Hệ thống pháp luật
Đang tải nội dung, vui lòng chờ giây lát...
Đang tải nội dung, vui lòng chờ giây lát...

ỦY BAN NHÂN DÂN
TỈNH THANH HÓA
-------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

Số: 3733/QĐ-UBND

Thanh Hóa, ngày 31 tháng 10 năm 2014

 

QUYẾT ĐỊNH

VỀ VIỆC CÔNG BỐ THỦ TỤC HÀNH CHÍNH MỚI BAN HÀNH; SỬA ĐỔI, BỔ SUNG; BỊ BÃI BỎ LĨNH VỰC GIÁM ĐỊNH Y KHOA THUỘC THẨM QUYỀN GIẢI QUYẾT CỦA SỞ Y TẾ TỈNH THANH HÓA

CHỦ TỊCH ỦY BAN NHÂN DÂN TỈNH THANH HÓA

Căn cLuật Tổ chức HĐND và UBND ngày 26/11/2003;

Căn cứ Nghị định số 63/2010/NĐ-CP ngày 08/6/2010 của Chính phủ về kiểm soát thtục hành chính;

Căn cứ Nghị định số 48/2013/NĐ-CP ngày 14/5/2013 của Chính phủ sửa đổi, bổ sung một sđiều của các Nghị định liên quan đến kiểm soát thủ tục hành chính;

Căn cứ Thông tư số 05/2014/TT-BTP ngày 07/02/2014 của Bộ trưởng Bộ Tư pháp hướng dẫn công bố, niêm yết thủ tục hành chính và báo cáo về tình hình, kết quả thực hiện kiểm soát thtục hành;

Xét đề nghị của Giám đốc Sở Y tế tại Tờ trình số 2414/TTr-SYT ngày 22/10/2014 và Giám đốc Sở Tư pháp tại Công văn số 1277/STP-KSTTHC ngày 28/8/2014,

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Công bố kèm theo Quyết định này 03 thủ tục hành chính mới ban hành; 10 thủ tục hành chính sửa đổi, bổ sung; 10 thủ tục hành chính bị bãi bỏ lĩnh vực Giám định Y khoa thuộc thẩm quyền giải quyết của Sở Y tế tỉnh Thanh Hóa.

Điều 2. Quyết định này có hiệu lực thi hành kể từ ngày ký.

Chánh Văn phòng UBND tỉnh, Giám đốc các Sở: Y tế, Tư pháp, Thủ trưởng các cơ quan, tổ chức và cá nhân có liên quan chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./. 

 

Nơi nhận:
- Như Điều 2 QĐ;
- Cục Kiểm soát TTHC - Bộ Tư pháp;
- TT Tỉnh ủy, TT HĐND tỉnh;
- Chủ tịch, các PCT UBND tnh;
- Cng thông tin điện tử tnh;
- Lưu: VT, NC.

KT. CHỦ TỊCH
PHÓ CHỦ TỊCH




Nguyễn Đình Xứng

 

THỦ TỤC HÀNH CHÍNH MỚI BAN HÀNH; SỬA ĐỔI, BỔ SUNG; BỊ BÃI BỎ LĨNH VỰC GIÁM ĐỊNH Y KHOA THUỘC THẨM QUYỀN GIẢI QUYẾT CỦA SỞ Y TẾ TỈNH THANH HÓA

(Ban hành kèm theo Quyết định số: 3733/QĐ-UBND ngày 31/10/2014 của Chủ tịch Ủy ban nhân dân tnh Thanh Hóa)

Phần I

DANH MỤC THỦ TỤC HÀNH CHÍNH MỚI BAN HÀNH; SỬA ĐỔI, BỔ SUNG; BỊ BÃI BỎ LĨNH VỰC GIÁM ĐỊNH Y KHOA THUỘC THẨM QUYỀN GIẢI QUYẾT CỦA SỞ Y TẾ TỈNH THANH HÓA

STT

TÊN THỦ TỤC HÀNH CHÍNH

A

CẤP TỈNH

 

THỦ TỤC HÀNH CHÍNH MỚI BAN HÀNH

 

Lĩnh vực: GIÁM ĐỊNH Y KHOA

1.

Giám định bệnh, tật cho Người hoạt động kháng chiến bị phơi nhiễm với chất độc hóa học và con đẻ của họ đã được công nhận và đang hưởng chế độ ưu đãi người có công với cách mạng trước ngày 01 tháng 9 năm 2012.

2.

Giám định bệnh, tật, dị dạng, dị tật cho Con đẻ của Người hoạt động kháng chiến bị phơi nhiễm với chất độc hóa học.

3.

Giám định mức độ khuyết tật đi với trường hợp Hội đồng xác định mức độ khuyết tật không đưa ra được kết luận về mức độ khuyết tật

 

THỦ TỤC HÀNH CHÍNH SỬA ĐỔI, BỔ SUNG

 

Lĩnh vực: GIÁM ĐỊNH Y KHOA

1.

Giám định lần đầu do bệnh nghề nghiệp.

2.

Giám định bệnh nghề nghiệp tái phát.

3.

Giám định đthực hiện chế độ hưu trí trước tuổi quy định.

4.

Giám định để thực hiện chế độ hưu trước tuổi quy định (trường hợp người lao động đang bảo lưu thời gian đóng BHXH).

5.

Giám định mức suy giảm khả năng lao động cho người đang hưởng trợ cấp mất sức lao động hàng tháng theo Nghị định số 60/NĐ-CP ngày 01/3/1990 của Hội đồng Bộ trưởng (nay là Chính phủ).

6.

Giám định thương tật lần đu do tai nạn lao động.

7.

Giám định tai nạn lao động tái phát.

8.

Giám định mức suy giảm khả năng lao động cho người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa học/Dioxin.

9.

Giám định để thc hiện chế độ tử tuất.

10.

Giám định bệnh, tật cho Người hoạt động kháng chiến bị phơi nhiễm với chất độc hóa học.

 

THỦ TỤC HÀNH CHÍNH BỊ BÃI BỎ TRÊN CSDLQG

 

Lĩnh vực: GIÁM ĐỊNH Y KHOA

1.

Giám định lần đầu do bệnh nghề nghiệp (Số seri: T-THA-217202-TT)

Lý do: được sửa đổi, bổ sung so với lần công bố trước về kết quả của việc thực hiện thủ tục hành chính tại Đảng 3, Tỷ lệ tổn thương cơ thể do bệnh nghề nghiệp ban hành kèm Thông tư số 28/2013/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 27 tháng 9 năm 2013 của Bộ Y tế, Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội Quy định tỷ lệ tổn thương cơ thể do thương tích, bệnh, tật và bệnh nghề nghiệp.

2.

Giám định bệnh nghề nghiệp tái phát (Số seri: T-THA-217203-TT)

Lý do: Vì được sửa đổi, bổ sung so với lần công bố trước về kết quả của việc thực hiện thủ tục hành chính tại Bảng 3, Tỷ lệ tổn thương cơ thể do bệnh nghề nghiệp ban hành kèm Thông tư số 28/2013/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 27 tháng 9 năm 2013 của Bộ Y tế, Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội Quy định tỷ lệ tn thương cơ thể do thương tích, bệnh, tật và bệnh nghề nghiệp.

3.

Giám định để thực hiện chế độ hưu trí trước tuổi quy định (Số seri: T-THA-217204-TT)

Lý do: Vì được sửa đổi, bổ sung so với lần ng bố trước về kết quả của việc thực hiện thủ tục hành chính tại Bảng 2, Tỷ lệ tổn thương cơ thể do bệnh nghề nghiệp ban hành kèm Thông tư số 28/2013/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 27 tháng 9 năm 2013 của Bộ Y tế, Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội Quy định tỷ lệ tổn thương cơ thể do thương tích, bệnh, tật và bệnh nghề nghiệp.

4.

Giám định để thực hiện chế độ hưu trước tuổi quy định (trường hợp người lao động đang bảo lưu thời gian đóng BHXH) (Số seri: T-THA-217205-TT)

Lý do: Vì được sửa đổi, bổ sung so với lần công bố trước về kết quả của việc thực hiện thủ tục hành chính tại Bảng 2, Tỷ lệ tổn thương cơ thể do bệnh nghề nghiệp ban hành kèm Thông tư số 28/2013/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 27 tháng 9 năm 2013 của Bộ Y tế, Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội Quy định tỷ lệ tổn thương cơ thể do thương tích, bệnh, tật và bệnh nghề nghiệp.

5.

Giám định mức suy giảm khả năng lao động cho người đang hưởng trợ cấp mất sức lao động hàng tháng theo Nghị định số 60/NĐ-CP ngày 01/3/1990 của Hội đồng Bộ trưởng (nay là Chính phủ) (Số seri: T-THA-217206-TT)

Lý do: Vì được sửa đổi, bổ sung so với lần công bố trước về kết quả của việc thực hiện thủ tục hành chính tại Bảng 2, Tỷ lệ tổn thương thể do bệnh nghề nghiệp ban hành kèm Thông tư số 28/2013/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 27 tháng 9 năm 2013 của Bộ Y tế, Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội Quy định tỷ lệ tổn thương cơ thể do thương tích, bệnh, tật và bệnh nghề nghiệp.

6.

Giám định thương tật lần đầu do tai nạn lao động (Số seri: T-THA-217207-TT)

Lý do: Vì được sửa đổi, bổ sung so với lần công bố trước về kết quả của việc thực hiện thủ tục hành chính tại Bảng 1, Tỷ lệ tổn thương cơ thể do bệnh nghề nghiệp ban hành kèm Thông tư s28/2013/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 27 tháng 9 nám 2013 của Bộ Y tế, Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội Quy định tỷ lệ tổn thương cơ thể do thương tích, bệnh, tật và bệnh nghề nghiệp.

7.

Giám định tai nạn lao động tái phát (Số seri: T-THA-217208-TT)

Lý do: Vì được sửa đổi, bổ sung so với lần công bố trước về kết quả của việc thực hiện thủ tục hành chính tại Bảng 1, Tỷ lệ tổn thương cơ thể do bệnh nghề nghiệp ban hành kèm Thông tư s28/2013/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 27 tháng 9 năm 2013 của Bộ Y tế, Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội Quy định tỷ lệ tổn thương cơ thể do thương tích, bệnh, tật và bệnh nghề nghiệp.

8.

Giám định mức suy giảm khả năng lao động chngười hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa học/Dioxin (Số seri: T-THA-217209-TT)

Lý do: Vì được sửa đổi, bổ sung so với lần công bố trước về kết quả thực hiện TTHC tại Điểm a, Khoản 2, Điều 39 Nghị định số 31/2013/NĐ-CP ngày 09/4/2013 của Chính phủ Quy định chi tiết, hướng dẫn thi hành một số điều của Pháp lệnh ưu đãi người có công với cách mạng, có hiệu lực thi hành từ ngày 01 tháng 6 năm 2013.

9.

Giám định để thực hiện chế độ tử tuất (Số seri: T-THA-2172010-TT)

Lý do: Vì được sửa đổi, bsung so với lần công bố trước về kết quả của việc thc hiện thủ tục hành chính tại Bảng 2, Tỷ lệ tổn thương cơ thể do bệnh nghề nghiệp ban hành kèm Thông tư số 28/2013/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 27 tháng 9 năm 2013 của Bộ Y tế, Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội Quy định tỷ lệ tổn thương cơ thể do thương tích, bệnh, tật và bệnh nghề nghiệp.

10.

Giám định bệnh, tật cho Người hoạt động kháng chiến bị phơi nhiễm với chất độc hóa học (Số seri: T-THA-2172011-TT)

Lý do: Vì được sửa đổi, bổ sung so với lần công bố trước về kết quả của việc thực hiện thủ tục hành chính tại Khoản 1, Điều 1 của Thông tư liên tịch số 41/2013/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 18/11/2013 của Bộ Y tế, Bộ Lao đng - Thương binh và Xã hội Hướng dẫn khám giám định bệnh, tật, dị dạng, dị tật có liên quan đến phơi nhiễm với chất độc hóa học đối với người hoạt động kháng chiến và con đẻ của họ.

Phần II

NỘI DUNG CỤ THỂ CỦA TỪNG THỦ TỤC HÀNH CHÍNH ĐƯỢC BAN HÀNH MỚI; SỬA ĐỔI, BỔ SUNG LĨNH VỰC GIÁM ĐỊNH Y KHOA THUỘC THẨM QUYỀN GIẢI QUYẾT CỦA SỞ Y TẾ TỈNH THANH HÓA

(Có nội dung cụ thể của 13 thủ tục hành chính đính kèm).

NỘI DUNG CỤ THỂ CỦA THỦ TỤC HÀNH CHÍNH THUỘC THẨM QUYỀN GIẢI QUYẾT CỦA SỞ Y TẾ TỈNH THANH HÓA

(Ban hành kèm theo Quyết định số: 3733/QĐ-UBND ngày 31/10/2014 của Chủ tịch UBND tnh Thanh Hóa)

Tên thủ tục hành chính: Giám định bệnh, tật cho Người hoạt động kháng chiến bị phơi nhiễm vi chất độc hóa học và con đẻ của họ đã được công nhận và đang hưởng chế độ ưu đãi người có công với cách mạng trước ngày 01 tháng 9 năm 2012.

