BỘ LAO ĐỘNG - THƯƠNG BINH VÀ XÃ HỘI
-------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

Số: 21/2012/TT-BLĐTBXH

Hà Nội, ngày 05 tháng 09 năm 2012

Nơi nhận:
- Thủ tướng, các Phó Thủ tướng Chính phủ;
- Văn phòng Trung ương và các Ban của Đảng;
- VP Quốc hội; VP Chủ tịch nước; VP Chính phủ;
- Văn phòng Tổng Bí thư;
- Văn phòng BCĐTW về phòng chống tham nhũng;
- Các Bộ, cơ quan ngang Bộ, cơ quan thuộc Chính phủ;
- HĐND, UBND các tỉnh, thành phố trực thuộc TW;
- Tòa án nhân dân tối cao;
- Viện kiểm sát nhân dân tối cao; Kiểm toán Nhà nước;
- Cơ quan Trung ương của các đoàn thể;
- Cục Kiểm tra văn bản QPPL - Bộ Tư pháp;
- Sở LĐTBXH các tỉnh, thành phố;
- Công báo;
- Website: Chính phủ, Bộ LĐTBXH;
- Bộ LĐTBXH: Bộ trưởng, các Thứ trưởng, các đơn vị thuộc và trực thuộc Bộ;
- Lưu: VT, Cục BTXH.

KT. BỘ TRƯỞNG
THỨ TRƯỞNG




Nguyễn Trọng Đàm

Số TT

Họ và tên chủ hộ (Ghi tên tất cả các hộ cần rà soát)

Phân loại hộ theo điểm tài sản

Ghi chú

Số lượng tài sản Nhóm A1 x 20 điểm

Số lượng tài sản Nhóm A2 x 5 điểm

Số lượng tài sản Nhóm A3 x 3 điểm

Tổng số điểm

Hộ có tổng điểm cột 4 lớn hơn hoặc bằng điểm quy định => Hộ không nghèo, không cần rà soát

Hộ có tổng điểm cột 4 nhỏ hơn điểm quy định => Hộ có khả năng rơi cận nghèo, nghèo

A

B

1

2

3

4=(1+2+3)

5

6

7

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

Ngày... tháng... năm...

Chữ ký đại diện thôn/tổ

(Ký, ghi rõ họ tên)

Số TT

Họ và tên chủ hộ (Ghi tên các hộ nghèo có khả năng thoát)

Tổng số yếu tố đặc trưng hộ nghèo*

Hộ có số yếu tố cột 1 lớn hơn hoặc bằng số yếu tố quy định ►Hộ vẫn nghèo, không cần rà soát

Hộ có số yếu tố cột 1 nhỏ hơn số yếu tố quy định ► Hộ có khả năng thoát nghèo cần rà soát

Ghi chú

A

B

1

2

3

4

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

Ngày… tháng… năm…

Chữ ký đại diện thôn/tổ

(Ký, ghi rõ họ tên)

Tên chỉ tiêu

Nhóm A1

(20 điểm)

Nhóm A2

(5 điểm)

Nhóm A3

(3 điểm)

A. Tài sản và đồ dùng lâu bền

1

Nhà ở

Biệt thự, nhà kiên cố khép kín

Nhà kiên cố không khép kín

Bán kiên cố

2

Tài sản

Ôtô, máy điều hòa nhiệt độ, máy giặt, máy sấy quần áo, máy hút bụi, lò vi sóng, lò nướng, bình tắm nước nóng, tủ lạnh, tủ đá, máy ảnh, máy quay video, piano, đàn organ

