ỦY BAN NHÂN DÂN TỈNH HÀ NAM --------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
Số: 970/QĐ-UBND	Hà Nam, ngày 21 tháng 5 năm 2020

 

QUYẾT ĐỊNH

VỀ VIỆC CÔNG BỐ THỦ TỤC HÀNH CHÍNH ĐƯỢC SỬA ĐỔI, BỔ SUNG VÀ BỊ BÃI BỎ THUỘC PHẠM VI CHỨC NĂNG QUẢN LÝ CỦA NGÀNH GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRÊN ĐỊA BÀN TỈNH HÀ NAM

CHỦ TỊCH ỦY BAN NHÂN DÂN TỈNH HÀ NAM

Căn cứ Luật Tổ chức chính quyền địa phương ngày 19 tháng 6 năm 2015;

Căn cứ các Nghị định của Chính phủ: số 63/2010/NĐ-CP ngày 08 tháng 6 năm 2010 về kiểm soát thủ tục hành chính; số 48/2013/NĐ-CP ngày 14 tháng 5 năm 2013 về sửa đổi, bổ sung một số điều của các Nghị định liên quan đến kiểm soát thủ tục hành chính; số 92/2017/NĐ-CP ngày 07 tháng 8 năm 2017 sửa đổi, bổ sung một số điều của các Nghị định liên quan đến kiểm soát thủ tục hành chính;

Căn cứ Thông tư số 02/2017/TT-VPCP ngày 31 tháng 10 năm 2017 của Văn phòng Chính phủ hướng dẫn về nghiệp vụ kiểm soát thủ tục hành chính; Theo đề nghị của Giám đốc Sở Giáo dục và Đào tạo và Chánh Văn phòng Ủy ban Nhân dân tỉnh.

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Công bố kèm theo Quyết định này thủ tục hành chính được sửa đổi, bổ sung và bị bãi bỏ thuộc phạm vi chức năng quản lý của ngành giáo dục và đào tạo trên địa bàn tỉnh Hà Nam (có danh mục và nội dung thủ tục hành chính kèm theo).

Điều 2. Quyết định này có hiệu lực thi hành kể từ ngày ký.

Bãi bỏ 02 thủ tục hành chính lĩnh vực giáo dục và đào tạo tại Quyết định số 1213/QĐ-UBND ngày 27/6/2019 của Chủ tịch UBND tỉnh Hà Nam về việc công bố thủ tục hành chính thuộc phạm vi chức năng quản lý của ngành giáo dục và đào tạo trên địa bàn tỉnh Hà Nam.

Điều 3. Chánh Văn phòng Ủy ban Nhân dân tỉnh; Giám đốc Sở Giáo dục và Đào tạo; Thủ trưởng các Sở, ban, ngành; Chủ tịch Ủy ban nhân dân các huyện, thị xã, thành phố; Chủ tịch Ủy ban nhân dân các xã, phường, thị trấn và các tổ chức, cá nhân có liên quan chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.

 

KT. CHỦ TỊCH PHÓ CHỦ TỊCH Nguyễn Đức Vượng

 

THỦ TỤC HÀNH CHÍNH ĐƯỢC SỬA ĐỔI, BỔ SUNG VÀ BỊ BÃI BỎ THUỘC PHẠM VI CHỨC NĂNG QUẢN LÝ CỦA NGÀNH GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRÊN ĐỊA BÀN TỈNH HÀ NAM

(Ban hành kèm theo Quyết định số 970/QĐ-UBND ngày 21 /5/2020 của Chủ tịch Ủy ban nhân dân tỉnh Hà Nam)

PHẦN I. DANH MỤC THỦ TỤC HÀNH CHÍNH

1. Danh mục thủ tục hành chính được sửa đổi, bổ sung thuộc thẩm quyền giải quyết của Sở Giáo dục và Đào tạo

STT	Tên thủ tục hành chính
	LĨNH VỰC HỆ THỐNG VĂN BẰNG CHỨNG CHỈ
1	Cấp bản sao văn bằng, chứng chỉ từ sổ gốc
2	Thủ tục chỉnh sửa nội dung văn bằng, chứng chỉ

