ỦY BAN NHÂN DÂN TỈNH QUẢNG BÌNH -------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
Số: 560/QĐ-UBND	Quảng Bình, ngày 04 tháng 3 năm 2016

 

QUYẾT ĐỊNH

VỀ VIỆC CÔNG BỐ CÁC THỦ TỤC HÀNH CHÍNH TRONG LĨNH VỰC NUÔI CON NUÔI THUỘC THẨM QUYỀN GIẢI QUYẾT CỦA SỞ TƯ PHÁP

CHỦ TỊCH ỦY BAN NHÂN DÂN TỈNH QUẢNG BÌNH

Căn cứ Luật Tổ chức chính quyền địa phương ngày 19/6/2015;

Căn cứ Nghị định số 63/2010/NĐ-CP ngày 08/6/2010 của Chính phủ về Kiểm soát thủ tục hành chính và Nghị định số 48/2013/NĐ-CP ngày 14/5/2013 của Chính phủ sửa đổi, bổ sung một số điều của các Nghị định liên quan đến kiểm soát thủ tục hành chính;

Căn cứ Thông tư số 05/2014/TT-BTP ngày 07/02/2014 của Bộ Tư pháp hướng dẫn công bố, niêm yết thủ tục hành chính và báo cáo về tình hình, kết quả thực hiện kiểm soát thủ tục hành chính;

Căn cứ Quyết định số 09/2014/QĐ-UBND ngày 02/7/2014 của UBND tỉnh Quảng Bình ban hành Quy chế công bố, công khai thủ tục hành chính trên địa bàn tỉnh Quảng Bình;

Căn cứ Quyết định số 2109/QĐ-BTP ngày 30/11/2015 của Bộ trưởng Bộ Tư pháp về việc công bố thủ tục hành chính trong lĩnh vực nuôi con nuôi thuộc phạm vi chức năng quản lý của Bộ Tư pháp;

Xét đề nghị của Giám đốc Sở Tư pháp tại Tờ trình số 325 /TTr-STP ngày 23/02/2016,

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Công bố mới và bãi bỏ kèm theo Quyết định này các thủ tục hành chính trong lĩnh vực lĩnh vực nuôi con nuôi thuộc thẩm quyền giải quyết của Sở Tư pháp.

Điều 2. Quyết định này có hiệu lực thi hành kể từ ngày ký.

Điều 3. Chánh Văn phòng Ủy ban nhân dân tỉnh; Giám đốc Sở Tư pháp; Thủ trưởng các sở, ban, ngành cấp tỉnh; Ủy ban nhân dân các huyện, thị xã, thành phố và các tổ chức, cá nhân có liên quan chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này.

 

Nơi nhận: - Như Điều 3; - Cục kiểm soát TTHC- Bộ Tư pháp; - CT, các PCT UBND tỉnh; - Sở Tư pháp (3); - Lưu: VT, NC.

KT. CHỦ TỊCH PHÓ CHỦ TỊCH Nguyễn Tiến Hoàng

 

PHỤ LỤC I

THỦ TỤC HÀNH CHÍNH TRONG LĨNH VỰC NUÔI CON NUÔI THUỘC THẨM QUYỀN GIẢI QUYẾT CỦA SỞ TƯ PHÁP
(Ban hành kèm theo Quyết định số 560/QĐ-UBND ngày 04 tháng 3 năm 2016 của UBND tỉnh Quảng Bình)

Phần I

DANH MỤC THỦ TỤC HÀNH CHÍNH

1. Danh mục thủ tục hành chính công bố mới

STT	Tên thủ tục hành chính	Trang
1	Đăng ký lại việc nuôi con nuôi có yếu tố nước ngoài
2	Ghi chú việc nuôi con nuôi đã đăng ký tại cơ quan có thẩm quyền của nước ngoài
3	Giải quyết việc người nước ngoài thường trú ở Việt Nam nhận trẻ em Việt Nam làm con nuôi
4	Cấp giấy xác nhận công dân Việt Nam thường trú ở khu vực biên giới đủ điều kiện nhận trẻ em của nước láng giềng cư trú ở khu vực biên giới làm con nuôi

2. Danh mục thủ tục hành chính công bố bãi bỏ

STT	Mã số hồ sơ TTHC	Tên thủ tục hành chính	Lý do việc bãi bỏ
1	T-QBI-057412-TT - Thủ tục số 15 Quyết định số 2566/QĐ-UBND ngày 07/10/2011 của UBND tỉnh Quảng Bình.	Thủ tục đăng ký lại việc nuôi con nuôi có yếu tố nước ngoài.	Thông tư số 24/2014/TT-BTP ngày 29 tháng 12 năm 2014 của Bộ Tư pháp sửa đổi, bổ sung một số điều của Thông tư số 12/2011/TT-BTP ngày 27 tháng 6 năm 2011 của Bộ Tư pháp về việc ban hành và hướng dẫn việc ghi chép, lưu trữ, sử dụng biểu mẫu nuôi con nuôi
2	T-QBI-057728-TT - Thủ tục số 12 Quyết định số 2442/QĐ-UBND ngày 05/9/2014 của UBND tỉnh Quảng Bình.	Thủ tục công nhận việc nuôi con nuôi đã được tiến hành tại cơ quan có thẩm quyền ở nước ngoài.	Thông tư số 24/2014/TT-BTP ngày 29 tháng 12 năm 2014 của Bộ Tư pháp sửa đổi, bổ sung một số điều của Thông tư số 12/2011/TT-BTP ngày 27 tháng 6 năm 2011 của Bộ Tư pháp về việc ban hành và hướng dẫn việc ghi chép, lưu trữ, sử dụng biểu mẫu nuôi con nuôi

 

Phần II

NỘI DUNG CỦA THỦ TỤC HÀNH CHÍNH THUỘC THẨM QUYỀN GIẢI QUYẾT CỦA SỞ TƯ PHÁP TỈNH QUẢNG BÌNH

1. Thủ tục Đăng ký lại việc nuôi con nuôi có yếu tố nước ngoài

* Trình tự thực hiện:

- Bước 1: Người có yêu cầu nộp Tờ khai đăng ký lại việc nuôi con nuôi tại Sở Tư pháp (nơi cha mẹ nuôi và con nuôi thường trú hoặc nơi đã đăng ký việc nuôi con nuôi trước đây).