Bếp ga, bếp điện, máy xay sinh tố, máy ép hoa quả, xe đẩy các loại

Điện thoại cố định, nồi cơm điện, máy thu thanh

3

Sử dụng Internet

Sử dụng Internet

4

Xe máy

Từ 15 triệu đồng trở lên

Từ 10 đến dưới 15 triệu đồng

Dưới 10 triệu đồng

5

Xe đạp

Từ 2 triệu đồng trở lên

Từ 1 đến dưới 2 triệu đồng

6

Giường ngủ các loại

Từ 5 triệu đồng trở lên

Từ 2 đến dưới 5 triệu đồng

Dưới 2 triệu đồng

7

Tủ, bàn ghế, sa lông, tràng kỷ

Từ 10 triệu đồng trở lên

Từ 5 đến dưới 10 triệu đồng

Dưới 5 triệu đồng

8

Dàn nghe nhạc các loại, đầu video, điện thoại di động

Từ 3 triệu đồng trở lên

Từ 1 đến dưới 3 triệu đồng

Dưới 1 triệu đồng

9

Máy vi tính

Từ 5 triệu đồng trở lên

Dưới 5 triệu đồng

10

TV màu

Từ 5 triệu đồng trở lên

Từ 3 đến dưới 5 triệu đồng

Dưới 3 triệu đồng

B. Tài sản sản xuất kinh doanh

11

Cơ sở sản xuất, kinh doanh, nhà xưởng sản xuất; có đất đai, nhà xưởng, nhà ở, cửa hàng cho thuê

Có cơ sở sản xuất, kinh doanh, nhà xưởng sản xuất, có đất đai, nhà xưởng, nhà ở, cửa hàng cho thuê

12

Máy in, máy photo, máy fax

Máy in, máy photo, máy fax

13

Trang trại, vườn cây lâu năm, diện tích nuôi trồng thủy sản

Từ 50 triệu đồng trở lên

Từ 25 đến dưới 50 triệu đồng

Dưới 25 triệu đồng

14

Cửa hàng, cửa hiệu

Từ 5 triệu đồng trở lên

Dưới 5 triệu đồng

15

Xe công nông, máy kéo, dàn cày bừa

Từ 30 triệu đồng trở lên

Dưới 30 triệu đồng

16

Tàu, xuồng, vỏ, thuyền đánh bắt cá xa bờ, lưới đánh cá,... Máy móc, thiết bị, phương tiện vận tải khác... phục vụ sản xuất

Từ 10 triệu đồng trở lên

Dưới 10 triệu đồng

17

Trâu bò, ngựa cày kéo, sinh sản

Từ 60 triệu đồng trở lên

Từ 40 đến dưới 60 triệu đồng

Dưới 40 triệu đồng

18

Lợn nái, lợn đực, lợn giống

Từ 15 triệu đồng trở lên

Từ 10 đến dưới 15 triệu đồng

Dưới 10 triệu đồng

19

Đàn gia súc, gia cầm

Từ 40 triệu đồng trở lên

Từ 30 đến dưới 40 triệu đồng

Dưới 30 triệu đồng

20

Máy xay xát, máy tuốt lúa, lồng/bè/ lưới, nuôi tôm, cá, thủy sản khác

Từ 10 triệu đồng trở lên

Từ 5 đến dưới 10 triệu đồng

Dưới 5 triệu đồng

21

Máy đột dập, máy tiện, hàn, phay, máy cưa, xẻ gỗ, máy phát điện, máy khác,...

Từ 5 triệu đồng trở lên

Dưới 5 triệu đồng

22

Máy khâu, máy dệt, thêu, vắt sổ,...

Trị giá trên 2 triệu đồng

Trị giá dưới 2 triệu đồng

C. Đặc điểm về thành viên hộ gia đình

23

Có lao động, có thu nhập ổn định từ tiền lương, tiền công, hưu trí

Có từ 3 thành viên trở lên

Có 2 thành viên

Có 1 thành viên

24

Thành viên hộ gia đình có trình độ cao đẳng, đại học trở lên

Có từ 2 thành viên trở lên

Có 1 thành viên

25

Có người giúp việc

Có người giúp việc

Vùng 1:
Đồng bằng sông Hồng

Vùng 2:
Miền núi phía Bắc

Vùng 3:
Miền Trung

Vùng 4:
Tây Nguyên

Vùng 5:
Đông Nam Bộ

Vùng 6:
Đồng bằng sông Cửu Long

Thành thị

Nông thôn

Thành thị

Nông thôn

Thành thị

Nông thôn

Thành thị

Nông thôn

Thành thị

Nông thôn

Thành thị

Nông thôn

1. số điểm tài sản

55

47

55

40

55

43

55

48

50

45

55

42

2. Số yếu tố đặc trưng hộ nghèo

2

2

2

3

2

3

2

3

2

3

3

3

Vùng 1:
Đồng bằng sông Hồng

Vùng 2:
Miền núi phía Bắc

Vùng 3:
Miền Trung

Vùng 4:
Tây Nguyên

Vùng 5:
Đông Nam Bộ

Vùng 6:
Đồng bằng sông Cửu Long

Hà Nội; Hà Tây; Vĩnh Phúc; Bắc Ninh; Quảng Ninh; Hải Dương; Hải Phòng; Hưng Yên; Thái Bình; Hà Nam; Nam Định; Ninh Bình

