông báo chuyển trả” hoặc “Quyết định chuyển trả” của Cục Hợp tác quốc tế về lao động (nay là Cục Quản lý lao động ngoài nước) cấp;

Trường hợp không còn bản chính “Thông báo chuyển trả” hoặc “Quyết định chuyển trả” thì phải có Giấy xác nhận về thời gian đi hợp tác lao động để giải quyết chế độ bảo hiểm xã hội của Cục Quản lý lao động ngoài nước trên cơ sở đơn đề nghị của người lao động (theo Mẫu số 2 ban hành kèm theo Thông tư số 59/2015/TT-BLĐTBXH ngày 29/12/2015 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật BHXH về BHXH bắt buộc).

1.4. Ghi xác nhận thời gian đóng BHXH đối với cán bộ có thời gian làm việc ở xã, phường, thị trấn, bao gồm cả chức danh khác theo quy định tại Khoản 4, Điều 8 Thông tư liên tịch số 03/2010/TTLT-BNV-BTC-BLĐTBXH , hồ sơ kèm theo bao gồm:

- Hồ sơ, lý lịch gốc của cá nhân;

- Các giấy tờ liên quan chứng minh thời gian làm việc ở xã, phường, thị trấn (danh sách, Quyết định phân công, Quyết định hưởng sinh hoạt phí...);

1.5. Trường hợp ghi xác nhận thời gian đóng BHXH đối với người có thời gian làm Chủ nhiệm Hợp tác xã nông nghiệp, ngư nghiệp, diêm nghiệp có quy mô toàn xã, hồ sơ kèm theo bao gồm:

- Hồ sơ lý lịch gốc của cá nhân, hồ sơ đảng viên khai trong thời gian làm Chủ nhiệm hợp tác xã, sổ sách hoặc giấy tờ liên quan như: danh sách trích ngang, danh sách chi trả sinh hoạt phí, danh sách hoặc Quyết định phê duyệt, công nhận kết quả bầu cử... thể hiện có thời gian làm Chủ nhiệm Hợp tác xã từ ngày 01/7/1997 trở về trước. Trường hợp không có giấy tờ nêu trên nhưng có cơ sở xác định người lao động có thời gian làm Chủ nhiệm Hợp tác xã thì UBND cấp xã phối hợp với Đảng ủy, HĐND xã nơi người lao động kê khai có thời gian làm Chủ nhiệm hợp tác xã các minh, nếu đủ căn cứ xác định người lao động có thời gian làm Chủ nhiệm hợp tác xã thì có văn bản (biên bản) xác nhận về thời gian làm Chủ nhiệm Hợp tác xã, thời gian công tác giữ chức danh, chức vụ theo quy định tại Điều 1, Quyết định số 250/QĐ-TTg và cam kết chịu trách nhiệm trước pháp luật về nội dung xác nhận.

- Danh sách phê duyệt của UBND tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương (gọi tắt UBND tỉnh) đối với người lao động có thời gian làm Chủ nhiệm hợp tác xã có quy mô toàn xã từ ngày 01/7/1997 trở về trước (Mẫu do UBND tỉnh ban hành).

- Danh sách phê duyệt hồ sơ tính thời gian làm Chủ nhiệm Hợp tác xã của UBND tỉnh.

- Giấy xác nhận về thời gian làm Chủ nhiệm Hợp tác xã (Mẫu số 02- QĐ250 kèm theo Quyết định số 250/QĐ-TTg ngày 29/01/2013 của Thủ tướng Chính phủ) đối với người không cư trú tại tỉnh, thành phố có thời gian làm chủ nhiệm Hợp tác xã.

1.6. Trường hợp ghi xác nhận thời gian đóng BHXH theo quy định tại Khoản 2, Điều 23 Nghị định số 115/2015/NĐ-CP ngày 11/11/2015 của Chính phủ, hồ sơ bao gồm:

- Quyết định: phục viên hoặc xuất ngũ hoặc thôi việc;

- Giấy xác nhận chưa hưởng chế độ trợ cấp theo Quyết định số 47/2002/QĐ-TTg ngày 11/4/2002; Điểm a Khoản 1 Điều 1 Quyết định số 290/2005/QĐ-TTg ngày 08/11/2005; Quyết định số 92/2005/QĐ-TTg ngày 29/4/2005; Quyết định số 142/2008/QĐ-TTg ngày 2/10/2008; Quyết định số 38/2010/QĐ-TTg ngày 06/5/2010; Quyết định số 53/2010/QĐ-TTg ngày 20/8/2010 và Quyết định số 62/2011/QĐ-TTg ngày 09/11/2011 của Thủ tướng Chính phủ;

- Quyết định về việc thu hồi Quyết định hưởng chế độ và số tiền trợ cấp một lần theo Quyết định số 142/2008/QĐ-TTg ngày 27/10/2008 và Quyết định số 38/2010/QĐ-TTg ngày 06/5/10 của Thủ tướng Chính phủ đối với cán bộ xã (nếu có).