Số seri trên Cơ sở dữ liệu quốc gia về TTHC:

Lĩnh vực: Giám định y khoa.

NỘI DỤNG CỤ THCỦA THỦ TỤC HÀNH CHÍNH

Trình tự thực hiện:

Bước 1. Chuẩn bị hồ sơ: Tổ chức, cá nhân chuẩn bị hsơ theo quy định.

Bước 2. Tiếp nhận hồ của cá nhân, tổ chức:

1. Địa điểm tiếp nhận: Tại Phòng khám giám định, Trung tâm giám định y khoa tỉnh Thanh Hóa (số 181, Đường Hải Thượng Lãn Ông, Phường Đông Vệ, Thành phố Thanh Hóa).

2. Thời gian tiếp nhận: Vào giờ hành chính các ngày từ thứ 2 đến thứ 6 hàng tuần (trừ các ngày lễ, tết và ngày nghỉ theo quy định).

3. Những điểm cần lưu ý khi tiếp nhận hồ sơ:

a) Đối với cá nhân, tổ chức:

- Hồ sơ của Người hoạt động kháng chiến bị phơi nhiễm với chất độc hóa học, do Sở Lao động, Thương binh và Xã hội cấp tỉnh tiếp nhận, và giới thiệu người hoạt động kháng chiến bị phơi nhiễm với chất độc hóa học đến khám giám định tại Trung tâm Giám định Y khoa tỉnh.

- Khi người hoạt động kháng chiến bị phơi nhiễm với chất độc hóa học đến giám định tại Trung tâm Giám định Y khoa tỉnh thì mang theo Chứng minh thư nhân dân hoặc hộ chiếu hoặc bản sao có chứng thực giấy khai sinh để xuất trình (sau khi giám định xong trả li ngay).

b) Đi với cơ quan tiếp nhận hồ sơ: Cấp Giấy biên nhận hồ sơ cho cá nhân, tổ chức.

Bước 3. Xử lý hồ sơ:

- Nếu hồ sơ khám giám định không hợp lệ, trong thời gian 05 ngày làm việc, kể từ khi tiếp nhận hồ sơ, Trung tâm Giám định Y khoa trả lại hồ khám giám định cho tchức giới thiệu;

- Nếu hồ sơ khám giám định hợp lệ, trong thời gian 60 ngày, Trung tâm Giám định Y khoa tiến hành khám giám định cho người hoạt động kháng chiến bị phơi nhiễm với chất độc hóa học.

Bước 4. Trả kết quả:

1. Địa đim trả: Tại phòng lưu trữ hồ sơ Trung tâm giám định y khoa tỉnh Thanh Hóa (số 181, Đường Hải Thượng Lãn Ông, Phường Đông Vệ, Thành phố Thanh Hóa).

2. Thi gian trả kết quả: Vào giờ hành chính các ngày từ thứ 2 đến thứ 6 hàng tuần (trừ các ngày lễ, tết và ngày nghtheo quy định).

2. Cách thức thực hiện: Nộp hồ sơ trực tiếp.

Thành phần hồ sơ, số lượng hồ sơ:

a) Thành phần hồ sơ:

- Giấy giới thiệu của Sở Lao động, Thương binh và Xã hội (có mẫu): 01 bản chính;

- Bản sao Biên bản khám GĐYK của Hội đồng GĐYK đã khám xác định có mắc bệnh, tật có liên quan đến phơi nhiễm với chất độc hóa học. Trường hợp không có bản sao Biên bản khám GĐYK thì phải có bản sao Giấy xác nhận của Trạm y tế cấp xã trong hồ sơ lưu trữ tại Sở Lao động, Thương binh và xã hội được xác lập theo quy định của các văn bản quy phạm pháp luật tại thời điểm xác lập hồ sơ. Các bản sao này do lãnh đạo Sở Lao động, Thương binh và xã hội ký xác nhận và đóng dấu: 01 bản.

(Được quy định tại Khoản 2, Điều 1 của Thông tư liên tịch số 41/2013/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 18/11/2013 của Bộ Y tế, Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội hướng dẫn khám giám định bệnh, tật, dị dạng, dị tật có liên quan đến phơi nhiễm với chất độc hóa học đối với người hoạt động kháng chiến và con đcủa họ).

b) Số lượng bộ hồ sơ: 01 bộ.

4. Thời hạn gii quyết: 60 ngày làm việc ktừ ngày nhận hồ sơ hợp lệ.

5. Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính:

a) Cơ quan có thẩm quyền quyết định: Hội đồng giám định y khoa tỉnh Thanh Hóa.

b) Cơ quan, người có thẩm quyền được ủy quyền hoặc phân cấp thực hiện (nếu có): Không.

c) Cơ quan trực tiếp thực hiện TTHC: Trung tâm giám định y khoa tỉnh Thanh Hóa.

d) Cơ quan phối hợp (nếu có): Sở Lao động, Thương binh và Xã hội tnh Thanh Hóa.

6. Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Cá nhân, Tổ chức.

7. Yêu cầu hoàn thành mẫu đơn, mẫu tờ khai: Có.

Giấy giới thiệu của Sở Lao động, Thương binh và Xã hội (Mẫu 1).

8. Phí, lệ phí: Có.

Phí giám định Y khoa:

- Khám lâm sàng phục vụ giám định y khoa (trường hợp khám giám định thông thường): 1.150.000đồng/1 người.

- Khám cận lâm sàng phục vụ giám định y khoa:

+ Xét nghiệm Glucose máu (trường hợp khám giám định thông thường lần đầu): 135.000đồng/1người.

+ Xét nghiệm Cholesterol (trường hợp khám giám định thông thường lần đầu): 153.000đồng/1người.

+ Xét nghiệm Triglycerid (trường hợp khám giám định thông thường lần đầu): 153.000đồng/1người.

+ Xét nghiệm HbA1c (trường hợp khám giám định thông thường lần đầu): 153.000đồng/1người.

9. Kết quả của việc thực hiện thủ tục hành chính: Biên bản khám giám định bệnh, tật, dị dạng, dị tật có liên quan đến phơi nhiễm vi cht độc hóa học.

10. Yêu cầu hoặc điều kiện thực hiện thủ tục hành chính: Không.

11. Căn cpháp lý của thtục hành chính:

- Nghị định số 31/2013/NĐ-CP ngày 09/4/2013 của Chính phủ quy định chi tiết, hướng dẫn thi hành một số điều của Pháp lệnh ưu đãi người có công với cách mạng, có hiệu lực thi hành từ ngày 01 tháng 6 năm 2013;

- Thông tư số 93/2012/TT-BTC ngày 05/6/2012 của Bộ Tài chính quy định mức thu, chế độ thu, nộp, quản lý và sử dụng phí giám định y khoa, có hiệu lực thi hành từ ngày 20 tháng 7 năm 2012;

- Thông tư s05/2013/TT-BLĐTBXH ngày 15 tháng 5 năm 2013 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội Hướng dẫn về thủ tục lập hồ sơ, quản lý hồ sơ, thực hiện chế độ ưu đãi người có công với cách mạng và thân nhân, có hiệu lực thi hành từ ngày 01 tháng 7 năm 2013;

- Thông tư liên tịch số 41/2013/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 18 tháng 11 năm 2013 của Bộ Y tế, Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội Hướng dẫn khám giám định bệnh, tật, dị dạng, dị tật có liên quan đến phơi nhiễm với chất độc hóa học đối với người hoạt động kháng chiến và con đẻ của họ, có hiệu lực thi hành từ ngày 05 tháng 01 năm 2014;

- Thông tư liên tịch số 28/2013/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 27 tháng 9 năm 2013 của Bộ Y tế, Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội Quy định tỷ lệ tổn thương cơ thể do thương tích, bệnh, tật và bệnh nghề nghiệp, có hiệu lực thi hành từ ngày 15 tháng 11 năm 2013.

CÁC MẪU ĐƠN, TỜ KHAI HÀNH CHÍNH: Có

MẪU KẾT QUẢ THỰC HIỆN THỦ TỤC HÀNH CHÍNH: Có

MẪU 1

GIẤY GIỚI THIỆU KHÁM GIÁM ĐỊNH BỆNH, TẬT, DỊ DNG, DỊ TẬT CÓ LIÊN QUAN ĐẾN PHƠI NHIỄM VỚI CHẤT ĐỘC HÓA HỌC
(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 41/2013/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 18 tháng 11 năm 2013 của Bộ Y tế, Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội)

UBND TỈNH/THÀNH PHỐ…
SỞ LAO ĐỘNG - THƯƠNG BINH VÀ XÃ HỘI
-------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

Số: ……./SLĐTBXH-GGT

…….., ngày… tháng… năm….

 

GIẤY GIỚI THIỆU

Kính gửi: Hội đồng Giám định Y khoa……………………….

SỞ LAO ĐỘNG - THƯƠNG BINH VÀ XÃ HỘI TỈNH/THÀNH PHỐ

Trân trọng giới thiệu: Ông (Bà)…………………………………..Giới tính: □ Nam □ Nữ

Sinh ngày……… tháng………. năm……….

Giấy CMND/Giấy khai sinh số:………………………. Ngày…./ …./ ….. Nơi cấp: ……

Chỗ ở hiện tại:.............................................................................................................

Là Người hoạt động kháng chiến/Con đẻ Người hoạt động kháng chiến bị phơi nhiễm với chất độc hóa học

Được giới thiệu đến Hội đồng Giám định Y khoa........................................................

để khám giám định*.....................................................................................................

.....................................................................................................................................

có liên quan đến phơi nhiễm với chất độc hóa học.

 

Các giấy tờ kèm theo, gồm có:

1................................................................

2................................................................

3................................................................

GIÁM ĐỐC
(Ký tên, đóng dấu)

Ghi chú: Giấy giới thiệu có giá trị trong vòng ba tháng kể từ ngày ký Giấy giới thiệu.

* Ghi rõ yêu cầu giám định bệnh, tật, dị dạng, dị tật tùy theo đi tượng khám giám định.

 

MẪU KẾT QUẢ THỰC HIỆN THỦ TỤC HÀNH CHÍNH

UBND TỈNH THANH HÓA
HỘI ĐỒNG GIÁM ĐỊNH Y KHOA
-------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

Số: ………/GĐYK-CĐHH

Thanh Hóa, ngày… tháng… năm 201….

 

BIÊN BẢN KHÁM GIÁM ĐỊNH

Bệnh, tật, dị dạng, dị tật có liên quan đến phơi nhiễm với chất độc hóa học

Hội đồng Giám định y khoa tỉnh Thanh Hóa

Đã họp ngày……. tháng……. năm 201…. để khám giám định, xác định bệnh, tật, dị dạng, dị tật đối với Ông/Bà:………………………… Ngày, tháng, năm sinh:……/ ……../ ……..

Giấy CMND/Giấy khai sinh số:…….…..………...Ngày……/ ……../ …….. Nơi cấp:……

Chỗ ở hiện tại:................................................................................................................

Theo Giấy giới thiệu số:………., ngày……. tháng……. năm 201.…. của:…………......

Khám giám định:…………...........................................................................................

……………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………

KẾT QUẢ KHÁM HIỆN TẠI

……………………………………………………………………………………………………

.……………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………

KẾT LUẬN

Căn cứ Danh mục bệnh, tật, dị dạng, dị tật có liên quan đến phơi nhiễm với chất độc hóa học ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 41/2013/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 18/11/2013 của Bộ Y tế, Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội và Bảng tỷ lệ tổn thương cơ thể do thương tích, bệnh, tật, bệnh nghề nghiệp ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 28/2013/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 27/9/2013 của Bộ Y tế, Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội, Hội đồng Giám định y khoa quyết định:

Ông (bà):............................................................................................................................

Được xác định tỷ lệ tổn thương cơ thể do:………………..................................................

là:………..% (…………………………………phần trăm).

Đề nghị:.............................................................................................................................

 

NỘI DUNG CỤ THỂ CỦA THỦ TỤC HÀNH CHÍNH THUỘC THẨM QUYỀN GIẢI QUYẾT CỦA SỞ Y TẾ TỈNH THANH HÓA

(Ban hành kèm theo Quyết định số: 3733/QĐ-UBND ngày 31/10/2014 của Chủ tịch UBND tnh Thanh Hóa)

Tên thủ tục hành chính: Giám định bệnh, tật, dị dạng, dị tật cho Con đẻ của Người hoạt động kháng chiến bị phơi nhiễm với chất độc hóa học.

Số seri trên Cơ sở dữ liệu quốc gia về TTHC:

Lĩnh vực: Giám định y khoa.

NỘI DỤNG CỤ THỂ CỦA THỦ TỤC HÀNH CHÍNH

1. Trình tự thực hiện:

Bước 1. Chuẩn bị hồ sơ: Tổ chức, cá nhân chuẩn bị hồ sơ theo quy định.

Bước 2. Tiếp nhận hồ sơ của cá nhân, tổ chức:

1. Địa đim tiếp nhận: Tại Phòng khám giám định, Trung tâm giám định y khoa tnh Thanh Hóa (số 181, Đường Hải Thượng Lãn Ông, Phường Đông Vệ, Thành phố Thanh Hóa).