+ Địa chỉ: 183 đường Hữu Nghị, thành phố Đồng Hới, tỉnh Quảng Bình.

+ Thời gian: Trong giờ hành chính vào tất cả các ngày làm việc trong tuần.

- Bước 2: Giám đốc Sở Tư pháp trình Ủy ban nhân dân cấp tỉnh ký Quyết định cho trẻ em Việt Nam làm con nuôi nước ngoài để cấp cho người yêu cầu đăng ký lại.

* Cách thức thực hiện: Người có yêu cầu thực hiện trực tiếp tại Sở Tư pháp.

* Thành phần hồ sơ:

- Tờ khai đăng ký lại việc nuôi con nuôi.

Trường hợp yêu cầu đăng ký lại tại Sở Tư pháp không phải là nơi trước đây đã đăng ký việc nuôi con nuôi đó, thì Tờ khai phải có cam kết của người yêu cầu đăng ký lại về tính trung thực của việc đăng ký nuôi con nuôi trước đó và có chữ ký của ít nhất hai người làm chứng.

* Thời hạn giải quyết: 05 ngày làm việc, kể từ ngày Sở Tư pháp nhận đủ hồ sơ hợp lệ.

* Đối tượng thực hiện TTHC: Cá nhân.

* Cơ quan thực hiện thủ tục TTHC:

+ Cơ quan có thẩm quyền quyết định: Ủy ban nhân dân cấp tỉnh.

+ Cơ quan trực tiếp thực hiện: Sở Tư pháp.

* Kết quả thực hiện thủ tục hành chính:

Quyết định cho trẻ em Việt Nam làm con nuôi nước ngoài (đối với việc đăng ký lại việc nuôi con nuôi có yếu tố nước ngoài) theo Mẫu TP/CN-2011/CNNNg.01 ban hành kèm theo Thông tư số 24/2014/TT-BTP .

* Phí, Lệ phí: Không

* Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai:

- Tờ khai đăng ký lại việc nuôi con nuôi theo Mẫu TP/CN-2011/CN.04 ban hành kèm theo Thông tư số 24/2014/TT-BTP .

* Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính: Theo quy định tại Khoản 1, Khoản 2 Điều 29 của Nghị định số 19/2011/NĐ-CP thì việc đăng ký lại việc nuôi con nuôi có yếu tố nước ngoài phải đáp ứng các yêu cầu, điều kiện sau đây:

- Việc nuôi con nuôi đã được đăng ký tại cơ quan nhà nước có thẩm quyền của Việt Nam nhưng cả Sổ hộ tịch và bản chính giấy tờ đăng ký nuôi con nuôi bị mất hoặc hư hỏng không sử dụng được;

- Cha, mẹ nuôi và con nuôi đều còn sống vào thời điểm yêu cầu đăng ký lại.

* Căn cứ pháp lý:

- Luật Nuôi con nuôi 2010;

- Nghị định số 19/2011/NĐ-CP ngày 21 tháng 3 năm 2011 của Chính phủ quy định chi tiết một số điều của Luật nuôi con nuôi;

- Thông tư số 12/2011/TT-BTP ngày 27 tháng 6 năm 2011 của Bộ Tư pháp về việc ban hành và hướng dẫn việc ghi chép, lưu trữ, sử dụng biểu mẫu nuôi con nuôi.

- Thông tư số 24/2014/TT-BTP ngày 29 tháng 12 năm 2014 của Bộ Tư pháp sửa đổi, bổ sung một số điều của Thông tư số 12/2011/TT-BTP ngày 27 tháng 6 năm 2011 của Bộ Tư pháp về việc ban hành và hướng dẫn việc ghi chép, lưu trữ, sử dụng biểu mẫu nuôi con nuôi.

Ghi chú: Các biểu mẫu đính kèm

 

MẫuTP/CN-2011/CN.06 Ban hành kèm theo Thông tư 24/2014/TT-BTP

 

Ảnh 4 x 6cm (chụp chưa quá 6 tháng)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- ĐĂNG KÝ LẠI VIỆC NUÔI CON NUÔI

Ảnh 4 x 6cm (chụp chưa quá 6 tháng)

 

TỜ KHAI

Kính gửi:[1] ..................................................................................................................

Chúng tôi /tôi là:

	Ông	Bà
Họ và tên
Ngày, tháng, năm sinh
Nơi sinh
Dân tộc
Quốc tịch
Nơi thường trú/tạm trú
Số Giấy CMND/Hộ chiếu
Nơi cấp
Ngày, tháng, năm cấp
Địa chỉ liên hệ
Điện thoại/fax/email

Đã nhận người có tên dưới đây làm con nuôi:

Họ và tên: ............................................................................Giới tính: ..........................

Ngày, tháng, năm sinh: .................................................................................................

Nơi sinh: .......................................................................................................................

Dân tộc: .......................................................................................Quốc tịch: ................

Nơi thường trú: .............................................................................................................

.......................................................................................................................................

Phần khai về bên giao con nuôi trước đây[2]:

	Ông	Bà
Họ và tên
Ngày, tháng, năm sinh
Nơi sinh
Dân tộc
Quốc tịch
Nơi thường trú/tạm trú
Số Giấy CMND/Hộ chiếu
Nơi cấp
Ngày, tháng, năm cấp
Địa chỉ liên hệ
Điện thoại/fax/email

Quan hệ với trẻ được nhận làm con nuôi [3]:............................................................

Tên cơ sở nuôi dưỡng: ..................................................................................................

Chức vụ của người đại diện cơ sở nuôi dưỡng: ...........................................................

Việc nuôi con nuôi đã được đăng ký tại: ..................................................................

................................................................................ngày..............tháng..............năm....

Chúng tôi cam đoan lời khai trên đây là đúng sự thật và chịu trách nhiệm trước pháp luật về cam đoan của mình.

Đề nghị....................................................................................... đăng ký.................................. ........................., ngày ............tháng............năm.........