- Giấy xác nhận chưa giải quyết trợ cấp thôi việc hoặc trợ cấp một lần, trợ cấp xuất ngũ, phục viên, BHXH một lần đối với trường hợp quân nhân, công an nhân dân phục viên, xuất ngũ, thôi việc từ ngày 15/12/1993 đến ngày 31/12/1994.

2. Điều chỉnh làm nghề công việc nặng nhọc, độc hại, nguy hiểm hoặc đặc biệt nặng nhọc, độc hại, nguy hiểm

Hồ sơ gồm 1 trong các loại giấy tờ sau: Quyết định phân công vị trí công việc, hưởng lương; Hợp đồng lao động, Hợp đồng làm việc và các giấy tờ khác có liên quan đến việc điều chỉnh.

3. Thay đổi nơi làm việc

Quyết định (văn bản) chứng minh địa điểm làm việc

4. Điều chỉnh họ, tên, chữ đệm; điều chỉnh ngày tháng năm sinh; giới tính, dân tộc; quốc tịch

- Giấy khai sinh hoặc trích lục khai sinh do cơ quan có thẩm quyền về hộ tịch cấp theo quy định và chứng minh thư/thẻ căn cước/hộ chiếu.

- Trường hợp là đảng viên theo hướng dẫn của cơ quan có thẩm quyền.

 

Tên đơn vị: …………………………… Mã đơn vị: …………………………… Địa chỉ: ………..…………………………

Mẫu 01a-DSNS

 

DANH SÁCH NGƯỜI LAO ĐỘNG NỘP SỔ BHXH

STT	Họ và tên	Số sổ BHXH	Ghi chú

Tổng số sổ BHXH đơn vị nộp cho cơ quan BHXH: …………………………………

(Bằng chữ: ………………………………………………………………………………)

 

Người lập biểu (ký, ghi rõ họ tên)

……………, Ngày …. tháng …. năm 20…. Thủ trưởng đơn vị (ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu)

 

Mẫu số 02a

Tên đơn vị: ………………………….

Mã đơn vị: …………………………...

Địa chỉ: ………………………………

PHIẾU YÊU CẦU

(V/v trả sổ BHXH do cơ quan BHXH đang thực hiện rà soát)

Ngày ……/…../20……, đơn vị…………….. có nộp sổ BHXH của người lao động cho BHXH ……………….. để rà soát, nhập thông tin trên sổ vào cơ sở dữ liệu theo mã số bưu gửi số……………… hoặc theo phiếu giao nhận hồ sơ số 626 (hoặc phiếu GNHS 320 cũ)/……………/SO, nay phát sinh người lao động dừng đóng BHXH, BHTN (nghỉ việc, hưởng chế độ,....) theo danh sách sau:

STT	Họ và tên	Số sổ BHXH	Lý do	Ghi chú
1	2	3	5
1
2
…

Tổng số sổ BHXH đề nghị xác nhận: …………………………………

 

……………, Ngày …. tháng …. năm 20…. Thủ trưởng đơn vị (ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu)

Lưu ý: trường hợp số lượng sổ BHXH trong danh sách có nhiều mã bưu gửi khác nhau thì đơn vị ghi mã số bưu gửi vào cột ghi chú cùng dòng theo từng số sổ.

 

Mẫu 02-GCĐ/SBH

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

GIẤY CAM ĐOAN
(của người cho mượn hồ sơ)

Kính gửi: CƠ QUAN BẢO HIỂM XÃ HỘI .........................................

Tôi tên là:............................................................................ ; Sinh ngày: ………………….

Nơi sinh: ..........................................................................................................................

Hiện cư trú tại: .................................................................................................................

..........................................................................................................................................

Giấy CMND số:………………………………; Cấp ngày:............................ ; Tại: …………

Xin cam đoan những điều sau đây:

Năm …………….. Tôi có cho Anh (Chị) …………………………………………………….

Sinh ngày ……… tháng …….. năm …….., Số CMND: ……………………..cấp ngày……….. tại ……………… Mượn 01 hồ sơ cá nhân của Tôi để xin việc làm và tham gia BHXH tại công ty ………………………………………………………………………….