2. Thời gian tiếp nhận: o gihành chính các ngày từ thứ 2 đến thứ 6 hàng tuần (trừ các ngày nghỉ lễ, tết và ngày nghtheo quy định).

3. Những đim cần lưu ý khi tiếp nhận hồ sơ:

a) Đối với cá nhân, tổ chức:

- Hồ sơ của Con đẻ Người hoạt động kháng chiến bị phơi nhiễm với chất độc hóa học, do SLao động - Thương binh và Xã hội cấp tnh tiếp nhận, và giới thiệu người hoạt động kháng chiến bị phơi nhiễm với chất độc hóa học đến khám giám định tại Trung tâm Giám định Y khoa tỉnh.

- Khi Con đẻ của người hoạt động kháng chiến bị phơi nhiễm với chất độc hóa học đến giám định tại Trung tâm Giám định Y khoa tnh thì mang theo Chứng minh thư nhân dân hoặc hộ chiếu để xuất trình (sau khi giám định xong trả lại ngay).

b) Đối với cơ quan tiếp nhận hồ sơ: cấp Giấy biên nhận hồ sơ cho cá nhân, tổ chức.

Bước 3. Xử lý hồ sơ:

- Nếu hồ sơ khám giám định không hợp lệ, trong thời gian 05 ngày làm việc, kể từ khi tiếp nhận hồ sơ, Trung tâm Giám định Y khoa trả lại hồ sơ khám giám định cho tổ chức gii thiệu;

- Nếu hồ sơ khám giám định hợp lệ, trong thời gian 60 ngày, Trung tâm Giám định Y khoa tiến hành khám giám định cho người hoạt động kháng chiến bị phơi nhiễm với chất độc hóa học.

Bước 4. Trả kết quả:

1. Địa đim trả: Tại phòng lưu trữ hồ sơ Trung tâm giám định y khoa tỉnh Thanh Hóa (số 181, Đường Hải Thượng Lãn Ông, Phường Đông Vệ, Thành phố Thanh Hóa).

2. Thời gian trả kết quả: Vào giờ hành chính các ngày từ thứ 2 đến thứ 6 hàng tuần (trừ các ngày nghỉ lễ, tết và ngày nghỉ theo quy định).

2. Cách thức thực hiện: Nộp hồ sơ trực tiếp.

3. Thành phần hồ sơ, slượng hồ sơ:

a) Thành phần hồ sơ:

- Giấy giới thiệu của Sở Lao động, Thương binh và Xã hội (có mẫu): 01 bản chính;

- Bản khai (có mẫu): 01 bản chính;

- Bản tóm tắt bệnh án điều trị bệnh, tật có liên quan đến phơi nhiễm với chất độc hóa học tại bệnh viện của nhà nước từ tuyến huyện trở lên hoặc giấy ra viện của các bệnh viện tuyến Trung ương theo phân tuyến kỹ thuật của Bộ Y tế. Bản tóm tt bệnh án và giấy ra viện phải được Giám đốc hoặc Phó giám đốc bệnh viện ký tên và đóng dấu: 01 bản chính;

(Được quy định tại Khon 3, Điều 1 của Thông tư liên tịch số 41/2013/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 18/11/2013 của Bộ Y tế, Bộ Lao đng - Thương binh và Xã hội Hướng dẫn khám giám định bệnh, tật, dị dạng, dị tật có liên quan đến phơi nhiễm với chất độc hóa học đối với người hoạt động kháng chiến và con đẻ của họ).

b) Số lượng bộ hồ sơ: 01 bộ.

4. Thời hạn giải quyết: 60 ngày m việc kể từ ngày nhận hồ sơ hợp lệ.

5. Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính:

a) Cơ quan có thẩm quyền quyết định: Hội đồng giám định y khoa tỉnh Thanh Hóa.

b) Cơ quan, người có thẩm quyền được ủy quyền hoặc phân cấp thực hiện (nếu có): Không.

c) Cơ quan trực tiếp thực hiện TTHC: Trung tâm giám định y khoa tỉnh Thanh Hóa.

d) Cơ quan phối hợp (nếu có): Sở Lao động, Thương binh và Xã hội tỉnh Thanh Hóa.

6. Đối tượng thực hiện thtục hành chính: Cá nhân, Tổ chức.

7. Yêu cầu hoàn thành mẫu đơn, mẫu t khai: Có.

- Giấy giới thiệu của Sở Lao động, Thương binh và Xã hội (Mu 1);

- Bản khai (Mu HH1).

8. Phí, lệ phí: Có.

Phí giám định Y khoa:

- Khám lâm sàng phục vụ giám định y khoa (trường hợp khám giám định thông thường): 1.150.000đồng/1người.

- Khám cận lâm sàng phục vụ giám định y khoa:

+ Xét nghiệm Glucose máu (trường hợp khám giám định thông thường lần đầu): 135.000đồng/1người;

+ Xét nghiệm Cholesterol (trường hợp khám giám định thông thường lần đầu): 153.000đồng/1người;

+ Xét nghiệm Triglycerid (trường hợp khám giám định thông thường lần đầu): 153.000đồng/1người;

+ Xét nghiệm HbA1c (trường hợp khám giám định thông thường lần đầu): 153.000đồng/1người.

9. Kết quả của việc thực hiện thủ tục hành chính: Biên bản khám giám định bệnh, tật, dị dạng, dị tật có liên quan đến phơi nhiễm với chất độc hóa học (sử dụng theo mẫu quy định hiện hành).

10. Yêu cầu hoặc điều kiện thực hiện thủ tục hành chính: Không.

11. Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính:

- Nghị định số 31/2013/NĐ-CP ngày 09/4/2013 của Chính phủ quy định chi tiết, hướng dẫn thi hành một số điều của Pháp lệnh ưu đãi người có công với cách mạng, có hiệu lực thi hành từ ngày 01 tháng 6 năm 2013;

- Thông tư số 93/2012/TT-BTC ngày 05/6/2012 của Bộ Tài chính quy định mức thu, chế độ thu, nộp, quản và sử dụng phí giám định y khoa, có hiệu lực thi hành t ngày 20 tháng 7 năm 2012;

- Thông tư số 05/2013/TT-BLĐTBXH ngày 15 tháng 5 năm 2013 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội Hướng dẫn về thủ tục lập hồ sơ, quản lý hồ sơ, thực hiện chế độ ưu đãi người có công với cách mạng và thân nhân, có hiệu lực thi hành từ ngày 01 tháng 7 năm 2013;

- Thông tư liên tịch số 41/2013/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 18 tháng 11 năm 2013 của Bộ Y tế, Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội Hướng dẫn khám giám định bệnh, tật, dị dạng, dị tật có liên quan đến phơi nhiễm với chất độc hóa học đối với người hoạt động kháng chiến và con đẻ của họ, có hiệu lực thi hành t ngày 05 tháng 01 năm 2014;

- Thông tư liên tịch số 28/2013/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 27 tháng 9 năm 2013 của Bộ Y tế, Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội Quy định tỷ lệ tổn thương cơ thể do thương tích, bệnh, tật và bệnh nghề nghiệp, có hiệu lực thi hành từ ngày 15 tháng 11 năm 2013.

CÁC MẪU ĐƠN, TỜ KHAI HÀNH CHÍNH: Có

MẪU KẾT QUẢ THỰC HIỆN THỦ TỤC HÀNH CHÍNH: Có

MẪU 1

GIẤY GIỚI THIỆU KHÁM GIÁM ĐỊNH BỆNH, TẬT, DỊ DNG, DỊ TẬT CÓ LIÊN QUAN ĐẾN PHƠI NHIỄM VỚI CHẤT ĐỘC HÓA HỌC
(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 41/2013/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 18 tháng 11 năm 2013 của Bộ Y tế, Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội)

UBND TỈNH/THÀNH PHỐ…
SỞ LAO ĐỘNG - THƯƠNG BINH VÀ XÃ HỘI
-------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

Số: ……./SLĐTBXH-GGT

…….., ngày… tháng… năm….

 

GIẤY GIỚI THIỆU

Kính gửi: Hội đồng Giám định Y khoa……………………….

SỞ LAO ĐỘNG - THƯƠNG BINH VÀ XÃ HỘI TỈNH/THÀNH PHỐ

Trân trọng giới thiệu: Ông (Bà)……………………………………..Giới tính: □ Nam □ Nữ

Sinh ngày……… tháng………. năm……….

Giấy CMND/Giấy khai sinh số:………………………. Ngày…./ …./ ….. Nơi cấp: ………

Chỗ ở hiện tại:.................................................................................................................

Là Người hoạt động kháng chiến/Con đẻ Người hoạt động kháng chiến bị phơi nhiễm với chất độc hóa học

Được giới thiệu đến Hội đồng Giám định Y khoa...........................................................

để khám giám định*........................................................................................................

........................................................................................................................................

có liên quan đến phơi nhiễm với chất độc hóa học.

 

Các giấy tờ kèm theo, gồm có:

1................................................................

2................................................................

3................................................................

GIÁM ĐỐC
(Ký tên, đóng dấu)

Ghi chú: Giấy giới thiệu có giá trị trong vòng ba tháng kể từ ngày ký Giấy giới thiệu.

* Ghi rõ yêu cầu giám định bệnh, tật, dị dạng, dị tật tùy theo đi tượng khám giám định.

 

Mẫu HH1

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
----------------

BẢN KHAI CÁ NHÂN

Đề nghị giải quyết chế độ người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa học

1. Phần khai về người có công:

Họ và tên: ………………………………………………………………………………………

Sinh ngày ... tháng ... năm ………………… Nam/Nữ: …………………………………….

Nguyên quán: .................................................................................................................

Trú quán: ........................................................................................................................

Có quá trình tham gia hoạt động kháng chiến như sau:

TT

Thời gian

Cơ quan/Đơn vị

Địa bàn hoạt động

1

Từ tháng ... năm ...

đến tháng ... năm ...

 

 

2

 

 

Tình trạng bệnh tật, sức khỏe hiện nay:

………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………

2. Phần khai về con đẻ (trường hợp người hoạt động kháng chiến sinh con dị dạng, dị tật).

TT

Họ tên

Năm sinh

Tình trạng dị dạng, dị tật bẩm sinh

1

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

 

.... ngày... tháng... năm...

Xác nhận của xã, phường …………………….
Ông (bà) ………………………….hiện cư trú tại ……………, có …. con đẻ dị dạng, dị tật cụ thể như sau:
…………………
…………………..…………….

……………………………………..……………

TM. UBND
Quyền hạn, chức vụ người ký
(Chữ ký, dấu)
Họ và tên

.... ngày ... tháng ... năm ...
Người khai
(Ký, ghi rõ họ và tên)

 

MẪU KẾT QUẢ THỰC HIỆN THỦ TỤC HÀNH CHÍNH

UBND TỈNH THANH HÓA
HỘI ĐỒNG GIÁM ĐỊNH Y KHOA
-------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

Số: ………/GĐYK-CĐHH

Thanh Hóa, ngày… tháng… năm 201….

 

BIÊN BẢN KHÁM GIÁM ĐỊNH

Bệnh, tật, dị dạng, dị tật có liên quan đến phơi nhiễm với chất độc hóa học

Hội đồng Giám định y khoa tỉnh Thanh Hóa

Đã họp ngày……. tháng……. năm 201…. để khám giám định, xác định bệnh, tật, dị dạng, dị tật đối với Ông/Bà:………………………… Ngày, tháng, năm sinh:……/ ……../ ……..

Giấy CMND/Giấy khai sinh số:…….…..………...Ngày……/ ……../ …….. Nơi cấp:………

Chỗ ở hiện tại:....................................................................................................................

Theo Giấy giới thiệu số:………., ngày……. tháng……. năm 201.…. của:…………..........

Khám giám định:…………..............................................................................................

………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………

KẾT QUẢ KHÁM HIỆN TẠI

……………………………………………………………………………………………………… 

.………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………

KẾT LUẬN

Căn cứ Danh mục bệnh, tật, dị dạng, dị tật có liên quan đến phơi nhiễm với chất độc hóa học ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 41/2013/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 18/11/2013 của Bộ Y tế, Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội và Bảng tỷ lệ tổn thương cơ thể do thương tích, bệnh, tật, bệnh nghề nghiệp ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 28/2013/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 27/9/2013 của Bộ Y tế, Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội, Hội đồng Giám định y khoa quyết định:

Ông (bà):.........................................................................................................................

Được xác định tỷ lệ tổn thương cơ thể do:………………...............................................

là:………..% (…………………………………phần trăm).

Đề nghị:..........................................................................................................................

 

PCT CHÍNH SÁCH

ỦY VIÊN T.T

KT. CHỦ TỊCH
P.CHỦ TỊCH THƯỜNG TRỰC

 

NỘI DUNG CỤ THỂ CỦA THỦ TỤC HÀNH CHÍNH THUỘC THẨM QUYỀN GIẢI QUYẾT CỦA SỞ Y TẾ TỈNH THANH HÓA

(Ban hành kèm theo Quyết định số: 3733/QĐ-UBND ngày 31/10/2014 của Chủ tịch UBND tỉnh Thanh Hóa)

Tên thủ tục hành chính: Giám định mức độ khuyết tật đối với trường hợp Hội đồng xác định mức độ khuyết tật không đưa ra được kết luận về mức độ khuyết tật.

