ỦY BAN NHÂN DÂN TỈNH AN GIANG -------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
Số: 582/QĐ-UBND	An Giang, ngày 27 tháng 4 năm 2023

 

QUYẾT ĐỊNH

VỀ VIỆC PHÊ DUYỆT QUY TRÌNH NỘI BỘ TRONG GIẢI QUYẾT THỦ TỤC HÀNH CHÍNH SỬA ĐỔI, BỔ SUNG LĨNH VỰC BẢO TRỢ XÃ HỘI THUỘC PHẠM VI CHỨC NĂNG QUẢN LÝ NHÀ NƯỚC  CỦA SỞ LAO ĐỘNG - THƯƠNG BINH VÀ XÃ HỘI TỈNH AN GIANG

CHỦ TỊCH ỦY BAN NHÂN DÂN TỈNH AN GIANG

Căn cứ Luật Tổ chức chính quyền địa phương ngày 19 tháng 6 năm 2015; Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật Tổ chức Chính phủ và Luật Tổ chức Chính quyền địa phương ngày 22 tháng 11 năm 2019;

Căn cứ Nghị định số 61/2018/NĐ-CP ngày 23 tháng 4 năm 2018 của Chính phủ về việc thực hiện cơ chế một cửa, một cửa liên thông trong giải quyết thủ tục hành chính;

Căn cứ Nghị định số 107/2021/NĐ-CP ngày 06 tháng 12 năm 2021 sửa đổi Nghị định 61/2018/NĐ-CP về thực hiện cơ chế một cửa, một cửa liên thông trong giải quyết thủ tục hành chính;

Căn cứ Thông tư số 02/2017/TT-VPCP ngày 31 tháng 10 năm 2017 của Văn phòng Chính phủ hướng dẫn về nghiệp vụ kiểm soát thủ tục hành chính;

Căn cứ Thông tư số 01/2018/TT-VPCP ngày 23 tháng 11 năm 2018 của Bộ trưởng, Chủ nhiệm Văn phòng Chính phủ hướng dẫn thi hành một số quy định của Nghị định số 61/2018/NĐ-CP ngày 23 tháng 4 năm 2018 của Chính phủ về thực hiện cơ chế một cửa, một cửa liên thông trong giải quyết thủ tục hành chính;

Căn cứ Quyết định số 391/QĐ-LĐTBXH ngày 30 tháng 3 năm 2023 của Ủy ban nhân dân tỉnh An Giang về việc công bố Danh mục thủ tục hành chính sửa đổi, bổ sung trong lĩnh vực bảo trợ xã hội thuộc phạm vi chức năng quản lý nhà nước của Sở Lao động - Thương binh và Xã hội tỉnh An Giang;

Theo đề nghị của Giám đốc Sở Lao động - Thương binh và Xã hội tỉnh An Giang tại Tờ trình số 1212/TTr-SLĐTBXH ngày 24 tháng 4 năm 2023.

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Phê duyệt kèm theo Quyết định này Quy trình nội bộ trong giải quyết thủ tục hành chính sửa đổi, bổ sung trong lĩnh vực bảo trợ xã hội thuộc phạm vi chức năng quản lý nhà nước của Sở Lao động - Thương binh và Xã hội tỉnh An Giang.

Điều 2. Quyết định này có hiệu lực kể từ ngày ký.

Bãi bỏ quy trình nội bộ số 4 Phụ lục II ban hành kèm theo Quyết định số 2087/QĐ-UBND ngày 09 tháng 3 năm 2021 của Chủ tịch Ủy ban nhân dân tỉnh An Giang về việc phê duyệt quy trình nội bộ trong giải quyết thủ tục hành chính sửa đổi, bổ sung lĩnh vực bảo trợ xã hội thuộc thẩm quyền giải quyết và phạm vi chức năng quản lý nhà nước của Sở Lao động - Thương binh và Xã hội tỉnh An Giang.

Giao Sở Lao động - Thương binh và Xã hội phối hợp với Sở Thông tin và Truyền thông và các đơn vị có liên quan trên cơ sở quy trình được ban hành kèm theo Quyết định này cập nhật quy trình điện tử giải quyết thủ tục hành chính vào hệ thống thông tin một cửa điện tử của tỉnh.

Điều 3. Chánh Văn phòng Ủy ban nhân dân tỉnh, Giám đốc Sở Lao động - Thương binh và Xã hội tỉnh An Giang, Giám đốc Sở Thông tin và Truyền thông, Thủ trưởng các Sở, Ban, Ngành; Ủy ban nhân dân các huyện, thị xã, thành phố; Ủy ban nhân dân xã, phường, thị trấn và các tổ chức, cá nhân có liên quan chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.

