BỘ Y TẾ -------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc --------------
Số: 13/2008/QĐ-BYT	Hà Nội, ngày 12 tháng 03 năm 2008

 

QUYẾT ĐỊNH

VỀ VIỆC BAN HÀNH HƯỚNG DẪN TƯ VẤN, KIỂM TRA SỨC KHỎE CHO NGƯỜI ĐĂNG KÝ HIẾN MÔ, BỘ PHẬN CƠ THỂ Ở NGƯỜI SỐNG, HIẾN MÔ, BỘ PHẬN CƠ THỂ Ở NGƯỜI SAU KHI CHẾT VÀ NGƯỜI ĐĂNG KÝ HIẾN XÁC

BỘ TRƯỞNG BỘ Y TẾ

Căn cứ Nghị định số 188/2007/NĐ-CP ngày 27 tháng 12 năm 2007 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Bộ Y tế;
Căn cứ Luật hiến, lấy, ghép mô, bộ phận cơ thể người và hiến, lấy xác số 75/2006/QH11 ngày 29 tháng 11 năm 2006;
Theo đề nghị của Cục trưởng Cục Quản lý khám, chữa bệnh, Bộ Y tế,

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Ban hành kèm theo Quyết định này Hướng dẫn tư vấn, kiểm tra sức khỏe cho người đăng ký hiến mô, bộ phận cơ thể người sống, hiến mô, bộ phận cơ thể ở người sau khi chết và người đăng ký hiến xác.

Điều 2. Hướng dẫn này áp dụng trong các sở y tế lấy, ghép mô, bộ phận cơ thể ở người sống; lấy, ghép mô, bộ phận cơ thể ở người sau khi chết và bảo quản xác của người hiến.

Điều 3. Quyết định này có hiệu lực sau 15 ngày, kể từ ngày đăng Công báo.

Điều 4. Chánh Văn phòng Bộ, Chánh Thanh tra Bộ và Cục trưởng, Vụ trưởng các Cục, Vụ của Bộ Y tế, Giám đốc Sở Y tế các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương, Giám đốc các Bệnh viện, Viện trực thuộc Bộ Y tế, Thủ trưởng Y tế các ngành chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.

 

KT. BỘ TRƯỞNG THỨ TRƯỞNG Nguyễn Thị Xuyên

 

QUY ĐỊNH

HƯỚNG DẪN TƯ VẤN, KIỂM TRA SỨC KHỎE CHO NGƯỜI HIẾN MÔ, BỘ PHẬN CƠ THỂ Ở NGƯỜI SỐNG; HIẾN MÔ, BỘ PHẬN CƠ THỂ Ở NGƯỜI SAU KHI CHẾT VÀ NGƯỜI HIẾN XÁC
 (Ban hành kèm theo Quyết định số 13/2008/QĐ-BYT ngày 12 tháng 03 năm 2008 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

I. QUY ĐỊNH CHUNG

1. Người đăng ký hiến mô, bộ phận cơ thể ở người sống; hiến mô, bộ phận cơ thể ở người sau khi chết và người hiến xác phải được tư vấn về các thông tin liên quan đến hiến, lấy mô, bộ phận cơ thể người và hiến xác.

2. Người đăng ký hiến mô, bộ phận cơ thể ở người sống; hiến mô, bộ phận cơ thể ở người sau khi chết được kiểm tra sức khỏe sau khi đăng ký hiến.

3. Người đăng ký hiến mô, bộ phận cơ thể ở người sống được kiểm tra các thông số sinh học trước khi tiến hành lấy mô, bộ phận cơ thể.

4. Việc tư vấn có thể thực hiện một lần hay nhiều lần nếu người hiến có yêu cầu được tư vấn rõ hơn về nội dung cụ thể.

5. Kinh phí cho hoạt động tư vấn và kiểm tra sức khỏe cho người đăng ký hiến mô, bộ phận cơ thể ở người sống; hiến mô, bộ phận cơ thể ở người sau khi chết và người hiến xác do giám đốc cơ sở y tế bố trí trong nguồn kinh phí của đơn vị.

II. HƯỚNG DẪN TƯ VẤN

1. Mục đích, yêu cầu của tư vấn

a) Xác định tính tự nguyện của bản thân người đăng ký hiến mô, bộ phận cơ thể người sống; hiến mô, bộ phận cơ thể ở người sau khi chết và người hiến xác;

b) Xác định mục đích của việc hiến mô, bộ phận cơ thể ở người sống; hiến mô, bộ phận cơ thể ở người sau khi chết và hiến xác: vì mục đích nhân đạo, chữa bệnh, giảng dạy, nghiên cứu khoa học, hay vì mục đích nào khác;

c) Giải thích sự ảnh hưởng về sức khỏe, tâm lý có thể xảy ra ở người sau khi hiến mô, bộ phận cơ thể ở người sống;

d) Khẳng định quyền lợi của người đã hiến mô, bộ phận cơ thể người.

2. Nguyên tắc chung của tư vấn

a) Người tư vấn phải trực tiếp gặp người đăng ký hiến để tư vấn;

b) Bảo đảm tính bí mật;

c) Tư vấn tại không gian thuận lợi, tạo sự thoải mái, tin cậy giữa người tư vấn và người được tư vấn;

d) Sử dụng ngôn ngữ phù hợp, đơn giản, dễ hiểu;

đ) Hạn chế dùng các từ ngữ, thuật ngữ chuyên môn đối với người được tư vấn không phải là cán bộ y tế;

e) Người tư vấn biết lắng nghe, quan tâm và thấu hiểu ý kiến của người được tư vấn.

3. Quy trình tư vấn cho người khi đăng ký hiến mô, bộ phận cơ thể ở người sống; hiến mô, bộ phận cơ thể ở người sau khi chết; người đăng ký hiến xác

a) Khi nhận được thông báo của Trung tâm Điều phối quốc gia về ghép bộ phận cơ thể người hoặc thông tin trực tiếp từ phía người đăng ký hiến, cơ sở y tế lấy, ghép mô, bộ phận cơ thể người có trách nhiệm cử cán bộ tư vấn trực tiếp gặp người đăng ký hiến để tư vấn các thông tin liên quan đến hiến, lấy mô, bộ phận cơ thể người;

b) Khi nhận được thông báo từ cơ sở y tế về trường hợp đăng ký hiến xác, cơ sở tiếp nhận và bảo quản xác có trách nhiệm cử cán bộ tư vấn trực tiếp gặp người đăng ký hiến để tư vấn các thông tin liên quan đến hiến xác;

c) Quy trình, nội dung tư vấn cho người khi đăng ký hiến mô, bộ phận cơ thể ở người sống theo mẫu quy định tại Phụ lục 1 ban hành kèm theo Quyết định này;

d) Quy trình, nội dung tư vấn cho người khi đăng ký hiến mô, bộ phận cơ thể ở người sau khi chết theo mẫu quy định tại Phụ lục 2 ban hành kèm theo Quyết định này;

đ) Quy trình, nội dung tư vấn cho người đăng ký hiến xác theo mẫu quy định tại Phụ lục 3 ban hành kèm theo Quyết định này;

e) Đánh giá

- Sau khi người tư vấn hoàn thành các nội dung tư vấn, đánh dấu nhân (x) vào ô tương ứng trong cột “đã thực hiện” của các Phụ lục từ 1 đến 3 ban hành kèm theo Quyết định này;

- Người tư vấn tổng hợp và đánh giá kết quả tư vấn vào mục VII đối với Phiếu tư vấn cho người khi đăng ký hiến mô, bộ phận cơ thể ở người sống và Phiếu tư vấn cho người đăng ký hiến mô, bộ phận cơ thể ở người sau khi chết hoặc mục VI đối với Phiếu tư vấn cho người đăng ký hiến xác.

