TỔNG GIÁM ĐỐC BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM

Theo đề nghị của Trưởng Ban Thực hiện chính sách Bảo hiểm xã hội, Vụ trưởng Vụ Tài chính - Kế toán.

QUYẾT ĐỊNH:

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
------------------

GIẤY ĐỀ NGHỊ NHẬN CHẾ ĐỘ BẢO HIỂM XÃ HỘI KHI NGƯỜI HƯỞNG TỪ TRẦN

Kính gửi: Bảo hiểm xã hội ………..………………………

Tôi tên là: ……………..………………… Sinh ngày …….tháng …….năm …...Mối quan hệ với người từ trần:……………

Số CCCD/CMND/Số định danh cá nhân…………….…Ngày cấp:………….Nơi cấp:.........

Nơi cư trú (ghi rõ: số nhà, đường phố, tổ/xã/phường):………………………………………

Số điện thoại liên hệ:………………………………………………………………………………

Là thân nhân của ông/bà: …………………………………..

Số sổ BHXH/Mã số BHXH: ……………………………….

Số CCCD/CMND/Số định danh cá nhân…………...Ngày cấp……………Nơi cấp:................

Ông/bà ………………chết ngày ………...tháng……….. năm ……….(Trích lục khai tử số…; ngày…...tháng…..năm….do cơ quan/đơn vị…..cấp).

Nơi nhận lương hưu, trợ cấp BHXH trước khi chết:……………………………………..

Được sự nhất trí của các thân nhân trong gia đình, tôi xin thay mặt cho những thân nhân dưới đây để nhận chế độ BHXH của người đang hưởng chế độ BHXH đã từ trần:

1. Ông (Bà):……………………………Sinh ngày………tháng……..năm……………………

Số CCCD/CMND/Số định danh cá nhân…………….Ngày cấp:…….Nơi cấp:…………

Số điện thoại:…………………………………………………………………………………...

Nơi cư trú:……………………………………………………………………………………….

Mối quan hệ với người từ trần:……………………………………………………………….

2. Ông (Bà):…………………………….Sinh ngày………tháng……..năm…………………

Số CCCD/CMND/Số định danh cá nhân  …………..Ngày cấp:……..Nơi cấp:……………

Số điện thoại:……………………………………………………………………………………

Nơi cư trú: ………………………………………………………………………………………

Mối quan hệ với người từ trần: ………………………………………………………………..

3. …………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………..

Đề nghị cơ quan BHXH xem xét, giải quyết chế độ BHXH cho gia đình chúng tôi theo quy định.

4. Cam kết của các thân nhân: Chúng tôi là thân nhân của ông/bà:…………… Đồng ý cử ông/bà……….là người đại diện cho gia đình lập Giấy đề nghị nhận chế độ BHXH khi người hưởng từ trần. Chúng tôi cam kết những thông tin kê khai trên đây là đầy đủ, đúng sự thật và chịu trách nhiệm trước pháp luật về nội dung kê khai cũng như trong trường hợp xảy ra tranh chấp về việc nhận lương hưu, trợ cấp BHXH theo chế độ của người hưởng đã từ trần.

5. Cam kết của người khai: Tôi cam kết Tôi là người được các thân nhân thống nhất ủy quyền lập Giấy đề nghị theo mẫu số 3-CBH. Tôi xin cam đoan những nội dung kê khai là đúng sự thật và chịu trách nhiệm trước pháp luật nếu xảy ra tranh chấp./.

Xác nhận của các thân nhân về việc cử người đại diện đề nghị nhận chế độ BHXH khi người hưởng từ trần

Người thứ nhất: ........................................

(Ký hoặc điểm chỉ, ghi rõ họ tên)

Người thứ hai: …………………………….

(Ký hoặc điểm chỉ, ghi rõ họ tên)

Người thứ ba: ……………………………..

(Ký hoặc điểm chỉ, ghi rõ họ tên)

Người thứ (n): …………………………….

(Ký hoặc điểm chỉ, ghi rõ họ tên)

Ghi chú:

- Người đề nghị là thân nhân của người hưởng đã từ trần theo quy định, đại diện cho các thân nhân lĩnh tiền lương hưu, trợ cấp BHXH của người hưởng đã từ trần có những tháng chưa nhận lương hưu, trợ cấp BHXH.

- Chỉ kê khai đối với thân nhân là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con.

- Chứng thực chữ ký hoặc điểm chỉ của người đề nghị: Là chứng thực của chính quyền địa phương hoặc của Phòng Công chứng hoặc của Thủ trưởng trại giam, trại tạm giam trong trường hợp chấp hành hình phạt tù, bị tạm giam hoặc của Đại sứ quán Việt Nam hoặc cơ quan đại diện ngoại giao Việt Nam trong trường hợp cư trú ở nước ngoài.

Nếu Tờ khai từ 02 tờ rời trở lên thì giữa các tờ phải đóng dấu giáp lai của nơi chứng thực chữ ký hoặc điểm chỉ.

- Trong trường hợp thân nhân người hưởng từ trần chưa có đề nghị cơ quan BHXH giải quyết trợ cấp mai táng, trợ cấp tuất khi đến cơ quan BHXH làm thủ tục đề nghị xuất trình trích lục khai tử hoặc giấy báo tử.

GIẤY ĐỀ NGHỊ NHẬN CHẾ ĐỘ BẢO HIỂM XÃ HỘI KHI NGƯỜI HƯỞNG TỪ TRẦN

(Mẫu số 3-CBH)

a) Mục đích: Để thân nhân của người hưởng được lĩnh lương hưu, trợ cấp BHXH trong trường hợp người đang hưởng chết nhưng còn những tháng chưa nhận lương hưu, trợ cấp BHXH.

b) Đơn vị lập: Thân nhân, đại diện cho các thân nhân của người hưởng được lĩnh lương hưu, trợ cấp BHXH trong trường hợp người đang hưởng chết.

c) Phương pháp lập: Giấy này do thân nhân người hưởng lập gửi cơ quan BHXH để lĩnh tiền lương hưu, trợ cấp BHXH của người đang hưởng đã từ trần có chế độ BHXH chưa nhận. Chỉ kê khai đối với thân nhân là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con.