 

Người khai (Ký, ghi rõ họ tên)

 

Xác nhận của Người làm chứng thứ nhất4 Tôi tên là...................................................... sinh năm ......... Số CMND...................................., cư trú tại.................. Tôi xin làm chứng việc nuôi con nuôi nêu trên là đúng sự thật và xin chịu trách nhiệm về việc làm chứng của mình. ........, ngày..........tháng......... năm....... (Ký, ghi rõ họ tên)

Xác nhận của Người làm chứng thứ hai Tôi tên là...................................................... sinh năm ......... Số CMND...................................., cư trú tại.................. Tôi xin làm chứng việc nuôi con nuôi nêu trên là đúng sự thật và xin chịu trách nhiệm về việc làm chứng của mình. ........, ngày..........tháng......... năm....... (Ký, ghi rõ họ tên)

 

Mẫu TP/CN-2011/CNNNg.01 Ban hành kèm theo Thông tư 24/2014/TT-BTP

 

ỦY BAN NHÂN DÂN tỉnh/thành phố -------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
Số: ………/QĐ-UBND	….., ngày … tháng … năm ….

 

QUYẾT ĐỊNH

VỀ VIỆC CHO TRẺ EM VIỆT NAM LÀM CON NUÔI NƯỚC NGOÀI

ỦY BAN NHÂN DÂN tỉnh/thành phố ........................................................

Căn cứ Luật Tổ chức Hội đồng nhân dân và Ủy ban nhân dân ngày 26 tháng 11 năm 2003;

Căn cứ Luật Nuôi con nuôi ngày 17 tháng 6 năm 2010;

Căn cứ Nghị định số 19/2011/NĐ-CP ngày 21 tháng 3 năm 2011 của Chính phủ quy định chi tiết thi hành một số điều của Luật Nuôi con nuôi;

Xét Tờ trình số…………..ngày………tháng……..năm……….của Sở Tư pháp,

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Cho phép:

	Ông	Bà
Họ và tên
Ngày, tháng, năm sinh
Nơi sinh
Quốc tịch
Nơi thường trú
Nghề nghiệp
Số Hộ chiếu/Giấy CMND
Nơi cấp
Ngày, tháng, năm cấp

Được nhận trẻ em dưới đây làm con nuôi:

Họ và tên: ….....................................................................................Giới tính:…………

Ngày, tháng, năm sinh:…………………….....................................................................

Nơi sinh: ………………………………............................................................................

Dân tộc: …………………………........……. Quốc tịch:…………...........…………………

Nơi thường trú:…………………………………...............................................................

.......................................................................................................................................

Điều 2. Kể từ ngày giao nhận con nuôi, người nhận con nuôi và trẻ em được nhận làm con nuôi có tên trên có đầy đủ các quyền và nghĩa vụ của cha, mẹ và con theo quy định của pháp luật Việt Nam.

Điều 3. Quyết định này có hiệu lực kể từ ngày ghi vào Sổ đăng ký nuôi con nuôi.

Điều 4. Chánh Văn phòng Uỷ ban nhân dân, Giám đốc Sở Tư pháp và những người có tên tại Điều 1 chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này.

 

Nơi nhận: - Như Điều 4; - Bộ Tư pháp (2) (để báo cáo); - UBND xã nơi trẻ em thường trú (để biết); - Lưu: VT.

TM.ỦY BAN NHÂN DÂN tỉnh/thành phố CHỦ TỊCH

 

Vào Sổ đăng ký nuôi con nuôi Số............................Quyển số......................... Ngày..................tháng...................năm................... Người thực hiện (Ký, ghi rõ họ tên)

 

2. Thủ tục Ghi chú việc nuôi con nuôi đã đăng ký tại cơ quan có thẩm quyền của nước ngoài

* Trình tự thực hiện:

- Bước 1: Người có yêu cầu xuất trình với Sở Tư pháp bản chính giấy tờ đăng ký việc nuôi con nuôi do cơ quan có thẩm quyền của nước ngoài cấp.

+ Địa chỉ: 183 đường Hữu Nghị, thành phố Đồng Hới, tỉnh Quảng Bình.

+ Thời gian: Trong giờ hành chính vào tất cả các ngày làm việc trong tuần.

- Bước 2: Sở Tư pháp ghi chú việc nuôi con nuôi vào Sổ đăng ký nuôi con nuôi và cấp cho đương sự Giấy xác nhận đã ghi chú việc nuôi con nuôi đó.

* Cách thức thực hiện: Người có yêu cầu thực hiện trực tiếp tại Sở Tư pháp

* Thành phần hồ sơ: Bản chính giấy tờ đăng ký việc nuôi con nuôi do cơ quan có thẩm quyền của nước ngoài cấp.

* Thời hạn giải quyết: Không quy định.

* Đối tượng thực hiện TTHC: Cá nhân.

* Cơ quan thực hiện thủ tục TTHC:

+ Cơ quan có thẩm quyền quyết định: Sở Tư pháp.

+ Cơ quan trực tiếp thực hiện: Sở Tư pháp.

* Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Giấy xác nhận đã ghi chú việc nuôi con nuôi đã đăng ký tại cơ quan có thẩm quyền của nước ngoài theo Mẫu TP/CN-2011/CN.10 ban hành kèm theo Thông tư số 24/2014/TT-BTP .

* Phí, Lệ phí: Không

* Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai: Không

* Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính: Không

* Căn cứ pháp lý:

- Luật Nuôi con nuôi 2010;

- Nghị định số 19/2011/NĐ-CP ngày 21 tháng 3 năm 2011 của Chính phủ quy định chi tiết một số điều của Luật nuôi con nuôi;

- Thông tư số 12/2011/TT-BTP ngày 27 tháng 6 năm 2011 của Bộ Tư pháp về việc ban hành và hướng dẫn việc ghi chép, lưu trữ, sử dụng biểu mẫu nuôi con nuôi.

- Thông tư số 24/2014/TT-BTP ngày 29 tháng 12 năm 2014 của Bộ Tư pháp sửa đổi, bổ sung một số điều của Thông tư số 12/2011/TT-BTP ngày 27 tháng 6 năm 2011 của Bộ Tư pháp về việc ban hành và hướng dẫn việc ghi chép, lưu trữ, sử dụng biểu mẫu nuôi con nuôi.