 

CHỦ TỊCH Nguyễn Thanh Bình

 

PHỤ LỤC

QUY TRÌNH NỘI BỘ TRONG GIẢI QUYẾT THỦ TỤC HÀNH CHÍNH SỬA ĐỔI, BỔ SUNG  LĨNH VỰC BẢO TRỢ XÃ HỘI THUỘC PHẠM VI CHỨC NĂNG QUẢN LÝ NHÀ NƯỚC  CỦA SỞ LAO ĐỘNG - THƯƠNG BINH VÀ XÃ HỘI TỈNH AN GIANG
(Ban hành kèm theo Quyết định số 582/QĐ-UBND ngày 27/4/2023 của Chủ tịch Ủy ban nhân dân tỉnh An Giang)

1. Thủ tục hành chính: Thực hiện, điều chỉnh, thôi hưởng trợ cấp xã hội hàng tháng, hỗ trợ kinh phí chăm sóc, nuôi dưỡng hàng tháng

PHÒNG LAO ĐỘNG - THƯƠNG BINH VÀ XÃ HỘI	QUY TRÌNH	Mã hiệu:	QT
	Thực hiện, điều chỉnh, thôi hưởng trợ cấp xã hội hàng tháng, hỗ trợ kinh phí chăm sóc, nuôi dưỡng hàng tháng

MỤC LỤC

SỬA ĐỔI TÀI LIỆU

1. MỤC ĐÍCH

2. PHẠM VI

3. TÀI LIỆU VIỆN DẪN

4. ĐỊNH NGHĨA/VIẾT TẮT

5. NỘI DUNG QUY TRÌNH

6. BIỂU MẪU

7. HỒ SƠ CẦN LƯU

Trách nhiệm	Soạn thảo	Xem xét	Phê duyệt
Họ tên
Chữ ký
Chức vụ

SỬA ĐỔI TÀI LIỆU: Không

Yêu cầu sửa đổi/ bổ sung	Trang / Phần liên quan việc sửa đổi	Mô tả nội dung sửa đổi	Lần ban hành / Lần sửa đổi	Ngày ban hành

1. MỤC ĐÍCH

Quy định trình tự thực hiện, điều chỉnh, thôi hưởng trợ cấp xã hội hàng tháng, hỗ trợ kinh phí chăm sóc, nuôi dưỡng hàng tháng.

2. PHẠM VI

Áp dụng đối với: Đối tượng, người giám hộ của đối tượng hoặc tổ chức, cá nhân có liên quan; Ủy ban nhân dân cấp xã; Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội; Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp huyện.

3. TÀI LIỆU VIỆN DẪN

- Các văn bản pháp quy liên quan đề cập tại mục 5.1

4. ĐỊNH NGHĨA/VIẾT TẮT

- NĐ: Nghị định;

- CP: Chính phủ;

- QĐ: Quyết định;

- UBND: Ủy ban nhân dân;

- TN&TKQ: Tiếp nhận và trả kết quả;

- LĐTBXH: Lao động Thương binh và Xã hội;

- BTXH: Bảo trợ xã hội.

5. NỘI DUNG QUY TRÌNH

5.1	Cơ sở pháp lý: + Nghị định số 20/2021/NĐ-CP ngày 15/3/2021 của Chính phủ quy định chính sách trợ giúp xã hội đối với đối tượng bảo trợ xã hội + Nghị định số 104/2022/NĐ-CP ngày 21/12/2022 của Chính phủ sửa đổi, bổ sung một số điều của các nghị định liên quan đến việc nộp, xuất trình sổ hộ khẩu, sổ tạm trú giấy khi thực hiện thủ tục hành chính, cung cấp dịch vụ công.
5.2	Điều kiện thực hiện Thủ tục hành chính
	Đối tượng, người giám hộ của đối tượng quy định tại Điều 5; hộ gia đình, cá nhân nhận chăm sóc, nuôi dưỡng hàng tháng tại cộng đồng theo quy định tại khoản 1 Điều 18 Nghị định số 20/2021/NĐ-CP
5.3	Thành phần hồ sơ		Bản chính		Bản sao
	- Đối với hồ sơ đề nghị trợ cấp xã hội hàng tháng: Tờ khai của đối tượng (theo Mẫu số 1a, 1b, 1c, 1d, 1đ ban hành kèm theo Nghị định số 20/2021/NĐ-CP).		x
	- Đối với hồ sơ đề nghị hỗ trợ kinh phí chăm sóc, nuôi dưỡng hàng tháng:		x
	+ Tờ khai hộ gia đình có người khuyết tật (theo Mẫu số 2a ban hành kèm theo Nghị định số 20/2021/NĐ-CP)		x
	+ Tờ khai nhận chăm sóc, nuôi dưỡng đối tượng bảo trợ xã hội (theo Mẫu số 2b ban hành kèm theo Nghị định số 20/2021/NĐ-CP)		x
	+ Tờ khai của đối tượng được nhận chăm sóc, nuôi dưỡng trong trường hợp đối tượng không hưởng trợ cấp xã hội hàng tháng (theo Mẫu số 03 ban hành kèm theo Nghị định số 20/2021/NĐ-CP)		x
5.4	Số lượng hồ sơ: 01 (bộ)
5.5	Thời gian xử lý: 22 ngày (176 giờ) làm việc
5.6	Nơi tiếp nhận và trả kết quả: BPTN&TKQ của UBND cấp xã, cấp huyện
5.7	Lệ phí: Không
5.8	Quy trình xử lý công việc:
TT	Trình tự	Trách nhiệm		Thời gian		Biểu mẫu/Kết quả
Bước 1	Đối tượng, người giám hộ của đối tượng hoặc tổ chức, cá nhân có liên quan làm hồ sơ theo quy định, gửi Chủ tịch Ủy ban nhân dân xã, phường, thị trấn nơi cư trú. Khi nộp hồ sơ cần xuất trình các giấy tờ sau (trường hợp nộp trực tiếp) để cán bộ tiếp nhận hồ sơ đối chiếu các thông tin kê khai trong tờ khai: + Giấy xác nhận thông tin về cư trú hoặc Giấy thông báo số định danh cá nhân và thông tin công dân trong Cơ sở dữ liệu quốc gia; chứng minh nhân dân hoặc thẻ căn cước công dân (Cơ quan có thẩm quyền, cán bộ, công chức, viên chức, cá nhân được giao trách nhiệm tiếp nhận, giải quyết thủ tục hành chính, cung cấp dịch vụ công phải khai thác sử dụng thông tin về cư trú của công dân trong Cơ sở dữ liệu quốc gia về dân cư để giải quyết thủ tục hành chính cung cấp dịch vụ công; trường hợp không thể khai thác được thông tin cư trú của công dân thì cơ quan có thẩm quyền, cán bộ, công chức, cá nhân được giao trách nhiệm tiếp nhận, giải quyết thủ tục hành chính, cung cấp dịch vụ công có thể yêu cầu công dân nộp bản sao hoặc xuất trình một trong các giấy tờ có giá trị chứng minh thông tin về cư trú). + Giấy khai sinh của trẻ em đối với trường hợp xét trợ cấp xã hội đối với trẻ em, người đơn thân nghèo đang nuôi con, người khuyết tật đang nuôi con; + Giấy tờ xác nhận bị nhiễm HIV của cơ quan y tế có thẩm quyền đối với trường hợp bị nhiễm HIV; + Giấy tờ xác nhận đang mang thai của cơ quan y tế có thẩm quyền đối với trường hợp người khuyết tật đang mang thai; + Giấy xác nhận khuyết tật đối với trường hợp người khuyết tật.	Cá nhân, gia đình của đối tượng hoặc tổ chức, cá nhân có liên quan làm hồ sơ theo quy định		Giờ hành chính		01 bộ hồ sơ theo quy định
Bước 2	Xét duyệt và niêm yết công khai kết quả xét duyệt tại trụ sở UBND cấp xã:	Bộ phận TN&TKQ của UBND cấp xã		72 giờ
	Bộ phận TN&TKQ của UBND cấp xã tiếp nhận và chuyển hồ sơ cán bộ phụ trách thẩm định	Công chức Bộ phận TN&TKQ của UBND cấp xã		08 giờ		Phiếu tiếp nhận
	Cán bộ phụ trách công tác LĐTBXH có trách nhiệm rà soát hồ sơ, trình Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã.	Cán bộ LĐTBXH cấp xã		24 giờ
	Chủ tịch UBND cấp xã tổ chức việc xem xét, quyết định việc xét duyệt.	Chủ tịch UBND cấp xã		24 giờ		Biên bản
	Niêm yết công khai kết quả xét duyệt tại trụ sở UBND cấp xã, trừ những thông tin về HIV của đối tượng.	Chủ tịch UBND cấp xã		16 giờ		Kết quả xét duyệt
	+ Trường hợp có khiếu nại, Chủ tịch UBND cấp xã tổ chức xem xét, kết luận, công khai nội dung khiếu nại.	Chủ tịch UBND cấp xã		80 giờ		Kết quả khiếu nại
Bước 3	Chủ tịch UBND cấp xã có văn bản đề nghị kèm theo hồ sơ của đối tượng gửi Phòng LĐTBXH.	Chủ tịch UBND cấp xã		24 giờ		Văn bản đề nghị
Bước 4	Thẩm định, trình Chủ tịch UBND cấp huyện quyết định trợ cấp xã hội hàng tháng, hỗ trợ kinh phí chăm sóc, nuôi dưỡng hàng tháng cho đối tượng.	Phòng LĐTBXH		56 giờ		Văn bản hoặc quyết định
	+ Trường hợp đối tượng không đủ điều kiện hưởng, Phòng LĐTBXH trả lời bằng văn bản và nêu rõ lý do.	Phòng LĐTBXH		56 giờ		Văn bản trả lời
Bước 5	Chủ tịch UBND cấp huyện quyết định trợ cấp xã hội hàng tháng, hỗ trợ kinh phí chăm sóc, nuôi dưỡng hàng tháng cho đối tượng.	UBND cấp huyện		24giờ		Quyết định