Tôi xin cam đoan trước pháp luật sự việc trên đây là đúng và cam kết, không khiếu nại về quyền lợi BHXH của Tôi đối với Anh (Chị) …………………… tại Cty…………………………………../.

 

Xác nhận của UBND phường, xã nơi cư trú

TP.HCM, ngày    tháng    năm 200 Người viết đơn

 

Mẫu số 01/BHYT

………..(1)………… Mã số đơn vị ……(2)………….. -------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------

 

BẢN ĐỀ NGHỊ TRÍCH CHUYỂN KINH PHÍ CHĂM SÓC SỨC KHỎE BAN ĐẦU

Kính gửi: Bảo hiểm xã hội tỉnh/huyện ………..(3)…………………..

Căn cứ quy định tại Điều 18 Thông tư liên tịch số 41/TTLT-BYT-BTC ngày 24/11/2014 của liên Bộ Y tế - Bộ Tài chính hướng dẫn thực hiện bảo hiểm y tế, ……….(1)………. Đủ điều kiện để sử dụng kinh phí chăm sóc sức khỏe ban đầu cho người lao động/học sinh, sinh viên/trẻ em dưới 6 tuổi tại đơn vị, cụ thể như sau:

1. Về nhân lực y tế: có ………………. cán bộ gồm

1.1. Ông/bà: ………………………………………………………………….

- Trình độ đào tạo: ………………………………………………………….

- Quyết định tuyển dụng/Hợp đồng làm việc/Hợp đồng lao động số ………………….. từ ngày .../..../20…… đến ngày ……/......../20……

1.2. Ông/bà: …………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………

2. Về cơ sở vật chất:

……………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………

Chúng tôi cam kết đảm bảo đủ điều kiện theo quy định của pháp luật để sử dụng kinh phí chăm sóc sức khỏe ban đầu tại đơn vị và thông báo cho cơ quan BHXH ngay khi có thay đổi./.

 

……., ngày ……... tháng ……. năm 20….. Thủ trưởng đơn vị (ký, họ tên, đóng dấu)

 

Mẫu số 01b/BHYT

Bảo hiểm xã hội Việt Nam
Bảo hiểm xã hội Thành phố Hồ Chí Minh
Bảo hiểm xã hội quận, huyện

BẢNG TRÍCH CHUYỂN KINH PHÍ CHĂM SÓC SỨC KHỎE

Quý ……năm …….

Đơn vị sử dụng kinh phí: ...................................................................................................

Mã đơn vị:..........................................................................................................................

Số hiệu tài khoản:..............................................................................................................

Mở tại:...............................................................................................................................

STT	Chỉ tiêu	Mã số	Số liệu đơn vị đề nghị	Số liệu cơ quan BHXH duyệt
A	B	C	1	2
1	Tổng số người tham gia BHYT	01
2	Tổng số phải thu BHYT phát sinh trong kỳ (bao gồm phát sinh tăng giảm)	02
3	Tổng số tiền BHYT đã nộp trong kỳ	03
4	Tổng KPCSSKBĐ được trích kỳ này	04		(04) = (03) * tỷ lệ được trích chuyển

 

Ngày …. tháng ….. năm CƠ QUAN BẢO HIỂM XÃ HỘI			Ngày …. tháng ….. năm ĐƠN VỊ SỬ DỤNG KINH PHÍ
Phụ trách Thu (ký, họ tên)	Phụ trách kế toán (ký, họ tên)	Thủ trưởng đơn vị (ký, họ tên, đóng dấu)	Thủ trưởng đơn vị (ký, họ tên, đóng dấu)	Kế toán (ký, họ tên)

 

Mẫu số 01/TCKT (Ban hành kèm theo Công văn số 3524/BHXH-TCKT ngày 14/9/2016 của BHXH Việt Nam)

 

……......(1)............ Mã số đơn vị: ...............

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------

 

BẢN ĐỀ NGHỊ TRÍCH CHUYỂN

KINH PHÍ CHĂM SÓC SỨC KHỎE BAN ĐẦU
(Đối với các trường học không đủ điều kiện nhân lực)

Kính gửi: Bảo hiểm xã hội tỉnh/huyện..................