4. Quy trình tư vấn cho người đăng ký hiến mô, bộ phận cơ thể ở người sống trước khi tiến hành lấy mô, bộ phận cơ thể

a) Cơ sở y tế trước khi tiến hành lấy mô, bộ phận cơ thể ở người sống có trách nhiệm tư vấn về sức khỏe, tâm lý xã hội cho người đăng ký hiến;

b) Đối với trường hợp lấy bộ phận cơ thể không tái sinh, việc tư vấn trước khi lấy được thực hiện bởi Hội đồng tư vấn lấy, ghép bộ phận cơ thể người của cơ sở y tế được thành lập theo quy định của Bộ Y tế;

c) Quy trình, nội dung tư vấn theo mẫu quy định tại Phụ lục 4 ban hành kèm theo Quyết định này;

d) Đánh giá

- Sau khi người tư vấn hoàn thành các nội dung tư vấn, đánh dấu nhân (x) vào ô tương ứng trong cột “đã thực hiện” của Phụ lục 4;

- Người tư vấn tổng hợp và đánh giá kết quả tư vấn vào mục VI của mẫu phiếu tư vấn.

III. QUY ĐỊNH KIỂM TRA SỨC KHỎE CHO NGƯỜI SAU KHI ĐĂNG KÝ HIẾN MÔ, BỘ PHẬN CƠ THỂ Ở NGƯỜI SỐNG; HIẾN MÔ, BỘ PHẬN CƠ THỂ Ở NGƯỜI SAU KHI CHẾT

1. Sau khi người đăng ký hiến mô, bộ phận cơ thể ở người sống, người đăng ký hiến mô, bộ phận cơ thể ở người sau khi chết đã hoàn thành đăng ký hiến theo mẫu đơn quy định của Bộ Y tế, cơ sở y tế lấy, ghép mô, bộ phận cơ thể người mời người đăng ký hiến đến kiểm tra sức khỏe tại cơ sở y tế.

2. Mục đích kiểm tra sức khỏe nhằm bảo đảm sự lựa chọn cho người đủ tiêu chuẩn sức khỏe tham gia hiến mô, bộ phận cơ thể.

3. Quy định về kiểm tra sức khỏe cho người đăng ký hiến mô, bộ phận cơ thể ở người sống và hiến mô, bộ phận cơ thể ở người sau khi chết theo mẫu giấy kiểm tra sức khỏe quy định tại Phụ lục 5 ban hành kèm theo Quyết định này. Riêng các cận lâm sàng, tùy theo loại hình đăng ký hiến: hiến khi còn sống hay hiến sau khi chết; tùy theo mô, bộ phận cơ thể hiến, Thủ trưởng cơ sở y tế quyết định thực hiện các cận lâm sàng cho phù hợp.

4. Đối với các trường hợp hiến mô, bộ phận cơ thể ở người sống đã được Bộ Y tế quy định cụ thể về kiểm tra sức khỏe, việc kiểm tra sức khoẻ phải được thực hiện theo các quy định đó.

IV. QUY ĐỊNH VỀ KIỂM TRA CÁC THÔNG SỐ SINH HỌC NGƯỜI HIẾN TRƯỚC KHI TIẾN HÀNH LẤY MÔ, BỘ PHẬN CƠ THỂ Ở NGƯỜI SỐNG

1. Cơ sở y tế trước khi tiến hành lấy mô, bộ phận cơ thể ở người sống có trách nhiệm kiểm tra các thông số sinh học của người hiến.

2. Mục đích kiểm tra các thông số sinh học

a) Bảo đảm người hiến mô, bộ phận cơ thể ở người sống phải có đủ tiêu chuẩn sức khỏe tham gia hiến.

b) Lựa chọn người nhận trong danh sách những người chờ ghép đủ tiêu chuẩn cho cuộc ghép.

c) Quy định về kiểm tra các thông số sinh học theo mẫu quy định tại Phụ lục 6 ban hành kèm theo Quyết định này. Tùy theo mô, bộ phận cơ thể hiến, Thủ trưởng cơ sở y tế quyết định thực hiện các cận lâm sàng cho phù hợp.

d) Đối với các trường hợp hiến mô, bộ phận cơ thể ở người sống đã được Bộ Y tế quy định về kiểm tra các thông số sinh học trước khi tiến hành lấy mô, bộ phận cơ thể, việc kiểm tra các thông số sinh học được thực hiện theo các quy định đó./.

 

KT. BỘ TRƯỞNG THỨ TRƯỞNG Nguyễn Thị Xuyên

 

PHỤ LỤC 1

QUY TRÌNH TƯ VẤN CHO NGƯỜI ĐĂNG KÝ HIẾN MÔ, BỘ PHẬN CƠ THỂ Ở NGƯỜI SỐNG
(Ban hành kèm theo Quyết định số 13/2008/QĐ-BYT ngày 12 tháng 03 năm 2008 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

BỘ Y TẾ/SỞ Y TẾ …………… BỆNH VIỆN/VIỆN ……………

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc ---------------------

 

PHIẾU TƯ VẤN
Cho người đăng ký hiến mô, bộ phận cơ thể ở người sống

 

A. THÔNG TIN CHUNG

1. Họ tên người đăng ký hiến: ................................................................................................

- Ngày, tháng, năm sinh: …../…../……… Giới tính: 1. Nam c    2. Nữ c 

- Số CMTND/hộ chiếu: ™™™™™™™™™™

Cấp ngày/tháng/năm …../ ……/…….. tại ................................................................................

- Trình độ học vấn:

Không biết chữ c Bậc học cao nhất: Tiểu học c Trung học c Đại học c

- Nghề nghiệp: ......................................................................................................................

- Dân tộc: ………………………………………… Tôn giáo: 1. không c   2. có c  

- Địa chỉ liên hệ: ....................................................................................................................

- Điện thoại liên lạc: nhà riêng: ………………………….. di dộng: ...............................................

- Tên mô/bộ phận cơ thể đăng ký hiến khi còn sống: ...............................................................

2. Họ tên người tư vấn: .........................................................................................................

3. Họ tên người giám sát (nếu có): .........................................................................................