Số seri trên Cơ sdữ liệu quốc gia về TTHC:

Lĩnh vực: Giám định y khoa.

NỘI DUNG CỤ THỂ CỦA THỦ TỤC HÀNH CHÍNH

1. Trình tự thực hiện:

Bước 1. Chun bị hồ sơ: Tổ chức, cá nhân chuẩn bị hồ sơ theo quy định.

Bước 2. Tiếp nhận hồ sơ của cá nhân, tổ chức:

1. Địa điểm tiếp nhận: Tại Phòng khám giám định Trung tâm giám định y khoa tỉnh Thanh Hóa (số 181, Đường Hải Thượng Lãn Ông, Phường Đông Vệ, Thành phố Thanh Hóa).

2. Thời gian tiếp nhận: Vào giờ hành chính các ngày từ thứ 2 đến thứ 6 hàng tuần (trừ các ngày nghlễ, tết và ngày nghỉ theo quy định).

3. Những điểm cần lưu ý khi tiếp nhận hồ sơ:

a) Đối với cá nhân, tổ chức:

- Hồ sơ khám giám định đối với trường hợp Hội đồng xác định mức độ khuyết tật không đưa ra được kết luận về mức độ khuyết tật, do Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội huyện nơi người khuyết tật cư trú tiếp nhận, và chuyển hồ sơ đến khám giám định tại Trung tâm Giám định Y khoa tnh.

- Khi người khuyết tật đến giám định tại Trung tâm Giám định Y khoa tnh thì mang theo Chng minh thư nhân, sổ hộ khẩu hoặc các giấy tờ cá nhân hợp pháp khác có dán ảnh của người đi khám giám định đxuất trình (sau khi giám định xong trả lại ngay).

b) Đi với cơ quan tiếp nhận hồ sơ: cấp Giấy biên nhận hồ sơ cho cá nhân, tổ chức.

Bước 3. Xử lý hồ sơ của cá nhân, tổ chức:

- Nếu hồ sơ giám định hợp lệ, trong thời gian 30 ngày, Trung tâm Giám định Y khoa tiến hành khám giám định cho người khuyết tật.

Bước 4. Trả kết quả:

1. Địa điểm trả: Tại phòng lưu trữ hồ sơ Trung tâm giám định y khoa tỉnh Thanh Hóa (số 181, Đường Hải Thượng Lãn Ông, Phường Đông Vệ, Thành phố Thanh Hóa).

2. Thời gian trả kết quả: Vào giờ hành chính các ngày từ thứ 2 đến thứ 6 hàng tuần (trừ các ngày nghỉ lễ, tết và ngày nghỉ theo quy định).

2. ch thức thực hiện: Nộp hồ sơ trực tiếp.

3. Thành phần hồ sơ, số lượng hồ sơ:

a) Thành phần hồ sơ:

- Giấy giới thiệu của Ủy ban nhân dân xã, phường thị trấn (sau đây gọi tắt là UBND xã) nơi đối tượng cư trú đề nghị khám giám định khuyết tật, có dán ảnh của đối tượng và đóng dấu giáp lai của UĐND xã nơi đối cư trú: 01 bản chính;

- Biên bản họp của Hội đồng xác định mức độ khuyết tật, trong biên bản ghi rõ Hội đồng xác định mức độ khuyết tật không đưa ra được kết luận về mức độ khuyết tật: 01 bản sao. Trường hợp đối tượng sống Trung tâm nuôi dưỡng phải có giấy xác nhận, trong giấy xác nhận ghi rõ họ tên, tuổi, dán ảnh đối tượng, đóng dấu giáp lai của Trung tâm và Trung tâm phải chịu trách nhiệm trước pháp luật về việc xác nhận đó;

- Bản sao các giấy tờ khám bệnh, chữa bệnh, tật: Giấy ra viện, giấy phẫu thuật và các giấy tờ liên quan khác (nếu có);

- Biên bản xác định mức độ khuyết tật của Hội đồng Giám định Y khoa lần gần nhất (nếu có).

b) Số lượng bộ hồ sơ: 01 bộ.

4. Thời hạn giải quyết: 30 ngày làm việc kể từ ngày nhận hồ sơ hợp lệ.

5. Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính:

a) Cơ quan có thẩm quyền quyết định: Hội đồng Giám định y khoa tỉnh Thanh Hóa.

b) Cơ quan, người có thẩm quyền được ủy quyền hoặc phân cấp thực hiện (nếu có): Không.

c) Cơ quan trực tiếp thực hiện TTHC: Trung tâm giám định y khoa tnh Thanh Hóa.

d) Cơ quan phối hợp (nếu có): Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội huyện.

6. Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Cá nhân, Tổ chức.

7. Yêu cầu hoàn thành mẫu đơn, mẫu tờ khai: Không.

8. Phí, lệ phí: Có.

Phí giám định Y khoa:

- Khám lâm sàng phục vụ giám định y khoa (trường hợp khám giám định thông thường): 1.150.000đồng/1người.

- Khám cận lâm sàng phục vụ giám định y khoa:

+ Đo thông khí phổi (trường hợp khám giám định thông thường): 135.000đồng/1người;

+ Ghi điện tâm đồ (trường hợp khám giám định thông thường): 135.000đồng/1người;

+ Siêu âm 3D, 4D (trường hợp khám giám định thông thường): 250.000đồng/1người;

+ Xét nghiệm tế bào máu ngoại vi thực hiện trên máy huyết học 18 thông số (trường hợp khám giám định thông thường lần đầu): 135.000đồng/1người;

+ Xét nghiệm tốc độ máu lắng VSS bằng máy tự động (trường hợp khám giám định thông thường lần đầu): 135.000đồng/1người;

+ Xét nghiệm HBsAg (trường hợp khám giám định thông thường lần đầu): 153.000đồng/1người;

+ Xét nghiệm Glucose máu (trường hợp khám giám định thông thường lần đầu): 135.000đồng/1người;

+ Xét nghiệm Ure máu (trường hợp khám giám định thông thường lần đầu): 135.000đồng/1người;

+ Xét nghiệm Creatinin máu (trường hợp khám giám định thông thường lần đầu): 135.000đồng/1người;

+ Xét nghiệm Cholesterol (trường hợp khám giám định thông thường lần đầu): 153.000đồng/1người;

+ Xét nghiệm A.uric máu (trường hợp khám giám định thông thường lần đầu): 135.000đồng/1người;

+ Xét nghiệm SGOT (trường hợp khám giám định thông thường lần đầu): 153.000đồng/1người;

+ Xét nghiệm SGPT (trường hợp khám giám định thông thường lần đầu): 153.000đồng/1người;

+ Xét nghiệm nước tiểu thực hiện trên máy 11 thông s(trường hợp khám giám định thông thường lần đầu): 135.000đồng/1người.

9. Kết quả ca việc thc hiện thtục hành chính: Biên bản khám giám định xác định mức độ khuyết tật (sử dụng theo mẫu quy định hiện hành).

10. Yêu cầu hoặc điều kiện thực hiện thủ tục hành chính: Không.

11. Căn c pháp lý ca thủ tục hành chính:

- Luật của Quốc hội số 51/2010/QH12 ngày 17/06/2010 về Người khuyết tật, có hiệu lực thi hành từ ngày 01/01/2011;

- Nghị định số 28/2012/NĐ-CP ngày 10/4/2012 của Chính phủ Quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một sđiều của Luật người khuyết tật, có hiệu lực thi hành từ ngày 01 tháng 6 năm 2012;

- Thông tư s93/2012/TT-BTC ngày 05/6/2012 của Bộ Tài chính quy định mức thu, chế độ thu, nộp, quản lý và sử dụng phí giám định y khoa, có hiệu lực thi hành từ ngày 20/7/2012;

- Thông tư số 34/2012/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 28 tháng 12 năm 2012 của Bộ Y tế, Bộ Lao động - Thương binh và Xã Hội Quy định chi tiết về việc xác đnh mức độ khuyết tật do Hội đồng Giám định Y khoa thực hiện, có hiệu lực thi hành từ ngày 20 tháng 3 năm 2013;

- Thông tư s 28/2013/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 27 tháng 9 năm 2013 của Bộ Y tế, Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội Quy định tỷ lệ tổn thương cơ thể do thương tích, bệnh, tật và bệnh nghề nghiệp, có hiệu lực thi hành từ ngày 15 tháng 11 năm 2013.

CÁC MU ĐƠN, TỜ KHAI HÀNH CHÍNH: Không

MU KẾT QUTHỰC HIỆN THỦ TỤC HÀNH CHÍNH: Có

PHỤ LỤC 2

UBND TỈNH THANH HÓA
HỘI ĐỒNG GIÁM ĐỊNH Y KHOA
-------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

Số: ………/GĐYK-KT

Thanh Hóa, ngày… tháng… năm ….

 

BIÊN BẢN KHÁM GIÁM ĐỊNH
XÁC ĐỊNH MỨC ĐỘ KHUYẾT TẬT

Hội đồng Giám định Y khoa Thanh Hóa

Họp ngày……. tháng……. năm ……. để khám giám định, xác định dạng tật và mức độ khuyết tật đối với:

Ông (bà):………………………………… Năm sinh: …………………………………………

Nguyên quán: ..................................................................................................................

Trú quán: .........................................................................................................................

Theo Giấy giới thiệu số: ……………….. ngày ……. tháng ……. năm ............................

của Ủy ban nhân dân xã/phường/thị trn: ......................................................................

huyện/quận: ……………………………... tỉnh/thành phố: ...............................................

Tình trạng bệnh, tật và sức khỏe theo giấy giới thiệu của Ủy ban nhân dân xã/phường/thị trấn:

........................................................................................................................................

........................................................................................................................................

KẾT QUẢ KHÁM HIỆN TẠI

……………………………………………………………………………………………………

.……………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………

KẾT LUẬN

Căn cứ Bảng quy định theo Bảng tỷ lệ tổn thương cơ thể do bệnh, tật ban hành kèm theo Thông tư Liên tịch số: 28/2013/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 27/9/2013 của Bộ Y tế và Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội, tập thể Hội đồng Giám định Y khoa quyết định:

Ông (bà): ........................................................................................................................

- Dạng khuyết tật: ...........................................................................................................

- Tỷ lệ tổn thương cơ thể do bệnh tật/khuyết tật là: …………%( …………... phần trăm)

- Mức độ khuyết tật: .......................................................................................................

 

PCT CHÍNH SÁCH

ỦY VIÊN T.T

KT. CHỦ TỊCH
P.CHỦ TỊCH THƯỜNG TRỰC

 

NỘI DUNG CỤ THỂ CỦA THỦ TỤC HÀNH CHÍNH THUỘC THẨM QUYỀN GIẢI QUYẾT CỦA SỞ Y TẾ TỈNH THANH HÓA

(Ban hành kèm theo Quyết định số: 3733/QĐ-UBND ngày 31/10/2014 của Chủ tịch UBND tỉnh Thanh Hóa)

Tên thủ tục hành chính: Giám định lần đầu do bệnh nghề nghiệp.

Số seri trên Cơ s dliệu quốc gia về TTHC:

Lĩnh vực: Giám định y khoa.

NỘI DUNG CỤ THỂ CA TH TC HÀNH CHÍNH

1. Trình tự thực hiện:

Bước 1. Chuẩn bị hồ sơ: Tổ chức, cá nhân chuẩn bị hồ sơ theo quy định.

Bước 2. Tiếp nhận hồ sơ của cá nhân, tổ chức:

1. Địa đim tiếp nhận: Tại Phòng khám giám định Trung tâm giám định y khoa tnh Thanh Hóa (Số 181, Đường Hải Thượng Lãn Ông, Phường Đông Vệ, Thành phố Thanh Hóa).

2. Thời gian tiếp nhận: Vào giờ hành chính các ngày tthứ 2 đến thứ 6 hàng tuần (trừ các ngày nghlễ, tết và ngày nghỉ theo quy định).

3. Những điểm cần lưu ý khi tiếp nhận hồ sơ:

a) Đối với cá nhân, tổ chức:

- Người sử dụng lao động và người lao động có trách nhiệm lập, hoàn chỉnh hồ sơ giám định và chuyển đến Trung tâm Giám định Y khoa;

- Khi đến khám giám định, người lao động phải mang theo chứng minh thư nhân dân (sau khi kiểm tra xong trả lại ngay).

b) Đối với cơ quan tiếp nhận hồ sơ: cấp Giấy biên nhận hồ sơ cho cá nhân, tổ chức.

Bước 3. Xử lý hồ sơ của cá nhân, tổ chức:

- Nếu hồ sơ giám định không hợp lệ, trong thời gian 15 ngày làm việc, Trung tâm Giám định Y khoa trả lời bằng văn bản cho cá nhân, tổ chức yêu cầu giám định biết;

- Nếu hồ sơ giám định hợp lệ, trong thời gian 30 ngày, Trung tâm Giám định Y khoa tiến hành khám giám định cho người lao động.

Bước 4. Trả kết quả:

1. Địa điểm trả: Tại phòng lưu trữ hồ sơ Trung tâm giám định y khoa tỉnh Thanh Hóa (Số 181, Đường Hải Thượng Lãn Ông, Phường Đông Vệ, Thành phố Thanh Hóa).