Thực hiện quy định tại Điều 18 Thông tư Liên tịch số 41/TTLT-BYT-BTC ngày 24/11/2014 của liên Bộ Y tế - Bộ Tài chính hướng dẫn thực hiện bảo hiểm y tế, Điểm a Khoản 2 Điều 8 Thông tư liên tịch số 13/2016/TTLT-BYT-BGDĐT ngày 12/5/2016, liên Bộ Y tế - Bộ Giáo dục và Đào tạo về công tác y tế trường học, ....(1).... đủ điều kiện để sử dụng kinh phí chăm sóc sức khỏe ban đầu cho người lao động/học sinh, sinh viên/trẻ em dưới 6 tuổi tại đơn vị, cụ thể như sau:

1. Về nhân lực

- Ký hợp đồng với (2):................................................

- Hợp đồng số:.........có hiệu lực từ ngày.../.../.... Đến ngày..../..../.....

2. Về cơ sở vật chất:

.............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................

Chúng tôi cam kết đảm bảo thực hiện theo quy định của pháp luật kể từ ngày (3)..... để sử dụng kinh phí chi chăm sóc sức khỏe ban đầu tại đơn vị và thông báo cho cơ quan BHXH ngay khi có thay đổi./.

 

....., ngày .... tháng .... năm 20... Thủ trưởng đơn vị (Ký, họ tên, đóng dấu)

1) Tên cơ sở giáo dục

2) Trạm y tế xã, phường, thị trấn hoặc cơ sở KCB từ hình thức PKĐK trở lên

3) Thời điểm bắt đầu đủ điều kiện nhận kinh phí CSSKBĐ

 

Mẫu số 03/TCKT (Ban hành kèm theo Công văn số 3524/BHXH-TCKT ngày 14/9/2016 của BHXH Việt Nam)

Cơ quan đơn vị: …………………

BÁO CÁO NỘI DUNG SỬ DỤNG KINH PHÍ CSSKBĐ

Năm..............

Đơn vị: triệu đồng

STT	Nội dung	Số tiền
I	Tổng kinh phí CSSKBĐ được trích
II	Kinh phí CSSKBĐ đã sử dụng
1	Chi mua thuốc, vật tư y tế phục vụ sơ cấp cứu.
2	Chi mua sắm, sửa chữa trang thiết bị y tế thông thường
3	Chi mua văn phòng phẩm, tủ tài liệu phục vụ việc quản lý hồ sơ sức khỏe
4	Chi mua sách, tài liệu, dụng cụ phục vụ tuyên truyền, giảng dạy, giáo dục ngoại khóa về chăm sóc, tư vấn chăm sóc sức khỏe...
5	Chi khác để thực hiện công tác CSSKBĐ

 

……, ngày... tháng... năm 20.... Thủ trưởng đơn vị (ký, họ tên, đóng dấu)

 

Mẫu số 03/BHYT

..............(Tên cơ quan quản lý)............... ...........(Tên cơ sở giáo dục)............. -------

 

DANH SÁCH HỌC SINH, SINH VIÊN

THAM GIA BHYT THEO NHÓM ĐỐI TƯỢNG KHÁC

STT	Họ tên	Ngày tháng năm sinh	Lớp	Mã thẻ BHYT	Thời hạn sử dụng của thẻ		Nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu
					Từ	Đến
					.../…/…	.../…/…

 

Người lập biểu (ký, họ tên)

….., ngày ……tháng …… năm 20…. Thủ trưởng đơn vị (ký, họ tên, đóng dấu)

 

………..(1)………… Mã số đơn vị ……(2)………….. -------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------

 

BẢN ĐỀ NGHỊ TRÍCH CHUYỂN

KINH PHÍ CHĂM SÓC SỨC KHỎE BAN ĐẦU

Kính gửi: Bảo hiểm xã hội tỉnh/huyện ………..(3)…………………..

Căn cứ quy định tại Điều 18 Thông tư liên tịch số 41/TTLT-BYT-BTC ngày 24/11/2014 của liên Bộ Y tế - Bộ Tài chính hướng dẫn thực hiện bảo hiểm y tế, ……….(1)………. Đủ điều kiện để sử dụng kinh phí chăm sóc sức khỏe ban đầu cho người lao động/học sinh, sinh viên/trẻ em dưới 6 tuổi tại đơn vị, cụ thể như sau:

1. Về nhân lực y tế:     có ………………. cán bộ gồm

1.1 Ông/bà: ………………………………………………………………….

- Trình độ đào tạo: ………………………………………………………….

- Quyết định tuyển dụng/Hợp đồng làm việc/Hợp đồng lao động số ………………….. từ ngày .../..../20…… đến ngày ……/......../20……

1.2 Ông/bà: ……………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………

2. Về cơ sở vật chất:

……………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………

Chúng tôi cam kết đảm bảo đủ điều kiện theo quy định của pháp luật để sử dụng kinh phí chăm sóc sức khỏe ban đầu tại đơn vị và thông báo cho cơ quan BHXH ngay khi có thay đổi./.