4. Thời gian tư vấn: bắt đầu … giờ ….phút ….ngày/tháng/năm …../…../…………………………..

B. NỘI DUNG TƯ VẤN

TT	Nội dung tư vấn	Đã thực hiện
I	Giới thiệu và khẳng định tính bảo mật
1	Người tư vấn chào hỏi và giới thiệu bản thân
2	Khẳng định với người được tư vấn: toàn bộ thông tin trong buổi tư vấn và các thông tin khác liên quan đến người hiến, người được ghép đều được giữ bí mật, trừ trường hợp người hiến và người được ghép có thỏa thuận khác hoặc pháp luật có quy định.
3	Hỏi thăm người được tư vấn về hoàn cảnh gia đình, công việc, sức khỏe … tạo sự thoải mái, cởi mở, thân thiện trong giao tiếp.
II	Cung cấp thông tin: Người tư vấn có trách nhiệm giải thích cho người được tư vấn các nội dung liên quan đến hiến, ghép mô, bộ phận cơ thể người
1	Khái niệm về mô: Mô là tập hợp các tế bào cùng một loại hay nhiều loại khác nhau để thực hiện các chức năng nhất định của con người: như sụn, xương, giác mạc, van tim …).
2	Khái niệm về bộ phận cơ thể: Bộ phận cơ thể người là một phần của cơ thể được hình thành từ nhiều loại mô khác nhau để thực hiện các chức năng sinh lý nhất định: như tim, thận, gan ..).
3	Khái niệm về hiến mô, bộ phận cơ thể ở người sống: Hiến mô, bộ phận cơ thể người ở người sống là việc cá nhân tự nguyện hiến mô, bộ phận cơ thể của mình khi còn sống.
4	Khái niệm về hiến mô, bộ phận cơ thể ở người sau khi chết: là việc cá nhân tự nguyện hiến mô, bộ phận cơ thể của mình sau khi chết.
5	Những mô có thể được hiến, lấy, ghép: sụn, (vành tai, sườn), xương, giác mạc, van tim, máu, mạch máu, thần kinh, gân gót và da.
6	Những bộ phận cơ thể người có thể được hiến, lấy, ghép: tim, thận, gan, phổi, tụy tạng, ruột non.
7	Khái niệm về bộ phận cơ thể không tái sinh: Bộ phận cơ thể không tái sinh là bộ phận sau khi lấy ra khỏi cơ thể người thì cơ thể không sản sinh hoặc phát triển thêm bộ phận khác thay thế bộ phận đã lấy.
8	Khái niệm về lấy mô, bộ phận cơ thể người: là việc tách mô, bộ phận từ cơ thể người hiến ra khỏi cơ thể họ khi còn sống hoặc sau khi chết dùng để ghép cho người khác.
9	Khái niệm về ghép mô, bộ phận cơ thể người: là việc cấy, ghép mô, bộ phận tương ứng của cơ thể người hiến vào cơ thể của người được ghép.
10	Quyền hiến mô, bộ phận cơ thể và hiến xác: Người từ đủ mười tám tuổi trở lên, có năng lực hành vi dân sự đầy đủ có quyền hiến mô, bộ phận cơ thể của mình khi còn sống, sau khi chết và hiến xác.
11	Việc hiến mô, bộ phận cơ thể là một hành động từ thiện của người hiến, gia đình người hiến. Việc mua bán mô, bộ phận cơ thể là hoàn toàn trái với pháp luật.
12	Người Việt Nam chỉ được ra nước ngoài để hiến bộ phận cơ thể người trong trường hợp có cùng dòng máu về trực hệ hoặc có họ hàng trong phạm vi ba đời với người được ghép.
13	Khi có nguyện vọng hiến, người đăng ký hiến phải làm đơn đăng ký theo mẫu do Bộ Y tế quy định.
14	Trong trường hợp muốn thay đổi hoặc hủy bỏ đơn đăng ký hiến, người đăng ký hiến làm đơn đề nghị thay đổi hoặc hủy bỏ đơn đăng ký hiến và gửi đến cơ sở y tế đã tiếp nhận đơn này.
15	Đơn đề nghị thay đổi hoặc hủy bỏ hiến có hiệu lực kể từ khi cơ sở y tế tiếp nhận được đơn.
16	Sau khi hoàn thành đơn đăng ký hiến, người đăng ký sẽ được kiểm tra sức khỏe để xác định có đủ tiêu chuẩn sức khỏe tham gia hiến hay không.
17	Người đăng ký hiến mô, bộ phận cơ thể ở người sống có đủ tiêu chuẩn sức khỏe tham gia hiến, cơ sở y tế sẽ lựa chọn ai là người phù hợp nhất để nhận mô, bộ phận cơ thể của người hiến.
18	Người hiến mô, bộ phận cơ thể ở người sống được tư vấn về sức khỏe, tâm lý xã hội, khám sức khỏe khi đăng ký hiến và kiểm tra các thông số sinh học trước khi tiến hành lấy mô, bộ phận cơ thể.
III	Khuyến cáo lợi ích, ảnh hưởng của việc hiến mô, bộ phận cơ thể ở người sống: Người tư vấn có trách nhiệm giải thích cho người được tư vấn các nội dung sau:
19	Lợi ích: - Việc hiến có thể cải thiện cuộc sống cho người nhận, nhiều trường hợp cứu sống con người. - Lợi ích đem lại cho người được hiến lớn hơn rất nhiều so với rủi ro có thể xảy ra trong và sau khi hiến. - Phẫu thuật ghép có thể được tiến hành ngay sau khi lấy mô, bộ phận cơ thể ở người sống, nên bộ phận được cấy ghép bắt đầu hoạt động lại rất nhanh. - Lấy, ghép mô, bộ phận cơ thể ở người sống thường hiệu quả hơn lấy, ghép mô, bộ phận cơ thể ở người sau khi chết.
20	Ảnh hưởng: - Người hiến phải dành thời gian để đi kiểm tra sức khỏe khi đăng ký hiến, trước khi tiến hành lấy mô, bộ phận cơ thể, phải trải qua phẫu thuật và giai đoạn phục hồi sức khỏe, kiểm tra sức khỏe định kỳ theo quy định của Bộ Y tế. - Phẫu thuật lấy mô, bộ phận cơ thể cũng giống như bất kỳ phẫu thuật nào, đều có thể gặp phải rủi ro. - Khả năng gặp phải rủi ro, bất lợi sau khi hiến phụ thuộc vào mô, bộ phận hiến. Như ảnh hưởng của việc hiến tuỷ xương là rất ít, người hiến có thể trở lại làm việc và hoạt động bình thường trong vòng vài ngày; Hiến thận, hiến gan phải trải qua cuộc phẫu thuật kéo dài và có thể có rủi ro trong phẫu thuật. - Người hiến có thể không thích cảm giác bộ phận cơ thể của mình lại thuộc về người khác. Người hiến có thể cảm thấy lo lắng về cách cư xử của người nhận với mô, bộ phận cơ thể được ghép.
IV	Quyền lợi của người hiến đã hiến mô, bộ phận cơ thể ở người sống.
21	Người đã hiến mô ở người sống: Được chăm sóc, phục hồi sức khỏe miễn phí ngay sau khi thực hiện việc hiến mô tại cơ sở y tế.
22	Người đã hiến bộ phận cơ thể ở người sống: - Được chăm sóc, phục hồi sức khỏe miễn phí ngay sau khi thực hiện việc hiến bộ phận cơ thể người tại cơ sở y tế và được khám sức khỏe định kỳ miễn phí. - Được cấp thẻ bảo hiểm y tế miễn phí; - Được ưu tiên ghép mô, bộ phận cơ thể người khi có chỉ định ghép của cơ sở y tế - Được tặng kỷ niệm chương vì sức khỏe nhân dân theo quy định của Bộ Y tế.
V	Xác định mục đích hiến Ghi chú: Người tư vấn đánh dấu nhân (X) vào các ô tương ứng với nội dung trả lời của người được tư vấn.
23	Lý do nào khiến ông (bà) có nguyện vọng hiến mô/ bộ phận cơ thể của mình khi còn sống: a) ghép (chữa bệnh) c          b) giảng dạy/nghiên cứu khoa học c c) cả mục đích ghép hoặc giảng dạy, hoặc nghiên cứu khoa học c d) khác (ghi cụ thể): ……………………………………………………………………..
24	Ông (bà) hoặc gia đình có nhận được tiền khi hiến mô, bộ phận cơ thể không? a) Có c          b) không  c
25	Có ai đề nghị ông (bà) hiến mô, bộ phận cơ thể của mình khi còn sống không? a) Có c          b) không  c Nếu có, người đó là ai?, mối quan hệ với ông (bà) như thế nào? …………………………………………………………………………………........... ………………………………………………………………………………………… Người đó có hứa hẹn là ông (bà) sẽ nhận được lợi ích, tiền … sau khi hiến mô, bộ phận cơ thể của mình không? a) Có  c          b) không  c Lợi ích gì: ……………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………..
26	Ông (bà) có yêu cầu, điều kiện gì khi hiến mô, bộ phận cơ thể mình khi còn sống không? ………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………..
27	Ông (bà) có yêu cầu lấy mô, bộ phận cơ thể của mình để ghép cho đích danh người nào không? a) Có  c          b) không  c Nếu có, ghi rõ họ tên người được ghép ……………………………………………. Mối quan hệ của ông (bà) với người được ghép: ………………………………….
VI	Đăng ký hiến
28	Sau khi được tư vấn các nội dung trên, có nội dung nào hoặc vấn đề gì mà ông (bà) muốn trao đổi hoặc cần được giải thích rõ hơn không? a) Có  c          b) không  c Nếu có, ghi cụ thể nội dung nào: ……………………………………………………………………………………………. Người tư vấn giải thích rõ hơn về các nội dung mà người được tư vấn yêu cầu.
29	Ông (bà) có khẳng định muốn hiến mô, bộ phận cơ thể mình khi còn sống không? a) có          c (nếu trả lời có, hỏi tiếp câu 30) b) không    c (nếu trả lời không, hỏi tiếp câu 31, 32)
30	Ông (bà) có muốn hiến mô, bộ phận cơ thể nào của mình khi còn sống?: …………………………………………………………………………………………..
31	Ông (bà) có nguyện vọng đăng ký hiến mô, bộ phận cơ thể của mình sau khi chết không? a) có   c             b) không   c Nếu có, chuyển sang tư vấn theo phiếu tư vấn cho người đăng ký hiến mô, bộ phận cơ thể ở người sau khi chết (trừ nội dung của mục I, II phần B).
32	Ông (bà) có nguyện vọng hiến xác không? a) có   c             b) không   c Nếu có, chuyển sang tư vấn theo phiếu tư vấn cho người đăng ký hiến xác.