Hà Giang; Cao Bằng; Bắc Kạn; Tuyên Quang; Lào Cai; Yên Bái; Thái Nguyên; Lạng Sơn; Bắc Giang; Phú Thọ; Điện Biên; Lai Châu; Sơn La; Hòa Bình

Thanh Hóa; Nghệ An; Hà Tĩnh; Quảng Bình; Quảng Trị; Thừa Thiên Huế; Đà Nẵng; Quảng Nam; Quảng Ngãi; Bình Định; Phú Yên; Khánh Hòa; Ninh Thuận; Bình Thuận

Kon Tum; Gia Lai; Đắk Lắk; Đắk Nông; Lâm Đồng

Bình Phước; Tây Ninh; Bình Dương; Đồng Nai; Bà Rịa - Vũng Tàu; Thành phố Hồ Chí Minh

Long An; Tiền Giang; Bến Tre; Trà Vinh; Vĩnh Long; Đồng Tháp; An Giang; Kiên Giang; Cần Thơ; Hậu Giang; Sóc Trăng; Bạc Liêu; Cà Mau

Nguồn thu

Tổng Thu

Tổng Chi

A

1

2

1. Trồng trọt (tính cả sản phẩm bán ra và sản phẩm tiêu dùng cho hộ gia đình)

- Cây lương thực và thực phẩm

- Cây công nghiệp

- Cây ăn quả

- Sản phẩm phụ trồng trọt (thân, lá, ngọn cây, rơm rạ, củi...)

- Sản phẩm trồng trọt khác (cây giống, cây cảnh,...)

2. Chăn nuôi (tính cả sản phẩm bán ra và sản phẩm tiêu dùng cho hộ gia đình)

- Gia súc

- Gia cầm

- Sản phẩm khác (trứng, sữa tươi, kén tằm, mật ong nuôi, con giống...)

- Sản phẩm phụ chăn nuôi (phân, lông, da,...)

3. Hoạt động dịch vụ nông nghiệp

4. Lâm nghiệp (tính cả sản phẩm bán ra và sản phẩm tiêu dùng cho hộ gia đình) và dịch vụ lâm nghiệp

5. Thủy sản (tính cả sản phẩm bán ra và sản phẩm tiêu dùng cho hộ gia đình) và dịch vụ thủy sản

6. Các hoạt động sản xuất kinh doanh dịch vụ phi nông nghiệp, (tính cả sản phẩm bán ra và sản phẩm tiêu dùng cho hộ gia đình)

7. Tiền lương, tiền công

8. Các khoản khác (gồm các khoản: thu từ hái lượm, quà tặng, tiền gửi về từ bên ngoài, lãi tiết kiệm, tiền cho thuê nhà, lương hưu, trợ cấp ưu đãi người có công,...)

TỔNG CỘNG

Chỉ tiêu

Giá trị

5.1. Tổng thu nhập của hộ gia đình (= Tổng thu câu 4 - Tổng chi câu 4)

5.2. Thu nhập bình quân/người/tháng ( = Tổng thu nhập ở câu 5.1/số nhân khẩu của hộ/12 tháng)

1. ĐÁNH GIÁ THEO TIÊU CHÍ QUY ĐỊNH (để bình xét)

- Hộ nghèo

Nông thôn: <= 400.000 đ/người/tháng Thành thị: <= 500.000 đ/người/tháng

- Hộ cận nghèo

Nông thôn: > 400.000đ/người/tháng và <= 520.000 đ/người/tháng; Thành thị: > 500.000đ/người/tháng và <= 650.000 đ/người/tháng

Ngày..... tháng..... năm.....

Cán bộ điều tra

(Ký, ghi rõ họ tên)

Ngày..... tháng..... năm.....