2. Thời gian trả kết quả: Vào giờ hành chính các ngày tthứ 2 đến thứ 6 hàng tuần (trừ các ngày nghỉ lễ, tết và ngày ngh theo quy định).

2. Cách thức thc hiện: Nộp hồ sơ trực tiếp.

3. Thành phần hồ sơ, số lượng hồ sơ:

a) Thành phần hồ sơ bao gồm:

1. Giấy giới thiệu của người sử dụng lao động (có mẫu): 01 bản chính.

2. Hồ sơ người bị bệnh nghề nghiệp theo quy định bao gồm:

- Hồ sơ người bị bệnh nghề nghiệp (có mẫu): 01 bản chính;

- Kết quả đo đạc môi trường lao động nơi người lao động làm việc trong vòng 12 tháng gần nhất: 01 bản chính hoặc sao y bản chính do các trung tâm y tế dự phòng tnh, thành phố trực thuộc Trung ương xác nhận. Nếu kết quả này chưa đủ căn cứ thì kèm theo kết quả đo đạc môi trường lao động trước đó: 01 bản sao có chứng thc;

3. Hồ sơ sức khỏe và các giấy tờ có liên quan đến bệnh nghề nghiệp: 01 bản sao có chứng thực.

b) Slượng bộ hồ sơ: 01 bộ.

4. Thời hn giải quyết: 30 ngày làm việc kể từ ngày nhận đủ hồ sơ hợp lệ.

5. Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính:

a) Cơ quan có thm quyền quyết định: Hội đồng Giám định y khoa tỉnh Thanh Hóa.

b) Cơ quan, người có thẩm quyền được ủy quyền hoặc phân cấp thực hiện (nếu có): Không.

c) Cơ quan trực tiếp thực hiện TTHC: Trung tâm giám định y khoa tnh Thanh Hóa.

d) Cơ quan phối hợp (nếu có): Bảo hiểm xã hội tỉnh Thanh Hóa.

6. Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Cá nhân, Tổ chức.

7. Yêu cầu hoàn thành mẫu đơn, mẫu t khai: Có.

- Giấy giới thiệu của người sử dụng lao động (Phụ lục số 1);

- Hồ sơ người bị bệnh nghề nghiệp (Biểu mẫu số 3).

8. Phí, lệ phí: Có

Phí giám định Y khoa:

- Khám lâm sàng phục vụ giám định y khoa (trường hợp khám giám định thông thường): 1.150.000đồng/1người.

- Khám cận lâm sàng phục vụ giám định y khoa:

+ Đo thông khí phổi (trường hp khám giám định thông thường): 135.000đồng/1người;

+ Ghi điện tâm đồ (trường hợp khám giám định thông thường): 135.000đồng/1người;

+ Xét nghiệm tốc độ máu lắng VSS bằng máy tự động (trường hợp khám giám định thông thường lần đầu): 135.000đồng/1người;

+ Xét nghiệm tế bào máu ngoại vi thực hiện trên máy huyết học 18 thông số (trường hợp khám giám định thông thường lần đầu): 135.000đồng/1người.

9. Kết quả của việc thực hiện thủ tục hành chính: Biên bản giám định bệnh nghề nghiệp

ược sửa đổi, bsung so với lần công bố trước tại Bảng 3, Tỷ lệ tổn thương cơ thể do bệnh nghề nghiệp ban hành kèm Thông tư số 28/2013/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 27 tháng 9 năm 2013 của Bộ Y tế, Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội Quy định tỷ lệ tn thương cơ thể do thương tích, bệnh, tật và bệnh nghề nghiệp.).

10. Yêu cầu hoặc điều kiện thực hiện thủ tục hành chính: Không.

11. Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính:

- Luật của Quốc hội s21-LCT/HĐNN8 ngày 30/06/1989 về bảo vệ sức khỏe nhân dân, có hiệu lực thi hành từ ngày 11/7/1989;

- Luật bảo hiểm xã hội số 71/2006/QH11 ngày 29/6/2006 của Quốc hội nước cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam, có hiệu lực thi hành từ ngày 01/01/2007;

- Nghị định số 152/2006/NĐ-CP ngày 22/12/2006 của Chính phủ hướng dẫn một số điều của Luật Bảo hiểm xã hội về bảo hiểm xã hội bắt buộc, có hiệu lực thi hành từ ngày 15/01/2007;

- Thông tư số 07/2010/TT-BYT ngày 05/4/2010 của Bộ Y tế Hướng dẫn việc giám định mức suy giảm khả năng lao động của người lao động tham gia bảo hiểm xã hội bắt buộc, có hiệu lực thi hành từ ngày 19/05/2010;

- Thông tư số 93/2012/TT-BTC ngày 05/6/2012 của Bộ Tài chính quy định mức thu, chế độ thu, nộp, quản lý và sử dụng phí giám định y khoa, có hiệu lực thi hành từ ngày 20/7/2012.

- Thông tư số 28/2013/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 27 tháng 9 năm 2013 của BY tế, Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội Quy định tỷ lệ tổn thương cơ thể do thương tích, bệnh, tật và bệnh nghề nghiệp, có hiệu lực thi hành từ ngày 15 tháng 11 năm 2013.

(được thay thế so với lần công bố trước theo quy định tại Bảng 3. Tỷ lệ tổn thương cơ thể do bệnh nghề nghiệp ban hành kèm Thông tư).

CÁC MẪU ĐƠN, TỜ KHAI HÀNH CHÍNH: Có

MẪU KẾT QUẢ THỰC HIỆN THỦ TỤC HÀNH CHÍNH: Không

Phụ lục số 1

GIẤY GIỚI THIỆU

của Người sử dụng lao động hoặc Bảo hiểm xã hội tỉnh, thành phố

(Ban hành kèm theo Thông tư số 07/2010/TT-BYT ngày 05 tháng 4 năm 2010 của Bộ Y tế)

CƠ QUAN CHỦ QUẢN
TÊN CƠ QUAN, ĐƠN VỊ
-------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
---------

Số: ………/GGT

……………, ngày……tháng…… năm ……

 

GIẤY GIỚI THIỆU

Kính gửi: Hội đồng Giám định Y khoa ...........................................................................

Tên cơ quan, đơn vị giới thiệu người lao động .............................................................

Trân trọng giới thiệu: Ông/ Bà: ................................................... giới tính: □ nam □ nữ

Sinh ngày …..…... tháng ……... năm …….................. Số Sổ BHXH: ............................

Số CMND ………………............. cấp ngày ……... tháng ……... năm ……... tại ……....

Địa chỉ hiện tại: ..............................................................................................................

Nghề nghiệp: ......................................................... Chức vụ: ........................................

Là cán bộ/ nhân viên/ thân nhân của .............................................................................

Được cử đến Hội đồng Giám định Y khoa .....................................................................

để giám định mức suy giảm khả năng lao động:

* Giám định:   □  lần đầu       □  tái phát         □  tổng hợp         □  khiếu nại

* Loại hình giám định:

1. Giám định do tai nạn lao động/bệnh nghề nghiệp                      □

2. Giám định thực hiện chế độ hưu trí/mất sức lao động               □

3. Giám định để hưởng chế độ tử tuất hàng tháng                        □

Trân trọng cảm ơn!

 

Các giấy tờ kèm theo, gồm có

□  Đơn đề nghị khám giám định khả năng lao động

□  Đơn khiếu nại

□  Biên bản điều tra tai nạn lao động

□  Giấy chứng nhận thương tích

□  Giấy ra viện

□  Hồ sơ người bị bệnh nghề nghiệp

□  Tóm tắt hồ sơ của người lao động

□  Quyết định hưởng trợ cấp tai nạn lao động

□  Biên bản GĐYK các lần khám trước

LÃNH ĐẠO CƠ QUAN/ĐƠN VỊ
(Ký tên, đóng dấu)

Ghi chú: Giấy giới thiệu có giá trị trong vòng hai tháng kể từ ngày ký giới thiệu

 

(Ban hành kèm theo Thông tư Liên tịch Y tế - Lao động - Thương binh và Xã hội số 08/1998/TTLT-BYT-BLDTBXH ngày 20-4-1998)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

HỒ SƠ

NGƯỜI BỊ BỆNH NGHỀ NGHIỆP

Số:

Họ tên bệnh nhân.............................................. Sinh năm..............................................

Nguyên quán: .................................................................................................................

Nghề và bậc nghề...........................................................................................................

Địa chỉ hiện nay...............................................................................................................

Tên đơn vị làm việc.........................................................................................................

Làm việc ở bộ phận........................................................................................................

Tiếp xúc với....................................................................................................................

Thời gian phát hiện bệnh ngày................ tháng............... năm 19.................................

Tên bệnh nghề nghiệp....................................................................................................

Tại Hội đồng y khoa........................................................................................................

Quyết định của Hội đồng GĐYK số......... ngày........ tháng.......năm 199.......................

Tỉ lệ mất khả năng lao động......................................................................................... .

Sổ trợ cấp ngày..... tháng...... năm 19............

Điều kiện làm việc (ghi rõ từng yếu tố tiếp xúc nặng nhọc độc hại nguy hiểm):

.......................................................................................................................................

.......................................................................................................................................

Các bệnh, thương tật khác

.......................................................................................................................................

.......................................................................................................................................

DIỄN BIẾN SỨC KHỎE HÀNG NĂM

Năm khám tại

Tình trạng của bệnh

Điều trị từ ngày

Điều dưỡng từ ngày

Phục hồi chức năng

Giám định lại

Kết quả sau đợt điều trị, điều dưỡng

Ghi chú

1

2

3

4

5

6

7

8

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Ngày lập hồ sơ.......................
Thủ trưởng đơn vị lao động
(Ký tên, đóng dấu)

 

NỘI DUNG CỤ THỂ CỦA THỦ TỤC HÀNH CHÍNH THUỘC THẨM QUYỀN GIẢI QUYẾT CỦA SỞ Y TẾ TỈNH THANH HÓA

(Ban hành kèm theo Quyết định số: 3733/QĐ-UBND ngày 31/10/2014 của Chủ tịch UBND tnh Thanh Hóa)

Tên thủ tục hành chính: Giám định tai nạn lao động tái phát.

Số seri trên Cơ sở dữ liệu quốc gia về TTHC:

Lĩnh vực: Giám định y khoa.

NỘI DUNG CỤ THỂ CỦA THỦ TỤC HÀNH CHÍNH

1. Trình tự thực hiện:

Bước 1. Chuẩn bị hồ sơ: Tổ chức, cá nhân chuẩn bị hồ sơ theo quy định,

Bước 2. Tiếp nhận hồ sơ của cá nhân, tổ chức:

1. Địa điểm tiếp nhận: Tại Phòng khám giám định Trung tâm giám định y khoa tnh Thanh Hóa (số 181, Đường Hải Thượng Lãn Ông, Phường Đông Vệ, Thành phố Thanh Hóa).

2. Thời gian tiếp nhận: Vào giờ hành chính các ngày từ thứ 2 đến thứ 6 hàng tuần (trừ các ngày nghỉ lễ, tết và ngày nghtheo quy định).

3. Những điểm cần lưu ý khi tiếp nhận hồ sơ:

a) Đối với cá nhân, tổ chức:

- Đối với trường hợp giám định lại tai nạn lao động, thời hạn giới thiệu giám định ít nhất sau 02 năm (đủ 24 tháng) kể từ ngày người lao động được Hội đồng Giám định Y khoa kết luận tỷ lệ suy giảm khả năng lao động do tai nạn lao động lần liền kề trước đó;

- Sau khi người lao động đã được điều trị ổn định tai nạn lao động tái phát, người sử dụng lao động và bản thân người lao động có trách nhiệm hoàn chnh hsơ giám định và gửi đến cơ quan BHXH cấp tỉnh để được xem xét, giải quyết. Cơ quan BHXH cấp tỉnh kiểm tra, hoàn chỉnh h sơ, gii thiệu người lao động đến khám giám định tại Trung tâm Giám định Y khoa;

- Khi đến giám định, người lao động phải mang theo bản gốc các giấy tờ sau: Giấy ra viện theo đứng quy định của Bộ Y tế, trong trường hợp người lao động không nằm điều trị nội trú thì phải có giấy tờ về khám, điều trị ngoại trú thương tật tái phát do tai nạn lao động; Biên bản Giám định Y khoa các lần giám định trước; Chng minh thư nhân dân (sau khi kiểm tra xong trả lại ngay).

b) Đi với cơ quan tiếp nhận hồ sơ: cấp Giấy biên nhận hồ sơ cho cá nhân, tổ chức.

Bước 3. Xử lý hồ sơ của cá nhân, tchức:

- Nếu hồ sơ giám định không hợp lệ, trong thời gian 15 ngày làm việc, Trung tâm Giám định Y khoa trả lời bằng văn bản cho cá nhân, tổ chức yêu cầu giám định biết;

- Nếu hồ sơ giám định hợp lệ, trong thời gian 30 ngày, Trung tâm Giám định Y khoa tiến hành khám giám định cho người lao động.

Bước 4. Trả kết quả:

1. Địa đim trả:

Tại phòng lưu trữ hồ sơ Trung tâm giám định y khoa tnh Thanh Hóa (số 181, Đường Hải Thượng Lãn Ông, Phường Đông Vệ, Thành phố Thanh Hóa).

2. Thời gian trả kết quả: Vào gihành chính các ngày từ thứ 2 đến thứ 6 hàng tuần (trừ các ngày nghỉ lễ, tết và ngày ngh theo quy định).

2. Cách thức thực hiện: Nộp hồ sơ trực tiếp.

3. Thành phần hồ sơ, số lượng hồ sơ:

a) Thành phần hồ sơ:

- Giấy đề nghị giám định khả năng lao động (có mẫu): 01 bn chính;

- Giấy giới thiệu của cơ quan BHXH cấp tỉnh (có mẫu): 01 bản chính;

- Giấy ra viện theo đúng quy định của Bộ Y tế: 01 bản sao có chứng thực. Trong trường hợp người lao động không nằm điều trị nội trú thì phải có giấy tờ về khám, điều trị ngoại trú thương tật tái phát do tai nạn lao động: 01 bản sao có chứng thực;

- Biên bản Giám định Y khoa các lần giám định trước: 01 bản sao có chứng thực.

b) Số lượng bộ hồ sơ: 01 bộ.

4. Thời hạn giải quyết: 30 ngày làm việc kể từ ngày nhận đủ hồ sơ hợp lệ.

5. quan thực hiện thủ tục hành chính:

a) Cơ quan có thẩm quyền quyết định: Hội đng Giám định y khoa tnh Thanh Hóa

b) Cơ quan, người có thm quyền được ủy quyền hoặc phân cấp thực hiện (nếu có): Không.

c) Cơ quan trực tiếp thực hiện TTHC: Trung tâm giám định y khoa tnh Thanh Hóa.

đ) Cơ quan phối hợp (nếu có): Bảo hiểm xã hội tỉnh Thanh Hóa.

6. Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Cá nhân, Tổ chức

7. Yêu cầu hoàn thành mẫu đơn, mẫu tờ khai:

- Giấy đề nghị giám định khả năng lao động (Phụ lục số 2);

- Giấy giới thiệu của cơ quan BHXH cấp tnh (Phụ lục số 1).

8. Phí, lệ phí:

Phí giám định Y khoa:

- Khám lâm sàng phục vụ giám định y khoa (trường hợp khám giám định thông thường): 1.150.000đồng/1người.

- Khám cận lâm sàng phục vụ giám định y khoa:

+ Đo thông khí phổi (trường hợp khám giám định thông thường): 135.000đồng/1người;

+ Ghi điện tâm đồ (trường hợp khám giám định thông thường): 135.000đồng/1người;

+ Siêu âm 3D, 4D (trường hợp khám giám định thông thường): 250.000đồng/1người.

9. Kết quả của việc thực hiện thủ tục hành chính: Biên bản giám định thương tật

(được sửa đổi, bsung so với lần công btrước về kết quả của việc thực hiện thủ tục hành chính tại Bảng 3, Tỷ lệ tổn thương cơ thể do bệnh nghề nghiệp ban hành kèm Thông tư số 28/2013/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 27 tháng 9 năm 2013 của Bộ Y tế, Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội Quy định tỷ lệ tổn thương cơ thể do thương tích, bệnh, tật và bệnh nghề nghiệp).

10. Yêu cầu hoặc điều kiện thực hiện thủ tc hành chính: Không.

11. Căn cpháp lý của thủ tc hành chính:

- Luật của Quốc hội số 21-LCT/HĐNN8 ngày 30/06/1989 về bảo vệ sức khỏe nhân dân, có hiệu lực thi hành từ ngày 11/7/1989;

- Luật bảo hiểm xã hội số 71/2006/QH11 ngày 29/6/2006 của Quốc hội nước cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam, có hiệu lực thi hành t ngày 01/01/2007;

- Nghị định số 152/2006/NĐ-CP ngày 22/12/2006 của Chính phủ hướng dẫn một số điều của Luật Bảo hiểm xã hội về bảo hiểm xã hội bắt buộc, có hiệu lực thi hành từ ngày 15/01/2007;

- Thông tư s07/2010/TT-BYT ngày 05/4/2010 của Bộ Y tế hướng dẫn việc giám định mức suy giảm khả năng lao động của người lao động tham gia bảo hiểm xã hội bắt buộc, có hiệu lực thi hành từ ngày 19/05/2010;

- Thông tư số 93/2012/TT-BTC ngày 05/6/2012 của Bộ Tài chính quy định mức thu, chế độ thu, nộp, quản lý và sử dụng phí giám định y khoa, có hiệu lực thi hành từ ngày 20/7/2012;

- Thông tư s28/2013/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 27 tháng 9 năm 2013 của Bộ Y tế, Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội Quy định tỷ lệ tổn thương cơ thể do thương tích, bệnh, tật và bệnh nghề nghiệp, có hiệu lực thi hành từ ngày 15 tháng 11 năm 2013.

(Được thay thế so với lần công btrước theo quy định tại Bảng 1. Tỷ lệ tổn thương cơ thể do thương tích ban hành kèm Thông tư).

CÁC MẪU ĐƠN, TỜ KHAI HÀNH CHÍNH: CÓ

MẪU KẾT QUẢ THỰC HIỆN THỦ TỤC HÀNH CHÍNH: CÓ

Phụ lục số 1

GIẤY GIỚI THIỆU

của Người sử dụng lao động hoặc Bảo hiểm xã hội tỉnh, thành phố

(Ban hành kèm theo Thông tư số 07/2010/TT-BYT ngày 05 tháng 4 năm 2010 của Bộ Y tế)

CƠ QUAN CHỦ QUẢN
TÊN CƠ QUAN, ĐƠN VỊ
-------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
---------

Số: ………/GGT

……………, ngày……tháng…… năm ……

 

GIẤY GIỚI THIỆU

Kính gửi: Hội đồng Giám định Y khoa .............................................................................

Tên cơ quan, đơn vị giới thiệu người lao động ...............................................................

Trân trọng giới thiệu: Ông/ Bà: ..................................................... giới tính: □ nam □ nữ

Sinh ngày ……... tháng ……... năm ……... …..Số Sổ BHXH: .........................................

Số CMND ……………............... cấp ngày ……... tháng ……... năm ……... tại ……........

Địa chỉ hiện tại: .................................................................................................................

Nghề nghiệp: ....................................................... Chức vụ: .............................................

Là cán bộ/nhân viên/thân nhân của ..................................................................................

Được cử đến Hội đồng Giám định Y khoa ........................................................................

để giám định mức suy giảm khả năng lao động:

Giám định:  □  lần đầu      □  tái phát         □  tổng hợp         □  khiếu nại

Loại hình giám định:

1. Giám định do tai nạn lao động/bệnh nghề nghiệp                      □

2. Giám định thực hiện chế độ hưu trí/mất sức lao động               □

3. Giám định để hưởng chế độ tử tuất hàng tháng                        □

Trân trọng cảm ơn!

 

Các giấy tờ kèm theo, gồm có

□  Đơn đề nghị khám giám định khả năng lao động

□  Đơn khiếu nại

□  Biên bản điều tra tai nạn lao động

□  Giấy chứng nhận thương tích

□  Giấy ra viện

□  Hồ sơ người bị bệnh nghề nghiệp

□  Tóm tắt hồ sơ của người lao động

□  Quyết định hưởng trợ cấp tai nạn lao động

□  Biên bản GĐYK các lần khám trước

LÃNH ĐẠO CƠ QUAN/ĐƠN VỊ
(Ký tên, đóng dấu)

Ghi chú: Giấy giới thiệu có giá trị trong vòng hai tháng kể từ ngày ký giới thiệu

 

Phụ lục số 2

GIẤY ĐỀ NGHỊ GIÁM ĐỊNH
(Ban hành kèm theo Thông tư số 07/2010/TT-BYT ngày 05 tháng 4 năm 2010 của Bộ Y tế)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
---------

GIẤY ĐỀ NGHỊ
GIÁM ĐỊNH KHẢ NĂNG LAO ĐỘNG

Kính gửi: ....................................................................................................

Tên tôi là  .............................................................................   giới tính:   □ nam      □ nữ

Sinh ngày ……..... tháng …....... năm …........... Số Sổ BHXH: ........................................

Số CMND ……...……….……… cấp ngày …....... tháng …....... năm …........... tại ..........

Địa chỉ hiện tại: ................................................................................................................

Nghề nghiệp: ........................................................................ Chức vụ: ..........................

Là cán bộ/nhân viên của .................................................................................................

Tình trạng bệnh tật, thương tật: ......................................................................................

.........................................................................................................................................

.........................................................................................................................................

.........................................................................................................................................

.........................................................................................................................................

Đề nghị được giám định mức độ suy giảm khả năng lao động:

Giám định:    □ lần đầu         □  tái phát              □  tổng hợp        

Loại hình giám định:

1. Giám định do tai nạn lao động                          □

2. Giám định do bệnh nghề nghiệp                       □

3. Giám định thực hiện chế độ hưu trí                  □

4. Giám định để hưởng chế độ tuất hàng tháng   □

Mục đích giám định: làm cơ sở để hưởng chế độ BHXH theo quy định hiện hành.

 

Người sử dụng lao động
hoặc UBND phường, xã, thị trấn

(Ký tên, đóng dấu)

Người viết giấy đề nghị
(Ký, ghi rõ họ tên)

Ghi chú:

- Người sử dụng lao động xác nhận đối với Người lao động đang công tác tại cơ quan, xí nghiệp,...

- Ủy ban nhân dân phường, xã, thị trấn xác nhận đối với các trường hợp không công tác tại cơ quan, xí nghiệp,... hoặc khám để thực hiện chế độ tử tuất.

 

MẪU KẾT QUẢ THỰC HIỆN THỦ TỤC HÀNH CHÍNH

UBND TỈNH THANH HÓA
HỘI ĐỒNG GIÁM ĐỊNH Y KHOA
-------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

Số: ………/GĐYK

 

 

BIÊN BẢN GIÁM ĐỊNH THƯƠNG TẬT
HỘI ĐỒNG GIÁM ĐỊNH Y KHOA TỈNH THANH HÓA

Họp ngày……. tháng……. năm 20……. để giám định thương tật cho:

Ông (bà):………………………………………… Sinh năm 19 ……….. Tuổi……………

Nguyên quán: ..............................................................................................................

Địa chỉ hiện nay: ..........................................................................................................

Cơ quan giới thiệu đến: ...............................................................................................

Bị thương ngày: ………………..tháng ……………….. năm ........................................

Trước đã khám tại Hội đồng: ………………….Ngày ……. tháng ……. Năm…………..

Xếp tỷ lệ ………………….%                         Số thẻ hoặc s CMTND ………

Chứng thương hoặc trích lục thương tật ghi: ...............................................................

.......................................................................................................................................

.......................................................................................................................................

KẾT QUẢ KHÁM HIỆN TẠI

……………………………………………………………………………………………………

.……………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………

QUYẾT ĐỊNH CỦA HỘI ĐỒNG

Ông, (Bà): ………………………….. được xác định tỷ lệ tổn thương cơ thể do thương tích

Là: …………..…% (……………...phần trăm) vĩnh viễn theo Bảng tỷ lệ tổn thương cơ thể do thương tích ban hành kèm theo Thông tư Liên tịch số 28/2013/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 27/9/2013 của Bộ Y tế và Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội. Đề nghị: ………………………

 


PCT CHÍNH SÁCH


ỦY VIÊN T.T

Thanh Hóa, ngày …. tháng … năm 20…
KT/CHỦ TỊCH
P.CHỦ TỊCH THƯỜNG TRỰC

 

NỘI DUNG CỤ THỂ CỦA THỦ TỤC HÀNH CHÍNH THUỘC THẨM QUYỀN GIẢI QUYẾT CỦA SỞ Y TẾ TỈNH THANH HÓA

(Ban hành kèm theo Quyết định s: 3733/QĐ-UBND ngày 31/10/2014 của Chủ tịch UBND tnh Thanh Hóa)

Tên thủ tục hành chính: Giám định để thực hiện chế độ hưu trí trước tuổi quy định.

S seri trên Cơ sở dữ liệu quốc gia về TTHC:

Lĩnh vực: Giám định y khoa.

NỘI DUNG CỤ THỂ CỦA THỦ TỤC HÀNH CHÍNH

1. Trình tự thực hiện:

Bước 1. Chuẩn bị hồ sơ: Tổ chức, cá nhân chuẩn bị hồ sơ theo quy định.

Bước 2. Tiếp nhận hồ sơ của cá nhân, tổ chức:

1. Địa điểm tiếp nhận: Tại Phòng khám giám định Trung tâm giám định y khoa tnh Thanh Hóa (số 181, Đường Hải Thượng Lãn Ông, Phường Đông Vệ, Thành phố Thanh Hóa).

2. Thời gian tiếp nhận: Vào giờ hành chính các ngày từ thứ 2 đến thứ 6 hàng tuần (trừ các ngày nghlễ, tết và ngày nghỉ theo quy định).

3. Nhng điểm cần lưu ý khi tiếp nhận hồ sơ:

a) Đối với cá nhân, tổ chức:

- Đối với trường hợp giám định để thực hiện chế độ hưu trí, khoảng cách giữa hai lần giám định tối thiểu là 06 (sáu) tháng;

- Người sử dụng lao động và người lao động có trách nhiệm lập, hoàn chỉnh hồ sơ giám định và chuyển đến Trung tâm Giám định Y khoa;

- Khi đến khám giám định, người lao động phải mang theo chứng minh thư nhân dân (sau khi kiểm tra xong trả lại ngay).

b) Đối với cơ quan tiếp nhận hồ sơ: cấp Giấy biên nhận hồ sơ cho cá nhân, tổ chức.

Bước 3. Xử lý hồ sơ của cá nhân, tổ chức:

- Nếu hồ sơ giám định không hợp lệ, trong thời gian 15 ngày làm việc, Trung tâm Giám định Y khoa trả lời bằng văn bản cho cá nhân, tổ chức yêu cầu giám định biết;

- Nếu hồ sơ giám định hp lệ, trong thời gian 30 ngày, Trung tâm Giám định Y khoa tiến hành khám giám định cho người lao động.

Bước 4. Trả kết quả:

1. Địa điểm trả: Tại phòng lưu trữ hồ sơ Trung tâm giám định y khoa tnh Thanh Hóa (số 181, Đường Hải Thượng Lãn Ông, Phường Đông Vệ, Thành phố Thanh Hóa).

2. Thời gian kết quả: Vào giờ hành chính các ngày từ thứ 2 đến thứ 6 hàng tuần (trừ các ngày nghỉ lễ, tết và ngày nghỉ theo quy định).

2. Cách thức thực hiện: Nộp hồ sơ trực tiếp.

3. Thành phần hồ sơ, số lượng hồ sơ:

a) Thành phần hồ sơ:

- Giấy giới thiệu của người sử dụng lao động (có mẫu): 01 bản chính;

- Giấy đề nghị giám định khả năng lao động (có mẫu): 01 bản chính;

- Tóm tắt hồ sơ của người lao động (có mẫu): 01 bản chính.

b) Số lượng bộ hồ sơ: 01 bộ.

4. Thời hạn giải quyết: 30 ngày làm việc ktừ ngày nhận đủ hồ sơ hợp lệ.

5. Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính:

a) Cơ quan có thẩm quyền quyết định: Hội đồng Giám định y khoa tỉnh Thanh Hóa.

b) Cơ quan, người có thẩm quyền được ủy quyền hoặc phân cấp thực hiện (nếu có): Không.

c) Cơ quan trực tiếp thực hiện TTHC: Trung tâm giám định y khoa tỉnh Thanh Hóa.

d) Cơ quan phi hợp (nếu có): Bảo hiểm xã hội tỉnh Thanh Hóa.

6. Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Cá nhân, Tổ chức.

7. Yêu cầu hoàn thành mẫu đơn, mẫu tờ khai: Có.

- Giấy giới thiệu của người sử dụng lao động (Phụ lục số 1);

- Giấy đề nghị giám định khả năng lao động (Phụ lục số 2);

- Tóm tắt hồ sơ của người lao động (Phụ lục s 3).

8. Phí, lệ phí: Có.

Phí giám định Y khoa:

- Khám lâm sàng phục vụ giám định y khoa (trường hợp khám giám định thông thường): 1.150.000đồng/1người.

- Khám cận lâm sàng phục vụ giám định y khoa:

+ Đo thông khí phổi (trường hợp khám giám định thông thường): 135.000đng/1người;

+ Ghi điện tâm đồ (trường hợp khám giám định thông thường): 135.000đồng/1người;

+ Siêu âm 3D, 4D (trường hợp khám giám định thông thường): 250.000đồng/1người;

+ Xét nghiệm tế bào máu ngoại vi thực hiện trên máy huyết học 18 thông số (trường hợp khám giám định thông thường lần đầu): 135.000đồng/1người;

+ Xét nghiệm tốc độ máu lắng VSS bng máy tự động (trường hợp khám giám định thông thường lần đầu): 135.000đồng/1người;

+ Xét nghiệm HBsAg (trường hợp khám giám định thông thường lần đầu): 153.000đồng/1người;

+ Xét nghiệm Glucose máu (trường hợp khám giám định thông thường lần đầu): 135.000đồng/1người;

+ Xét nghiệm Ure máu (trường hợp khám giám định thông thường lần đầu): 135.000đồng/1người;

+ Xét nghiệm Creatinin máu (trường hợp khám giám định thông thường lần đầu): 135.000đồng/1người;

+ Xét nghiệm Cholesterol (trường hợp khám giám định thông thường lần đầu): 153.000đồng/1người;

- Xét nghiệm A.uric máu (trường hợp khám giám định thông thường lần đầu): 135.000đồng/1người;

+ Xét nghiệm SGOT (trường hợp khám giám định thông thường lần đầu): 153.000đồng/1người;

+ Xét nghiệm SGPT(trường hợp khám giám định thông thường lần đầu): 153.000đồng/1người;

+ Xét nghiệm nước tiểu thc hiện trên máy 11 thông số (trường hợp khám giám định thông thường lần đầu): 135.000đồng/1người.

9. Kết quả của việc thực hiện thủ tục hành chính: Biên bản giám định khả năng lao động

(Được sửa đổi, bổ sung so với lần công bố trước tại Bng 2, Tỷ lệ tổn thương cơ thể do bệnh nghề nghiệp ban hành kèm Thông tư số 28/2013/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 27 tháng 9 năm 2013 của Bộ Y tế, Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội Quy định tỷ lệ tổn thương cơ thể do thương tích, bệnh, tật và bệnh nghề nghiệp).

10. Yêu cầu hoặc điều kiện thực hiện thủ tục hành chính: Không.

11. Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính:

- Luật của Quốc hội số 21-LCT/HĐNN8 ngày 30/06/1989 về bảo vệ sức khỏe nhân dân, có hiệu lực thi hành từ ngày 11/7/1989;

- Luật bo him xã hội số 71/2006/QH11 ngày 29/6/2006 của Quốc hội nước cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam, có hiệu lc thi hành từ ngày 01/01/2007;

- Nghị định số 152/2006/NĐ-CP ngày 22/12/2006 của Chính phủ hướng dẫn một số điều của Luật Bo hiểm xã hội về bảo him xã hội bắt buộc, có hiệu lực thi hành từ ngày 15/01/2007;

- Thông tư số 07/2010/TT-BYT ngày 05/4/2010 của Bộ Y tế hướng dẫn việc giám định mức suy giảm khả năng lao động của người lao động tham gia bảo hiểm xã hội bắt buộc, có hiệu lực thi hành từ ngày 19/05/2010;

- Thông tư số 93/2012/TT-BTC ngày 05/6/2012 của Bộ Tài chính quy định mức thu, chế độ thu, nộp, quản lý và sử dụng phí giám định y khoa, có hiệu lực thi hành từ ngày 20/7/2012;

- Thông tư số 28/2013/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 27 tháng 9 năm 2013 của Bộ Y tế, Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội Quy định tỷ lệ tổn thương cơ thể do thương tích, bệnh, tật và bệnh nghề nghiệp, có hiệu lc thi hành từ ngày 15 tháng 11 năm 2013.

(Được thay thế so với lần công btrước theo quy định tại Bảng 2. Tỷ lệ tn thương cơ thể do bệnh, tật ban hành kèm Thông tư).

CÁC MẪU ĐƠN, TỜ KHAI HÀNH CHÍNH: Có

MẪU KẾT QUẢ THỰC HIỆN THỦ TỤC HÀNH CHÍNH: Có

Phụ lục số 1

GIẤY GIỚI THIỆU
của Người sử dụng lao động hoặc Bảo hiểm xã hội tỉnh, thành phố
(Ban hành kèm theo Thông tư số 07/2010/TT-BYT ngày 05 tháng 4 năm 2010 của Bộ Y tế)

CƠ QUAN CHỦ QUẢN
TÊN CƠ QUAN, ĐƠN VỊ
-------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
---------

Số: ………/GGT

……………, ngày……tháng…… năm ……

 

GIẤY GIỚI THIỆU

Kính gửi: Hội đồng Giám định Y khoa ...........................................................................

Tên cơ quan, đơn vị giới thiệu người lao động .............................................................

Trân trọng giới thiệu: Ông/ Bà: ................................................... giới tính: □ nam □ nữ

Sinh ngày ……... tháng ……... năm ……... …..Số Sổ BHXH: ......................................

Số CMND ……………............... cấp ngày ……... tháng ……... năm ……... tại ……....

Địa chỉ hiện tại: .............................................................................................................

Nghề nghiệp: ....................................................... Chức vụ: .........................................

Là cán bộ/nhân viên/ thân nhân của .............................................................................

Được cử đến Hội đồng Giám định Y khoa ....................................................................

để giám định mức suy giảm khả năng lao động:

Giám định:  □  lần đầu      □  tái phát         □  tổng hợp         □  khiếu nại

Loại hình giám định:

1. Giám định do tai nạn lao động/bệnh nghề nghiệp                      □

2. Giám định thực hiện chế độ hưu trí/mất sức lao động               □

3. Giám định để hưởng chế độ tử tuất hàng tháng                        □

Trân trọng cảm ơn!

 

Các giấy tờ kèm theo, gồm có

□  Đơn đề nghị khám giám định khả năng lao động

□  Đơn khiếu nại

□  Biên bản điều tra tai nạn lao động

□  Giấy chứng nhận thương tích

□  Giấy ra viện

□  Hồ sơ người bị bệnh nghề nghiệp

□  Tóm tắt hồ sơ của người lao động

□  Quyết định hưởng trợ cấp tai nạn lao động

□  Biên bản GĐYK các lần khám trước

LÃNH ĐẠO CƠ QUAN/ĐƠN VỊ
(Ký tên, đóng dấu)

Ghi chú: Giấy giới thiệu có giá trị trong vòng hai tháng kể từ ngày ký giới thiệu

 

Phụ lục số 2

GIẤY ĐỀ NGHỊ GIÁM ĐỊNH
(Ban hành kèm theo Thông tư số 07/2010/TT-BYT ngày 05 tháng 4 năm 2010 của Bộ Y tế)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
---------

GIẤY ĐỀ NGHỊ

GIÁM ĐỊNH KHẢ NĂNG LAO ĐỘNG

Kính gửi: .....................................................................................................

Tên tôi là  ........................................................................   giới tính:   □ nam       □ nữ

Sinh ngày ……..... tháng …....... năm …........... Số Sổ BHXH: ....................................

Số CMND ………..….……… cấp ngày …....... tháng …....... năm …........... tại ...........

Địa chỉ hiện tại: .............................................................................................................

Nghề nghiệp: ........................................................................ Chức vụ: ........................

Là cán bộ/nhân viên của ...............................................................................................

Tình trạng bệnh tật, thương tật: ....................................................................................

.......................................................................................................................................

.......................................................................................................................................

.......................................................................................................................................

.......................................................................................................................................

Đề nghị được giám định mức độ suy giảm khả năng lao động:

Giám định:    □ lần đầu         □  tái phát              □  tổng hợp        

Loại hình giám định:

1. Giám định do tai nạn lao động                           □

2. Giám định do bệnh nghề nghiệp                        □

3. Giám định thực hiện chế độ hưu trí                   □

4. Giám định để hưởng chế độ tuất hàng tháng    □

Mục đích giám định: làm cơ sở để hưởng chế độ BHXH theo quy định hiện hành.

 

Người sử dụng lao động
hoặc UBND phường, xã, thị trấn

(Ký tên, đóng dấu)

Người viết giấy đề nghị
(Ký, ghi rõ họ tên)

Ghi chú:

- Người sử dụng lao động xác nhận đối với Người lao động đang công tác tại cơ quan, xí nghiệp,...

- Ủy ban nhân dân phường, xã, thị trấn xác nhận đối với các trường hợp không công tác tại cơ quan, xí nghiệp,... hoặc khám để thực hiện chế độ tử tuất.

Phụ lục số 3

TÓM TẮT HỒ SƠ CỦA NGƯỜI LAO ĐỘNG
(Ban hành kèm theo Thông tư số 07/2010/TT-BYT ngày 05 tháng 4 năm 2010 của Bộ Y tế)

CƠ QUAN CHỦ QUẢN
TÊN CƠ QUAN, ĐƠN VỊ
-------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
---------

Số: ………/GGT

……………, ngày……tháng…… năm ……

 

TÓM TẮT HỒ SƠ
của người lao động

I. THÔNG TIN CHUNG

Họ và tên: ......................................................................... Giới tính:   □ nam       □ nữ

Năm sinh: ngày ................. tháng ............ năm ............ Số Sổ BHXH: ........................

Số CMND ...................................., cấp ngày ........... tháng ........... năm ........... tại .....

Địa chỉ hiện tại: .............................................................................................................

Nghề nghiệp: ................................................................................  Chức vụ: ...............

Bậc nghề: .................................................................................. Mức lương: ...............

Đơn vị công tác: ............................................................................................................

Thời gian tham gia BHXH: số năm  …........................ số tháng ….........................