2. Danh mục thủ tục hành chính bị bãi bỏ thuộc thẩm quyền giải quyết của ngành Giáo dục và đào tạo trên địa bàn tỉnh Hà Nam

STT	Tên thủ tục hành chính	Tên VBQPPL quy định việc bãi bỏ thủ tục hành chính
	LĨNH VỰC GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
1	Thủ tục cấp giấy phép, gia hạn giấy phép tổ chức hoạt động dạy thêm, học thêm có nội dung thuộc chương trình trung học phổ thông	Quyết định số 08/2020/QĐ-UBND ngày 15/4/2020 của Ủy ban nhân dân tỉnh Hà Nam về việc bãi bỏ một số điều của Quy định về dạy thêm, học thêm trên địa bàn tỉnh Hà Nam ban hành kèm theo Quyết định số 31/2012/QĐ-UBND ngày 12/12/2012 của Ủy ban nhân dân tỉnh
2	Thủ tục cấp giấy phép, gia hạn giấy phép tổ chức hoạt động dạy thêm, học thêm có nội dung thuộc chương trình trung học cơ sở

 

PHẦN II. NỘI DUNG CỦA THỦ TỤC HÀNH CHÍNH ĐƯỢC SỬA ĐỔI, BỔ SUNG THUỘC THẨM QUYỀN GIẢI QUYẾT CỦA NGÀNH GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRÊN ĐỊA BÀN TỈNH HÀ NAM

I. LĨNH VỰC HỆ THỐNG VĂN BẰNG CHỨNG CHỈ

1. Cấp bản sao văn bằng, chứng chỉ từ sổ gốc

1.1. Trình tự thực hiện

Bước 1: Cá nhân, tổ chức chuẩn bị hồ sơ hợp lệ. Nộp hồ sơ tại Trung tâm Phục vụ

Hành chính công tỉnh Hà Nam (tại bộ phận tiếp nhận và trả kết quả của Sở Giáo dục và Đào tạo); số 07, đường Trần Phú, Phường Quang Trung, TP. Phủ Lý hoặc qua hệ thống bưu chính.

Hoặc Tổ chức/cá nhân chuẩn bị hồ sơ nhưng không phải chứng thực, tất cả được scan hoặc chụp từ bản chính và gửi bằng tài khoản đã được đăng ký trên chuyên trang một cửa điện tử và dịch vụ công trực tuyến: http://motcua.hanam.gov.vn/. Hệ thống sẽ tự động thông báo kết quả tiếp nhận (Kèm mã hồ sơ) thông qua tài khoản, số điện thoại đã được đăng ký.

Bước 2:

a) Người yêu cầu cấp bản sao văn bằng, chứng chỉ từ sổ gốc phải xuất trình bản chính hoặc bản sao có chứng thực Giấy chứng minh nhân dân hoặc căn cước công dân hoặc hộ chiếu còn giá trị sử dụng để người tiếp nhận hồ sơ kiểm tra.

Trường hợp người yêu cầu cấp bản sao văn bằng, chứng chỉ từ sổ gốc là người đại diện theo pháp luật, người đại diện theo ủy quyền của người được cấp bản chính văn bằng, chứng chỉ thì phải xuất trình giấy ủy quyền hoặc là Cha, mẹ, con; vợ, chồng; anh, chị, em ruột; người thừa kế khác của người được cấp bản chính văn bằng, chứng chỉ trong trường hợp người đó đã chết thì còn phải xuất trình giấy tờ chứng minh quan hệ với người được cấp bản chính văn bằng, chứng chỉ.

b) Trường hợp người yêu cầu cấp bản sao văn bằng, chứng chỉ từ sổ gốc gửi yêu cầu qua bưu điện thì phải gửi kèm theo bản sao có chứng thực giấy tờ theo quy định và 01 (một) phong bì dán tem ghi rõ họ tên, địa chỉ người nhận cho cơ quan, cơ sở giáo dục cấp bản sao.

c) Cơ quan, cơ sở giáo dục đang quản lý sổ gốc cấp văn bằng, chứng chỉ căn cứ vào sổ gốc để cấp bản sao cho người yêu cầu; nội dung bản sao phải ghi theo đúng nội dung đã ghi trong sổ gốc. Trường hợp không còn lưu trữ được sổ gốc hoặc trong sổ gốc không có thông tin về nội dung yêu cầu cấp bản sao thì cơ quan, cơ sở giáo dục có trách nhiệm trả lời bằng văn bản cho người yêu cầu.

d) Trường hợp không cấp bản sao văn bằng, chứng chỉ từ sổ gốc cho người yêu cầu thì cơ quan, cơ sở giáo dục phải trả lời bằng văn bản và nêu rõ lý do.