Đại diện hộ gia đình

(Ký, ghi rõ họ tên)

TT

Họ tên chủ hộ gia đình

Kết quả biểu quyết (Số người đồng ý/tổng số người tham dự)

Phân loại hộ gia đình chính thức

Hộ nghèo

Hộ cận nghèo

Hộ không nghèo

1

2

3

4

5

6

7

…

…

…

…

Tổng cộng

Thư ký

Đại diện hộ dân

Đại diện UBND xã

Chủ trì

(Trưởng thôn/tổ)

1. Họ và tên chủ hộ:....................................... Mã hộ:

6. Thu nhập B/Q khẩu/tháng (đồng):

7. Số nhân khẩu của hộ:

Số TT

Họ và tên

Quan hệ với chủ hộ

Giới tính

Năm sinh

Dân tộc

Đối tượng chính sách

Đối tượng theo NĐ 67 hoặc NĐ13

Tình trạng đi học (chỉ hỏi người dưới 25 tuổi)

1

2

3

4

5

6

7

8

9

01

02

03

…

Cột 3:

1. Chủ hộ; 2. Vợ/chồng; 3. Con; 4. Cha/mẹ; 5. Ông/bà; 6. Cháu nội/ngoại;

7. Dâu/rể; 8. Anh/chị/em; 9. Khác.

Cột 4:

1. Nam; 2. Nữ

Cột 6:

1. Kinh; 2. Tày; 3. Thái; 4. Hoa; 5. Khơ Me; 6. Mường; 7. Nùng; 8. HMông (Mèo);

9. Dao; 10. Gia Rai; 11. Ngái; 12. Ê Đê; 13. Ba Na; 14. Xơ Đăng; 15. Dân tộc khác.

Cột 7:

1. Thương - Bệnh binh; 2. Thân nhân chủ yếu liệt sỹ; 3. Người hoạt động kháng chiến bị nhiễm CĐHH; 4. Người có công giúp cách mạng; 5. Đối tượng có công khác.

Cột 8:

1. Trẻ em mồ côi cả cha và mẹ, trẻ em bị bỏ rơi, mất nguồn nuôi dưỡng;

2. Người cao tuổi cô đơn, không nơi nương tựa;

3. Người từ 80 tuổi trở lên không có lương hưu hoặc trợ cấp bảo hiểm xã hội;

4. Người tàn tật nặng không có khả năng LĐ hoặc không có khả năng tự phục vụ;

5. Người mắc bệnh tâm thần thuộc các loại tâm thần phân liệt, rối loạn tâm thần đã được cơ quan y tế chuyên khoa tâm thần chữa trị nhiều lần nhưng chưa thuyên giảm;

6. Người nhiễm HIV/AIDS không còn khả năng LĐ, thuộc hộ gia đình nghèo;

7. Người đơn thân thuộc diện hộ nghèo, đang nuôi con nhỏ dưới 16 tuổi; trường hợp con đang đi học văn hóa, học nghề được áp dụng đến dưới 18 tuổi.

Cột 9:

1. Mẫu giáo/Mầm non; 2. Tiểu học; 3. THCS; 4. THPT;

5. Trung cấp; 6. Cao đẳng/Đại học trở lên.

Điều tra viên

(Ký, ghi rõ họ tên)

Ngày....... tháng...... năm.......

Chủ hộ

(Ký, ghi rõ họ tên)

Trưởng ban giảm nghèo cấp xã

(Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)

TT

Cấp

(Tỉnh/Huyện/Xã)

Tổng số hộ dân cư

Số hộ nghèo

Tỷ lệ hộ nghèo %

Số hộ cận nghèo

Tỷ lệ hộ cận nghèo %

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Chung

Người lập biểu

(Ký, ghi rõ họ tên)

Ngày..... tháng...... năm.....

Chủ tịch

(Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu)

TT

Cấp

(Tỉnh/Huyện/Xã)

Tổng số hộ dân cư

Số hộ nghèo

Tỷ lệ hộ nghèo %

Số hộ nghèo thuộc đối tượng chính sách xã hội

Tỷ lệ hộ nghèo thuộc đối tượng chính sách xã hội %

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Chung

Người lập biểu

(Ký, ghi rõ họ tên)

Ngày..... tháng...... năm.....

Chủ tịch

(Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu)

TT

Cấp

(Tỉnh/Huyện/Xã)

Tổng số hộ dân cư

Số hộ nghèo

Tỷ lệ hộ nghèo %

Số hộ nghèo có thành viên là đối tượng BTXH

Tỷ lệ hộ nghèo có thành viên là đối tượng BTXH %

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Chung

Người lập biểu

(Ký, ghi rõ họ tên)

Ngày..... tháng...... năm.....

Chủ tịch

(Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu)