BỘ Y TẾ -------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
Số: 1003/QĐ-BYT	Hà Nội, ngày 15 tháng 3 năm 2019

 

QUYẾT ĐỊNH

VỀ VIỆC BAN HÀNH “MẪU HỒ SƠ KHÁM GIÁM ĐỊNH Y KHOA”

BỘ TRƯỞNG BỘ Y TẾ

Căn cứ Nghị định số 75/2017/NĐ-CP ngày 20 tháng 6 năm 2017 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Bộ Y tế;

Xét Biên bản Họp Hội đồng nghiệm thu mẫu bệnh án giám định y khoa được thành lập theo Quyết định số 611/QĐ-BYT ngày 25/01/2018 của Bộ trưởng Bộ Y tế;

Theo đề nghị của Cục trưởng Cục Quản lý khám, chữa bệnh, Bộ Y tế,

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Ban hành kèm theo Quyết định này “Mẫu Hồ sơ Khám giám định y khoa”. Mẫu Hồ sơ Khám giám định y khoa này được áp dụng trong các Cơ sở Giám định y khoa trong phạm vi cả nước.

Điều 2. Quyết định này có hiệu lực sau 15 (mười lăm) ngày kể từ ngày ký, ban hành.

Điều 3. Các ông, bà: Chánh Văn phòng Bộ, Chánh Thanh tra Bộ, Cục trưởng Cục Quản lý Khám, chữa bệnh, Tổng Cục trưởng, Cục trưởng, Vụ trưởng thuộc Bộ Y tế, Thủ trưởng các đơn vị có liên quan chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.

 

Nơi nhận: - Như Điều 3; - Bộ Công an; - Bộ Quốc phòng; - Bộ Giao thông vận tải; - Bộ trưởng (để b/cáo); - Bệnh viện Bạch Mai; BV Chợ Rẫy; BV C Đà Nẵng; - Sở Y tế các tỉnh/Tp trực thuộc Trung ương; - Các Trung tâm Giám định Y khoa; - Cổng thông tin điện tử Bộ Y tế; - Lưu: VT, KCB.

KT. BỘ TRƯỞNG THỨ TRƯỞNG Nguyễn Viết Tiến

 

ĐƠN VỊ CHỦ QUẢN….. TÊN CƠ SỞ GĐYK… Số lưu trữ: ………………….. Mã hồ sơ…………………….   HỒ SƠ KHÁM GIÁM ĐỊNH Y KHOA Đối tượng giám định: (Ghi theo mục 13, phụ lục 1) ................................................................ HỌ VÀ TÊN (chữ in hoa): ......................................................................................... Nam/Nữ Ngày/tháng/năm sinh …………./…………../............................................................................ Địa chỉ: ................................................................................................................................ Số Điện thoại (nếu có): ......................................................................................................... Ngày nhận hồ sơ: ................................................................................................................. Ngày Hội chẩn chuyên môn: ................................................................................................ Ngày họp Hội đồng: ............................................................................................................. Ngày nhập lưu hồ sơ: ..........................................................................................................

 

I. Danh mục chữ viết tắt trong Hồ sơ

II. Thứ tự dán trong hồ sơ

1. Biên bản: BB; Giám định Y khoa: GĐYK; Giám định viên: GĐV 2. Cận Lâm sàng: CLS; Thăm dò chức năng: TDCN; X.Quang: XQ; Siêu Âm: SÂ; Chụp cắt lớp vi tính: CT; Chụp cộng hưởng từ: MRI 3. Đơn đề nghị: ĐĐN; Giấy giới thiệu: GGT; Giấy ủy quyền: GUQ 4. Xét nghiệm: XN; Nước tiểu: NT... 5. Các chữ viết tắt khác: - Bác sỹ: BS; Bảo hiểm xã hội: BHXH; - Bệnh Nghề nghiệp: BNN; - Cặp vợ chồng sinh con thứ ba không vi phạm quy định sinh một hoặc hai con theo Quy định tại Thông tư 03/2014/TT-BYT: Sinh con thứ ba/SC - Chất độc hóa học: CĐHH; - Công an: CA; - Chức năng hô hấp: CNHH; - Chứng nhận bị thương: CNBT; - Đối tượng Giám định: ĐTGĐ; - Điện não đồ: EEG; - Điện tâm đồ: ECG; - Giấy Chứng minh nhân dân, Thẻ căn cước công dân; Hộ chiếu: CMND; CCCD; HC - Khám Giám định: KGĐ; - Khuyết tật: KT; - Phục hồi chức năng: PHCN; - Số điện thoại: SĐT; - Tổn thương cơ thể: TTCT; - Tai nạn Lao động: TNLĐ; - Việt Nam: VN; - Khác nếu có (ghi rõ)