Bước 3: Tổ chức, cá nhân nhận kết quả: Đối với hồ sơ nộp trực tiếp tổ chức, cá nhân mang theo phiếu hẹn đến Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả của Sở Giáo dục và Đào tạo tại Trung tâm Phục vụ Hành chính công tỉnh Hà Nam, hoặc qua hệ thống bưu chính (nếu có nhu cầu).

Trường hợp hồ sơ nộp trực tuyến ở mức độ 3, tổ chức, cá nhân khi đến nhận kết quả sẽ ký vào mẫu đơn, tờ khai và mang theo bản gốc để đối chiếu với giấy tờ liên quan đã được gửi trực tuyến.

1.2. Cách thức thực hiện

Gửi trực tiếp tại Trung tâm Phục vụ Hành chính công tỉnh hoặc trực tuyến hoặc gửi qua đường bưu điện

1.3. Thành phần, số lượng hồ sơ

Hồ sơ bao gồm:

a) Đơn  đề nghị cấp bản sao văn bằng, chứng chỉ, trong đó cung cấp các thông tin về văn bằng, chứng chỉ đã được cấp.

b) Bản chính hoặc bản sao có chứng thực giấy chứng minh nhân dân hoặc căn cước công dân hoặc hộ chiếu còn giá trị sử dụng để người tiếp nhận hồ sơ kiểm tra.

c) Trường hợp người yêu cầu cấp bản sao văn bằng, chứng chỉ từ sổ gốc là người đại diện theo pháp luật, người đại diện theo ủy quyền của người được cấp bản chính văn bằng, chứng chỉ thì phải xuất trình giấy ủy quyền hoặc là Cha, mẹ, con; vợ, chồng; anh, chị, em ruột; người thừa kế khác của người được cấp bản chính văn bằng, chứng chỉ trong trường hợp người đó đã chết thì phải xuất trình giấy tờ chứng minh quan hệ với người được cấp bản chính văn bằng, chứng chỉ.

d) Trường hợp người yêu cầu cấp bản sao văn bằng, chứng chỉ từ sổ gốc gửi yêu cầu qua bưu điện thì phải gửi bản sao có chứng thực giấy tờ quy định tại khoản a,b,c, kèm theo 01 (một) phong bì dán tem ghi rõ họ tên, địa chỉ người nhận cho cơ quan có thẩm quyền cấp bản sao văn bằng, chứng chỉ từ sổ gốc.

Số lượng hồ sơ: 01 bộ

1.4. Thời hạn giải quyết

a) Ngay trong ngày tiếp nhận yêu cầu cấp bản sao hoặc trong ngày làm việc tiếp theo, nếu tiếp nhận yêu cầu sau 03 (ba) giờ chiều, cơ quan có thẩm quyền cấp bản sao văn bằng chứng chỉ từ sổ gốc phải cấp bản sao cho người có yêu cầu.

Trong trường hợp yêu cầu cấp bản sao từ sổ gốc được gửi qua bưu điện thì thời hạn được xác định từ thời điểm cơ quan tiếp nhận yêu cầu cấp bản sao nhận đủ hồ sơ hợp lệ theo dấu bưu điện đến.

b) Đối với trường hợp cùng một lúc yêu cầu cấp bản sao từ nhiều sổ gốc, yêu cầu số lượng nhiều bản sao, nội dung văn bằng, chứng chỉ phức tạp khó kiểm tra, đối chiếu mà cơ quan tiếp nhận yêu cầu cấp bản sao không thể đáp ứng  được thời hạn quy định tại điểm a, thì thời hạn cấp bản sao được kéo dài thêm không quá 02 (hai) ngày làm việc hoặc dài hơn theo thỏa thuận bằng văn bản với người yêu cầu cấp bản sao.