 

……., ngày ……... tháng ……. năm 20….. Thủ trưởng đơn vị (ký, họ tên, đóng dấu)

 

Mẫu số: C84a-HD (Ban hành theo Thông tư số 178/TT-BTC ngày 23/10/2012 của Bộ Tài chính)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

HỢP ĐỒNG TRÍCH CHUYỂN KINH PHÍ

CHĂM SÓC SỨC KHỎE BAN ĐẦU CHO TRẺ EM DƯỚI 6 TUỔI

(Số:           /HĐ - BHYT)                  [1]

Căn cứ Luật Bảo hiểm y tế số 25/2008/QH12 ngày 14 tháng 11 năm 2008 và Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật Bảo hiểm y tế số 46/2014/QH13 ngày 13/06/2014;

Căn cứ Nghị định số 105/2014/NĐ-CP ngày 15/11/2014 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật BHYT;

Căn cứ Thông tư liên tịch số 41/2014/TTLT-BYT-BTC ngày 24/11/2014 của liên Bộ Y tế- Bộ Tài chính hướng dẫn thực hiện bảo hiểm y tế;

Căn cứ Thông tư số 14/2007/TT-BTC ngày 08/03/2007 của Bộ Tài chính hướng dẫn sử dụng kinh phí thực hiện công tác y tế trong các trường học;

Căn cứ Quyết định số 1399/QĐ-BHXH ngày 22/12/2014 của Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam ban hành Quy định về tổ chức thực hiện bảo hiểm y tế trong khám bệnh, chữa bệnh;

Căn cứ Quyết định số........ngày.......tháng.....năm.......của.................. về việc quy định chức năng, nhiệm vụ của phòng y tế trường ................................................[2]

Căn cứ Quyết định số... ngày ....tháng....năm........ của .................. về việc quy định chức năng, nhiệm vụ của Bảo hiểm xã hội [3].............................................................

Hôm nay, ngày…tháng…năm 20…. tại ...............................................................

Chúng tôi gồm:

Bên A: Bảo hiểm xã hội ..................................................................................................

Địa chỉ: .............................................................................................................................

Điện thoại: .........................................  Fax:.................................................................

Tài khoản số : ..................................... Tại Ngân hàng................................................

Đại diện ông (bà): .............................    Chức vụ: .........................................................

Giấy ủy quyền số :..............................  Ngày........tháng .......năm........... [4]

Bên B: ..........................................................................................................................

Địa chỉ: .............................................................................................................................

Điện thoại: .......................................    Fax:.................................................................

Tài khoản số : ...................................   Tại Ngân hàng................................................

Đại diện ông (bà): ............................     Chức vụ: .........................................................

Giấy ủy quyền số :.............................   Ngày........tháng .......năm ........... [5]

Sau khi thỏa thuận, Hai bên thống nhất ký kết hợp đồng trích kinh phí chăm sóc sức khỏe ban đầu cho trẻ em dưới 6 tuổi đang theo học tại nhà trường theo các điều khoản cụ thể như sau:

Điều 1. Tổ chức chăm sóc sức khỏe ban đầu

Bên B cam kết thực hiện đúng quy định hiện hành về chăm sóc sức khỏe ban đầu cho trẻ em dưới 6 tuổi đang theo học tại nhà trường.

Điều 2. Phương thức xác định và trích chuyển kinh phí chi chăm sóc sức khỏe ban đầu

1. Xác định kinh phí chi chăm sóc sức khỏe ban đầu:

Căn cứ vào số trẻ em dưới 6 tuổi đang theo học tại nhà trường, bên A xác định kinh phí chi chăm sóc sức khỏe ban đầu bằng 5% tổng thu quỹ BHYT tính trên tổng số trẻ đang theo học tại nhà trường.

Bảng chi tiết kèm theo hợp đồng (mẫu 01b/BHYT)

2. Chuyển kinh phí chăm sóc sức khỏe ban đầu:

Trong thời hạn 30 ngày, kể từ ngày bên B chuyển cho bên A hồ sơ đề nghị và hồ sơ pháp lý xác định đủ điều kiện trích chuyển kinh phí chăm sóc sức khỏe ban đầu, bên A có trách nhiệm chuyển kinh phí chăm sóc sức khỏe ban đầu cho bên B.

