Quyết định 391-TC/BH được ban hành năm 1991 bởi Bộ trưởng Bộ Tài chính, ban hành kèm theo Quy tắc và biểu phí bảo hiểm tai nạn con người. Đây là văn bản pháp lý quan trọng đặt nền móng cho hoạt động bảo hiểm tai nạn con người tại Việt Nam, quy định chi tiết về phạm vi bảo hiểm, quyền lợi, nghĩa vụ của các bên tham gia, thủ tục giải quyết bồi thường và cơ chế giải quyết tranh chấp phát sinh.

Quy định chung và thẩm quyền điều chỉnh mức phí

• Quyết định ban hành kèm theo Quy tắc và biểu phí bảo hiểm tai nạn con người áp dụng thống nhất trên phạm vi cả nước.
• Để đảm bảo tính linh hoạt trước biến động của nền kinh tế, hàng năm, Tổng Công ty Bảo hiểm Việt Nam (BAOVIET) được phép chủ động điều chỉnh mức phí bảo hiểm và mức trách nhiệm bảo hiểm cho phù hợp với tình hình biến động giá cả thị trường, sau khi đã đạt được thỏa thuận với các vụ chức năng thuộc Bộ Tài chính.
• Các chức danh chịu trách nhiệm thi hành Quyết định bao gồm: Tổng Giám đốc Tổng Công ty Bảo hiểm Việt Nam, Chánh Văn phòng Bộ Tài chính, Giám đốc Sở Tài chính các tỉnh, thành phố, đặc khu trực thuộc Trung ương và thủ trưởng các đơn vị liên quan.

Các trường hợp loại trừ bảo hiểm

Quy tắc bảo hiểm quy định rõ các trường hợp tai nạn xảy ra do các nguyên nhân sau đây sẽ không thuộc phạm vi bảo hiểm và BAOVIET không có trách nhiệm chi trả:

• Người được bảo hiểm có hành vi vi phạm nghiêm trọng pháp luật, nội quy, quy định của cơ quan, chính quyền địa phương, các tổ chức xã hội hoặc vi phạm luật lệ an toàn giao thông.
• Hành động cố ý tự gây tai nạn của chính người được bảo hiểm hoặc của người thừa kế hợp pháp nhằm trục lợi bảo hiểm.
• Người được bảo hiểm sử dụng hoặc chịu ảnh hưởng trực tiếp từ rượu, bia, ma túy và các chất kích thích tương tự khác.
• Người được bảo hiểm tham gia vào các vụ đánh nhau, trừ trường hợp được cơ quan có thẩm quyền xác nhận đó là hành động tự vệ chính đáng.
• Các hiện tượng bệnh lý tự nhiên như cảm đột ngột, trúng gió, sảy thai, bệnh tật, bệnh nghề nghiệp, tai biến phát sinh trong quá trình điều trị bệnh và thai sản.
• Bị ngộ độc do thức ăn hoặc đồ uống.
• Tự ý điều trị hoặc sử dụng thuốc không theo chỉ dẫn, phác đồ của cơ quan y tế có thẩm quyền.
• Tai nạn do thiên tai lớn như động đất, núi lửa hoặc do nhiễm phóng xạ.
• Tham gia các hoạt động hàng không (trừ trường hợp là hành khách thông thường trên các chuyến bay thương mại), các cuộc diễn tập, huấn luyện quân sự hoặc trực tiếp tham gia chiến đấu của lực lượng vũ trang.
• Các sự kiện bất khả kháng do chiến tranh, nội chiến hoặc đình công gây ra.

Hợp đồng bảo hiểm, phí bảo hiểm và hiệu lực

• Hình thức tham gia: Đối với các tập thể có nhu cầu tham gia, BAOVIET sẽ ký hợp đồng bảo hiểm tập thể kèm theo danh sách cá nhân cụ thể. Đối với cá nhân hoặc hộ gia đình, BAOVIET sẽ cấp Giấy chứng nhận bảo hiểm riêng biệt cho từng cá nhân.
• Số tiền bảo hiểm: Được xác định theo yêu cầu của người tham gia bảo hiểm và là hạn mức trách nhiệm bồi thường tối đa của BAOVIET đối với người được bảo hiểm trong một vụ tai nạn.
• Nguyên tắc đóng phí và chi trả: Phí bảo hiểm và số tiền bảo hiểm được căn cứ theo biểu phí do Bộ Tài chính ban hành. Phí bảo hiểm nộp bằng loại tiền tệ nào thì số tiền bảo hiểm khi xảy ra sự kiện cũng sẽ được chi trả bằng loại tiền tệ đó.
• Thời điểm phát sinh hiệu lực: Hiệu lực bảo hiểm chính thức bắt đầu ngay sau khi người được bảo hiểm hoàn thành nghĩa vụ đóng phí bảo hiểm theo đúng thỏa thuận trong hợp đồng hoặc giấy chứng nhận bảo hiểm.
• Hủy bỏ hợp đồng: Trường hợp một trong hai bên muốn đơn phương hủy bỏ hợp đồng bảo hiểm thì phải thông báo bằng văn bản cho bên kia trước ít nhất 05 ngày. Nếu hai bên đồng ý hủy bỏ, người tham gia sẽ được hoàn trả 80% phí bảo hiểm của thời gian còn lại, với điều kiện tính đến thời điểm hủy bỏ, người được bảo hiểm chưa từng được BAOVIET chấp nhận chi trả bất kỳ khoản tiền bảo hiểm nào.

Quyền lợi của người được bảo hiểm

Khi xảy ra tai nạn thuộc phạm vi bảo hiểm, người được bảo hiểm hoặc người thụ hưởng hợp pháp sẽ được hưởng các quyền lợi sau:

• Trường hợp tử vong: Nếu người được bảo hiểm bị chết do tai nạn thuộc phạm vi bảo hiểm, BAOVIET sẽ chi trả toàn bộ 100% số tiền bảo hiểm ghi trên hợp đồng hoặc giấy chứng nhận bảo hiểm.
• Trường hợp thương tật: Nếu người được bảo hiểm bị thương do tai nạn thuộc phạm vi bảo hiểm, BAOVIET thực hiện chi trả tiền bảo hiểm theo tỷ lệ quy định tại "Bảng trả tiền bảo hiểm".
• Tử vong sau tai nạn: Trong vòng 01 năm kể từ ngày xảy ra tai nạn thuộc phạm vi bảo hiểm, nếu người được bảo hiểm tử vong do chính hậu quả của tai nạn đó, BAOVIET sẽ chi trả phần chênh lệch giữa tổng số tiền bảo hiểm ghi trên hợp đồng với số tiền thương tật đã tạm ứng trước đó.
• Giới hạn trách nhiệm đối với bệnh nền: Trường hợp hậu quả của tai nạn trở nên nghiêm trọng hơn do bệnh tật, tàn tật có sẵn của người được bảo hiểm hoặc do việc điều trị vết thương không kịp thời, không tuân thủ chỉ dẫn của cơ quan y tế, BAOVIET chỉ chi trả số tiền bảo hiểm tương đương với vết thương của một người có sức khỏe bình thường được điều trị hợp lý.

Trách nhiệm của người được bảo hiểm

• Người được bảo hiểm có nghĩa vụ đóng phí bảo hiểm đầy đủ và đúng thời hạn quy định trong biểu phí.
• Khi xảy ra tai nạn, người được bảo hiểm hoặc thân nhân phải chủ động áp dụng mọi biện pháp cứu chữa cần thiết và khả thi để hạn chế tối đa thiệt hại về người.

Thủ tục và thời hạn giải quyết quyền lợi bảo hiểm

Để được giải quyết quyền lợi bảo hiểm, người được bảo hiểm hoặc người thừa kế hợp pháp phải thực hiện các thủ tục sau:

• Thời hạn nộp hồ sơ: Trong vòng 01 tháng kể từ ngày người được bảo hiểm điều trị khỏi vết thương hoặc bị tử vong, hồ sơ yêu cầu bồi thường phải được gửi đến BAOVIET.
• Hồ sơ yêu cầu bồi thường bao gồm:
  • Giấy đề nghị giải quyết quyền lợi bảo hiểm (theo mẫu).
  • Giấy chứng nhận bảo hiểm hoặc bản sao danh sách người được bảo hiểm có xác nhận.
  • Biên bản tai nạn có xác nhận của cơ quan công tác, chính quyền địa phương hoặc cơ quan công an nơi xảy ra tai nạn.
  • Các chứng từ y tế xác nhận quá trình điều trị (giấy ra viện, phiếu điều trị, bệnh án liên quan).
  • Giấy chứng tử và văn bản xác nhận quyền thừa kế hợp pháp (trong trường hợp người được bảo hiểm tử vong).
  • Giấy ủy quyền hợp pháp nếu người nhận tiền không phải là người được bảo hiểm hoặc người thừa kế trực tiếp.
• Đối tượng nhận tiền: Tiền bảo hiểm được chi trả trực tiếp cho người được bảo hiểm, người được ủy quyền hợp pháp hoặc người thừa kế hợp pháp (nếu người được bảo hiểm đã chết).
• Xử lý hành vi không trung thực: Nếu phát hiện người được bảo hiểm hoặc người thừa kế có hành vi gian lận, khai báo không trung thực, BAOVIET có quyền từ chối chi trả một phần hoặc toàn bộ số tiền bảo hiểm. Trường hợp có dấu hiệu vi phạm pháp luật hình sự, BAOVIET sẽ chuyển hồ sơ sang cơ quan chức năng để giải quyết.
• Thời hạn giải quyết của BAOVIET: BAOVIET có trách nhiệm thẩm định, ra quyết định và hoàn tất việc thanh toán tiền bảo hiểm trong vòng 21 ngày kể từ ngày nhận được đầy đủ hồ sơ hợp lệ theo quy định.

Giải quyết tranh chấp và hiệu lực thi hành

• Thời hạn khiếu nại: Người được bảo hiểm hoặc người thừa kế hợp pháp có quyền khiếu nại quyết định chi trả của BAOVIET trong thời hạn 06 tháng kể từ ngày nhận được thông báo giải quyết quyền lợi bảo hiểm.
• Cơ chế giải quyết tranh chấp: Mọi tranh chấp phát sinh từ Quy tắc bảo hiểm này trước hết phải được giải quyết thông qua thương lượng. Nếu thương lượng không thành công, một trong hai bên có quyền khởi kiện ra cơ quan tòa án có thẩm quyền tại nơi người được bảo hiểm đóng phí bảo hiểm để giải quyết theo quy định của pháp luật.
• Hiệu lực thi hành: Quyết định 391-TC/BH có hiệu lực thi hành kể từ ngày ký ban hành. Tất cả các văn bản trước đây có nội dung trái với Quyết định này đều bị bãi bỏ.