BỘ Y TẾ
-------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

Hà Nội, ngày 03 tháng 11 năm 2014

Nơi nhận:
- Như Điều 5;
- Bộ trưởng (để báo cáo);
- Các Thứ trưởng (để chỉ đạo);
- Vụ KGVX VPCP (để báo cáo);
- Vụ các VĐXH của QH (để báo cáo);
- CĐYTVN, BHXHVN (để phối hợp);
- Cổng TTĐT BYT, Tr. TTĐT Cục QLKCB;
- Lưu: VT, KCB.

KT. BỘ TRƯỞNG
THỨ TRƯỞNG




Nguyễn Thị Xuyên

Ngày…… tháng…… năm……

GIÁM ĐỐC BỆNH VIỆN

STT

Tên cán bộ

Chức vụ

Khoa/Phòng

Chuyên trách

Điện thoại CQ

Di động

1

2

3

Chỉ số hoạt động

2013

2014

So sánh

1. Tổng số giường kế hoạch

2. Tổng số giường thực kê

2a. Trong đó: Tổng số giường Tự nguyện/Theo yêu cầu/Xã hội hóa/Hoặc do các tổ chức tặng

3. Công suất sử dụng giường bệnh

3a. Tính theo giường bệnh kế hoạch:

3b. Tính theo giường bệnh thực kê:

* Tổng số thẻ BHYT đăng ký khám chữa bệnh ban đầu tại BV

* Tổng số bàn khám (mỗi bàn khám có 1 BS)

4. Tổng số lượt khám bệnh (tất cả các đối tượng = 4a + 4b + 4c+ 4d+4đ):

Trong đó:

4a. Tổng số lượt khám bệnh thu phí trực tiếp

4b. Tổng số lượt khám bệnh cho người được BHYT chi trả (tất cả các đối tượng có thẻ BHYT)

4c. Đối tượng khác

4d. Tổng số lượt khám miễn viện phí cho các đối tượng (cận nghèo, khó khăn...) do BV quyết định

4đ. Tổng số lượt khám giảm viện phí do BV quyết định

* Tổng số khám sức khỏe định kỳ

5. Tổng số khám chữa bệnh trẻ dưới 6 tuổi (các đối tượng):

Trong đó:

- Số trẻ dưới 6 tuổi có thẻ BHYT, hoặc thẻ khám, chữa bệnh cho trẻ em dưới 6 tuổi:

- Số trẻ dưới 6 tuổi thu phí trực tiếp

6. Tổng số khám cho người bệnh cao tuổi ≥ 60 tuổi (tất cả các đối tượng):

Trong đó:

6a. Số lượt khám bệnh cho người cao tuổi có thẻ BHYT, hoặc đối tượng chính sách khác được miễn viện phí

6b. Số lượt khám bệnh cho người cao tuổi thu phí trực tiếp trực tiếp

7. Tổng số lượt khám cho người nước ngoài

8. Tổng số lượt chuyển khám (chuyển tuyến):

8a. Chuyển khám BV tuyến trên (vượt khả năng chuyên môn)

8b. Chuyển khám BV chuyên khoa (do không thuộc chức năng nhiệm vụ của BV)

8c. Chuyển khám vì lý do khác (không thuộc 2 TH trên)

9. Tổng số lượt người bệnh điều trị ngoại trú, Điều trị ban ngày

10. Tổng số ngày điều trị của người bệnh điều trị ngoại trú, điều trị ban ngày. (Trong suốt đợt điều trị, mỗi lần bệnh nhân quay lại BV xử trí được tính 1 ngày)

11. Tổng số lượt người bệnh nội trú, tất cả các đối tượng (11 = 11a+ 11b+ 11c+ 11d):

11a. Tổng số lượt điều trị nội trú thu viện phí trực tiếp.

11b. Tổng số lượt người điều trị nội trú được BHYT chi trả (các đối tượng có thẻ BHYT).

11c. Tổng số lượt điều trị cho người nghèo (không có thẻ BHYT, hoặc có thẻ khám chữa bệnh cho người nghèo được quyết toán theo thực thanh thực chi)

11d.Tổng số lượt người bệnh điều trị nội trú được miễn viện phí do BV quyết định

11đ.Tổng số lượt người bệnh điều trị nội trú được giảm do BV quyết định

12. Tổng số lượt người bệnh điều trị nội trú bằng YHCT, hoặc có kết hợp YHCT

13. Tổng số lượt trẻ em dưới 6 tuổi điều trị nội trú:

Trong đó:

13a. Số lượt điều trị cho trẻ dưới 6 tuổi có thẻ BHYT, hoặc thẻ khám, chữa bệnh cho trẻ em dưới 6 tuổi:

13b. Số lượt điều trị cho trẻ dưới 6 tuổi thu phí trực tiếp

14. Tổng số lượt điều trị cho người bệnh cao tuổi (≥60 tuổi)

Trong đó:

14a. Số lượt điều trị cho người cao tuổi có thẻ BHYT, hoặc thẻ chính sách khác được miễn giảm viện phí