6. BIỂU MẪU

TT	Mã hiệu	Tên biểu mẫu
1	Mẫu số 1a	Tờ khai đề nghị trợ giúp xã hội (Áp dụng đối với đối tượng quy định tại khoản 1 và khoản 2 Điều 5 Nghị định số 20/2021/NĐ-CP)
2	Mẫu số 1b	Tờ khai đề nghị trợ giúp xã hội (Áp dụng đối với đối tượng quy định tại khoản 3 Điều 5 Nghị định số 20/2021/NĐ-CP)
3	Mẫu số 1c	Tờ khai đề nghị trợ giúp xã hội (Áp dụng đối với đối tượng quy định tại khoản 4 Điều 5 Nghị định số 20/2021/NĐ-CP)
4	Mẫu số 1d	Tờ khai đề nghị trợ giúp xã hội (Áp dụng đối với đối tượng quy định tại khoản 5 Điều 5 Nghị định số 20/2021/NĐ-CP)
5	Mẫu số 1đ	Tờ khai đề nghị trợ giúp xã hội (Áp dụng đối với đối tượng quy định tại khoản 6 Điều 5 Nghị định số 20/2021/NĐ-CP)
6	Mẫu 2a	Tờ khai hộ gia đình có người khuyết tật
7	Mẫu 2b	Tờ khai nhận chăm sóc, nuôi dưỡng
8	Mẫu 03	Tờ khai đối tượng được nhận chăm sóc, nuôi dưỡng

7. HỒ SƠ LƯU

Hồ sơ lưu bao gồm các tài liệu sau:

TT	Tài liệu trong hồ sơ
1	Các hồ sơ, giấy tờ tại mục 5.3
2	Quyết định của Chủ tịch UBND cấp huyện trợ cấp xã hội hàng tháng, hỗ trợ kinh phí chăm sóc, nuôi dưỡng hàng tháng cho đối tượng.
Hồ sơ được lưu tại UBND cấp xã và Phòng LĐTBXH cấp huyện. Thời gian lưu không thời hạn.

 

Mẫu số 1a

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ TRỢ GIÚP XÃ HỘI

(Áp dụng đối với đối tượng quy định tại khoản 1, khoản 2 và khoản 7 Điều 5 Nghị định số 20/2021/NĐ-CP)

THÔNG TIN CỦA ĐỐI TƯỢNG

1. Họ và tên (Viết chữ in hoa): ...............................................................................

Ngày/tháng/năm sinh: ... / ... / ............. Giới tính: ................. Dân tộc: ...............

Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số ........................ Cấp ngày .../ ... / ........

Nơi cấp: ………………

2. Nơi cư trú: ..........................................................................................

Hiện đang ở với ai và địa chỉ nơi ở? ......................................................................

3. Tình trạng đi học

□ Chưa đi học (Lý do: .......................................................................................... )

□ Đã nghỉ học (Lý do: .......................................................................................... )

□ Đang đi học (Ghi cụ thể): ................................................................................. )

4. Có thẻ BHYT không? □ Không □ Có

5. Đang hưởng chế độ nào sau đây:

Trợ cấp BHXH hàng tháng: ……… đồng. Hưởng từ tháng ………../………….

Trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng: …. đồng. Hưởng từ tháng ……../ …………

Trợ cấp ưu đãi người có công hàng tháng: ……. đồng. Hưởng từ tháng .../...

Trợ cấp, phụ cấp hàng tháng khác: ……… đồng. Hưởng từ tháng .../ ………

6. Thuộc hộ nghèo, cận nghèo không? □ Không □ Có

7. Có khuyết tật không? □ Không □ Có

- Giấy xác nhận khuyết tật số ……… Ngày cấp: …… Nơi cấp ......................

- Dạng tật: ............................................................................................................

- Mức độ khuyết tật: ...............................................................................................

8. Thông tin về cha hoặc mẹ của đối tượng ………………… có đang hưởng chế độ nào sau đây:

Trợ cấp BHXH hàng tháng: ………….. đồng. Hưởng từ tháng ... /……………

Trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng: ……… đồng. Hưởng từ tháng .../ ……….

Trợ cấp ưu đãi người có công hàng tháng:.... đồng. Hưởng từ tháng..../ ……….

Trợ cấp, phụ cấp hàng tháng khác: …… đồng. Hưởng từ tháng ……/ ………….

9. Thông tin về cha của đối tượng .........................................................................

Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng, tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn.

 

Thông tin người khai thay Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số:. Ngày cấp: ………. Nơi cấp: …… Mối quan hệ với đối tượng: …….. Địa chỉ: ………………………….

Ngày .... tháng .... năm ... NGƯỜI KHAI (Ký, ghi rõ họ tên. Trường hợp khai thay phải ghi đầy đủ thông tin người khai thay)

 

XÁC NHẬN CỦA ỦY BAN NHÂN DÂN CẤP XÃ

Ủy ban nhân dân xã/phường/thị trấn đã tiếp nhận hồ sơ, đối chiếu các giấy tờ kèm theo và xác nhận thông tin cá nhân nêu trên của ông (bà) ............................................... là đúng.

CÁN BỘ TIẾP NHẬN HỒ SƠ (Ký, ghi rõ họ tên)

Ngày .... tháng .... năm ... CHỦ TỊCH (Ký tên, đóng dấu)

Mẫu số 1b

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
--------------

TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ TRỢ GIÚP XÃ HỘI

(Áp dụng đối với đối tượng quy định tại khoản 3 và khoản 8 Điều 5 Nghị định số 20/2021/NĐ-CP)

THÔNG TIN CỦA ĐỐI TƯỢNG

1. Họ và tên (Viết chữ in hoa): ..............................................................................

Ngày/tháng/năm sinh: ... /... /.... Giới tính: ……….. Dân tộc: ..............................

Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số ………………. Cấp ngày .../ ... / ....

Nơi cấp: ..............

2. Nơi cư trú: ..........................................................................................

Hiện đang ở với ai và địa chỉ nơi ở? ......................................................................

3. Tình trạng đi học

□ Chưa đi học (Lý do: ......................................................................................... )

□ Đã nghỉ học (Lý do: .......................................................................................... )

□ Đang đi học (Ghi cụ thể): ................................................................................. )

4. Có thẻ BHYT không? □ Không □ Có

5. Đang hưởng chế độ nào sau đây:

Trợ cấp BHXH hàng tháng: …….. đồng. Hưởng từ tháng ……….. / ……….

Trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng: ………. đồng. Hưởng từ tháng .../ ……….

Trợ cấp ưu đãi người có công hàng tháng:.... đồng. Hưởng từ tháng …../ ……...

Trợ cấp, phụ cấp hàng tháng khác: ……. đồng. Hưởng từ tháng .../ …………..

6. Thuộc hộ nghèo không? □ Không □ Có

7. Thời điểm phát hiện nhiễm HIV ........................................................................

8. Có khuyết tật không? □ Không □ Có

- Giấy xác nhận khuyết tật số ……… Ngày cấp : ……… Nơi cấp .....................

- Dạng tật: ..............................................................................................................

- Mức độ khuyết tật: ..............................................................................................

9. Khả năng tham gia lao động (Ghi cụ thể) ...........................................................

Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng, tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn.

 

Thông tin người khai thay Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số:. Ngày cấp: ……. Nơi cấp: …………… Mối quan hệ với đối tượng: ………… Địa chỉ: ………………………………

Ngày .... tháng .... năm ... NGƯỜI KHAI (Ký, ghi rõ họ tên. Trường hợp khai thay phải ghi đầy đủ thông tin người khai thay)

XÁC NHẬN CỦA ỦY BAN NHÂN DÂN CẤP XÃ

Ủy ban nhân dân xã/phường/thị trấn đã tiếp nhận hồ sơ, đối chiếu các giấy tờ kèm theo và xác nhận thông tin cá nhân nêu trên của ông (bà) .......................... là đúng.

CÁN BỘ TIẾP NHẬN HỒ SƠ (Ký, ghi rõ họ tên)

Ngày .... tháng .... năm ... CHỦ TỊCH (Ký tên, đóng dấu)

Mẫu số 1c

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
--------------

TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ TRỢ GIÚP XÃ HỘI

(Áp dụng đối với đối tượng quy định tại khoản 4 Điều 5 Nghị định số....)

THÔNG TIN CỦA ĐỐI TƯỢNG

1. Họ và tên (Viết chữ in hoa): ..............................................................................

Ngày/tháng/năm sinh: ... I ... I .... Giới tính: …… Dân tộc: ................................

Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số …………….. Cấp ngày .../ ... / ....

Nơi cấp: ............

2. Nơi cư trú: ..........................................................................................

Hiện đang ở với ai và địa chỉ nơi ở? ......................................................................

3. Có thẻ BHYT không? □ Không □ Có

4. Thuộc hộ nghèo, cận nghèo không? □ Không □ Có

5. Tình trạng hôn nhân? (Ghi rõ: Không có chồng/vợ; có chồng/vợ đã chết hoặc mất tích theo quy định) …………………………………………………………

6. Số con đang nuôi người. Trong đó dưới 16 tuổi người; từ 16 đến 22 tuổi đang học phổ thông, học nghề, trung cấp chuyên nghiệp, cao đẳng, đại học ... người.

7. Thông tin về con thứ nhất (Ghi cụ thể họ tên, ngày tháng năm sinh, nơi ở, tình trạng đi học, chế độ chính sách đang hưởng)

8. Thông tin con thứ hai trở đi (Khai đầy đủ thông tin như con thứ nhất)...

.......................................................................................................................

Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng, tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn.

 

Thông tin người khai thay Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số:. Ngày cấp: ……. Nơi cấp: …………. Mối quan hệ với đối tượng: ………. Địa chỉ: ………………………….

Ngày .... tháng .... năm ... NGƯỜI KHAI (Ký, ghi rõ họ tên. Trường hợp khai thay phải ghi đầy đủ thông tin người khai thay)

XÁC NHẬN CỦA ỦY BAN NHÂN DÂN CẤP XÃ

Ủy ban nhân dân xã/phường/thị trấn đã tiếp nhận hồ sơ, đối chiếu các giấy tờ kèm theo và xác nhận thông tin cá nhân nêu trên của ông (bà) .......................... là đúng.

CÁN BỘ TIẾP NHẬN HỒ SƠ (Ký, ghi rõ họ tên)

Ngày .... tháng .... năm ... CHỦ TỊCH (Ký tên, đóng dấu)

Mẫu số 1d

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
 ------------------

TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ TRỢ GIÚP XÃ HỘI

(Áp dụng đối với đối tượng quy định tại khoản 5 Điều 5 Nghị định số ....)

THÔNG TIN CỦA ĐỐI TƯỢNG

1. Họ và tên (Viết chữ in hoa). ....................................................................

Ngày/tháng/năm sinh: .../... / .... Giới tính: ……….. Dân tộc: ..............................

Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số ……………… Cấp ngày .../ ... / ....

Nơi cấp: ..............

2. Nơi cư trú: ......................................................................................

Hiện đang ở với ai và địa chỉ nơi ở? ......................................................................

3. Có thẻ BHYT không? □ Không □ Có

4. Đang hưởng chế độ nào sau đây:

Lương hưu/Trợ cấp BHXH hàng tháng: ...........đồng. Hưởng từ tháng ……/ .......

Trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng: ………. đồng. Hưởng từ tháng ……../ ......

Trợ cấp ưu đãi người có công hàng tháng: …. đồng. Hưởng từ tháng…./ ……..

Trợ cấp, phụ cấp hàng tháng khác: …….. đồng. Hưởng từ tháng …/ ………

5. Thuộc hộ nghèo, cận nghèo không? □ Không □ Có

6. Có khuyết tật không? □ Không □ Có

- Giấy xác nhận khuyết tật số …… Ngày cấp: …............ Nơi cấp: ......................

- Dạng tật: ..............................................................................................................

- Mức độ khuyết tật: ..............................................................................................

7. Tình trạng hôn nhân? (Ghi rõ: Không có chồng/vợ; có chồng/vợ đã chết hoặc mất tích theo quy định) …………………………………………………………

8. Người có nghĩa vụ và quyền phụng dưỡng (Nếu có, ghi cụ thể họ tên, tuổi, nghề nghiệp, nơi ở, việc làm, thu nhập): ………………………………………

9. Quá trình hoạt động của bản thân (Không bắt buộc): .......................................

Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng, tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn.

 

Thông tin người khai thay Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số:. Ngày cấp: …………………………… Nơi cấp: …………………………… Mối quan hệ với đối tượng: ………… Địa chỉ: ……………………………

Ngày .... tháng .... năm ... NGƯỜI KHAI (Ký, ghi rõ họ tên. Trường hợp khai thay phải ghi đầy đủ thông tin người khai thay)

XÁC NHẬN CỦA ỦY BAN NHÂN DÂN CẤP XÃ

Ủy ban nhân dân xã/phường/thị trấn đã tiếp nhận hồ sơ, đối chiếu các giấy tờ kèm theo và xác nhận thông tin cá nhân nêu trên của ông (bà) ...................................... là đúng.

CÁN BỘ TIẾP NHẬN HỒ SƠ (Ký, ghi rõ họ tên)

Ngày .... tháng .... năm ... CHỦ TỊCH (Ký tên, đóng dấu)

Mẫu số 1đ

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
----------------

TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ TRỢ GIÚP XÃ HỘI

(Áp dụng đối với đối tượng quy định tại khoản 6 Điều 5 Nghị định số .....)

THÔNG TIN CỦA ĐỐI TƯỢNG

1. Họ và tên (Viết chữ in hoa): ...........................................................................

Ngày/tháng/năm sinh: ... I... I.... Giới tính: ………… Dân tộc: .........................

Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số …………. cấp ngày .../ ... / ....

Nơi cấp: ................

2. Nơi cư trú: .........................................................................................

Hiện đang ở với ai và địa chỉ nơi ở? ......................................................................

3. Tình trạng đi học

□ Chưa đi học (Lý do: .......................................................................................... )

□ Đã nghỉ học (Lý do: ......................................................................................... )

□ Đang đi học (Ghi cụ thể): ................................................................................. )

4. Có thẻ BHYT không? □ Không □ Có

5. Đang hưởng chế độ nào sau đây:

Lương hưu/Trợ cấp BHXH hàng tháng: ... đồng. Hưởng từ tháng .../ ……….

Trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng: .... đồng. Hưởng từ tháng ……/ …………

Trợ cấp ưu đãi người có công hàng tháng:.... đồng. Hưởng từ tháng..../ …...

Trợ cấp, phụ cấp hàng tháng khác: …….. đồng. Hưởng từ tháng ……/ …….

6. Thuộc hộ nghèo không? □ Không □ Có

7. Giấy xác nhận khuyết tật số …… Ngày cấp : …….. Nơi cấp .....................

- Dạng tật: ..............................................................................................................

- Mức độ khuyết tật: ...............................................................................................

8. Có tham gia làm việc không? □ Không □ Có

a) Nếu có thì đang làm gì ……………, thu nhập hàng tháng ………….. đồng

b) Nếu không thì ghi lý do: .....................................................................................

9. Tình trạng hôn nhân : ........................................................................................

10. Số con (Nếu có):... người. Trong đó, dưới 36 tháng tuổi: ………… người.

11. Khả năng tự phục vụ? ......................................................................................

12. Cá nhân/hộ gia đình đang trực tiếp chăm sóc, nuôi dưỡng: .......................

Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng, tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn.

 

Thông tin người khai thay Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số:…. Ngày cấp: ………………… Nơi cấp: …………………… Mối quan hệ với đối tượng: …….. Địa chỉ: ………………………….