1. Giấy ủy quyền (nếu có); Giấy giới thiệu/Đơn đề nghị khám giám định; 2. Các giấy tờ, tài liệu theo quy định về thủ tục Hồ sơ khám giám định 3. Phiếu khám Giám định viên chuyên khoa 4. Các kết quả chuyên khoa (Cận Lâm sàng TDCN, XQ, SÂ, CT, MRI, EEG, ECG ...) 5. Các kết quả chuyên khoa (Cận Lâm sàng; Xét nghiệm máu, nước tiểu...) 6. Biên bản Hội chẩn chuyên khoa (nếu có) 7. Biên bản Hội chẩn chuyên môn 8. Biên bản Giám định y khoa 9. Các giấy tờ khác (nếu có)...

 

Phụ lục 1

Tên đơn vị chủ quản TÊN CƠ SỞ GĐYK

Số lưu trữ:…….. Mã hồ sơ:………

HỒ SƠ KHÁM GIÁM ĐỊNH Y KHOA

 

I. HÀNH CHÍNH 1. Họ và tên (Chữ in hoa) (1): ..................................................................... 2. Ngày/tháng/năm sinh: ……../……./………… 3. Giới: Nam/Nữ………… 4. Quốc tịch: ……………………… 5. Số CMND/Thẻ CCCD/Hộ chiếu (2): ………………………. Ngày cấp: ……../……../……….Nơi cấp:………………… 6. Số điện thoại liên lạc: ............................................................................ 7. Chỗ ở hiện tại: Số nhà/Thôn, phố…………………Xã, phường................... Huyện (Q, Tx) …………………………Tỉnh, thành phố..................................... Họ tên, địa chỉ người nhà/người giám hộ khi cần báo tin cho....................... Địa chỉ ……………………………………….. Số điện thoại: .............................

Ảnh màu 4x6 có đóng dấu giáp lai của cơ sở GĐYK hoặc Scan ảnh của đối tượng

II. THÔNG TIN CHUNG VỀ GIÁM ĐỊNH Y KHOA

8. Khám giám định theo đề nghị/giới thiệu của (4) ...................................................................

9. Theo Giấy giới thiệu/ Văn bản đề nghị số: ……..Ngày…..tháng….năm……….

10. Đơn vị công tác ...............................................................................................................

11. Nghề nghiệp.....................................................................................................................

12. Vị trí làm việc hiện tại……………..Yếu tố độc hại:………..Số năm tiếp xúc………..

13. Đối tượng giám định		14. Khám giám định
Người có công với cách mạng và thân nhân		Lần đầu
- Thương binh		Tái phát
- Người hưởng chính sách như Thương binh		Bổ sung
- Bệnh binh		Vết thương còn sót
- Người bị nhiễm CĐHH và/ hoặc con đẻ của họ		Tổng hợp
- Thân nhân người có công với cách mạng		Phúc quyết
Người tham gia BHXH bắt buộc và thân nhân		Phúc quyết lần cuối
- Tai nạn lao động		Khám giám định lại
- Bệnh nghề nghiệp		Khác: (5)
- Nghỉ hưu trước tuổi
- Tuất đối với thân nhân người tham gia BHXH		Thông tin khác
- Thai sản
Sinh con thứ ba
Người khuyết tật
Khám GĐ theo yêu cầu cá nhân/tổ chức
- Khám tuyển nghĩa vụ quân sự
- Bảo hiểm thương mại
- Đăng ký kết hôn
- Viết di chúc
Khác: (5)
15. Đang hưởng chế độ (6) ....................................................................................................

16. Mục đích giám định: (7) ....................................................................................................

17. Các lần đã khám giám định trước đây:

Lần	Năm	Hội đồng GĐYK	Đối tượng giám định (Ghi theo mục 13)	Kết luận của Hội đồng GĐYK (Ghi Kết luận và % TTCT)

18. Khám giám định thương tích, bệnh/tật, BNN căn cứ theo:

Chứng nhận bị thương	□	Biên bản GĐYK	□	Đơn đề nghị	□	Khác (5)	□
Trích lục thương tật	□	Hồ sơ BNN	□	Giấy tờ điều trị	□	……………………
Giấy chứng thương	□	Giấy giới thiệu	□
Số……………	ngày……..tháng……..năm……..của (8):

19. Nội dung thương tích, bệnh, tật cần khám giám định:

.............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................

20. Tài liệu kèm theo hồ sơ (9)

.............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................

21. Ý kiến của đối tượng hoặc người giám hộ đối tượng khám giám định (10)

Đồng ý:  □	Không đồng ý: □	Ngày…..tháng…..năm ..... Đối tượng/người giám hộ đối tượng được giám định (ký và ghi rõ họ tên)
Ý kiến khác:…………………………………………………………. ………………………………………………………………..