14b. Số lượt điều trị người cao tuổi thu phí trực tiếp

15.   Tổng số lượt điều trị cho người bệnh nước ngoài

16.   Kết quả điều trị nội trú

16a. Số lượt người bệnh được điều trị khỏi

16b. Số lượt người bệnh đỡ/giảm

16c. Số lượt người bệnh kết quả điều trị không thay đổi

16d. Số lượt người bệnh nặng hơn

16e. Số lượt người bệnh tiên lượng tử vong gia đình xin về

17. Tổng số điều trị nội trú chuyển viện:

17a. Chuyển bệnh viện tuyến trên

17b. Chuyển bệnh viện chuyên khoa (không thuộc CN NV)

17c. Chuyển tuyến dưới

17e. Chuyển viện khác (không thuộc 3 trường hợp trên)

18. Tổng số ngày điều trị của người bệnh nội trú

19. Số ngày điều trị trung bình của người bệnh nội trú

20. Tổng số người bệnh tử vong tại BV (20 = 20a + 20b)

20a. Số tử vong trong vòng 24 giờ đầu nhập viện

20b. Số tử vong sau 24 giờ đầu nhập viện

21. Tổng số phẫu thuật thực hiện tại BV (loại 3 trở lên= 21a + 21b + 21c + 21d):

21a. Số phẫu thuật loại đặc biệt

21b. Số phẫu thuật loại 1

21c. Số phẫu thuật loại 2

21d. Số phẫu thuật loại 3

22. Phân tích cơ cấu phẫu thuật:

22a. Số phẫu thuật nội soi

22b. Số phẫu thuật vi phẫu

22c. Số phẫu thuật la-ze

23. Tổng số thủ thuật thực hiện tại BV:

23a. Số thủ thuật loại đặc biệt

23b. Số thủ thuật loại 1

23c. Số thủ thuật loại 2

23d. Số thủ thuật loại 3

24. Tổng số ca đẻ/sinh tại BV (bao gồm cả đẻ/sinh thường và can thiệp). Trong đó:

24a. Số ca phẫu thuật lấy thai

24b. Số ca tử vong mẹ

24c. Số ca tử vong trẻ sơ sinh

25. Tổng số lượng máu đã sử dụng tại BV (đơn vị tính = lít)

-

-

25a. Số lượng máu tiếp nhận từ người hiến máu tình nguyện (đơn vị tính = lít)

25b. Số lượng máu tiếp nhận từ các trung tâm Huyết học truyền máu (đơn vị tính = lít)

25c. Số lượng máu tiếp nhận từ các nguồn khác (người nhà, tự thân, người cho máu .v.v.) (đơn vị tính = lít)

26. Tổng số xét nghiệm về Sinh hóa thực hiện tại BV
(26 = 26a + 26b + 26c)

26a. Số XN  Sinh hóa cho người bệnh nội trú

26b. Số XN  Sinh hóa cho NB khám và điều trị ngoại trú

26c. Số XN  Sinh hóa phục vụ những đối tượng không khám, chữa bệnh tại BV; Khám sức khỏe; NCKH.

27. Tổng số xét nghiệm về Huyết học thực hiện tại BV
(27 = 27a + 27b + 27c)

27a. Số xét nghiệm về Huyết học cho người bệnh nội trú

27b. Số xét nghiệm về Huyết học cho người bệnh khám và điều trị ngoại trú

27c. Số XN  Huyết học phục vụ những đối tượng không khám, chữa bệnh tại BV, Khám sức khỏe, NCKH.

28. Tổng số xét nghiệm về Vi sinh thực hiện tại BV
(28 = 28a + 28b + 28c)

28a. Số xét nghiệm về Vi sinh cho người bệnh nội trú

28b. Số xét nghiệm về Vi sinh cho người bệnh khám và điều trị ngoại trú

28c. Số XN  Vi sinh phục vụ những đối tượng không khám, chữa bệnh tại BV, Khám sức khỏe; NCKH.

29. Tổng số xét nghiệm về Giải phẫu bệnh lý thực hiện tại BV (29 = 29a +29b+29c)

29a. Số XN về Giải phẫu bệnh lý cho người bệnh nội trú

29b. Số XN về Giải phẫu bệnh lý cho người bệnh khám và điều trị ngoại trú tại BV

29c. Số XN  Giải phẫu bệnh lý phục vụ những đối tượng không khám, chữa bệnh tại BV, Khám sức khỏe, hoặc đề tài NCKH.

30. Tổng số chụp X quang (30= 30a + 30b + 30c) (mỗi vị trí được tính 1 fim)

30a. Số chụp XQ cho người bệnh nội trú

30b. Số chụp XQ cho người bệnh khám và ĐT ngoại trú

30c. Số chụp XQ phục vụ những đối tượng không khám, chữa bệnh tại BV, Khám sức khỏe; NCKH.

31. Tổng số chụp CT Scan (31 = 31a + 31b+31c)

31a. Số chụp CT Scan cho người bệnh nội trú

31b. Số chụp CT Scan cho người bệnh khám và điều trị ngoại trú

31c. Số chụp CT Scan phục vụ những đối tượng không khám, chữa bệnh tại BV, hoặc đề tài NC khoa học.

32. Tổng số chụp MRI (32 = 32a + 32b+32c)

32a. Số chụp MRI cho người bệnh nội trú

32b. Số chụp MRI cho người bệnh khám và điều trị ngoại trú

32c. Số chụp MRI phục vụ những đối tượng không khám, chữa bệnh tại BV, Khám sức khỏe; NCKH.

33. Tổng số chụp Pet/CT (33 = 33a + 33b+33c)

33a. Số chụp Pet/CT cho người bệnh nội trú

33b. Số chụp Pet/CT cho người bệnh khám và điều trị ngoại trú

33c. Số chụp Pet/CT phục vụ những đối tượng do cơ sở khám chữa bệnh khác giới thiệu đến;

34. Tổng số siêu âm chẩn đoán và điều trị (34= 34a+ 34b+34c)

34a. Số siêu âm cho người bệnh nội trú

34b. Số siêu âm cho người bệnh khám và điều trị ngoại trú

34c. Số siêu âm phục vụ những đối tượng không khám, chữa bệnh tại BV; Khám sức khỏe; NCKH.

35. Tổng số nội soi chẩn đoán và can thiệp (35 = 35a+35b)

35a. Số nội soi các loại cho người bệnh nội trú

35b. Số nội soi các loại cho người bệnh khám và điều trị ngoại trú

36. Tổng số tai biến trong điều trị phát hiện được:
(36 = 36a + 36b + 36c + 36d + 36đ)

36a. Số tai biến do sử dụng thuốc

- Số tai biến do phản ứng có hại của thuốc (ADR)

36b. Số tai biến do truyền máu

36c. Số tai biến do phẫu thuật

36d. Số tai biến do thủ thuật

36đ. Số tai biến khác (ghi cụ thể)

37. Tổng số tai biến sản, phụ khoa

38. Số kỹ thuật lâm sàng mới (lần đầu tiên thực hiện tại BV)

38a. Số kỹ thuật lâm sàng mới được BV tuyến trên về chuyển giao tại BV

38b. Số kỹ thuật lâm sàng mới do BV cử cán bộ đi học về triển khai

38c. Kể tên những kỹ thuật lâm sàng MỚI được triển khai trong năm 2014:

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

38d. Kể tên một số kỹ thuật CAO về lâm sàng và cận lâm sàng thể hiện năng lực chuyên môn của BV:

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

38c Tổng số kỹ thuật theo phân tuyến kỹ thuật (Thông tư 43)

38c1 Tổng số kỹ thuật BV thực hiện được trong phạm vi phân tuyến

38c2 Tổng số kỹ thuật BV thực hiện vượt tuyến

38c3 Tỷ lệ % thực hiện phân tuyến KT (=(38c1+38c2)/38c x 100)

39a. Số ca Kỹ thuật cao, ghép mô tạng thực hiện tại bệnh viện:

Số lượng 2012

Số lượng 2013

1. Ghép Gan

2. Ghép Thận

3. Ghép Tim

4. Ghép Tế bào gốc tự thân tạo máu

5. Ghép Tế bào gốc tạo máu

6. Ghép giác mạc

7. Phẫu thuật tim hở

8. Can thiệp tim mạch kín

9. Số ca phẫu thuật thay khớp háng

10. Số ca phẫu thuật thay khớp gối

11. Số lượt chạy thận nhân tạo

12. Số trẻ ra đời do thụ tinh trong ống nghiệm

13. Tổng số ca ghép mô tạng khác:

39b. Tổng số kỹ thuật YHCT thực hiện tại BV (Tích hợp bảng điểm các BV YHCT)

1. Thuỷ châm

2. Điện châm

3. Hào châm

4. Nhĩ châm

5. Cứu

6. Giác

7. Xoa bóp, bấm huyệt

8. Xông hơi thuốc

9. Ngâm thuốc

10. Đắp thuốc tại chỗ

11. Vận động trị liệu

12. Vật lý trị liệu

13. Số ca phẫu thuật trĩ (dành cho BV YHCT)

14. Số ca phẫu thuật hậu môn trực tràng (dành cho BV YHCT)

15. Các kỹ thuật YHCT khác:

40. Số lượng kỹ thuật Cận lâm sàng MỚI (lần đầu tiên thực hiện tại BV)

40a. Số kỹ thuật cận lâm sàng mới được BV tuyến trên, chuyển giao tại BV

40b. Số kỹ thuật cận lâm sàng mới do BV cử cán bộ đi học về triển khai

40c. Kể tên những kỹ thuật cận lâm sàng MỚI  được triển khai trong năm 2013:

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

41. Tổng số lượt CBVC luân phiên theo đề án 1816, Quyết định số 14/2013/QĐ-TTg , chỉ đạo tuyến

41a. Bác sỹ

41b. Dược sỹ

41c. Điều dưỡng/Hộ sinh/KTV

41d. Cán bộ hỗ trợ kỹ thuật sửa chữa trang thiết bị

41đ. Đối tượng khác

42. Tổng số cơ sở khám chữa bệnh được hỗ trợ

42a  Tổng số lớp đào tạo đã tổ chức

42b  Tổng số học viên được đào tạo

43. Số lượt kỹ thuật Lâm sàng chuyển giao hoàn thành cho tuyến dưới (thống nhất cách tính: một kỹ thuật cùng chuyển giao cho 5 BV được tính là 5 lần)