Ghi chú: Các biểu mẫu đính kèm

 

Mẫu TP/CN-2011/CN.10 Ban hành kèm theo Thông tư 24/2014/TT-BTP

 

ỦY BAN NHÂN DÂN tỉnh/thành phố SỞ TƯ PHÁP -------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
Số: ..................../STP-XN	, ngày    tháng     năm

 

GIẤY XÁC NHẬN

Ghi chú việc nuôi con nuôi đã đăng ký tại cơ quan có thẩm quyền nước ngoài

GIÁM ĐỐC SỞ TƯ PHÁP

Căn cứ Nghị định số 19/2011/NĐ-CP ngày 21 tháng 3 năm 2011 của Chính phủ quy định chi tiết thi hành một số điều của Luật Nuôi con nuôi;

Xét đơn của ông/bà............................................................................, đề nghị ghi chú việc nuôi con nuôi đã đăng ký tại cơ quan có thẩm quyền của nước ngoài,

XÁC NHẬN:

Ông/bà:

Họ và tên:.............................................................Giới tính:..............................................

Ngày, tháng, năm sinh: ....................................................................................................

Nơi sinh: ...........................................................................................................................

Dân tộc: ................................................................................Quốc tịch: ...........................

Số Giấy CMND/Hộ chiếu: .................................................................................................

Nơi thường trú/tạm trú:. ....................................................................................................

...........................................................................................................................................

Đã hoàn tất thủ tục ghi chú vào Sổ đăng ký nuôi con nuôi số................................ quyển số................ngày .......... tháng ............. năm .................. .

Việc nuôi con nuôi đối với[4]: ...........................................................................................................................................

Theo[5] ...............................................số:............................. ngày ............ tháng ........... năm ......... của [6]....................

...........................................................................................................................................

 

Người ghi chú vào Sổ (Ký, ghi rõ họ tên)

GIÁM ĐỐC (Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)

 

3. Thủ tục Giải quyết việc người nước ngoài thường trú ở Việt Nam nhận trẻ em Việt Nam làm con nuôi

* Trình tự thực hiện:

- Bước 1: Người có yêu cầu nhận con nuôi nộp hồ sơ của mình và của người được nhận làm con nuôi tại Sở Tư pháp nơi người được giới thiệu làm con nuôi thường trú.

+ Địa chỉ: 183 đường Hữu Nghị, thành phố Đồng Hới, tỉnh Quảng Bình.

+ Thời gian: Trong giờ hành chính vào các ngày làm việc trong tuần.

- Bước 2: Sở Tư pháp có trách nhiệm kiểm tra hồ sơ, tiến hành lấy ý kiến của những người liên quan. Việc lấy ý kiến phải lập thành văn bản và có chữ ký hoặc điểm chỉ của người được lấy ý kiến.

- Bước 3: Khi xét thấy người nhận con nuôi và người được giới thiệu làm con nuôi có đủ điều kiện theo quy định của Luật Nuôi con nuôi thì Sở Tư pháp trình Ủy ban nhân dân cấp tỉnh xem xét, quyết định.

- Bước 4: Trong thời hạn 15 ngày, kể từ ngày nhận được hồ sơ do Sở Tư pháp trình, Ủy ban nhân dân cấp tỉnh quyết định cho người nước ngoài thường trú ở Việt Nam nhận con nuôi; trường hợp từ chối thì phải trả lời cho người nhận con nuôi bằng văn bản và nêu rõ lý do.

- Bước 5: Ngay sau khi có quyết định của Ủy ban nhân dân cấp tỉnh, Sở Tư pháp đăng ký việc nuôi con nuôi theo quy định của pháp luật về đăng ký hộ tịch, tổ chức lễ giao nhận con nuôi tại trụ sở Sở Tư pháp với sự có mặt của đại diện Sở Tư pháp, người được nhận làm con nuôi, cha mẹ nuôi, đại diện cơ sở nuôi dưỡng đối với trẻ em được xin nhận làm con nuôi từ cơ sở nuôi dưỡng hoặc cha mẹ đẻ, người giám hộ đối với người được xin nhận làm con nuôi từ gia đình và gửi quyết định cho Ủy ban nhân dân cấp xã nơi thường trú của người nhận con nuôi.

Việc giao nhận con nuôi phải được lập thành biên bản, có chữ ký hoặc điểm chỉ của các bên và đại diện Sở Tư pháp.

* Cách thức thực hiện: Người có yêu cầu thực hiện trực tiếp tại Sở Tư pháp

* Thành phần hồ sơ:

Hồ sơ của người nhận con nuôi:

- Đơn xin nhận con nuôi theo mẫu quy định (Mẫu TP/CN-2014/CN.02 Ban hành kèm theo Thông tư số 24/2014/TT-BTP) ;

- Bản sao Hộ chiếu, Giấy chứng minh nhân dân hoặc giấy tờ có giá trị thay thế;

- Phiếu lý lịch tư pháp (được cấp chưa quá 06 tháng);

- Văn bản xác nhận tình trạng hôn nhân;

- Giấy khám sức khỏe do cơ quan y tế cấp huyện trở lên cấp (được cấp chưa quá 06 tháng);

- Văn bản xác nhận hoàn cảnh gia đình, tình trạng chỗ ở, điều kiện kinh tế do UBND cấp xã nơi người nhận con nuôi thường trú cấp (trường hợp cha dượng, mẹ kế hoặc cô, cậu, dì, chú, bác ruột của người được nhận làm con nuôi thì không cần văn bản này) (được cấp chưa quá 06 tháng).

Hồ sơ của người được nhận làm con nuôi:

- Giấy khai sinh;

- Giấy khám sức khỏe do cơ quan y tế cấp huyện trở lên cấp;

- Hai ảnh toàn thân, nhìn thẳng chụp không quá 06 tháng;

- Biên bản xác nhận do Ủy ban nhân dân hoặc Công an cấp xã nơi phát hiện trẻ bị bỏ rơi lập đối với trẻ em bị bỏ rơi; Giấy chứng tử của cha đẻ, mẹ đẻ hoặc quyết định của Tòa án tuyên bố cha đẻ, mẹ đẻ của trẻ em là đã chết đối với trẻ em mồ côi; quyết định của Tòa án tuyên bố cha đẻ, mẹ đẻ của người được giới thiệu làm con nuôi mất tích đối với người được giới thiệu làm con nuôi mà cha đẻ, mẹ đẻ mất tích; quyết định của Tòa án tuyên bố cha đẻ, mẹ đẻ của người được giới thiệu làm con nuôi mất năng lực hành vi dân sự đối với người được giới thiệu làm con nuôi mà cha đẻ, mẹ để mất năng lực hành vi dân sự;

- Quyết định tiếp nhận đối với trẻ em ở cơ sở nuôi dưỡng.

* Số lượng hồ sơ: 01 bộ.

* Thời hạn giải quyết: Không quá 35 ngày làm việc, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ hợp lệ, trong đó:

- Sở Tư pháp kiểm tra hồ sơ và lấy ý kiến: 20 ngày, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ hợp lệ;

- Ủy ban nhân dân tỉnh Quyết định: 15 ngày, kể từ ngày nhận được hồ sơ do Sở Tư pháp trình.

* Đối tượng thực hiện TTHC: Cá nhân.

* Cơ quan thực hiện thủ tục TTHC:

+ Cơ quan có thẩm quyền quyết định: Ủy ban nhân dân cấp tỉnh

+ Cơ quan trực tiếp thực hiện: Sở Tư pháp

* Kết quả thực hiện thủ tục hành chính:

Quyết định về việc cho trẻ em Việt Nam làm con nuôi nước ngoài (Mẫu TP/CN-2011/CNNNg.01 Ban hành kèm theo Thông tư số 24/2014/TT-BTP)

* Phí, Lệ phí: 400.000đ

Giảm 50% mức lệ phí đăng ký nuôi con nuôi nước ngoài đối với trường hợp cha dượng hoặc mẹ kế nhận con riêng của vợ hoặc chồng làm con nuôi; cô, cậu, dì, chú, bác ruột nhận cháu làm con nuôi.

Trường hợp nhận hai trẻ em trở lên là anh chị em ruột làm con nuôi, thì từ trẻ em thứ hai trở đi được giảm 50% mức lệ phí đăng ký nuôi con nuôi nước ngoài.

* Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai:

- Đơn xin nhận con nuôi (Mẫu TP/CN-2014/CN.02 Ban hành kèm theo Thông tư số 24/2014/TT-BTP);

- Tờ khai hoàn cảnh gia đình của người nhận con nuôi (Mẫu TP/CN-2011/CN.06 Ban hành kèm theo Thông tư số 24/2014/TT-BTP)

* Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính: Theo quy định của Điều 14 Luật Nuôi con nuôi thì người nhận con nuôi phải có đủ điều kiện như sau:

- Có năng lực hành vi dân sự đầy đủ;

- Hơn con nuôi từ 20 tuổi trở lên – không áp dụng đối với trường hợp cha dượng nhận con riêng của vợ, mẹ kế nhận con riêng của chồng làm con nuôi hoặc cô, cậu,dì, chú bác ruột nhận cháu làm con nuôi;

- Có điều kiện về sức khỏe, kinh tế, chỗ ở bảo đảm việc chăm sóc, nuôi dưỡng, giáo dục con nuôi - không áp dụng đối với trường hợp cha dượng nhận con riêng của vợ, mẹ kế nhận con riêng của chồng làm con nuôi hoặc cô, cậu,dì, chú bác ruột nhận cháu làm con nuôi;

- Có tư cách đạo đức tốt.

Các trường hợp không được nhận con nuôi

- Đang bị hạn chế một số quyền của cha, mẹ đối với con chưa thành niên;

- Đang chấp hành quyết định xử lý hành chính tại cơ sở giáo dục, cơ sở chữa bệnh;

- Đang chấp hành hình phạt tù;

- Chưa được xóa án tích về một trong các tội cố ý xâm phạm tính mạng, sức khoẻ, nhân phẩm, danh dự của người khác; ngược đãi hoặc hành hạ ông bà, cha mẹ, vợ chồng, con, cháu, người có công nuôi dưỡng mình; dụ dỗ, ép buộc hoặc chứa chấp người chưa thành niên vi phạm pháp luật; mua bán, đánh tráo, chiếm đoạt trẻ em.

* Căn cứ pháp lý:

- Luật Nuôi con nuôi 2010;

- Nghị định số 19/2011/NĐ-CP ngày 21 tháng 3 năm 2011 của Chính phủ quy định chi tiết một số điều của Luật nuôi con nuôi;

- Thông tư số 12/2011/TT-BTP ngày 27 tháng 6 năm 2011 của Bộ Tư pháp về việc ban hành và hướng dẫn việc ghi chép, lưu trữ, sử dụng biểu mẫu nuôi con nuôi.

- Thông tư số 24/2014/TT-BTP ngày 29 tháng 12 năm 2014 của Bộ Tư pháp sửa đổi, bổ sung một số điều của Thông tư số 12/2011/TT-BTP ngày 27 tháng 6 năm 2011 của Bộ Tư pháp về việc ban hành và hướng dẫn việc ghi chép, lưu trữ, sử dụng biểu mẫu nuôi con nuôi.

 

Mẫu TP/CN-2014/CN.02 Ban hành kèm theo Thông tư 24/2014/TT-BTP

 

Ảnh 4 x 6cm

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- ĐƠN XIN NHẬN CON NUÔI (Dùng cho trường hợp nuôi con nuôi trong nước)

Ảnh 4 x 6cm

 

Kính gửi:[7]..........................................................................................................

Chúng tôi/tôi là:

	Ông	Bà
Họ và tên
Ngày, tháng, năm sinh
Nơi sinh
Dân tộc
Quốc tịch
Nghề nghiệp
Nơi thường trú
Số Giấy CMND/Hộ chiếu
Nơi cấp
Ngày, tháng, năm cấp
Địa chỉ liên hệ
Điện thoại/fax/email

Có nguyện vọng nhận trẻ em dưới đây làm con nuôi:

Họ và tên:…………………….................. Giới tính: ………………………......................

Ngày, tháng, năm sinh: ................................................................................................

Nơi sinh: .......................................................................................................................

Dân tộc: ................................................ Quốc tịch: ......................................................