1.5. Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính

Cá nhân

1.6. Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính

Sở Giáo dục và Đào tạo; Cơ sở giáo dục.

1.7. Kết quả thực hiện thủ tục hành chính

Bản sao văn bằng, chứng chỉ.

1.8. Lệ phí

Không

1.9. Mẫu đơn, mẫu tờ khai

Có

1.10. Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính

Không

1.11. Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính

Quyết định 61/2016/QĐ-UBND ngày 21/12/2016 của Ủy ban nhân dân tỉnh Hà Nam về bãi bỏ một số loại phí và lệ phí trên địa bàn tỉnh Hà Nam.

Thông tư số 21/2019/TT-BGDĐT ngày 29/11/2019 của Bộ Giáo dục và Đào tạo ban hành Quy chế quản lý bằng tốt nghiệp trung học cơ sở, bằng tốt nghiệp trung học phổ thông, bằng tốt nghiệp trung cấp sư phạm, bằng tốt nghiệp cao đẳng sư phạm, văn bằng giáo dục đại học và chứng chỉ của hệ thống giáo dục quốc dân.

 

MẪU GIẤY ĐỀ NGHỊ CẤP LẠI BẢN SAO BẰNG TỐT NGHIỆP

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

GIẤY ĐỀ NGHỊ CẤP LẠI BẢN SAO BẰNG TỐT NGHIỆP

Hệ:...........................

Kính gửi: ............................................................................................................................

.............................................................................................................................................

Họ và tên: ................................................................................... Dân tộc:..........................

Ngày, tháng, năm sinh: .............................................................. Giới tính: ........................

Nơi sinh: .............................................................................................................................

Hộ khẩu thường trú: ....................................................................... Điện thoại: .................

Số CMT nhân dân: ..................................... Năm cấp: ............... Nơi cấp: .........................

Học sinh trường: .................................................................................................................

Đã tốt nghiệp cấp: ................................................................................................................

Kỳ thi tốt nghiệp ngày, tháng, năm: .....................................................................................

Tại Hội đồng thi:...................................................................................................................

Xếp loại tốt nghiệp: .............................................................................................................

Lý do xin cấp lại: .................................................................................................................

.............................................................................................................................................

Số lượng bản sao cần cấp: .................................................................................................

 

............., ngày...... tháng..... năm ......... Người làm đơn (Ký, ghi rõ họ và tên)

 

2. Thủ tục chỉnh sửa nội dung văn bằng, chứng chỉ

2.1. Trình tự thực hiện

Bước 1: Cá nhân, tổ chức chuẩn bị hồ sơ hợp lệ. Nộp hồ sơ tại Trung tâm Phục vụ Hành chính công tỉnh Hà Nam (tại bộ phận tiếp nhận và trả kết quả của Sở Giáo dục và Đào tạo); Địa chỉ: số 07, đường Trần Phú, Phường Quang Trung, TP. Phủ Lý hoặc qua hệ thống bưu chính.

Hoặc Tổ chức/cá nhân chuẩn bị hồ sơ nhưng không phải chứng thực, tất cả được scan hoặc chụp từ bản chính và gửi bằng tài khoản đã được đăng ký trên chuyên trang một cửa điện tử và dịch vụ công trực tuyến: http://motcua.hanam.gov.vn/. Hệ thống sẽ tự động thông báo kết quả tiếp nhận (Kèm mã hồ sơ) thông qua tài khoản, số điện thoại đã được đăng ký.

Bước 2:

a) Người đề nghị chỉnh sửa văn bằng, chứng chỉ nộp 01 (một) bộ hồ sơ theo quy định cho cơ quan có thẩm quyền chỉnh sửa nội dung văn bằng, chứng chỉ.

b) Trong thời hạn 02 ngày làm việc kể từ ngày nhận hồ sơ, cơ quan có thẩm quyền chỉnh sửa nội dung văn bằng, chứng chỉ xem xét quyết định việc chỉnh sửa; nếu không chỉnh sửa thì phải trả lời bằng văn bản và nêu rõ lý do.

c) Việc chỉnh sửa nội dung văn bằng, chứng chỉ được thực hiện bằng quyết định chỉnh sửa; không chỉnh sửa trực tiếp trên văn bằng, chứng chỉ.