43a. Liệt kê một số kỹ thuật lâm sàng  đã chuyển giao cho tuyến dưới:

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

44. Số lần kỹ thuật Cận lâm sàng chuyển giao cho tuyến dưới: (cách tính như kỹ thuật lâm sàng)

44a. Liệt kê một số kỹ thuật cận lâm sàng  đã chuyển giao cho tuyến dưới năm 2013:

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

45. Số (lượt người) cán bộ tuyến dưới được tập huấn chuyên môn do BV tổ chức  (cả ngắn, dài ngày):

46. Số (lượt người) cán bộ của BV được tập huấn chuyên môn (cả ngắn, dài ngày):

47. Hoạt động thông tin 2 chiều: Số công văn nhắc tuyến dưới về các lỗi, sai sót chuyên môn

48. Số lượt sơ kết, tổng kết về công tác chỉ đạo tuyến/1816

49a. Số đề tài nghiên cứu khoa học Cấp cơ sở do BV chủ trì đã nghiệm thu:

49b.Số đề tài nghiên cứu khoa học Cấp bộ/ ngành/tỉnh BV chủ trì đã nghiệm thu:

49c. Số đề tài nghiên cứu khoa học Cấp Nhà nước BV chủ trì đã nghiệm thu:

50a. Số bài báo đã đăng trên các tạp chí chuyên ngành quốc tế

50b. Số bài báo đã đăng trên các tạp chí chuyên ngành trong nước

51. Trung bình trong năm, lĩnh vực chuyên khoa lâm sàng nào quá tải nhiều nhất, liệt kê và xếp thứ tự theo % quá tải từ cao đến thấp 5 chuyên khoa quá tải nhiều nhất so với giường bệnh kế hoạch:

Tên 5 khoa quá tải nhất BV

(xếp theo thứ tự công suất sử dụng GB từ cao xuống thấp)

Công suất thực tế 2012 (%).

Công suất thực tế năm 2013 (%).

So sánh (%)

Khoa A

Khoa B

…

52. Số lượt cán bộ y tế người nước ngoài làm việc tại BV (làm việc có hợp đồng từ 3 tháng trở lên, không tính học việc, nghiên cứu, giảng dạy…)

52a. Bác sỹ

52b. Dược sỹ

52c. Điều dưỡng/Hộ sinh/KTV

52d. Quản lý bệnh viện

52e. Đối tượng khác

TRƯỞNG PHÒNG KẾ HOẠCH TỔNG HỢP (ký và ghi rõ họ tên)

Chỉ số hoạt động

2013

2014

So sánh

1. Tổng các khoản thu (không bao gồm ngân sách nhà nước cấp cho xây dựng cơ bản: (1=1a+1b+1c+1d+1đ) đơn vị tính x 1000 đồng

1a. Ngân sách Nhà nước cấp

1b. Thu từ viện phí trực tiếp

1c. Thu từ Bảo hiểm Y tế

1d. Thu từ nguồn xã hội hóa công tác y tế

1đ. Thu từ các nguồn khác (không thuộc các nguồn trên)

2. Phân tích chi tiết Các nguồn thu viện phí (2=1b+1c = 2a + 2b):

2a. Viện phí ngoại trú (khám, điều trị ngoại trú các đối tượng)

2b. Viện phí nội trú (điều trị nội trú các đối tượng)

3. Ngân sách nhà nước cấp cho Xây dựng cơ bản (không phụ thuộc BV là chủ đầu tư hay không là chủ đầu tư) x đơn vị tính x 1000 đ

4. Tổng số các khoản chi: (x1.000 đồng) (4a+4b+4c+4d+4e+4g) (bao gồm cả số đơn vị đã chi nhưng cơ quan tài chính chưa ghi thu, ghi chi):

4a. Chi thanh toán cho cá nhân (6000, 6050, 6100, 6200, 6250, 6300, 6400 (không tính tiểu mục 6404):

4b. Chi cho hành chính (gồm các mục gồm các mục 6500, 6550, 6600, 6650, 6700, 6750, 6800, 6850, 6900 trong mục lục ngân sách nhà nước).

Trong đó:

4b1. Chi cho duy tu bảo dưỡng trang thiết bị

4b2. Chi cho kiểm chuẩn trang thiết bị

4b3. Chi cho sửa chữa trang thiết bị

4c. Chi cho nghiệp vụ chuyên môn (mục 7000 trong mục lục ngân sách nhà nước)

4d. Chi cho mua sắm trang thiết bị: (chi phản ánh mục 9050: tiểu  mục  9053  (xe  cứu  thương),  9055  (trang  thiết  kỹ  thuật chuyên chuyên dụng).