Điều 3. Quyền và trách nhiệm của bên A

1. Quyền của bên A

a) Yêu cầu bên B kê khai điều kiện trích chuyển kinh phí chăm sóc sức khỏe ban đầu theo quy định tại Khoản 1, Điều 18, Thông tư liên tịch số 41/2014/TTLT-BHYT-BTC.

b) Yêu cầu bên B cung cấp danh sách trẻ em dưới 6 tuổi do bên B quản lý.

c) Từ chối cấp kinh phí chăm sóc sức khỏe ban đầu nếu phát hiện bên B sử dụng không đúng quy định.

2. Trách nhiệm của bên A

a) Thông báo kinh phí được sử dụng để chăm sóc sức khỏe ban đầu cho trẻ em dưới 6 tuổi.

b) Chuyển kinh phí chăm sóc sức khỏe ban đầu cho bên B và thanh toán theo quy định chung và quy định tại Ðiều 2 của Hợp đồng này;

c) Thông báo kịp thời với bên B trong trường hợp có thay đổi về chính sách BHYT.

d) Định kỳ hoặc đột xuất kiểm tra điều kiện và việc sử dụng kinh phí chăm sóc sức khỏe ban đầu tại nhà trường theo quy định tại Điều 18 Thông tư liên tịch số 41/2014/TTLT-BHYT-BTC.

Điều 4. Quyền và trách nhiệm của bên B

1. Quyền của bên B

a) Yêu cầu bên A thông báo số kinh phí chăm sóc sức khỏe ban đầu được sử dụng theo quy định tại khoản 1 và 2 Điều 17 Thông tư liên tịch số 41/2014/TTLT-BYT-BTC ngày 24/11/2014 của liên Bộ Y tế- Bộ Tài chính.

b) Ðược bên A trích chuyển kinh phí chăm sóc sức khỏe ban đầu theo quy định.

2. Trách nhiệm của bên B

a) Gửi hồ sơ kê khai điều kiện trích chuyển kinh phí chăm sóc sức khỏe ban đầu vào đầu mỗi năm học.

b) Tổ chức chăm sóc sức khỏe ban đầu trẻ em dưới 6 tuổi đúng quy định;

c) Quản lý và sử dụng kinh phí từ quỹ bảo hiểm y tế do bên A chuyển, thanh toán theo đúng quy định của pháp luật;

d) Thống kê đầy đủ, kịp thời, chính xác các khoản chi chăm sóc sức khỏe ban đầu khi tổ chức Bảo hiểm xã hội, cơ quan nhà nước có thẩm quyền yêu cầu.

e) Thông báo kịp thời với bên A trong trường hợp có thay đổi liên quan đến chăm sóc sức khỏe ban đầu cho trẻ em dưới 6 tuổi.

Điều 5. Điều khoản thi hành

1. Hai bên cam kết thực hiện đúng các quy định của pháp luật về khám chữa bệnh BHYT và các điều khoản đã ký trong Hợp đồng; cùng hợp tác giúp đỡ lẫn nhau hoàn thành nhiệm vụ và đảm bảo quyền lợi của người tham gia BHYT.

2. Hợp đồng này được lập thành 04 bản có giá trị pháp lý như nhau, mỗi bên giữ 02 bản.

3.Hợp đồng có hiệu lực kể từ ngày ký và hết hiệu lực ngay sau khi hai bên hoàn thành việc trích chuyển kinh phí chăm sóc sức khỏe ban đầu và Thanh lý hợp đồng.

 

ĐẠI DIỆN BÊN B

ĐẠI DIỆN BÊN A

Ghi chú:

- [1]: Số hợp đồng được đánh theo số thứ tự hợp đồng phát sinh trong một năm.

- [2]: Ghi theo Quyết định thành lập đơn vị hoặc Quyết định thành lập y tế trường học của đơn vị.

- [4, 5]: Ghi trong trường hợp hai bên cử đại diện cho giám đốc ký hợp đồng.

 

Mẫu số: C84b-HD (Ban hành theo Thông tư số 178/TT-BTC ngày 23/10/2012 của Bộ Tài chính)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

THANH LÝ HỢP ĐỒNG TRÍCH CHUYỂN KINH PHÍ

CHĂM SÓC SỨC KHỎE BAN ĐẦU CHO TRẺ EM DƯỚI 6 TUỔI

NĂM ..............