Ngày .... tháng .... năm ... NGƯỜI KHAI (Ký, ghi rõ họ tên. Trường hợp khai thay phải ghi đầy đủ thông tin người khai thay)

XÁC NHẬN CỦA ỦY BAN NHÂN DÂN CẤP XÃ

Ủy ban nhân dân xã/phường/thị trấn đã tiếp nhận hồ sơ, đối chiếu các giấy tờ kèm theo và xác nhận thông tin cá nhân nêu trên của ông (bà) ................................................. là đúng.

CÁN BỘ TIẾP NHẬN HỒ SƠ (Ký, ghi rõ họ tên)

Ngày .... tháng .... năm ... CHỦ TỊCH (Ký tên, đóng dấu)

Mẫu số 2a

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
----------------

TỜ KHAI HỘ GIA ĐÌNH CÓ NGƯỜI KHUYẾT TẬT

1. Họ và tên chủ hộ (Viết chữ in hoa): ..............................................................

Ngày/tháng/năm sinh: ... /... /.... Giới tính: ……… Dân tộc: ................................

Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số ……… cấp ngày .../ ... / ....

Nơi cấp: ................

2. Nơi cư trú của hộ: ...............................................................................

Nơi ở hiện nay của hộ (Ghi rõ địa chỉ) ..................................................................

3. Số người trong hộ: …………. người (Trong đó người khuyết tật ………. người).

Cụ thể:

- Khuyết tật đặc biệt nặng ... người (Đang sống tại hộ ……………. người)

- Khuyết tật nặng ………. người (Đang sống tại hộ ........................ người)

- Khuyết tật nhẹ ……….. người (Đang sống tại hộ …………. người)

4. Hộ có thuộc diện nghèo không? □ Không □ Có

5. Nhà ở (Ghi cụ thể loại nhà ở kiên cố, bán kiên cố, nhà tạm): ............................

Có ai trong hộ đang hưởng trợ cấp xã hội hàng tháng, hưởng chế độ chăm sóc, nuôi dưỡng trong cơ sở bảo trợ xã hội, nhà xã hội không? (Nếu có ghi cụ thể họ tên, lý do, thời gian hưởng):..............................................................................

Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn.

 

Thông tin người khai thay Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số:….. Ngày cấp: ……………. Nơi cấp: ……………… Mối quan hệ với đối tượng: ………. Địa chỉ: …………………………….

Ngày .... tháng .... năm ... NGƯỜI KHAI (Ký, ghi rõ họ tên. Trường hợp khai thay phải ghi đầy đủ thông tin người khai thay)

XÁC NHẬN CỦA ỦY BAN NHÂN DÂN CẤP XÃ

Ủy ban nhân dân xã/phường/thị trấn đã tiếp nhận hồ sơ, đối chiếu các giấy tờ kèm theo và xác nhận thông tin cá nhân nêu trên của ông (bà) .......................... là đúng.

CÁN BỘ TIẾP NHẬN HỒ SƠ (Ký, ghi rõ họ tên)

Ngày .... tháng .... năm ... CHỦ TỊCH (Ký tên, đóng dấu)

Mẫu số 2b

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
-----------------

TỜ KHAI NHẬN CHĂM SÓC, NUÔI DƯỠNG

1. Thông tin về hộ

a) Họ và tên (Viết chữ in hoa): ..........................................................................

Ngày/tháng/năm sinh: .../ ... / .... Giới tính: ……… Dân tộc: ...........................

Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số ……… Cấp ngày .../ ... / ....

Nơi cấp: ………..

b) Nơi đăng ký thường trú của hộ: ........................................................................

Nơi ở hiện nay của hộ (Ghi rõ địa chỉ) ...............................................................

c) Có thuộc hộ nghèo không? □ Có □ Không

d) Nhà ở (Ghi cụ thể loại nhà ở kiên cố, bán kiên cố, nhà tạm; thuộc sở hữu của hộ, nhà thuê, ở nhờ):

……………………………………………………………………………………

đ) Thu nhập của hộ trong 12 tháng qua: .................................................................

2. Thông tin về người đứng ra nhận chăm sóc, nuôi dưỡng đối tượng

a) Họ và tên (Viết chữ in hoa): .....................................................................

Ngày/tháng/năm sinh: …/ …/… Giới tính: ………….. Dân tộc: .....................

Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số …….. Cấp ngày.../.../...Nơi cấp: ..........

Nơi ở hiện nay: ...........................................................................................

b) Kinh nghiệm, kỹ năng chăm sóc, nuôi dưỡng đối tượng (Ghi cụ thể): ..............

c) Có khuyết tật không?

□ Không

□ Có

Giấy xác nhận khuyết tật số ……. Ngày cấp: ……. Nơi cấp: ..............................

- Dạng tật: ....................................................................................................

- Mức độ khuyết tật: .......................................................................................

d) Tình trạng hôn nhân: ...................................................................................

đ) Có mắc bệnh mạn tính không? □ Không □ Có (Ghi bệnh ............................... )

e) Có bị kết án tù, xử phạt vi phạm hành chính (Nếu có ghi cụ thể hình thức, thời gian): ... ....................................................................

3. Thông tin về vợ hoặc chồng của người đứng ra nhận chăm sóc, nuôi dưỡng đối tượng

a) Họ và tên (Viết chữ in hoa): ...............................................................