Căn cứ quyết định chỉnh sửa, cơ quan có thẩm quyền chỉnh sửa nội dung văn bằng, chứng chỉ tiến hành chỉnh sửa các nội dung tương ứng ghi trong sổ gốc cấp văn bằng, chứng chỉ.

Bước 3: Tổ chức, cá nhân nhận kết quả: Đối với hồ sơ nộp trực tiếp tổ chức, cá nhân mang theo phiếu hẹn đến Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả của Sở Giáo dục và Đào tạo tại Trung tâm Phục vụ Hành chính công tỉnh Hà Nam, hoặc qua hệ thống bưu chính (nếu có nhu cầu).

Trường hợp hồ sơ nộp trực tuyến ở mức độ 3, tổ chức, cá nhân khi đến nhận kết quả sẽ ký vào mẫu đơn, tờ khai và mang theo bản gốc để đối chiếu với giấy tờ liên quan đã được gửi trực tuyến.

2.2. Cách thức thực hiện

Gửi trực tiếp tại Trung tâm Phục vụ Hành chính công tỉnh hoặc trực tuyến hoặc gửi qua đường bưu điện

2.3. Thành phần, số lượng hồ sơ

Hồ sơ bao gồm:

a) Đơn đề nghị chỉnh sửa nội dung văn bằng, chứng chỉ;

b) Văn bằng, chứng chỉ đề nghị chỉnh sửa;

c) Trích lục hoặc quyết định thay đổi hoặc cải chính hộ tịch, xác định lại dân tộc, xác định lại giới tính đối với trường hợp chỉnh sửa văn bằng, chứng chỉ do thay đổi hoặc cải chính hộ tịch, xác định lại dân tộc, xác định lại giới tính;

d) Giấy khai sinh đối với trường hợp chỉnh sửa nội dung văn bằng, chứng chỉ do bổ sung hộ tịch, điều chỉnh hộ tịch, đăng ký lại việc sinh, đăng ký khai sinh quá hạn;

đ) Giấy chứng minh nhân dân hoặc căn cước công dân hoặc hộ chiếu hoặc giấy tờ tùy thân hợp pháp khác có ảnh của người được cấp văn bằng, chứng chỉ. Thông tin ghi trên các giấy tờ này phải phù hợp với đề nghị chỉnh sửa nội dung văn bằng, chứng chỉ. Các tài liệu trong hồ sơ đề nghị chỉnh sửa nội dung văn bằng, chứng chỉ quy định là bản sao từ sổ gốc hoặc bản sao được chứng thực từ bản chính.

Số lượng hồ sơ: 01 bộ

2.4. Thời hạn giải quyết

02 ngày làm việc

2.5. Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính

Cá nhân

2.6. Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính

Người có thẩm quyền quyết định chỉnh sửa nội dung văn bằng, chứng chỉ là thủ trưởng cơ quan đã cấp văn bằng, chứng chỉ và đang quản lý sổ gốc cấp văn bằng, chứng chỉ. Trường hợp cơ quan có thẩm quyền cấp văn bằng, chứng chỉ đã sáp nhập, chia, tách, giải thể thì người có thẩm quyền quyết định chỉnh sửa nội dung văn bằng, chứng chỉ là thủ trưởng cơ quan đang quản lý sổ gốc cấp văn bằng, chứng chỉ.

2.7. Kết quả thực hiện thủ tục hành chính

Quyết định chỉnh sửa nội dung văn bằng, chứng chỉ. Bản sao văn bằng, chứng chỉ.