4e. Chi tiền lương tăng thêm (Tiểu mục 6404):

- Bình quân (nghìn đồng/người/tháng):

- Đạt hệ số lương tăng thêm (lần):

4g. Các khoản chi khác còn lại

5. Chênh lệch thu chi (5= 1-4) (tạm tính từ 01/10/2012 - 30/9/2013)

* Số liệu các Quỹ của đơn vị:

6. Dự toán bổ sung các quỹ (6= 6a+6b+6c+6d) (tạm tính các quý 4/2012 + quý 1+2+3/2013) (đơn vị tính: 1000đ)

6a. Bổ sung Quỹ Dự phòng ổn định thu nhập: Mục 7950-Tiểu mục 7951

6b. Bổ sung Quỹ Phúc lợi: Mục 7950-Tiểu mục 7952

6c. Bổ sung Quỹ Khen thưởng: Mục 7950-Tiểu mục 7953

6d. Bổ sung Quỹ Phát triển hoạt động sự nghiệp: Mục 7950- Tiểu mục 7956

7. Chi từ các quỹ: (các quý 4/2012 + quý 1+2+3/2013) (đơn vị tính: 1000đ)

7a. Quỹ Dự phòng ổn định thu nhập:

7b. Quỹ Phúc lợi:

7c. Quỹ Khen thưởng:

7d. Quỹ Phát triển hoạt động sự nghiệp:

Trong đó: Mua sắm trang thiết bị y tế

8. Tổng số tiền khám chữa bệnh miễn, giảm viện phí (phản ánh số tiền BV đã xét/duyệt miễn/giảm viện phí cho các đối tượng )

Trong đó: Tổng số tiền miễn giảm viện phí cho các đối tượng có thẻ BHYT.

9. Tổng số tiền mua thuốc trong bệnh viện (9 = 9a + 9b) x 1000 đồng

9a. Tiền thuốc ngoại nhập

9b. Tiền thuốc trong nước sản xuất

10. Tổng số tiền thuốc đã sử dụng trong bệnh viện: (10 = 10a +10b + 10c) đơn vị tính x 1000 đồng

10a. Tiền thuốc Bảo hiểm Y tế

10b. Tiền thuốc viện phí trực tiếp

10c. Tiền thuốc khác

11. Phân tích chi tiết tổng số tiền thuốc đã sử dụng trong BV (11 = 11a + 11b) đơn vị tính x 1000 đồng

11a. Thuốc tân dược

(11a = 11a1+ 11a2+ 11a3+ 11a4+ 11a5)

11a1. Tiền thuốc kháng sinh

11a2. Tiền thuốc vitamin

11a3. Tiền Dịch truyền

11a4. Tiền thuốc corticoid

11a5. Tiền thuốc tân dược khác

11b. Tiền thuốc Y học cổ truyền (11b= 11b1+ 11b2+ 11b3+ 11b4): đơn vị tính x 1000 đồng

11b1. Tiền thuốc chế phẩm phải mua

11b2. Tiền thuốc Nam

11b3. Tiền thuốc Bắc

11b4. Tiền thuốc do bệnh viện bào chế, sản xuất

- Hoàn cứng

- Hoàn mềm

- Cao lỏng

- Thuốc bột

- Thuốc viên nhộng

- Thuốc viên nén

- Chè

- Cao dán

- Chế phẩm khác

12. Tiền máu đã sử dụng trong bệnh viện

13. Tiền hóa chất, thuốc thử đã sử dụng trong BV

14. Tiền mua vacxin, sinh phẩm đã sử dụng trong BV

15. Vật tư y tế tiêu hao khác đã sử dụng trong BV

16. TS tiền xét nghiệm (sinh hóa, huyết học, vi sinh, giải phẫu bệnh .v.v.)

17. TS tiền chẩn đoán hình ảnh và thăm dò chức năng  (bao gồm cả điện tâm đồ, điện não đồ, điện cơ, đo thông khí phổi ...)

18. TS tiền chẩn đoán hình ảnh (Siêu âm, nội soi, XQ, CT Scan, MRI, SPECT, PET/CT)

19. TS tiền Phẫu thuật, Thủ thuật

20. Tổng tiền Công khám (ngoại trú)

21. Tổng tiền Ngày giường (nội trú)

TRƯỞNG PHÒNG TÀI CHÍNH KẾ TOÁN
(ký và ghi rõ họ tên)

Phân loại cán bộ - công chức

Tổng số (1+2)

Biên chế (1)

Hợp đồng (2)

a) Tổng số Y, Bác sỹ

- Giáo sư.

- Phó giáo sư

- Tiến sỹ y học

- Thạc sĩ y khoa

- Chuyên khoa II

- Chuyên khoa I

- Bác sĩ

- Y sỹ làm công tác điều trị

b) Tổng số Dược

- Giáo sư

- Phó giáo sư

- Tiến sỹ

- Thạc sĩ

- Chuyên khoa II

- Chuyên khoa I

- Dược sĩ Đại học

- Dược sĩ Trung học/KTV dược TH

- Dược tá (sơ học)

c) Tổng số Điều dưỡng

- Tiến sỹ / Thạc sĩ điều dưỡng

- Đại học điều dưỡng

- Cao đẳng điều dưỡng

- Trung học điều dưỡng

- Sơ học điều dưỡng

d) Tổng số Nữ hộ sinh

- Thạc sĩ  hộ sinh

- Đại học hộ sinh

- Cao đẳng hộ sinh

- Trung học hộ sinh

- Sơ học hộ sinh

e) Tổng số Kỹ thuật viên Y

- Thạc sĩ

- Đại học

- Cao đẳng

- Trung học

- Sơ học

f) Tổng số Hộ lý/ Ycông do BV quản lý

g) Tổng số các cán bộ khác:

- Thạc sĩ/ Tiến sĩ

- Đại học

- Cao đẳng

- Trung học

- Sơ học

TỔNG CỘNG (a+b+c+d+e+f+g)

Tên đơn vị

2012

2013

a) Công ty vệ sinh, môi trường

b) Công ty chăm sóc người bệnh (nếu có)

c) Công ty an ninh, bảo vệ

d) Khác

Tổng số

Tên đơn vị

2012

2013

1. Bác sĩ

2. Y sỹ

3. Dược sĩ đại học

4. Dược sĩ Trung học

5. Điều dưỡng

6. Hộ sinh

7. Kỹ thuật viên

8. Hộ lý

9. Các đối tượng khác

Tổng số tuyển dụng

Tên đơn vị

2012

2013

1. Bác sĩ

2. Y sỹ

3. Dược sĩ đại học

4. Dược sĩ Trung học

5. Điều dưỡng

6. Hộ sinh

7. Kỹ thuật viên

8. Hộ lý

9. Các đối tượng khác

Tổng số tuyển dụng

TRƯỞNG PHÒNG TỔ CHỨC CÁN BỘ
(ký và ghi rõ họ tên)

STT

Họ và tên người hành nghề

Phạm vi hoạt động chuyên môn

Số chứng chỉ hành nghề đã được cấp

Phạm vi hoạt động chuyên môn

Ngày bắt đầu làm việc

Ngày kết thúc

Thời gian đăng ký làm việc tại cơ sở KCB

(1)

(2)

(3)

(4)

(5)

(6)

(7)

(8)

I.

Khoa/Phòng A

2

3

4

5

6

7

8

9

…

II.

Khoa/Phòng B

1

2

3

4

5

6

…

STT

Tên phòng

TS Cán bộ

TS Bác sĩ

TS Điều dưỡng, KTV Y, Hộ sinh

TS Dược sĩ

1

2

STT

Tên khoa/Trung tâm

TS Giường bệnh thực tế

TS Cán bộ

TS Bác sĩ

TS Điều dưỡng, KTV Y, Hộ sinh

TS Dược sĩ

1

2

STT

Tên khoa/phòng

TS Cán bộ

TS Bác sĩ

TS Điều dưỡng, KTV Y, Hộ sinh

TS Dược sĩ

1

2

TRƯỞNG PHÒNG TỔ CHỨC CÁN BỘ
(ký và ghi rõ họ tên)

STT

Tên thiết bị*

Kiểu mẫu

(Model)

Công ty sản xuất

Nước sản xuất

Năm mua

Số lượng

Nguyên giá

Thành tiền

Tình trạng sử dụng

(1)

(2)

(3)

(4)

(5)

(6)

(7)

(8)

(8)

(9)

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

…

STT

Tên dịch vụ, kỹ thuật

Tên theo danh mục viện phí

Loại

Phân tuyến KT

Phân loại

PTTT

Giá BHYT

duyệt

Giá dịch vụ (không BHYT)

Giá Theo yêu cầu (nếu có)

Số lượng dịch vụ đã thực hiện

(1)

(2)

(3)

(4)

(5)

(6)

(7)

(8)

(9)

(10)

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

…

STT

Tên hoạt chất

Mã ATC

Tên biệt dược

Nước sản xuất

Nồng độ hàm lượng

Đơn vị đóng gói nhỏ nhất (viên, ống, lọ …)

Đơn giá theo đơn vị đóng gói nhỏ nhất (đơn vị tính đồng)

Số lượng

Nồng độ

Đơn vị

Tồn đầu kỳ

Nhập (mua)

Xuất (đã sử dụng)

Hỏng, vỡ, huỷ

Tồn cuối kỳ

(1)

(2)

(3)

(4)

(5)

(6)

(7)

(8)

(9)

(10)

(11)

(12)

(13)

(14)

PHẦN B

I. KẾT QUẢ KIỂM TRA, ĐÁNH GIÁ CHẤT LƯỢNG BỆNH VIỆN (chi tiết)

ĐIỂM

A.

HƯỚNG ĐẾN NGƯỜI BỆNH

A1.

CHỈ DẪN, ĐÓN TIẾP, HƯỚNG DẪN NGƯỜI BỆNH

A1.1

Người bệnh được chỉ dẫn rõ ràng, đón tiếp và hướng dẫn cụ thể

Căn cứ đề xuất và ý nghĩa

Bệnh viện (BV) chỉ dẫn, hướng dẫn rõ ràng, cụ thể cho người bệnh sẽ làm giảm thời gian đi khám chữa bệnh, giảm tình trạng quá tải và nâng cao mức độ hài lòng người bệnh.