III. QUÁ TRÌNH TRỊ THƯƠNG TÍCH, BỆNH, TẬT

Thời gian (11)	Thương tích, Bệnh, tật	Nơi trị

IV. KHÁM TOÀN THÂN

22. Toàn thân (ý thức, da, niêm mạc, tuyến giáp, hệ thống hạch ngoại biên...)

.............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................

23. Chiều cao: cm Mạch: …… Lần/ph

Cân nặng: kg Huyết áp:  /  mmHg

V. KHÁM TỔNG QUÁT (Khám thương tích; Bệnh, Tật, BNN...theo đúng nội dung đề nghị KGĐ)

.............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................

VI. CHỈ ĐỊNH KHÁM CHUYÊN KHOA (Đánh dấu vào ô tương ứng)

24. Lâm sàng

Tâm thần	□	Thần kinh	□	Tim mạch	□	Hô hấp	□	Tiêu hóa	□
Tiết niệu	□	Nội tiết	□	Cơ, Xương, Khớp	□	Miễn dịch	□	Huyết học	□
Da Liễu	□	Ung bướu	□	Sản phụ khoa	□	Nhi	□	Nam khoa	□
Tai, mũi, họng	□	Mắt	□	Răng, hàm, mặt	□	Bệnh NN	□	Khác (5):	□
Ngoại khoa	□	PHCN	□		□		□		□

25. Chẩn đoán hình ảnh và Thăm dò chức năng (Đánh dấu vào ô tương ứng và ghi rõ tên cơ quan, bộ phận chẩn đoán hình ảnh, phương pháp thăm dò chức năng nếu có)

X. Quang			□	Đo CNHH	□	Khác			□
Siêu âm			□	Đo thính lực	□				□
CT			□	EEG	□				□
MRI			□	ECG	□				□
Nội soi			□	Điện cơ	□				□

26. Xét nghiệm (Đánh dấu vào ô tương ứng và ghi rõ tên xét nghiệm)

Huyết học			□
Sinh học			□
Nước tiểu			□
Khác			□

VII. TỔNG HỢP KẾT QUẢ KHÁM GIÁM ĐỊNH (Ghi tình trạng bệnh tật theo đề nghị khám giám định)

STT	Thương tích; Bệnh; Tật; BNN...	Tỷ lệ (%)
1
2
3
4
5
6
7
8
…
	Dự kiến Kết quả GĐYK: ……………………………………………. …………………………………………………………………………. Dự kiến tỷ lệ TTCT chung là: ………….%....(13)………………… (Tính theo phương pháp xác định tỷ lệ tổn thương cơ thể quy định tai Thông tư: …………………………………………………..	Ngày...tháng... năm ....
		BS THỤ LÝ HỒ SƠ (ký và ghi rõ họ tên)

VIII. KẾT QUẢ HỘI CHẨN CHUYÊN MÔN

.............................................................................................................................................

Tỷ lệ TTCT ……………….%.....................................................................................................

Hội chẩn ngày…… tháng....năm

IX. KẾT LUẬN CỦA HỘI ĐỒNG

Ông/Bà: ................................................................................................................................

Được xác định (12) ................................................................................................................

Tỷ lệ tổn thương cơ thể là: ………….%; (13) ...........................................................................

Tổng hợp với tỷ lệ % TTCT đã có thì tỷ lệ % TTCT là: ...(14)…….. % (13)…………….%)

Đề nghị: (Theo thẩm quyền, nếu có) .......................................................................................

 

LÃNH ĐẠO CƠ SỞ GĐYK (ký và ghi rõ họ tên và đóng dấu)

TRƯỞNG KHOA/PHÒNG KGĐ (ký và ghi rõ họ tên)

Ngày ... tháng ... năm … BS THỤ LÝ HỒ SƠ (ký và ghi rõ họ tên)

Ghi chú:

(1) Ghi chữ in hoa

(2) Trường hợp chưa có CMND/Thẻ căn cước/ Hộ chiếu thì ghi giấy tờ tùy thân hợp lệ khác (Giấy khai sinh, giấy xác nhận của Công an cấp xã nơi ĐTGĐ cư trú kèm theo ảnh của ĐTGĐ có đóng dấu giáp lai trên ảnh).

(3) Có thể thay bằng số điện thoại thứ 2 (nếu có)

(4) Ghi tên tổ chức/cá nhân đề nghị khám giám định

(5) Ghi rõ nếu không thuộc các mục nêu trên

(6) Ghi rõ đang hưởng chế độ gì (theo văn bản mà đối tượng đang được hưởng chế độ trợ cấp). Nếu chưa hưởng chế độ gì thì ghi rõ chưa hưởng chế độ gì.