2.8. Lệ phí

Không

2.9. Mẫu đơn, mẫu tờ khai

Có

2.10. Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính

Người được cấp văn bằng, chứng chỉ có quyền yêu cầu chỉnh sửa nội dung ghi trên văn bằng, chứng chỉ trong trường hợp sau khi được cấp văn bằng, chứng chỉ, người học được cơ quan có thẩm quyền quyết định hoặc xác nhận việc thay đổi hoặc cải chính hộ tịch, xác định lại dân tộc, xác định lại giới tính, bổ sung hộ tịch, điều chỉnh hộ tịch, đăng ký khai sinh quá hạn, đăng ký lại việc sinh theo quy định của pháp luật.

2.11. Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính

Quyết định 61/2016/QĐ-UBND ngày 21/12/2016 của Ủy ban nhân dân tỉnh Hà

Nam về bãi bỏ một số loại phí và lệ phí trên địa bàn tỉnh Hà Nam.

Thông tư số 21/2019/TT-BGDĐT ngày 29/11/2019 của Bộ Giáo dục và Đào tạo ban hành Quy chế quản lý bằng tốt nghiệp trung học cơ sở, bằng tốt nghiệp trung học phổ thông, bằng tốt nghiệp trung cấp sư phạm, bằng tốt nghiệp cao đẳng sư phạm, văn bằng giáo dục đại học và chứng chỉ của hệ thống giáo dục quốc dân.

 

MẪU GIẤY ĐỀ NGHỊ ĐÍNH CHÍNH BẰNG TỐT NGHIỆP

Ảnh (3 x 4cm) đóng dấu giáp lai của CQ địa phương nơi đang cư trú

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------

GIẤY ĐỀ NGHỊ ĐÍNH CHÍNH BẰNG TỐT NGHIỆP

Hệ:...........................

Kính gửi: ...................................................................................................................

....................................................................................................................................

Họ và tên: ........................................................................... Dân tộc:.........................

Ngày, tháng, năm sinh: .............................................................. Giới tính: .................

Nơi sinh: .......................................................................................................................

Hộ khẩu thường trú: ......................................................................................................

Số CMT nhân dân: ..................................... Năm cấp: ............... Nơi cấp: ...................

Học sinh trường: ............................................................................................................

Đã tốt nghiệp cấp: ...........................................................................................................

Kỳ thi tốt nghiệp ngày, tháng, năm: ..................................................................................

Tại Hội đồng thi:................................................................................................................

Xếp loại tốt nghiệp: ............................................................................................................

Lý do xin đính chính: .........................................................................................................

...........................................................................................................................................

...........................................................................................................................................

Số lượng bản sao cần cấp: ..............................................................................................

 

............., ngày...... tháng..... năm .........
Xác nhận của cơ quan (hoặc chính quyền địa phương nơi đang cư trú)	Xác nhận của trường THPT (hoặc trung tâm GDTX)	Người làm đơn (Ký, ghi rõ họ và tên)

 

MẪU GIẤY ỦY QUYỀN ĐÍNH CHÍNH BẰNG TỐT NGHIỆP

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

GIẤY UỶ QUYỀN

XIN ĐÍNH CHÍNH BẰNG TỐT NGHIỆP

Kính gửi: ........................................................................................................................

Họ và tên:............................................................................................................................

Ngày tháng năm sinh: ........................................................................................................

Nơi sinh: ............................................................................................................................

Hộ khẩu thường trú:...........................................................................................................

Số chứng minh nhân dân: .................................................................................................

Đã tốt nghiệp: .....................................................................................................................

Ngành:..................... hạng (xếp loại).................... năm tốt nghiệp ....................................

Tại hội đồng thi: .................................................................................................................

Số lượng bản sao xin cấp:.................................................................................................

Nay uỷ quyền cho ông (bà): ...............................................................................................

Số chứng minh nhân dân: .................................................................................................

Nội dung uỷ quyền: ............................................................................................................

............................................................................................................................................

............................................................................................................................................

............................................................................................................................................

Cam đoan của người uỷ quyền: Tôi xin cam đoan lời khai trên là đúng sự thật. Nếu có sai sót tôi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm.

 

Người được uỷ quyền (Ký, ghi rõ họ tên)

...................., ngày ...... tháng....... năm 20..... Người uỷ quyền (Ký, ghi rõ họ tên)

 

Xác nhận của cơ quan hoặc chính quyền địa phương