Thực trạng có một số BV hướng dẫn không rõ ràng, đầy đủ, gây khó khăn cho người bệnh trong việc tìm đến BV và các khoa/phòng.

Các bậc thang chất lượng

Mức 1

1. Không có biển hiệu BV hoặc biển hiệu bị mất chữ, mất nét, méo, xệ.

2. Chưa có bàn/quầy và nhân viên đón tiếp, hướng dẫn người bệnh.

3. Không đạt một trong các tiểu mục từ 4 đến 11.

Mức 2

4. Biển hiệu BV đầy đủ, không bị mất chữ hoặc mất nét, méo, xệ.

5. Trong phạm vi 500m có biển báo BV tại đầy đủ các hướng đến.

6. Trước các lối rẽ từ đường chính vào đường nhỏ có biển báo BV (trong trường hợp BV không nằm ở đường chính).

7. Cổng BV được đánh số; cổng chính ghi rõ “Cổng số 1”; các cổng phụ ghi rõ từng số theo một chiều thống nhất; đối với cổng nội bộ có chỉ dẫn rõ ràng “cổng nội bộ cho nhân viên BV”.

8. Có biển báo chỉ dẫn bãi trông giữ xe.

9. Có bàn/quầy đón tiếp, hướng dẫn người bệnh.

10. Bàn tiếp đón ở vị trí thuận tiện cho người bệnh tiếp cận, có biển hiệu rõ ràng

11. Có nhân viên y tế đón tiếp, hướng dẫn người bệnh: mặc đồng phục và mang biển tên hoặc đeo băng vải để người bệnh dễ nhận biết.

Mức 3

12. Đạt toàn bộ các tiểu mục từ 4 đến 11.

13. Các điểm trông giữ xe nằm trong khuôn viên bệnh có biển báo rõ ràng.

14. Biển báo niêm yết giá tiền và thời gian trông xe rõ ràng, cụ thể, không gạch xóa và có số điện thoại tiếp nhận ý kiến phản hồi.

15. Có sơ đồ BV cụ thể, chú thích, chỉ dẫn rõ ràng tại chỗ dễ quan sát, có hiển thị người xem đang đứng ở đâu; chữ viết đủ kích thước cho người có thị lực bình thường đọc được ở khoảng cách 3 mét.

16. Các tòa nhà được đánh chữ cái (hoặc số) rõ ràng, đầy đủ các mặt hoặc tối thiểu đầy đủ các mặt nhìn thấy được.

17. Trước lối vào mỗi khoa/phòng có biển tên rõ ràng và dễ nhìn thấy.

18. Biển số buồng bệnh và biển chỉ dẫn số buồng bệnh ở vị trí dễ nhìn.

Mức 4

19. Đạt toàn bộ các tiểu mục từ 11 đến 15.

20. Có sơ đồ chỉ dẫn các quy trình khám chữa bệnh cho người bệnh có và không có BHYT.

21. Bàn thông tin có nhân viên trực thường xuyên (trong giờ hành chính) tiếp đón, hướng dẫn và giải đáp cho người bệnh.

22. Cầu thang bộ và (hoặc) thang máy được đánh số rõ ràng.

STT

NỘI DUNG ĐÁNH GIÁ

Điểm

A.

HƯỚNG ĐẾN NGƯỜI BỆNH (19)

A1.

Chỉ dẫn, đón tiếp, hướng dẫn, cấp cứu người bệnh (6)

1

A1.1

Người bệnh được chỉ dẫn rõ ràng, đón tiếp và hướng dẫn cụ thể

2

A1.2

Người bệnh được chờ đợi trong phòng đầy đủ tiện nghi và được vận chuyển phù hợp với tình trạng bệnh tật

3

A1.3

Bệnh viện (BV) tiến hành cải tiến quy trình khám bệnh, đáp ứng sự hài lòng người bệnh

4

A1.4

Bệnh viện bảo đảm các điều kiện cấp cứu người bệnh kịp thời

5

A1.5

Người bệnh được làm các thủ tục, khám bệnh, thanh toán... theo đúng thứ tự bảo đảm tính công bằng và mức ưu tiên

6

A1.6

Người bệnh được hướng dẫn và bố trí làm xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, thăm dò chức năng theo trình tự thuận tiện

A2.

Điều kiện cơ sở vật chất phục vụ người bệnh (5)

7

A2.1

Người bệnh điều trị nội trú được nằm một người một giường

8

A2.2

Người bệnh được sử dụng buồng vệ sinh sạch sẽ và đầy đủ các phương tiện

9

A2.3

Người bệnh được cung cấp vật dụng cá nhân đầy đủ, sạch sẽ, chất lượng tốt

10

A2.4

Người bệnh được hưởng các tiện nghi bảo đảm sức khỏe, nâng cao thể trạng và tâm lý

11

A2.5

Người khuyết tật được tiếp cận với các khoa/phòng, phương tiện và dịch vụ khám, chữa bệnh trong BV

A3.

Môi trường chăm sóc người bệnh (2)

12

A3.1

Người bệnh được điều trị trong môi trường, cảnh quan xanh, sạch, đẹp

13

A3.2

Người bệnh được khám và điều trị trong khoa/phòng gọn gàng, ngăn nắp

A4.

Quyền và lợi ích của người bệnh (6)

14

A4.1

Người bệnh được cung cấp thông tin và tham gia vào quá trình điều trị

15

A4.2

Người bệnh được tôn trọng quyền riêng tư cá nhân

16

A4.3

Người bệnh được nộp viện phí thuận tiện, công khai, minh bạch, chính xác

17

A4.4

Người bệnh được hưởng lợi từ chủ trương xã hội hóa y tế

18

A4.5

Người bệnh có ý kiến phàn nàn, thắc mắc hoặc khen ngợi được BV tiếp nhận, phản hồi, giải quyết kịp thời

19

A4.6

BV thực hiện khảo sát, đánh giá sự hài lòng người bệnh và tiến hành các biện pháp can thiệp

B.

PHÁT TRIỂN NGUỒN NHÂN LỰC BV (14)

B1.

Số lượng và cơ cấu nhân lực BV (3)

20

B1.1

Xây dựng kế hoạch phát triển nhân lực BV

21

B1.2

Bảo đảm và duy trì ổn định số lượng nhân lực BV

22

B1.3

Bảo đảm cơ cấu chức danh nghề nghiệp của nhân lực BV

B2.

Chất lượng nguồn nhân lực (3)

23

B2.1

Nhân viên y tế được đào tạo và phát triển kỹ năng nghề nghiệp

24

B2.2

Nhân viên y tế được nâng cao kỹ năng ứng xử, giao tiếp, y đức

25

B2.3

BV duy trì và phát triển bền vững chất lượng nguồn nhân lực

B3.

Chế độ đãi ngộ và điều kiện, môi trường làm việc (4)

26

B3.1

Bảo đảm chính sách tiền lương, chế độ đãi ngộ của nhân viên y tế

27

B3.2

Bảo đảm điều kiện làm việc, vệ sinh lao động và nâng cao trình độ chuyên môn cho nhân viên y tế

28

B3.3

Sức khỏe, đời sống tinh thần của nhân viên y tế được quan tâm và cải thiện

29

B3.4

Tạo dựng môi trường làm việc tích cực cho nhân viên y tế

B4.

Lãnh đạo BV (4)

30

B4.1

Xây dựng kế hoạch, quy hoạch, chiến lược phát triển BV và công bố công khai

31

B4.2

Triển khai văn bản của các cấp quản lý

32

B4.3

Bảo đảm chất lượng nguồn nhân lực quản lý BV

33

B4.4

Bồi dưỡng, phát triển đội ngũ lãnh đạo và quản lý kế cận

STT

TỔNG HỢP KẾT QUẢ KIỂM TRA, ĐÁNH GIÁ CHẤT LƯỢNG BỆNH VIỆN

Số lượng tiêu chí đạt các mức:

Điểm TB

Số TC áp dụng

1

2

3

4

5

A

HƯỚNG ĐẾN NGƯỜI BỆNH (19)

A1.

Chỉ dẫn, đón tiếp, hướng dẫn cứu (6)

A2.

Điều kiện cơ sở vật chất (5)

A3.

Môi trường chăm sóc người bệnh (2)

A4.

Quyền và lợi ích của người bệnh (6)

B

PHÁT TRIỂN NHÂN LỰC (14)

B1.

Số lượng và cơ cấu nhân lực y tế (3)

B2.

Chất lượng nguồn nhân lực y tế (3)

B3.

Chế độ đãi ngộ, môi trường làm việc (4)

B4.

Lãnh đạo bệnh viện (4)

C

HOẠT ĐỘNG CHUYÊN MÔN (36)

C1.

An ninh, trật tự và an toàn cháy nổ (2)

C2.

Quản lý hồ sơ bệnh án (2)

C3.

Ứng dụng công nghệ thông tin (2)

C4.

Phòng ngừa kiểm soát nhiễm khuẩn (7)

C5.

Năng lực kỹ thuật chuyên môn (6)

C6.

Hoạt động điều dưỡng và chăm sóc (4)

C7.

Năng lực chăm sóc dinh dưỡng (5)

C8.

Chất lượng xét nghiệm (2)

C9.

Quản lý cung ứng và sử dụng thuốc (6)

C10.

Nghiên cứu khoa học (2)

D

CẢI TIẾN CHẤT LƯỢNG (8)

D1.

Thiết lập hệ thống và triển khai (3)

D2.

Phòng ngừa sai sót, sự cố (2)

D3.

Đánh giá, đo lường, cải tiến (3)

E

TIÊU CHÍ CHUYÊN KHOA (4)

E1.

Tiêu chí sản khoa, nhi khoa (4)

E

SỐ LƯỢNG TIÊU CHÍ ĐẠT CÁC MỨC & TS TIÊU CHÍ ÁP DỤNG

E

TỶ LỆ CÁC MỨC ĐẠT ĐƯỢC (%) & ĐIỂM TRUNG BÌNH CHUNG

GIÁM ĐỐC BỆNH VIỆN

THƯ KÝ ĐOÀN

TRƯỞNG ĐOÀN KIỂM TRA