(7) Ghi rõ mục đích giám định để làm gì, ví dụ: hưởng chế độ thương binh, CĐHH, Khuyết tật, BHXH....

(8) Trường hợp giám định phúc quyết/phúc quyết lần cuối ghi thêm giấy đề nghị/giới thiệu của đơn vị đề nghị/giới thiệu.

(9) Do cơ quan/đơn vị giới thiệu hoặc đối tượng khám giám định cung cấp

(10) Ý kiến về tất cả các nội dung trên

(11) Ghi rõ Từ ngày tháng năm đến ngày tháng năm

(12) Ghi rõ kết luận theo đúng yêu cầu giám định của tổ chức, cá nhân. Đối với khám giám định Người khuyết tật ghi rõ Dạng tật và Mức độ khuyết tật.

(13) Ghi bằng chữ tỷ lệ TTCT theo số đếm, ví dụ 52% (Năm hai)

(14) Chỉ ghi trong trường hợp khám giám định tổng hợp.

 

Phụ lục 2

TÊN ĐƠN VỊ CHỦ QUẢN TÊN CƠ SỞ GĐYK -------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
	…, ngày     tháng     năm

 

PHIẾU ĐỀ NGHỊ

KHÁM GIÁM ĐỊNH VIÊN CHUYÊN KHOA

Kính gửi Giám định viên (Ghi rõ tên, chức danh)…………………………

Là Giám định viên chuyên khoa (ghi rõ chuyên khoa gì?) .................................................

Địa chỉ công tác (Ghi Khoa và Bv đang công tác) .............................................................

Đề nghị Giám định viên khám giám định chuyên khoa đối với

Ông/Bà: …………………….. Sinh năm: …………..Giới tính: Nam/Nữ

Đối tượng giám định............................................................................................................

Số CMND/Thẻ CCCD/Hộ chiếu..........................................................................................

Đề nghị khám giám định (ghi rõ nội dung cần KGĐ)

.............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................

 

LÃNH ĐẠO CƠ SỞ GĐYK (ký và ghi rõ họ tên, đóng dấu)

BÁC SĨ THỤ LÝ HỒ SƠ (ký và ghi rõ họ tên)

 

Phụ lục 2

KẾT QUẢ KHÁM GIÁM ĐỊNH CỦA GIÁM ĐỊNH VIÊN CHUYÊN KHOA

GĐV ghi mô tả chi tiết kết quả khám chuyên khoa có giá trị chẩn đoán; Lưu ý: GĐV chỉ mô tả kết quả khám chuyên khoa và kết luận những vấn đề được Cơ sở GĐYK đề nghị và chịu trách nhiệm trước pháp luật về kết luận của mình.

Kết quả khám lâm sàng.....................................................................................................

.............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................

Kết quả cận lâm sàng (nếu có) .........................................................................................

.............................................................................................................................................

KẾT LUẬN: .........................................................................................................................

.............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................

 

…, ngày    tháng    năm GIÁM ĐỊNH VIÊN (ký và ghi rõ họ tên)

 

Phụ lục 3

TÊN ĐƠN VỊ CHỦ QUẢN TÊN CƠ SỞ GĐYK -------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
	…, ngày      tháng     năm

 

BIÊN BẢN

HỘI CHẨN CHUYÊN KHOA (ghi tên chuyên khoa....)

Thời gian: Từ     giờ    phút, đến     giờ      phút

Địa điểm hội chẩn: ...............................................................................................................

Thành phần tham gia hội chẩn:

- Chủ trì hội chẩn..................................................................................................................

- Thư ký hội chẩn..................................................................................................................

- Giám định viên tham gia hội chẩn (ghi đầy đủ họ tên, chuyên khoa của từng GĐV

- Thành phần khác (ghi đầy đủ họ tên, trình độ chuyên môn, lý do mời ...)

Hội chẩn đối với

Ông/Bà ………………………………………………Sinh năm: ..............................................

Đối tượng giám định.............................................................................................................

Số CMND/Thẻ CCCD/Hộ chiếu: ..........................................................................................

Thương tích, bệnh, tật cần hội chẩn chuyên khoa: .............................................................

KẾT QUẢ HỘI CHẨN CHUYÊN KHOA

(ghi mô tả chi tiết kết quả khám chuyên khoa: Lưu ý: Chỉ mô tả kết quả khám chuyên khoa và kết luận những vấn đề được Cơ sở GĐYK yêu cầu, ý kiến đề nghị bảo lưu nếu có)

.............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................

KẾT LUẬN

.............................................................................................................................................

.... ngày     tháng     năm

Thư ký

Chủ trì

 

GIÁM ĐỊNH VIÊN

(tất cả các giám định viên, thành phần khác tham gia hội chẩn ký và ghi rõ họ tên)