Ngày/tháng/năm sinh: ... I... I... Giới tính: ………………. Dân tộc: ..............

Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số .............. cấp ngày .../ ... / ... Nơi cấp:.......

Nơi ở hiện nay: ..................................................................................

b) Kinh nghiệm, kỹ năng chăm sóc nuôi dưỡng đối tượng (Ghi cụ thể): ..............

c) Có khuyết tật không?

□ Không

□ Có

Giấy xác nhận khuyết tật số …… Ngày cấp: …… Nơi cấp: ........................

- Dạng tật: .........................................................................................

- Mức độ khuyết tật: ..............................................................................

d) Có mắc bệnh mạn tính không? □ Không □ Có

(Ghi bệnh..................................................................................................... )

đ) Có bị kết án tù, xử phạt vi phạm hành chính (Nếu có ghi cụ thể hình thức, thời gian): .................

Tôi đề nghị Chủ tịch Ủy ban nhân dân xã/phường/thị trấn ...... xem xét, đề nghị Chủ tịch Ủy ban nhân dân huyện/quận/thị xã/thành phố thuộc tỉnh cho phép gia đình và tôi được nhận chăm sóc, nuôi dưỡng ông/bà/cháu ................................. (hồ sơ người được nhận chăm sóc nuôi dưỡng kèm theo)

Tôi xin cam đoan sẽ chăm sóc, nuôi dưỡng đối tượng theo đúng quy định.

 

Ý KIẾN CỦA NGƯỜI GIÁM HỘ HOẶC ĐỐI TƯỢNG ĐƯỢC NHẬN CHĂM SÓC, NUÔI DƯỠNG (Ký, ghi rõ họ tên)

Ngày ... tháng ... năm ... NGƯỜI KHAI (Ký, ghi rõ họ tên )

XÁC NHẬN CỦA ỦY BAN NHÂN DÂN CẤP XÃ

Ủy ban nhân dân xã/phường/thị trấn đã tiếp nhận hồ sơ, đối chiếu các giấy tờ kèm theo và xác nhận thông tin cá nhân nêu trên của ông (bà) ...................................... là đúng.

CÁN BỘ TIẾP NHẬN HỒ SƠ (Ký, ghi rõ họ tên)

Ngày .... tháng .... năm ... CHỦ TỊCH (Ký tên, đóng dấu)

Mẫu số 03

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
------------------

TỜ KHAI ĐỐI TƯỢNG ĐƯỢC NHẬN CHĂM SÓC, NUÔI DƯỠNG

1. Họ và tên (Viết chữ in hoa): ..................................................................

Ngày/tháng/năm sinh: .../.../…. Giới tính: ……………....... Dân tộc: ...................

Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số ………….. Cấp ngày .../ ... / ....

Nơi cấp: .............

2. Nơ cư trú: ................................................................................

Hiện đang ở với ai và địa chỉ nơi ở? .........................................................

3. Tình trạng đi học

□ Chưa đi học (Lý do: ................................................................................ )

□ Đã nghỉ học (Lý do: ................................................................................... )

□ Đang đi học (Ghi cụ thể): .................................................................... )

4. Có thẻ BHYT không? □ Không □ Có

5. Đang hưởng chế độ nào sau đây:

Lương hưu/Trợ cấp BHXH hàng tháng: ... đồng. Hưởng từ tháng ... / ………….

Trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng: ……… đồng. Hưởng từ tháng ……/ ……….

Trợ cấp ưu đãi người có công hàng tháng: …………. đồng. Hưởng từ tháng.../...

Trợ cấp, phụ cấp hàng tháng khác: ………….. đồng. Hưởng từ tháng .../ ………

6. Thuộc hộ nghèo không? □ Không □ Có

7. Giấy xác nhận khuyết tật số Ngày cấp: .... Nơi cấp

- Dạng tật: ...............................................................................................

- Mức độ khuyết tật: .............................................................................

8. Có tham gia làm việc không? □ Không □ Có

a) Nếu có thì đang làm gì ……………, thu nhập hàng tháng ……… đồng

b) Nếu không thì ghi lý do: ......................................................................

9. Tình trạng hôn nhân: ........................................................................

10. Khả năng tự phục vụ? ...............................................................

Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng, tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn.

 

Thông tin người khai thay Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số:…… Ngày cấp: ………………………… Nơi cấp: …………………………….. Mối quan hệ với đối tượng: ………. Địa chỉ: ……………………………

Ngày .... tháng .... năm ... NGƯỜI KHAI (Ký, ghi rõ họ tên. Trường hợp khai thay phải ghi đầy đủ thông tin người khai thay)

XÁC NHẬN CỦA ỦY BAN NHÂN DÂN CẤP XÃ

Ủy ban nhân dân xã/phường/thị trấn đã tiếp nhận hồ sơ, đối chiếu các giấy tờ kèm theo và xác nhận thông tin cá nhân nêu trên của ông (bà) ..................... là đúng.

CÁN BỘ TIẾP NHẬN HỒ SƠ (Ký, ghi rõ họ tên)

Ngày .... tháng .... năm ... CHỦ TỊCH (Ký tên, đóng dấu)