VII. Tổng hợp, đánh giá của người tư vấn:

1. Xác định tính tự nguyện của người hiến:

a) có   c             b) không   c

2. Hiến vì mục đích nhân đạo, chữa bệnh, giảng dạy hoặc nghiên cứu khoa học và không vì mục đích thương mại:

a) có   c             b) không   c

3) Kết luận, đánh giá chung:

a) Người được tư vấn đủ điều kiện hay không đủ điều kiện đăng ký hiến mô/bộ phận cơ thể ở người sống: ……………………………………………………………………………………………..

............................................................................................................................................

b) Tên mô, bộ phận cơ thể đăng ký hiến khi còn sống:

............................................................................................................................................

............................................................................................................................................

c) Kết luận khác: người được tư vấn cần được tư vấn thêm, hoặc chuyển sang tư vấn theo mẫu phiếu tư vấn khác …

............................................................................................................................................

Thời gian hoàn thành tư vấn: ……..giờ …..phút ….. ngày/tháng/năm …../…../…….....................

 

KÝ TÊN

 

Người được tư vấn (nếu không biết chữ, có thể lăn tay: ngón I phải và trái, nếu ngón I của một bên bị mất, thay bằng ngón II)

Người tư vấn

Người giám sát (nếu có)

 

PHỤ LỤC 2

QUY TRÌNH TƯ VẤN CHO NGƯỜI ĐĂNG KÝ HIẾN MÔ, BỘ PHẬN CƠ THỂ NGƯỜI SAU KHI CHẾT
(Ban hành kèm theo Quyết định số 13/2008/QĐ-BYT ngày 12 tháng 03 năm 2008 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

BỘ Y TẾ/SỞ Y TẾ …………… BỆNH VIỆN/VIỆN ……………

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc -----------------

 

PHIẾU TƯ VẤN
Cho người đăng ký hiến mô, bộ phận cơ thể ở người sau khi chết

 

I. THÔNG TIN CHUNG

1. Họ tên người đăng ký hiến: ................................................................................................

- Ngày, tháng, năm sinh: …../…../……… Giới tính: 1. Nam c    2. Nữ  c 

- Số CMTND/hộ chiếu: ™™™™™™™™™™

Cấp ngày/tháng/năm …../ ……/…….. tại ................................................................................

- Trình tự học vấn:

Không biết chữ c    Bậc học cao nhất: Tiểu học c   Trung học c    Đại học c  

- Nghề nghiệp: ......................................................................................................................

- Dân tộc: ………………………………………… Tôn giáo: 1. không c   2. có c  

- Địa chỉ liên hệ: ....................................................................................................................

- Điện thoại liên lạc: nhà riêng: ………………………….. di dộng: ...............................................

- Tên mô/bộ phận cơ thể đăng ký hiến sau khi chết: ................................................................

- ..........................................................................................................................................

2. Họ tên người tư vấn: .........................................................................................................

3. Họ tên người giám sát (nếu có): .........................................................................................

4. Thời gian tư vấn: bắt đầu … giờ ….phút ….ngày/tháng/năm …../…../…………………………..

II. NỘI DUNG TƯ VẤN

TT	Nội dung tư vấn	Đã thực hiện
I	Giới thiệu và khẳng định tính bảo mật
1	Người tư vấn chào hỏi và giới thiệu bản thân
2	Khẳng định với người được tư vấn: toàn bộ thông tin trong buổi tư vấn và các thông tin khác liên quan đến người hiến, người được ghép đều được giữ bí mật, trừ trường hợp người hiến và người được ghép có thỏa thuận khác hoặc pháp luật có quy định.
3	Thưa ông (bà) chúng tôi xin thông báo với ông (bà) là toàn bộ thông tin trong buổi tư vấn hôm nay và các thông tin khác liên quan đến người hiến, người được ghép đều được giữ bí mật, trừ trường hợp người hiến và người được ghép có thỏa thuận khác hoặc pháp luật có quy định.
4	Hỏi thăm người được tư vấn về hoàn cảnh gia đình, công việc, sức khỏe … tạo sự thoải mái, cởi mở, thân thiện trong giao tiếp.
II	Cung cấp thông tin: Người tư vấn có trách nhiệm giải thích cho người được tư vấn các nội dung liên quan đến hiến, ghép mô, bộ phận cơ thể người
5	Khái niệm về mô: Mô là tập hợp các tế bào cùng một loại hay nhiều loại khác nhau để thực hiện các chức năng nhất định của con người: như sụn, xương, giác mạc, van tim ….
6	Khái niệm về bộ phận cơ thể: Bộ phận cơ thể người là một phần của cơ thể được hình thành từ nhiều loại mô khác nhau để thực hiện các chức năng sinh lý nhất định: như tim, thận, gan ...
7	Khái niệm về hiến mô, bộ phận cơ thể ở người sống: Hiến mô, bộ phận cơ thể người ở người sống là việc cá nhân tự nguyện hiến mô, bộ phận cơ thể của mình khi còn sống.
8	Khái niệm về hiến mô, bộ phận cơ thể ở người sau khi chết: là việc cá nhân tự nguyện hiến mô, bộ phận cơ thể của mình sau khi chết.
9	Những mô có thể được hiến, lấy, ghép: sụn, (vành tai, sườn), xương, giác mạc, van tim, máu, mạch máu, thần kinh, gân gót và da.
10	Những bộ phận cơ thể người có thể được hiến, lấy, ghép: tim thận, gan, phổi, tụy tạng, ruột non.
11	Khái niệm về bộ phận cơ thể không tái sinh: Bộ phận cơ thể không tái sinh là bộ phận sau khi lấy ra khỏi cơ thể người thì cơ thể không sản sinh hoặc phát triển thêm bộ phận khác thay thế bộ phận đã lấy.
12	Khái niệm về lấy mô, bộ phận cơ thể người: là việc tách mô, bộ phận từ cơ thể người hiến ra khỏi cơ thể họ khi còn sống hoặc sau khi chết dùng để ghép cho người khác.
13	Khái niệm về ghép mô, bộ phận cơ thể người: là việc cấy, ghép mô, bộ phận tương ứng của cơ thể người hiến vào cơ thể của người được ghép.
14	Quyền hiến mô, bộ phận cơ thể và hiến xác: Người từ đủ mười tám tuổi trở lên, có năng lực hành vi dân sự đầy đủ có quyền hiến mô, bộ phận cơ thể của mình khi còn sống, sau khi chết và hiến xác.
15	Việc hiến mô, bộ phận cơ thể là một hành động từ thiện của người hiến, gia đình người hiến. Việc mua bán mô, bộ phận cơ thể là hoàn toàn trái với pháp luật.
16	Khi có nguyện vọng hiến, người đăng ký hiến phải làm đơn đăng ký hiến theo mẫu do Bộ Y tế quy định.
17	Trong trường hợp muốn thay đổi hoặc hủy bỏ đơn đăng ký hiến mô bộ phận cơ thể, người đăng ký hiến làm đơn đề nghị thay đổi hoặc hủy bỏ đơn đăng ký hiến và gửi đến cơ sở y tế đã tiếp nhận đơn này.
18	Đơn đề nghị thay đổi hoặc hủy bỏ hiến có hiệu lực kể từ khi cơ sở y tế tiếp nhận được đơn.
19	Sau khi hoàn thành đơn đăng ký hiến, người đăng ký sẽ được kiểm tra sức khỏe để xác định có đủ tiêu chuẩn sức khỏe tham gia hiến hay không.
20	Khi người đăng ký hiến mô, bộ phận cơ thể ở người sau khi chết có đủ tiêu chuẩn sức khỏe tham gia hiến, cơ sở y tế sẽ lựa chọn ai là người phù hợp nhất để nhận mô, bộ phận cơ thể của người hiến.
21	Người hiến mô, bộ phận cơ thể ở người sau khi chết được tư vấn về sức khỏe, tâm lý xã hội và khám sức khỏe sau khi đăng ký hiến.
III	Khuyến cáo lợi ích, ảnh hưởng của việc hiến mô, bộ phận cơ thể ở người sau khi chết: Người tư vấn có trách nhiệm giải thích cho người được tư vấn các nội dung sau:
22	Lợi ích: Việc hiến có thể cải thiện cuộc sống cho người nhận, nhiều trường hợp cứu sống con người.
23	Ảnh hưởng: - Người hiến phải dành thời gian để đi kiểm tra sức khỏe khi đăng ký hiến. - Lấy, ghép mô, bộ phận cơ thể ở người sau khi chết thường ít hiệu quả hơn lấy, ghép mô, bộ phận cơ thể ở người sống. - Việc cho phép hiến, lấy bộ phận cơ thể ở người sau khi chết ít khi được thực hiện, vì bộ phận hiến cần được lấy ngay sau khi chết và chỉ được thực hiện khi chết tại cơ sở y tế.
IV	Quyền lợi của người đã hiến mô, bộ phận cơ thể ở người sống.
24	Người hiến mô, bộ phận cơ thể sau khi chết được tôn trọng như người hiến sống. Sau khi lấy mô, bộ phận cơ thể, vết mổ sẽ được khâu lại như người bình thường.
25	Người đã hiến bộ phận cơ thể ở người sau khi chết được truy tặng Kỷ niệm chương vì sức khỏe nhân dân theo quy định của Bộ Y tế.
V	Xác định mục đích hiến Ghi chú: Người tư vấn đánh dấu nhân (X) vào các ô tương ứng với nội dung trả lời của người được tư vấn.
26	Lý do nào khiến ông (bà) có nguyện vọng hiến mô/ bộ phận cơ thể của mình sau khi chết? a) Ghép (chữa bệnh)  c        b) Giảng dạy/nghiên cứu khoa học  c c) Cả mục đích ghép hoặc giảng dạy, hoặc nghiên cứu khoa học c d) Khác (ghi cụ thể): …………………………………………………………………….
27	Ông (bà) hoặc gia đình có nhận được tiền khi hiến mô, bộ phận cơ thể không? a) Có c          b) không  c
28	Có ai đề nghị ông (bà) hiến mô, bộ phận cơ thể của mình sau khi chết không? a) Có c          b) không  c Nếu có, người đó là ai?, mối quan hệ với ông (bà) như thế nào? …………………………………………………………………………………........... ………………………………………………………………………………………… Người đó có hứa hẹn là gia đình ông (bà) sẽ nhận được lợi ích, tiền …. sau khi ông (bà) hiến mô, bộ phận cơ thể của mình sau khi chết không? a) Có  c          b) không  c Lợi ích gì: ……………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………..
29	Ông (bà) có yêu cầu, điều kiện gì khi hiến mô, bộ phận cơ thể mình sau khi chết  không? ………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………..
30	Ông (bà) có yêu cầu lấy mô, bộ phận cơ thể của mình sau khi chết để ghép cho đích danh người nào không? a) Có  c          b) không  c Nếu có, ghi rõ họ tên người được ghép ……………………………………………. Mối quan hệ của ông (bà) với người được ghép: ………………………………….
VI	Đăng ký hiến
31	Sau khi được tư vấn các nội dung trên, có nội dung nào hoặc vấn đề gì mà ông (bà) muốn trao đổi hoặc cần được giải thích rõ hơn không? a) Có  c          b) không  c Nếu có, ghi cụ thể nội dung nào: ……………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………. Người tư vấn giải thích rõ hơn về các nội dung mà người được tư vấn yêu cầu.
32	Ông (bà) có khẳng định muốn hiến mô, bộ phận cơ thể mình sau khi chết không? a) có          c (nếu trả lời có, hỏi tiếp câu 33) b) không    c (nếu trả lời không, hỏi tiếp câu 34, 35)
33	Ông (bà) có muốn hiến mô, bộ phận cơ thể nào của mình sau khi chết?: ………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………..
34	Ông (bà) có nguyện vọng đăng ký hiến mô, bộ phận cơ thể của mình khi còn sống không? a) có   c             b) không   c Nếu có, chuyển sang tư vấn theo phiếu tư vấn cho người đăng ký hiến mô, bộ phận cơ thể ở người sống (trừ nội dung của mục I, II phần B).
32	Ông (bà) có nguyện vọng hiến xác không? a) có   c             b) không   c Nếu có, chuyển sang tư vấn theo phiếu tư vấn cho người đăng ký hiến xác.

VII. Tổng hợp, đánh giá của người tư vấn:

1. Xác định tính tự nguyện của người hiến:

a) có   c             b) không   c

2. Hiến vì mục đích nhân đạo, chữa bệnh, giảng dạy hoặc nghiên cứu khoa học và không vì mục đích thương mại:

a) có   c             b) không   c

3) Kết luận, đánh giá chung:

a) Người được tư vấn đủ điều kiện hay không đủ điều kiện đăng ký hiến mô/bộ phận cơ thể ở người sau khi chết: ………………………………………………………………………………………

............................................................................................................................................

b) Tên mô, bộ phận cơ thể đăng ký hiến sau khi chết:

............................................................................................................................................

............................................................................................................................................

c) Kết luận khác: người được tư vấn cần được tư vấn thêm, hoặc chuyển sang tư vấn theo mẫu phiếu tư vấn khác …

............................................................................................................................................

............................................................................................................................................

............................................................................................................................................

Thời gian hoàn thành tư vấn: ……..giờ …..phút ….. ngày/tháng/năm …../…../…….....................

 

KÝ TÊN

 

Người được tư vấn (nếu không biết chữ, có thể lăn tay: ngón I phải và trái, nếu ngón I của một bên bị mất, thay bằng ngón II)

Người tư vấn

Người giám sát (nếu có)

 

PHỤ LỤC 3

QUY TRÌNH TƯ VẤN CHO NGƯỜI ĐĂNG KÝ HIẾN XÁC
(Ban hành kèm theo Quyết định số 13/2008/QĐ-BYT ngày 12 tháng 03 năm 2008 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

BỘ Y TẾ/SỞ Y TẾ …………… BỆNH VIỆN/VIỆN ……………

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc -------------------

 

PHIẾU TƯ VẤN
Cho người đăng ký hiến xác

 

A. THÔNG TIN CHUNG

1. Họ tên người đăng ký hiến xác: .........................................................................................

- Ngày, tháng, năm sinh: …../…../……… Giới tính: 1. Nam c    2. Nữ  c 

- Số CMTND/hộ chiếu: ™™™™™™™™™™

Cấp ngày/tháng/năm …../ ……/…….. tại ................................................................................

- Trình tự học vấn:

Không biết chữ c    Bậc học cao nhất: Tiểu học c   Trung học c    Đại học c  

- Nghề nghiệp: ......................................................................................................................

- Dân tộc: ………………………………………… Tôn giáo: 1. không c   2. có c  

- Địa chỉ liên hệ: ....................................................................................................................

- Điện thoại liên lạc: nhà riêng: ………………………….. di dộng: ...............................................

2. Họ tên người tư vấn: .........................................................................................................

3. Họ tên người giám sát (nếu có): .........................................................................................

4. Thời gian tư vấn: bắt đầu … giờ ….phút ….ngày/tháng/năm …../…../…………………………..

B. NỘI DUNG TƯ VẤN

TT	Nội dung tư vấn	Đã thực hiện
I	Giới thiệu và khẳng định tính bảo mật
1	Người tư vấn chào hỏi và giới thiệu bản thân
2	Khẳng định với người được tư vấn: toàn bộ thông tin trong buổi tư vấn và các thông tin khác liên quan đến người hiến, người được ghép đều được giữ bí mật, trừ trường hợp người hiến và người được ghép có thỏa thuận khác hoặc pháp luật có quy định.
3	Thưa ông (bà) chúng tôi xin thông báo với ông (bà) là toàn bộ thông tin trong buổi tư vấn hôm nay và các thông tin khác liên quan đến người hiến, người được ghép đều được giữ bí mật, trừ trường hợp người hiến và người được ghép có thỏa thuận khác hoặc pháp luật có quy định.
4	Hỏi thăm người được tư vấn về hoàn cảnh gia đình, công việc, sức khỏe … tạo sự thoải mái, cởi mở, thân thiện trong giao tiếp.
II	Cung cấp thông tin: Người tư vấn có trách nhiệm giải thích cho người được tư vấn các nội dung liên quan đến hiến xác
5	Quyền hiến xác: Người đủ 18 tuổi trở lên, có năng lực hành vi dân sự đầy đủ có quyền hiến xác.
6	Việc hiến xác là một hành động từ thiện của người hiến, gia đình người hiến.
7	Khi có nguyện vọng hiến, người đăng ký hiến phải làm đơn đăng ký hiến theo mẫu do Bộ Y tế quy định.
8	Trong trường hợp muốn thay đổi hoặc hủy bỏ đơn đăng ký hiến, người đăng ký hiến làm đơn đề nghị thay đổi hoặc hủy bỏ đơn đăng ký hiến và gửi đến cơ sở y tế đã tiếp nhận đơn này.
9	Đơn đề nghị thay đổi hoặc hủy bỏ hiến có hiệu lực kể từ khi cơ sở y tế tiếp nhận được đơn.
III	Quyền lợi của người hiến xác
10	Người đã hiến xác được truy tặng Kỷ niệm chương vì sức khỏe nhân dân theo quy định của Bộ Y tế.
IV	Xác định mục đích hiến xác Ghi chú: Người tư vấn đánh dấu nhân (X) vào các ô tương ứng với nội dung trả lời của người được tư vấn.
11	Lý do nào khiến ông (bà) có nguyện vọng hiến xác?: a) Giảng dạy/nghiên cứu khoa học  c b) Khác (ghi cụ thể): …………………………………………………………………….
12	Ông (bà) có yêu cầu, điều kiện gì khi hiến xác không? …………………………….. …………………………………………………………………………………………….
VI	Đăng ký hiến
13	Sau khi được tư vấn các nội dung trên, có nội dung nào hoặc vấn đề gì mà ông (bà) muốn trao đổi hoặc cần được giải thích rõ hơn không? a) Có  c          b) không  c Nếu có, ghi cụ thể nội dung nào: ……………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………. Người tư vấn giải thích rõ hơn về các nội dung mà người được tư vấn yêu cầu.
14	Ông (bà) có khẳng định muốn hiến xác không? a) có          c b) không    c (nếu trả lời không, hỏi tiếp câu 15, 16)
15	Ông (bà) có muốn hiến mô, bộ phận cơ thể nào của mình khi còn sống không?: a) có   c             b) không   c Nếu có, chuyển sang tư vấn theo phiếu tư vấn cho người đăng ký hiến mô, bộ phận cơ thể ở người sống.
16	Ông (bà) có nguyện vọng đăng ký hiến mô, bộ phận cơ thể của mình sau khi chết không? a) có   c             b) không   c Nếu có, chuyển sang tư vấn theo phiếu tư vấn cho người đăng ký hiến mô, bộ phận cơ thể sau khi chết.

VI. Tổng hợp, đánh giá của người tư vấn:

1. Xác định tính tự nguyện của người hiến:

a) có   c             b) không   c

2. Hiến vì mục đích nhân đạo, giảng dạy hoặc nghiên cứu khoa học và không vì mục đích thương mại:

a) có   c             b) không   c

3) Kết luận, đánh giá chung: Người được tư vấn đủ điều kiện hay không đủ điều kiện đăng ký hiến xác:     

............................................................................................................................................

Kết luận khác: người được tư vấn cần được tư vấn thêm, hoặc chuyển sang tư vấn theo mẫu phiếu tư vấn khác …

............................................................................................................................................

............................................................................................................................................

............................................................................................................................................

Thời gian hoàn thành tư vấn: ……..giờ …..phút ….. ngày/tháng/năm …../…../…….....................

 

KÝ TÊN

 

Người được tư vấn (nếu không biết chữ, có thể lăn tay: ngón I phải và trái, nếu ngón I của một bên bị mất, thay bằng ngón II)

Người tư vấn

Người giám sát (nếu có)

 

PHỤ LỤC 4

QUY TRÌNH TƯ VẤN TRƯỚC KHI TIẾN HÀNH LẤY MÔ, BỘ PHẬN CƠ THỂ Ở NGƯỜI SỐNG
(Ban hành kèm theo Quyết định số 13/2008/QĐ-BYT ngày 12 tháng 03 năm 2008 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

BỘ Y TẾ/SỞ Y TẾ …………… BỆNH VIỆN/VIỆN ……………

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc ---------------

 

PHIẾU TƯ VẤN
Trước khi tiến hành lấy mô, bộ phận cơ thể ở người sống

 

A. THÔNG TIN CHUNG

1. Họ tên người đăng ký hiến: ................................................................................................

- Ngày, tháng, năm sinh: …../…../……… Giới tính: 1. Nam c    2. Nữ  c 

- Số CMTND/hộ chiếu: ™™™™™™™™™™

Cấp ngày/tháng/năm …../ ……/…….. tại ................................................................................

- Trình tự văn hóa:

Không biết chữ c    Bậc học cao nhất: Tiểu học c   Trung học c    Đại học c  

- Nghề nghiệp: ......................................................................................................................

- Dân tộc: ………………………………………… Tôn giáo: 1. không c   2. có c  

- Địa chỉ liên hệ: ....................................................................................................................

- Điện thoại liên lạc: nhà riêng: ………………………….. di dộng: ...............................................

- Tên mô/bộ phận cơ thể đăng ký hiến khi còn sống: ...............................................................

2. Họ tên người tư vấn (hoặc thành viên Hội đồng tư vấn): ........................................................

............................................................................................................................................

............................................................................................................................................

............................................................................................................................................

............................................................................................................................................

............................................................................................................................................

3. Họ tên người giám sát (nếu có): .........................................................................................

4. Thời gian tư vấn: bắt đầu … giờ ….phút ….ngày/tháng/năm …../…../…………………………..

B. NỘI DUNG TƯ VẤN

TT	Nội dung tư vấn	Đã thực hiện
I	Giới thiệu và khẳng định tính bảo mật
1	Người tư vấn chào hỏi và giới thiệu bản thân
2	Khẳng định với người được tư vấn: toàn bộ thông tin trong buổi tư vấn và các thông tin khác liên quan đến người hiến, người được ghép đều được giữ bí mật, trừ trường hợp người hiến và người được ghép có thỏa thuận khác hoặc pháp luật có quy định.
3	Thưa ông (bà) chúng tôi xin thông báo với ông (bà) là toàn bộ thông tin trong buổi tư vấn hôm nay và các thông tin khác liên quan đến người hiến, người được ghép đều được giữ bí mật, trừ trường hợp người hiến và người được ghép có thỏa thuận khác hoặc pháp luật có quy định.
4	Hỏi thăm người được tư vấn về hoàn cảnh gia đình, công việc, sức khỏe … tạo sự thoải mái, cởi mở, thân thiện trong giao tiếp.
II	Cung cấp thông tin
5	Theo các nội dung đã được chúng tôi tư vấn khi ông (bà) đăng ký hiến, ông (bà) còn điều gì băn khoăn, thắc mắc/chưa rõ về việc hiến mô, bộ phận cơ thể ở người sống không? a) có   c   b) không   c Nếu có, ghi cụ thể: …………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………. Người tư vấn có trách nhiệm giải thích cho người được tư vấn hiểu rõ về các nội dung mà họ băn khoăn, chưa rõ.
6	Người đăng ký hiến mô, bộ phận cơ thể khi còn sống phải được kiểm tra các thông số sinh học trước khi tiến hành lấy mô, bộ phận cơ thể.
III	Khuyến cáo lợi ích, ảnh hưởng của việc hiến mô, bộ phận cơ thể ở người sống: Người tư vấn có trách nhiệm giải thích cho người được tư vấn các nội dung sau:
7	Lợi ích: - Việc hiến có thể cải thiện cuộc sống cho người nhận, nhiều trường hợp cứu sống con người. - Lợi ích đem lại cho người được hiến lớn hơn rất nhiều do với rủi ro có thể xảy ra trong và sau khi hiến. - Phẫu thuật ghép có thể được tiến hành ngay sau khi lấy mô, bộ phận cơ thể ở người sống, nên bộ phận được cấy ghép bắt đầu hoạt động lại rất nhanh. - Lấy, ghép mô, bộ phận cơ thể ở người sống thường hiệu quả hơn lấy, ghép mô, bộ phận cơ thể ở người sau khi chết.
8	Ảnh hưởng: - Người hiến phải trải qua phẫu thuật để lấy mô, bộ phận cơ thể và trải qua giai đoạn phục hồi sức khỏe, kiểm tra sức khỏe định kỳ theo quy định của Bộ Y tế. - Phẫu thuật lấy mô, bộ phận cơ thể cũng giống như bất kỳ phẫu thuật nào, đều có thể gặp phải rủi ro. - Khả năng gặp phải rủi ro, bất lợi sau khi hiến phụ thuộc vào mô, bộ phận hiến. Như ảnh hưởng của việc hiến tủy xương là rất ít, người hiến có thể trở lại làm việc và hoạt động bình thường trong vòng vài ngày; Hiến thận, hiến gan phải trải qua cuộc phẫu thuật kéo dài và có thể có rủi ro trong phẫu thuật. - Người hiến có thể không thích cảm giác bộ phận cơ thể của mình lại thuộc về người khác. Người hiến có thể cảm thấy lo lắng về cách cư xử của người nhận với mô, bộ phận cơ thể được ghép.
IV	Xác định mục đích hiến. Ghi chú: Người tư vấn đánh dấu nhân (X) vào các ô tương ứng với nội dung trả lời của người được tư vấn.
9	Lý do nào khiến ông (bà) có nguyện vọng hiến mô/ bộ phận cơ thể của mình khi còn sống: a) Ghép (chữa bệnh)  c        b) Giảng dạy/nghiên cứu khoa học  c c) Cả mục đích ghép hoặc giảng dạy, hoặc nghiên cứu khoa học c d) Khác (ghi cụ thể): …………………………………………………………………….
10	Ông (bà) hoặc gia đình có nhận được tiền khi hiến mô, bộ phận cơ thể không? a) Có c          b) không  c
11	Có ai đề nghị ông (bà) hiến mô, bộ phận cơ thể của mình khi còn sống không? a) Có c          b) không  c Nếu có, người đó là ai?, mối quan hệ với ông (bà) như thế nào? …………………………………………………………………………………........... ………………………………………………………………………………………… Người đó có hứa hẹn là ông (bà) sẽ nhận được lợi ích, tiền …. sau khi hiến mô, bộ phận cơ thể của mình không? a) Có  c          b) không  c Lợi ích gì: ……………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………..
12	Ông (bà) có yêu cầu, điều kiện gì khi hiến mô, bộ phận cơ thể mình khi còn sống   không? ………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………..
13	Ông (bà) có yêu cầu lấy mô, bộ phận cơ thể của mình để ghép cho đích danh người nào không? a) Có  c          b) không  c Nếu có, ghi rõ họ tên người được ghép ……………………………………………. Mối quan hệ của ông (bà) với người được ghép: ………………………………….
VI	Khẳng định nguyện vọng hiến mô, bộ phận cơ thể khi còn sống
14	Ông (bà) có khẳng định muốn hiến mô, bộ phận cơ thể khi còn sống không? a) có          c (nếu trả lời có, hỏi tiếp câu 15, 16) b) không    c (nếu trả lời không, hỏi tiếp câu 17, 18)
15	Ông (bà) có muốn hiến mô, bộ phận cơ thể nào của mình khi còn sống?: ………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………..
16	Ông (bà) có đồng ý tiến hành phẫu thuật để lấy mô, bộ phận cơ thể của ông (bà) không: a) có   c             b) không   c
17	Ông (bà) có nguyện vọng đăng ký hiến mô, bộ phận cơ thể của mình sau khi chết không? a) có   c             b) không   c Nếu có, chuyển sang tư vấn theo phiếu tư vấn cho người đăng ký hiến mô, bộ phận cơ thể ở người sau khi chết.
18	Ông (bà) có nguyện vọng hiến xác: a) có   c             b) không   c Nếu có, chuyển sang tư vấn theo phiếu tư vấn cho người đăng ký hiến xác.

VI. Tổng hợp, đánh giá của người tư vấn:

1. Xác định tính tự nguyện của người hiến:

a) có   c             b) không   c

2. Hiến vì mục đích nhân đạo, chữa bệnh, giảng dạy hoặc nghiên cứu khoa học và không vì mục đích thương mại:

a) có   c             b) không   c

3) Kết luận, đánh giá chung:

a) Người được tư vấn đủ điều kiện hay không đủ điều kiện tiến hành lấy mô/bộ phận cơ thể ở người khi còn sống: ………………………………………………………………………………………

............................................................................................................................................

b) Tên mô, bộ phận cơ thể sẽ hiến:

............................................................................................................................................

............................................................................................................................................

c) Kết luận khác: người được tư vấn cần được tư vấn thêm, hoặc chuyển sang tư vấn theo mẫu phiếu tư vấn khác …

............................................................................................................................................

............................................................................................................................................

............................................................................................................................................

Thời gian hoàn thành tư vấn: ……..giờ …..phút ….. ngày/tháng/năm …../…../…….....................

 

KÝ TÊN

 

Người được tư vấn (nếu không biết chữ, có thể lăn tay: ngón I phải và trái, nếu ngón I của một bên bị mất, thay bằng ngón II)	Người tư vấn	Người giám sát (nếu có)
Các thành viên của Hội đồng tư vấn (nếu có)

 

PHỤ LỤC 5

QUY TRÌNH KIỂM TRA SỨC KHỎE CHO NGƯỜI ĐĂNG KÝ HIẾN MÔ, BỘ PHẬN CƠ THỂ Ở NGƯỜI SỐNG VÀ HIẾN MÔ, BỘ PHẬN CƠ THỂ Ở NGƯỜI SAU KHI CHẾT
(Ban hành kèm theo Quyết định số 13/2008/QĐ-BYT ngày 12 tháng 03 năm 2008 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

BỘ Y TẾ/SỞ Y TẾ …………… BỆNH VIỆN/VIỆN ……………

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc -------------

 

GIẤY KIỂM TRA SỨC KHỎE
Người đăng ký hiến mô, bộ phận cơ thể ở người sống và hiến mô, bộ phận cơ thể ở người sau khi chết

 

I. THÔNG TIN CHUNG

1. Họ tên người đăng ký hiến (chữ in hoa): .............................................................................

- Ngày, tháng, năm sinh: …../…../……… Giới tính: 1. Nam c    2. Nữ  c 

- Số CMTND/hộ chiếu: ™™™™™™™™™™

Cấp ngày/tháng/năm …../ ……/…….. tại ................................................................................

- Nghề nghiệp: ......................................................................................................................

- Dân tộc: ………………………………………… Tôn giáo: 1. không c   2. có c  

- Địa chỉ liên hệ: ....................................................................................................................

- Điện thoại liên lạc: nhà riêng: ………………………….. di dộng: ...............................................

-  Họ tên người liên hệ khi cần thiết: .......................................................................................

- Địa chỉ liên hệ: …………………………… Điện thoại: ..............................................................

- Loại hình đăng ký hiến: hiến khi còn sống    hiến sau khi chết

- Tên mô, bộ phận cơ thể đăng ký hiến: ..................................................................................

- ..........................................................................................................................................

- Có yêu cầu ghép mô, bộ phận cơ thể này cho đích danh người nào không?

1. Không c   2. Có  c  

Nếu có, ghi rõ họ tên người được ghép: .................................................................................

Mối quan hệ giữa người đăng ký hiến và người được ghép: .....................................................

II. TIỀN SỬ BỆNH TẬT

1. Gia đình: ..........................................................................................................................

............................................................................................................................................

2. Bản thân: - Bệnh tật: .........................................................................................................

............................................................................................................................................

- Yếu tố liên quan (nghiện rượu, ma túy, thuốc lá ..): ...............................................................

............................................................................................................................................

III. KHÁM LÂM SÀNG

1. Toàn thân: Chiều cao: ……. cm                    Cân nặng: ……….. kg      BMI: .........................

Mạch: … ck/phút  Nhiệt độ: ……⁰C  Huyết áp động mạch: …./…. mmHg  Nhịp thở: …. lần/phút

Họ tên người khám ……………………………………………….. ký tên .......................................

2. Nội tổng hợp: ....................................................................................................................

............................................................................................................................................

............................................................................................................................................

............................................................................................................................................

Họ tên người khám ………………………………………………. Ký tên ........................................

1. Tâm thần: .........................................................................................................................  

............................................................................................................................................

............................................................................................................................................

Họ tên người khám …………………………………………… ký tên .............................................

2. Bộ phận khác (liên quan đến mô/bộ phận cơ thể đăng ký hiến):

3.1. ......................................................................................................................................

............................................................................................................................................

............................................................................................................................................

Họ tên người khám ………………………………………….. ký tên ..............................................

3.2. ......................................................................................................................................

............................................................................................................................................

Họ tên người khám ………………………………………….. ký tên ..............................................

3.3. ......................................................................................................................................

............................................................................................................................................

Họ tên người khám ………………………………………….. ký tên ..............................................

III. KHÁM CẬN LÂM SÀNG (Tùy theo loại hình đăng ký hiến: hiến khi còn sống hay hiến sau khi chết; tùy theo mô, bộ phận cơ thể sẽ hiến, căn cứ vào các quy định ghép mô, bộ phận cơ thể đã được Bộ Y tế quy định, thủ trưởng cơ sở y tế thực hiện các cận lâm sàng cho phù hợp).

1. Nhóm máu ABO: ...............................................................  Rh: ........................................

2. Virus viêm gan:

- HBsAg: ..............................................................................  HBsAb: ..................................

- HBeAg: ..............................................................................  HbeAb: ..................................

- HCV: AntiHCV: ...................................................................  HCV-RNA: ..............................

3. HIV: AntiHIV .....................................................................................................................

4. Chẩn đoán hình ảnh

a) X-quang tim phổi: ..............................................................  ..............................................

............................................................................................................................................

b) Siêu âm (siêu âm bộ phận liên quan, nếu cần thiết): .............................................................

............................................................................................................................................

............................................................................................................................................

5. Cận lâm sàng khác (nếu cần thiết):

............................................................................................................................................

............................................................................................................................................

IV. KẾT LUẬN: Đủ/không đủ tiêu chuẩn sức khỏe để đăng ký hiến mô, bộ phận cơ thể ở người sống/hiến mô, bộ phận cơ thể ở người sau khi chết (ghi cụ thể): .............................................

............................................................................................................................................

............................................................................................................................................

 

Ngày …. tháng … năm ………. NGƯỜI KẾT LUẬN (Chức danh, ký tên, đóng dấu và ghi rõ họ tên)

 

PHỤ LỤC 6

QUY ĐỊNH KIỂM TRA CÁC THÔNG SỐ SINH HỌC TRƯỚC KHI TIẾN HÀNH LẤY MÔ, BỘ PHẬN CƠ THỂ Ở NGƯỜI SỐNG
(Ban hành kèm theo Quyết định số 13/2008/QĐ-BYT ngày 12 tháng 03 năm 2008 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

BỘ Y TẾ/SỞ Y TẾ …………… BỆNH VIỆN/VIỆN ……………

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc ----------------

 

KIỂM TRA THÔNG SỐ SINH HỌC
Trước khi tiến hành lấy mô, bộ phận cơ thể ở người sống

 

I. THÔNG TIN CHUNG

1. Họ tên người đăng ký hiến (chữ in hoa): .............................................................................

- Ngày, tháng, năm sinh: …../…../……… Giới tính: 1. Nam c    2. Nữ  c 

- Số CMTND/hộ chiếu: ™™™™™™™™™™

Cấp ngày/tháng/năm …../ ……/…….. tại ................................................................................

- Nghề nghiệp: ......................................................................................................................

- Dân tộc: ………………………………………… Tôn giáo: 1. không c   2. có c  

- Địa chỉ liên hệ: ....................................................................................................................

- Điện thoại liên lạc: nhà riêng: ………………………….. di dộng: ...............................................

- Họ tên người liên hệ khi cần thiết: ........................................................................................

- Địa chỉ liên hệ: …………………………… Điện thoại: ..............................................................

- Tên mô, bộ phận cơ thể đăng ký hiến: ..................................................................................

- ..........................................................................................................................................

- Có yêu cầu ghép mô, bộ phận cơ thể này cho đích danh người nào không?

1. Không c   2. Có  c  

Nếu có, ghi rõ họ tên người được ghép: .................................................................................

Mối quan hệ giữa người đăng ký hiến và người được ghép: .....................................................

II. THÔNG SỐ SINH HỌC CỦA NGƯỜI HIẾN

1. Huyết học:

Công thức máu:

- Hồng cầu (mm³) (10¹²/L): ......................................................................................................

- Bạch cầu (mm³) (10⁹L): ……………………..

Bạch cầu đa nhân trung tính: …………………..; Tân bào (lymphô bào): .....................................

Đơn nhân (mono): ……………………………….; Ưa acid: .........................................................

Ưa bazơ: ………………………………………….

b) Tốc độ máu lắng: (mm/giờ)

- Giờ thứ nhất: ………………………………………… Giờ thứ hai: ..............................................

c) Hemobglobin (g/l): .............................................................................................................

d) Hematocrit: .......................................................................................................................

e) Chức năng đông máu:

- Thời gian chảy máu:................................................... - Thời gian PTT: ...............................

- Tiểu cầu: ...................................................................  - Fibrinogen: ....................................

- Thời gian Howell: .......................................................  - Nghiệm pháp rượu: ........................

- Tỷ lệ Prothrombin: ......................................................

f) Nhóm máu ABO: .......................................................  RH: .................................................

g) Sinh hóa máu:

- Ure (mmol/L): ............................................................  - Cholesterol máu (mmol/l): ...............

- Glucose (mmol/L): .....................................................  - Triglycerid (mg%, mmol/l): ..............

- Creatinin (µmol/L): .....................................................  - HDL-C:...........................................

- Bilirubin toàn phần (mmol/L):........................................ - LDL-C: ..........................................

- Bilirubin trực tiếp (mmol/L): .........................................  - VLDL-C: ........................................

- Bilirubin gián tiếp (mmol/L): .........................................  - Na (mmol/L): ................................

- Protein toàn phần (g/L): ..............................................  - K (mmol/L):...................................

- Albumin (g/L): ............................................................  - Cl^‑ (mmol/L): ..................................

- Globulin (g/L): ............................................................  - SGOT (U/L): ..................................

- Tỷ lệ A/G: .................................................................  - SGPT (U/L) ...................................

                                                                                            - GGT (U/L): .............................

2. Các xét nghiệm miễn dịch

- Phản ứng đọ chéo: .............................................................................................................

- Nhóm HLA – định nhóm kháng nguyên bạch cầu.

HLA-A: .................................................................................................................................

HLA-B: .................................................................................................................................

HLA-C: .................................................................................................................................

HLA-DR: ..............................................................................................................................

HLA-DQ: ..............................................................................................................................

3. Virus viêm gan:

- HBsAg: ..............................................................................  HBsAb: ..................................

- HBeAg: ..............................................................................  HbeAb: ..................................

- HCV: AntiHCV: ...................................................................  HCV-RNA: ..............................

4. HIV: AntiHIV .....................................................................................................................

5. Virus khác:

- EBV: IgM............................................................................ IgG: ........................................

- CMV: IgM............................................................................ IgG: ........................................

CMV-ADN:............................................................................................................................

6. Giang mai: VDRL: .............................................................  RPR: .....................................

7. Nước tiểu

- pH ............................................................................ - Protein-microalbumin:.......................

- Tỷ trọng: ...................................................................  - Glucose: .......................................

- Bạch cầu: .................................................................  - Ure: ..............................................

- Hồng cầu: .................................................................  - Creatinin: ......................................

8. Chẩn đoán hình ảnh

a) X-quang tim phổi: ..............................................................................................................

............................................................................................................................................

b) Điện tâm đồ: .....................................................................................................................

............................................................................................................................................

c) Siêu âm bộ phận liên quan (nếu cần thiết):

............................................................................................................................................

............................................................................................................................................

............................................................................................................................................

................................................................................... ........................................................

9. Cận lâm sàng khác (nếu cần thiết):

............................................................................................................................................

............................................................................................................................................

............................................................................................................................................

............................................................................................................................................

............................................................................................................................................

............................................................................................................................................

............................................................................................................................................

II. KẾT LUẬN: .......................................................................................................................

............................................................................................................................................

............................................................................................................................................   

............................................................................................................................................

............................................................................................................................................

............................................................................................................................................

............................................................................................................................................

............................................................................................................................................

 

Ngày … tháng … năm ……….. NGƯỜI KẾT LUẬN (Chức danh, ký tên, đóng dấu và ghi rõ họ tên)