(Số:               /HĐ - BHYT)

Căn cứ Luật Bảo hiểm y tế số 25/2008/QH12 ngày 14 tháng 11 năm 2008 và Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật Bảo hiểm y tế số 46/2014/QH13 ngày 13/06/2014;

Căn cứ Nghị định số 105/2014/NĐ-CP ngày 15/11/2014 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật BHYT;

Căn cứ Thông tư liên tịch số 41/2014/TTLT-BYT-BTC ngày 24/11/2014 của liên Bộ Y tế- Bộ Tài chính hướng dẫn thực hiện bảo hiểm y tế;

Căn cứ Thông tư số 14/2007/TT-BTC ngày 08/03/2007 của Bộ Tài chính hướng dẫn sử dụng kinh phí thực hiện công tác y tế trong các trường học;

Căn cứ Quyết định số 1399/QĐ-BHXH ngày 22/12/2014 của Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam ban hành Quy định về tổ chức thực hiện bảo hiểm y tế trong khám bệnh, chữa bệnh;

Căn cứ Quyết định số........ngày.......tháng.....năm.......của..................về việc quy định chức năng, nhiệm vụ của phòng y tế trường ...............................................

Căn cứ Quyết định số... ngày ....tháng....năm........ của .................. về việc quy định chức năng, nhiệm vụ của Bảo hiểm xã hội ......................................

Căn cứ Hợp đồng trích chuyển kinh phí chăm sóc sức khỏe ban đầu tại y tế trường học số ................. ngày .................... giữa Bảo hiểm xã hội ........................... và................................

Hôm nay, ngày……tháng…..năm 20…. tại ...............................................................

Chúng tôi gồm:

Bên A: Bảo hiểm xã hội ................................................................................................

Địa chỉ: ............................................ ................................................................................

Điện thoại: .........................................  Fax:.................................................................

Tài khoản số : ..................................... Tại Ngân hàng................................................

Đại diện ông (bà): .............................    Chức vụ: .........................................................

Giấy ủy quyền số :..............................  Ngày........tháng .......năm...........

Bên B: (Tên cơ quan ký hợp đồng nhận kinh phí chăm sóc sức khỏe ban đầu):.............

Địa chỉ: .............................................................................................................................

Điện thoại: .......................................    Fax:.................................................................

Tài khoản số : ...................................   Tại Ngân hàng................................................

Đại diện ông (bà): ............................     Chức vụ: .........................................................

Giấy ủy quyền số :.............................   Ngày........tháng .......năm ...........

Hai bên thống nhất số liệu trích chuyển và quyết toán kinh phí chăm sóc sức khỏe ban đầu cho trẻ em dưới 6 tuổi đang theo học tại nhà trường năm ........... như sau:

1. Số liệu

STT	Chỉ tiêu	Mã số	Số liệu đơn vị đề nghị	Số liệu cơ quan BHXH duyệt
A	B	C	1	2
1	Tổng số trẻ em dưới 6 tuổi tham gia BHYT	01
2	Mức đóng BHYT trẻ em dưới 6 tuổi	02
3	Tổng số thu BHYT trẻ em dưới 6 tuổi	03	03= (01* 04)
4	Kinh phí chăm sóc sức khỏe ban đầu được trích	04	09= (03* 5%)
5	Thanh toán kinh phí chăm sóc sức khỏe ban đầu	05
5.1	Kinh phí còn nợ kỳ trước	06
5.2	Kinh phí đã chuyển trong kỳ	07
5.3	Kinh phí còn phải chuyển kỳ này	08

2. Bên A chuyển tiếp kinh phí chăm sóc sức khỏe ban đầu liên quan đến quyền lợi và nghĩa vụ như đã thỏa thuận trong hợp đồng số .......... ngày ..................... giữa Bảo hiểm xã hội ................ ............. và .......................................

3. Thanh lý hợp đồng này có hiệu lực kể từ ngày ký, được lập thành 04 bản, có giá trị như nhau, mỗi bên giữ 02 bản.

 

ĐẠI DIỆN BÊN B

ĐẠI DIỆN BÊN A

 

Mẫu số 01/TCKT (Ban hành kèm theo Công văn số 3524/BHXH-TCKT ngày 14/9/2016 của BHXH Việt Nam)

 

……......(1)............ Mã số đơn vị: ...............

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------

 

BẢN ĐỀ NGHỊ TRÍCH CHUYỂN

KINH PHÍ CHĂM SÓC SỨC KHỎE BAN ĐẦU
(Đối với các trường học không đủ điều kiện nhân lực)

Kính gửi: Bảo hiểm xã hội tỉnh/huyện........