Tình trạng sức khoẻ: ....................................................................................................

Nơi đăng ký hộ khẩu thường trú:..................................................................................

Nơi đang cư trú: ...........................................................................................................

□ Gia đình:

	Ông	Bà
Họ và tên
Ngày, tháng, năm sinh
Địa chỉ liên hệ
Điện thoại,/fax/ email
Quan hệ với trẻ em được nhận làm con nuôi

□ Cơ sở nuôi dưỡng[8]: ..................................................................................................

Lý do nhận con nuôi: ......................................................................................................

..........................................................................................................................................

Nếu được nhận trẻ em làm con nuôi, chúng tôi/tôi cam kết sẽ chăm sóc, nuôi dưỡng, giáo dục trẻ em như con đẻ của mình và thực hiện mọi nghĩa vụ của cha mẹ đối với con theo quy định của pháp luật. Chúng tôi/tôi cam kết trong thời hạn ba năm, kể từ ngày giao nhận con nuôi, định kỳ 06 tháng một lần, gửi thông báo về tình trạng phát triển mọi mặt của con nuôi (có kèm theo ảnh) cho .......................................................................................................[9] nơi chúng tôi/tôi thường trú.

Đềnghị[10] ................................................................................................. xem xét, giải quyết.

 

..........., ngày........ tháng.......năm..........
Ông (Ký, ghi rõ họ tên)	Bà (Ký, ghi rõ họ tên)

 

Mẫu TP/CN-2014/CN.06 Ban hành kèm theo Thông tư 24/2014/TT-BTP

 

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
--------------

 

TỜ KHAI HOÀN CẢNH GIA ĐÌNH CỦA NGƯỜI NHẬN CON NUÔI

PHẦN TỰ KHAI CỦA NGƯỜI NHẬN CON NUÔI

1. Ông:

Họ và tên: ......................................................................... Ngày sinh: ............................

Nơi sinh: ..........................................................................................................................

Số Giấy CMND: ...................................... Nơi cấp: ................................ Ngày cấp ………

Nghề nghiệp: .....................................................................................................................

Nơi thường trú: ..................................................................................................................

Tình trạng hôn nhân[11]: ....................................................................................................

............................................................................................................................................

............................................................................................................................................

2. Bà:

Họ và tên: .............................................................................Ngày sinh: ……………………

Nơi sinh: .............................................................................................................................

Số Giấy CMND: ................................................ Nơi cấp: ................ Ngày cấp .................

Nghề nghiệp: ......................................................................................................................

Nơi thường trú: ..................................................................................................................

Tình trạng hôn nhân[12]: ....................................................................................................

............................................................................................................................................

............................................................................................................................................

3. Hoàn cảnh gia đình[13]: .............................................................................................

............................................................................................................................................

............................................................................................................................................

............................................................................................................................................

............................................................................................................................................

............................................................................................................................................

............................................................................................................................................

............................................................................................................................................

4. Hoàn cảnh kinh tế:

- Nhà ở: ..............................................................................................................................

............................................................................................................................................

............................................................................................................................................

............................................................................................................................................

- Mức thu nhập: ............................................................................................................................................

............................................................................................................................................

............................................................................................................................................

- Các tài sản khác: ............................................................................................................................................

............................................................................................................................................

............................................................................................................................................

 

..........., ngày........ tháng.......năm..........
Ông (Ký, ghi rõ họ tên)	Bà (Ký, ghi rõ họ tên)

 

Ý kiến của Tổ trưởng tổ dân phố/Trưởng thôn về người nhận con nuôi:

..........................................................................................................................................

..........................................................................................................................................

..........................................................................................................................................

..........................................................................................................................................

..........................................................................................................................................

..........................................................................................................................................

..........................................................................................................................................

 

............, ngày...........tháng............ năm......... Tổ trưởng dân phố/Trưởng thôn (Ký, ghi rõ họ tên)

 

Xác minh của công chức tư pháp - hộ tịch[14]:

...........................................................................................................................................

...........................................................................................................................................

...........................................................................................................................................

...........................................................................................................................................

...........................................................................................................................................

...........................................................................................................................................

.............................................................................

 

............, ngày.........tháng.......... năm....... Người xác minh (Ký, ghi rõ họ tên) Xác nhận của UBND xã/phường/thị trấn

........., ngày.........tháng......... năm....... TM. UBND XÃ/PHƯỜNG/THỊ TRẤN (Ký, ghi rõ họ tên, chức vụ và đóng dấu)

 

Mẫu TP/CN-2011/CNNNg.01 Ban hành kèm theo Thông tư 24/2014/TT-BTP

 

ỦY BAN NHÂN DÂN tỉnh/thành phố -------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
Số: ………/QĐ-UBND	, ngày    tháng     năm

 

QUYẾT ĐỊNH

VỀ VIỆC CHO TRẺ EM VIỆT NAM LÀM CON NUÔI NƯỚC NGOÀI

ỦY BAN NHÂN DÂN tỉnh/thành phố ........................................................

Căn cứ Luật Tổ chức Hội đồng nhân dân và Ủy ban nhân dân ngày 26 tháng 11 năm 2003;

Căn cứ Luật Nuôi con nuôi ngày 17 tháng 6 năm 2010;

Căn cứ Nghị định số 19/2011/NĐ-CP ngày 21 tháng 3 năm 2011 của Chính phủ quy định chi tiết thi hành một số điều của Luật Nuôi con nuôi;

Xét Tờ trình số…………..ngày………tháng……..năm……….của Sở Tư pháp,

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Cho phép:

	Ông	Bà
Họ và tên
Ngày, tháng, năm sinh
Nơi sinh
Quốc tịch
Nơi thường trú
Nghề nghiệp
Số Hộ chiếu/Giấy CMND
Nơi cấp
Ngày, tháng, năm cấp

Được nhận trẻ em dưới đây làm con nuôi:

Họ và tên: …..........................................................................Giới tính:…………………

Ngày, tháng, năm sinh:……………………....................................................................

Nơi sinh: ………………………………...........................................................................

Dân tộc: ………………………….............................…………. Quốc tịch:………….......

Nơi thường trú:…………………………………..............................................................

.....................................................................................................................................

Điều 2. Kể từ ngày giao nhận con nuôi, người nhận con nuôi và trẻ em được nhận làm con nuôi có tên trên có đầy đủ các quyền và nghĩa vụ của cha, mẹ và con theo quy định của pháp luật Việt Nam.

Điều 3. Quyết định này có hiệu lực kể từ ngày ghi vào Sổ đăng ký nuôi con nuôi.

Điều 4. Chánh Văn phòng Uỷ ban nhân dân, Giám đốc Sở Tư pháp và những người có tên tại Điều 1 chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này.

 

Nơi nhận: - Như Điều 4; - Bộ Tư pháp (2) (để báo cáo); - UBND xã nơi trẻ em thường trú (để biết); - Lưu: VT.

TM.ỦY BAN NHÂN DÂN tỉnh/thành phố CHỦ TỊCH

 

Vào Sổ đăng ký nuôi con nuôi Số............................Quyển số......................... Ngày.................. tháng............... năm............. Người thực hiện (Ký, ghi rõ họ tên)

 

4. Thủ tục Xác nhận công dân Việt Nam thường trú khu vực biên giới đủ điều kiện nhận trẻ em của nước láng giềng cư trú ở khu vực biên giới làm con nuôi

* Trình tự thực hiện:

- Bước 1: Người có yêu cầu nộp hồ sơ tại Sở Tư pháp;

+ Địa chỉ: 183 đường Hữu Nghị, thành phố Đồng Hới, tỉnh Quảng Bình.

+ Thời gian: Trong giờ hành chính vào các ngày làm việc trong tuần.

- Bước 2: Sở Tư pháp kiểm tra hồ sơ, cấp giấy xác nhận người nhận con nuôi có đủ điều kiện nuôi con nuôi nếu người đó có đủ điều kiện nhận nuôi con nuôi theo quy định tại Điều 14 của Luật Nuôi con nuôi.

* Cách thức thực hiện: Người có yêu cầu thực hiện trực tiếp tại Sở Tư pháp

* Thành phần hồ sơ:

Hồ sơ của người nhận con nuôi:

- Đơn xin nhận con nuôi (Mẫu TP/CN-2014/CN.02 Ban hành kèm theo Thông tư số 24/2014/TT-BTP);

- Bản sao Hộ chiếu, Giấy chứng minh nhân dân hoặc giấy tờ có giá trị thay thế;

- Phiếu lý lịch tư pháp (được cấp chưa quá 06 tháng);

- Văn bản xác nhận tình trạng hôn nhân;

- Giấy khám sức khỏe do cơ quan y tế cấp huyện trở lên cấp (được cấp chưa quá 06 tháng);

- Văn bản xác nhận hoàn cảnh gia đình, tình trạng chỗ ở, điều kiện kinh tế do UBND cấp xã nơi người nhận con nuôi thường trú cấp (trường hợp cha dượng, mẹ kế hoặc cô, cậu, dì, chú, bác ruột của người được nhận làm con nuôi thì không cần văn bản này) (được cấp chưa quá 06 tháng).

* Số lượng hồ sơ: 01 bộ.

* Thời hạn giải quyết: Trong thời hạn 30 ngày, trường hợp cần xác minh thì có thể kéo dài nhưng không quá 60 ngày.

* Đối tượng thực hiện TTHC: Cá nhân.

* Cơ quan thực hiện thủ tục TTHC:

+ Cơ quan có thẩm quyền quyết định: Sở Tư pháp.

+ Cơ quan trực tiếp thực hiện: Sở Tư pháp.

* Kết quả thực hiện thủ tục hành chính:

Giấy xác nhận đủ điều kiện nhận trẻ em của nước láng giềng cư trú tại khu vực biên giới làm con nuôi.

* Phí, Lệ phí: Không

* Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai:

- Đơn xin nhận con nuôi (Mẫu TP/CN-2014/CN.02 Ban hành kèm theo Thông tư số 24/2014/TT-BTP);

- Tờ khai hoàn cảnh gia đình của người nhận con nuôi (Mẫu TP/CN-2011/CN.06 Ban hành kèm theo Thông tư số 24/2014/TT-BTP).

* Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính: Theo quy định của Điều 14 Luật Nuôi con nuôi thì người nhận con nuôi phải có đủ điều kiện như sau:

- Có năng lực hành vi dân sự đầy đủ;

- Hơn con nuôi từ 20 tuổi trở lên – không áp dụng đối với trường hợp cha dượng nhận con riêng của vợ, mẹ kế nhận con riêng của chồng làm con nuôi hoặc cô, cậu,dì, chú bác ruột nhận cháu làm con nuôi;

- Có điều kiện về sức khỏe, kinh tế, chỗ ở bảo đảm việc chăm sóc, nuôi dưỡng, giáo dục con nuôi - không áp dụng đối với trường hợp cha dượng nhận con riêng của vợ, mẹ kế nhận con riêng của chồng làm con nuôi hoặc cô, cậu,dì, chú bác ruột nhận cháu làm con nuôi;

- Có tư cách đạo đức tốt.

Các trường hợp không được nhận con nuôi

- Đang bị hạn chế một số quyền của cha, mẹ đối với con chưa thành niên;

- Đang chấp hành quyết định xử lý hành chính tại cơ sở giáo dục, cơ sở chữa bệnh;

- Đang chấp hành hình phạt tù;

- Chưa được xóa án tích về một trong các tội cố ý xâm phạm tính mạng, sức khoẻ, nhân phẩm, danh dự của người khác; ngược đãi hoặc hành hạ ông bà, cha mẹ, vợ chồng, con, cháu, người có công nuôi dưỡng mình; dụ dỗ, ép buộc hoặc chứa chấp người chưa thành niên vi phạm pháp luật; mua bán, đánh tráo, chiếm đoạt trẻ em.

* Căn cứ pháp lý:

- Luật Nuôi con nuôi 2010;

- Nghị định số 19/2011/NĐ-CP ngày 21 tháng 3 năm 2011 của Chính phủ quy định chi tiết một số điều của Luật nuôi con nuôi;

- Thông tư số 12/2011/TT-BTP ngày 27 tháng 6 năm 2011 của Bộ Tư pháp về việc ban hành và hướng dẫn việc ghi chép, lưu trữ, sử dụng biểu mẫu nuôi con nuôi.

- Thông tư số 24/2014/TT-BTP ngày 29 tháng 12 năm 2014 của Bộ Tư pháp sửa đổi, bổ sung một số điều của Thông tư số 12/2011/TT-BTP ngày 27 tháng 6 năm 2011 của Bộ Tư pháp về việc ban hành và hướng dẫn việc ghi chép, lưu trữ, sử dụng biểu mẫu nuôi con nuôi.

 

Mẫu TP/CN-2014/CN.02 Ban hành kèm theo Thông tư 24/2014/TT-BTP

 

Ảnh 4 x 6cm

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- ĐƠN XIN NHẬN CON NUÔI (Dùng cho trường hợp nuôi con nuôi trong nước)

Ảnh 4 x 6cm

 

ĐƠN XIN NHẬN CON NUÔI

(Dùng cho trường hợp nuôi con nuôi trong nước)

Kính gửi:[15]......................................................................................................

Chúng tôi/tôi là:

	Ông	Bà
Họ và tên
Ngày, tháng, năm sinh
Nơi sinh
Dân tộc
Quốc tịch
Nghề nghiệp
Nơi thường trú
Số Giấy CMND/Hộ chiếu
Nơi cấp
Ngày, tháng, năm cấp
Địa chỉ liên hệ
Điện thoại/fax/email

Có nguyện vọng nhận trẻ em dưới đây làm con nuôi:

Họ và tên:…………………….................. Giới tính: ………………………

Ngày, tháng, năm sinh: ...................................................................................

Nơi sinh: .......................................................................................................

Dân tộc: ................................................ Quốc tịch: ......................................

Tình trạng sức khoẻ: ......................................................................................

Nơi đăng ký hộ khẩu thường trú:...................................................................

Nơi đang cư trú:

□ Gia đình:

	Ông	Bà
Họ và tên
Ngày, tháng, năm sinh
Địa chỉ liên hệ
Điện thoại,/fax/ email
Quan hệ với trẻ em được nhận làm con nuôi

□ Cơ sở nuôi dưỡng[16]: ............................................................................................................

Lý do nhận con nuôi: .................................................................................................................

.....................................................................................................................................................

Nếu được nhận trẻ em làm con nuôi, chúng tôi/tôi cam kết sẽ chăm sóc, nuôi dưỡng, giáo dục trẻ em như con đẻ của mình và thực hiện mọi nghĩa vụ của cha mẹ đối với con theo quy định của pháp luật. Chúng tôi/tôi cam kết trong thời hạn ba năm, kể từ ngày giao nhận con nuôi, định kỳ 06 tháng một lần, gửi thông báo về tình trạng phát triển mọi mặt của con nuôi (có kèm theo ảnh) cho .......................................................................................................[17] nơi chúng tôi/tôi thường trú.

Đề nghị[18] ................................................................................. xem xét, giải quyết.

 

..........., ngày........ tháng.......năm..........
Ông (Ký, ghi rõ họ tên)	Bà (Ký, ghi rõ họ tên)

 

Mẫu TP/CN-2011/CN.06 Ban hành kèm theo Thông tư 24/2014/TT-BTP

 

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
--------------

 

TỜ KHAI HOÀN CẢNH GIA ĐÌNH CỦA NGƯỜI NHẬN CON NUÔI

PHẦN TỰ KHAI CỦA NGƯỜI NHẬN CON NUÔI

1. Ông:

Họ và tên: ....................................................................... Ngày sinh: ...............................

Nơi sinh: ...........................................................................................................................

Số Giấy CMND: ............................... Nơi cấp: ................................ Ngày cấp ................

Nghề nghiệp: ....................................................................................................................

Nơi thường trú: .................................................................................................................

Tình trạng hôn nhân[19]: ..................................................................................................

..........................................................................................................................................

..........................................................................................................................................

2. Bà:

Họ và tên: ............................................................................. Ngày sinh: ........................

Nơi sinh: ..........................................................................................................................

Số Giấy CMND: ......................................... Nơi cấp: ..........................Ngày cấp ............

Nghề nghiệp: ...................................................................................................................

Nơi thường trú: ................................................................................................................

Tình trạng hôn nhân[20]: .................................................................................................

..........................................................................................................................................

..........................................................................................................................................

3. Hoàn cảnh gia đình[21]: ............................................................................................

..........................................................................................................................................

..........................................................................................................................................

..........................................................................................................................................

..........................................................................................................................................

..........................................................................................................................................

..........................................................................................................................................

..........................................................................................................................................

..........................................................................................................................................

4. Hoàn cảnh kinh tế:

- Nhà ở: ............................................................................................................................

..........................................................................................................................................

..........................................................................................................................................

- Mức thu nhập: ...............................................................................................................

.........................................................................................................................................

.........................................................................................................................................

- Các tài sản khác: ...........................................................................................................

.........................................................................................................................................

.........................................................................................................................................

.........................................................................................................................................

 

..........., ngày........ tháng.......năm..........
Ông (Ký, ghi rõ họ tên)	Bà (Ký, ghi rõ họ tên)

 

Ý kiến của Tổ trưởng tổ dân phố/Trưởng thôn về người nhận con nuôi:

...........................................................................................................................................

...........................................................................................................................................

...........................................................................................................................................

...........................................................................................................................................

...........................................................................................................................................

...........................................................................................................................................

...........................................................................................................................................

 

............, ngày...........tháng............ năm......... Tổ trưởng dân phố/Trưởng thôn (Ký, ghi rõ họ tên)

 

Xác minh của công chức tư pháp - hộ tịch[22]:

............................................................................................................................................

............................................................................................................................................

............................................................................................................................................

............................................................................................................................................

............................................................................................................................................

............................................................................................................................................

.....................................................................

 

............, ngày.........tháng.......... năm....... Người xác minh (Ký, ghi rõ họ tên) Xác nhận của UBND xã/phường/thị trấn

........., ngày.........tháng......... năm....... TM. UBND XÃ/PHƯỜNG/THỊ TRẤN (Ký, ghi rõ họ tên, chức vụ và đóng dấu)