Thực hiện quy định tại Điều 18 Thông tư Liên tịch số 41/TTLT-BYT-BTC ngày 24/11/2014 của liên Bộ Y tế - Bộ Tài chính hướng dẫn thực hiện bảo hiểm y tế, Điểm a Khoản 2 Điều 8 Thông tư liên tịch số 13/2016/TTLT-BYT-BGDĐT ngày 12/5/2016, liên Bộ Y tế - Bộ Giáo dục và Đào tạo về công tác y tế trường học, ....(1).... đủ điều kiện để sử dụng kinh phí chăm sóc sức khỏe ban đầu cho người lao động/học sinh, sinh viên/trẻ em dưới 6 tuổi tại đơn vị, cụ thể như sau:

1. Về nhân lực

- Ký hợp đồng với (2):................................................

- Hợp đồng số:.........có hiệu lực từ ngày.../.../.... Đến ngày..../..../.....

2. Về cơ sở vật chất:

.............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................

Chúng tôi cam kết đảm bảo thực hiện theo quy định của pháp luật kể từ ngày (3)..... để sử dụng kinh phí chi chăm sóc sức khỏe ban đầu tại đơn vị và thông báo cho cơ quan BHXH ngay khi có thay đổi./.

 

....., ngày .... tháng .... năm 20... Thủ trưởng đơn vị (Ký, họ tên, đóng dấu)

1) Tên cơ sở giáo dục

2) Trạm y tế xã, phường, thị trấn hoặc cơ sở KCB từ hình thức PKĐK trở lên

3) Thời điểm bắt đầu đủ điều kiện nhận kinh phí CSSKBĐ

 

Mẫu số 03/TCKT (Ban hành kèm theo Công văn số 3524/BHXH-TCKT ngày 14/9/2016 của BHXH Việt Nam)

Cơ quan đơn vị: …………………

BÁO CÁO NỘI DUNG SỬ DỤNG KINH PHÍ CSSKBĐ

Năm..............

Đơn vị: triệu đồng

STT	Nội dung	Số tiền
I	Tổng kinh phí CSSKBĐ được trích
II	Kinh phí CSSKBĐ đã sử dụng
1	Chi mua thuốc, vật tư y tế phục vụ sơ cấp cứu.
2	Chi mua sắm, sửa chữa trang thiết bị y tế thông thường
3	Chi mua văn phòng phẩm, tủ tài liệu phục vụ việc quản lý hồ sơ sức khỏe
4	Chi mua sách, tài liệu, dụng cụ phục vụ tuyên truyền, giảng dạy, giáo dục ngoại khóa về chăm sóc, tư vấn chăm sóc sức khỏe...
5	Chi khác để thực hiện công tác CSSKBĐ

 

Ngày... tháng... năm.... Thủ trưởng đơn vị (ký, họ tên, đóng dấu)

 

BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM BẢO HIỂM XÃ HỘI ……………… -------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
Số:

 

GIẤY XÁC NHẬN ĐỦ ĐIỀU KIỆN HƯỞNG QUYỀN LỢI BẢO HIỂM Y TẾ

BHXH quận(huyện)…………, xác nhận người có tên sau đây được hưởng quyền lợi BHYT khi có chỉ định sử dụng thuốc Glivec do Bộ Y tế quy định:

Ông (bà): ……………………………                      Năm sinh: ……………………….

Địa chỉ: …………………………………………………..

Mã thẻ BHYT:

Điều kiện được hưởng:

1- Thuộc đối tượng Bộ Quốc phòng, Bộ Công an, Ban Cơ yếu Chính phủ quản lý được hưởng chế độ khám chữa bệnh miễn phí theo quy định nay nghỉ hưu, chuyển ngành đang tham gia bảo hiểm y tế:                                        □ (Không)

2- Tham gia BHYT liên tục từ 36 tháng trở lên.       T

Thời gian từ ngày ………………….. đến ngày ……………………

 

Tp. Hồ Chí Minh, ngày      tháng      năm GIÁM ĐỐC

 

BẢO HIỂM XÃ HỘI ………… BẢO HIỂM XÃ HỘI ……………… -------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
Số:      /GXN-BHXH	Tp. Hồ Chí Minh, ngày    tháng     năm

 

GIẤY XÁC NHẬN
ĐANG THAM GIA BẢO HIỂM XÃ HỘI

Bảo hiểm xã hội ……………………………. xác nhận:

Ông (Bà): …………………………………….. Sinh ngày: ……………………………..

Số CMND: …………………………………… Mã số BHXH…………………………….

Hiện đang tham gia BHXH từ tháng …… năm ……. đến tháng………. năm ……….

 

GIÁM ĐỐC (ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu)

Lưu ý:

- Áp dụng đối với phiếu GNHS 622.

- xác nhận đến tháng đóng đủ tiền BHXH.