II. TÌNH TRẠNG BỆNH TẬT (nêu những bệnh tật chính ảnh hưởng đến sức khỏe, lao động trong 5 năm trở lại đây)

Năm

Tên bệnh, tật

Đã được điều trị tại

Thời gian điều trị

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

III. Ý KIẾN NHẬN XÉT VÀ ĐỀ NGHỊ CỦA ĐƠN VỊ

 

ĐẠI DIỆN CÔNG ĐOÀN
(nếu có)
(Ký tên, đóng dấu)

ĐẠI DIỆN Y TẾ
(nếu có)
(Ký, ghi rõ chức danh)

THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ QUẢN LÝ NGƯỜI LAO ĐỘNG
(Ký tên, đóng dấu)

 

MẪU KẾT QUẢ THỰC HIỆN THỦ TỤC HÀNH CHÍNH

UBND TỈNH THANH HÓA
HỘI ĐỒNG GIÁM ĐỊNH Y KHOA
-------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

Số: ………/GĐYK

 

 

BIÊN BẢN GIÁM ĐỊNH KHẢ NĂNG LAO ĐỘNG
HỘI ĐỒNG GIÁM ĐỊNH Y KHOA TỈNH THANH HÓA

Họp ngày…..…. tháng…..…. năm ………. để giám định khả năng lao động cho:

Ông (bà):…………………………………………………………… Sinh năm 19 ……………

Nguyên quán: ..................................................................................................................

Địa chỉ hiện nay: ..............................................................................................................

Nghề nghiệp, bậc nghề …………………………. Chức vụ................................................

Theo đề nghị tại công văn, giấy giới thiệu số: …...Ngày ..../..... năm 20……

Của: ………………………………………………………………. CMND số.........................

Căn cứ tình trạng bệnh tật tại bảng tóm tắt hồ sơ của người lao động (phụ lục số 3)

số……………. Ngày …… tháng ………. năm 20.............................................................

.........................................................................................................................................

.........................................................................................................................................

KẾT QUẢ KHÁM HIỆN TẠI

……………………………………………………………………………………………………

.……………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………

QUYẾT ĐỊNH CỦA HỘI ĐỒNG

Ông, (Bà): ………………………….. được xác định tỷ lệ tổn thương cơ thể do bệnh, tật

Là: …………..…% (……………...phần trăm) vĩnh viễn theo Bảng tỷ lệ tổn thương cơ thể do bệnh, tật ban hành kèm theo Thông tư Liên tịch số 28/2013/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 27/9/2013 của Bộ Y tế và Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội.

Đề nghị: ..........................................................................................................................

 


PCT CHÍNH SÁCH


ỦY VIÊN T.T

Thanh Hóa, ngày ... tháng … năm 20..
KT. CHỦ TỊCH
P.CHỦ TỊCH THƯỜNG TRỰC

 

NỘI DUNG CỤ THỂ CỦA THỦ TỤC HÀNH CHÍNH THUỘC THẨM QUYỀN GIẢI QUYẾT CỦA SỞ Y TẾ TỈNH THANH HÓA

(Ban hành kèm theo Quyết định số: 3733/QĐ-UBND ngày 31/10/2014 của Chủ tịch UBND tnh Thanh Hóa)

Tên thủ tục hành chính: Giám định để thực hiện chế độ hưu trước tuổi quy định (trường hợp người lao động đang bảo lưu thời gian đóng BHXH).

Số seri trên Cơ sở dữ liệu quốc gia về TTHC:

Lĩnh vực: Giám định y khoa.

NỘI DUNG CỤ THỂ CỦA THỦ TỤC HÀNH CHÍNH

1. Trình tự thực hiện:

Bước 1. Chuẩn bị hồ sơ: Tổ chức, cá nhân chuẩn bị hồ sơ theo quy định.

Bước 2. Tiếp nhận hồ sơ của cá nhân, tổ chức:

1. Địa điểm tiếp nhận: Tại Phòng khám giám định Trung tâm giám định y khoa tnh Thanh Hóa (số 181, Đường Hải Thượng Lãn Ông, Phường Đông Vệ, Thành phố Thanh Hóa).

2. Thời gian tiếp nhận: Vào giờ hành chính các ngày từ thứ 2 đến thứ 6 hàng tuần (trừ các ngày nghlễ, tết và ngày nghtheo quy định).

3. Những điểm cần lưu ý khi tiếp nhận hồ sơ:

a) Đi với cá nhân, tổ chức:

- Đối với trường hợp giám định để thực hiện chế độ hưu trí, khoảng cách giữa hai lần giám định tối thiểu là 06 (sáu) tháng;

- Trường hợp người lao động đang bảo lưu thời gian đóng BHXH, cơ quan BHXH cấp tỉnh có trách nhiệm lập, hoàn chỉnh hồ sơ giám định và chuyển đến Trung tâm Giám định Y khoa;

- Khi đến khám giám định, người lao động phải mang theo chứng minh thư nhân dân (sau khi kiểm tra xong trả lại ngay).

b) Đối với cơ quan tiếp nhận hồ sơ: cấp Giấy biên nhận hồ sơ cho cá nhân, tổ chức.

Bước 3. Xử lý hồ sơ của cá nhân, tổ chức:

- Nếu hồ sơ giám định không hợp lệ, trong thời gian 15 ngày làm việc, Trung tâm Giám định Y khoa trả lời bng văn bản cho cá nhân, t chc yêu cầu giám định biết;

- Nếu hồ sơ giám định hợp lệ, trong thời gian 30 ngày, Trung tâm Giám định Y khoa tiến hành khám giám định cho người lao động.

Bước 4. Trả kết quả:

1. Đa điểm trả: Tại phòng lưu trữ hồ sơ Trung tâm giám định y khoa tỉnh Thanh Hóa (số 181, Đường Hải Thượng Lãn Ông, Phường Đông Vệ, Thành phố Thanh Hóa).

2. Thời gian trả kết quả: Vào giờ hành chính các ngày từ thứ 2 đến thứ 6 hàng tuần (trừ các ngày nghỉ l, tết và ngày nghtheo quy định).

2. Cách thức thực hiện: Nộp hồ sơ trực tiếp.

3. Thành phần hồ sơ, số Iượng hồ sơ:

a) Thành phần hồ sơ:

- Giấy giới thiệu của cơ quan BHXH cấp tnh (có mẫu): 01 bản chính;

- Giấy đề nghị giám định khả năng lao động (có mẫu): 01 bản chính;

- Tóm tắt hồ sơ của người lao động (có mẫu): 01 bản chính.

b) Số Iượng bộ hồ sơ: 01 bộ.

4. Thời hn giải quyết: 30 ngày làm việc kể từ ngày nhận đủ hồ sơ hợp lệ.

5. Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính:

a) Cơ quan có thẩm quyền quyết định: Hội đồng Giám định y khoa tỉnh Thanh Hóa.

b) Cơ quan, người có thẩm quyền được ủy quyền hoặc phân cấp thực hiện (nếu có): Không.

c) Cơ quan trực tiếp thực hiện TTHC: Trung tâm giám định y khoa tnh Thanh Hóa.

d) Cơ quan phối hợp (nếu có): Bảo hiểm xã hội tnh Thanh Hóa.

6. Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Cá nhân, Tổ chức

7. Yêu cầu hoàn thành mẫu đơn, mẫu tờ khai:

- Giấy giới thiệu của cơ quan BHXH cấp tnh (Phụ lục số 1);

- Giấy đề nghị giám định khả năng lao động (Phụ lục s 2);

- Tóm tắt hồ sơ của người lao động (Phụ lục số 3).

8. Phí, lệ phí: Có.

Phí giám định Y khoa:

- Khám lâm sàng phục vụ giám định y khoa (trường hợp khám giám định thông thường): 1.150.000đồng/1người.

- Khám cận lâm sàng phục vụ giám định y khoa:

+ Đo thông khí phổi (trường hợp khám giám định thông thường): 135.000đồng/1người;

+ Ghi điện tâm đồ (trường hợp khám giám định thông thường): 135.000đồng/1người;

+ Siêu âm 3D, 4D (trường hợp khám giám định thông thường): 250.000đồng/1người;

+ Xét nghiệm tế bào máu ngoại vi thực hiện trên máy huyết học 18 thông số (trường hợp khám giám định thông thường lần đầu): 135.000đng/1người;

+ Xét nghiệm tốc độ máu lắng VSS bằng máy tự động (trường hợp khám giám định thông thường lần đầu): 135.000đồng/1người;

+ Xét nghiệm HBsAg (trường hợp khám giám định thông thường lần đầu): 153.000đồng/1người;

+ Xét nghiệm Glucose máu (trường hợp khám giám định thông thường lần đầu): 135.000đồng/1người;

+ Xét nghiệm Ure máu (trường hợp khám giám định thông thường lần đầu): 135.000đồng/1người;

+ Xét nghiệm Creatinin máu (trường hợp khám giám định thông thường lần đầu): 135.000đng/1người;

+ Xét nghiệm Cholesterol (trường hợp khám giám định thông thường lần đầu): 153.000đồng/1người;

+ Xét nghiệm A.uric máu (trường hợp khám giám định thông thường lần đầu): 135.000đồng/1người;

+ Xét nghiệm SGOT (trường hợp khám giám định thông thường lần đầu): 153.000đồng/1người;

+ Xét nghiệm SGPT (trường hợp khám giám định thông thường lần đầu): 153.000đồng/1người;

+ Xét nghiệm nước tiểu thực hiện trên máy 11 thông s(trường hợp khám giám định thông thường lần đầu): 135.000đồng/1người.

9. Kết quả của việc thực hiện thủ tục hành chính: Biên bản giám định khả năng lao động

(Được sa đổi, bổ sung so vi lần công bố trước tại Bảng 2, Tỷ lệ tổn thương cơ thể do bệnh nghề nghiệp ban hành kèm Thông tư số 28/2013/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 27 tháng 9 năm 2013 của Bộ Y tế, Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội Quy định tỷ lệ tổn thương cơ thể do thương tích, bệnh, tật và bệnh nghề nghiệp).

10. Yêu cầu hoặc điều kiện thực hiện thủ tục hành chính: Không,

11. Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính:

- Luật của Quốc hội số 21-LCT/HĐNN8 ngày 30/06/1989 về bảo vệ sức khỏe nhân dân, có hiệu lực thi hành từ ngày 11/7/1989;

- Luật bảo hiểm xã hội số 71/2006/QH11 ngày 29/6/2006 của Quốc hội nước cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam, có hiệu lực thi hành từ ngày 01/01/2007;

- Nghị định số 152/2006/NĐ-CP ngày 22/12/2006 của Chính phủ hướng dẫn một số điều của Luật Bảo hiểm xã hội về bảo hiểm xã hội bắt buộc, có hiệu lực thi hành từ ngày 15/01/2007;

- Thông tư số 07/2010/TT-BYT ngày 05/4/2010 của Bộ Y tế hướng dẫn việc giám định mức suy giảm khả năng lao động của người lao động tham gia bảo hiểm xã hội bắt buộc, có hiệu lực thi hành từ ngày 19/05/2010;

- Thông tư số 93/2012/TT-BTC ngày 05/6/2012 của Bộ Tài chính quy định mức thu, chế độ thu, nộp, quản lý và sử dụng phí giám định y khoa, có hiệu lực thi hành từ ngày 20/7/2012;

- Thông tư số 28/2013/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 27 tháng 9 năm 2013 của Bộ Y tế, Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội Quy định tỷ lệ tổn thương cơ thể do thương tích, bệnh, tật và bệnh nghề nghiệp, có hiệu lực thi hành từ ngày 15 tháng 11 năm 2013.

(Được thay thế so với lần công btrước theo quy định tại Bảng 2. Tỷ lệ tổn thương cơ thể do bệnh, tật ban hành kèm Thông tư).

CÁC MẪU ĐƠN, TỜ KHAI HÀNH CHÍNH: Có

MẪU KẾT QUẢ THỰC HIỆN THỦ TỤC HÀNH CHÍNH: Có

Phụ lục số 1

GIẤY GIỚI THIỆU
của Người sử dụng lao động hoặc Bảo hiểm xã hội tỉnh, thành phố
(Ban hành kèm theo Thông tư số 07/2010/TT-BYT ngày 05 tháng 4 năm 2010 của Bộ Y tế)

CƠ QUAN CHỦ QUẢN
TÊN CƠ QUAN, ĐƠN VỊ
-------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
---------

Số: ………/GGT

……………, ngày……tháng…… năm ……

 

GIẤY GIỚI THIỆU

Kính gửi: Hội đồng Giám định Y khoa ...........................................................................

Tên cơ quan, đơn vị giới thiệu người lao động .............................................................

Trân trọng giới thiệu: Ông/Bà: .................................................... giới tính: □ nam □ nữ

Sinh ngày ……... tháng ……... năm ……... …..Số Sổ BHXH: .......................................

Số CMND ……………............... cấp ngày ……... tháng ……... năm ……... tại …….....

Địa chỉ hiện tại: ..............................................................................................................

Nghề nghiệp: ....................................................... Chức vụ: ..........................................

Là cán bộ/nhân viên/thân nhân của ...............................................................................

Được cử đến Hội đồng Giám định Y khoa .....................................................................

để giám định mức suy giảm khả năng lao động:

Giám định:  □  lần đầu      □  tái phát         □  tổng hợp         □  khiếu nại

Loại hình giám định:

1. Giám định do tai nạn lao động/bệnh nghề nghiệp                      □

2. Giám định thực hiện chế độ hưu trí/mất sức lao động               □

3. Giám định để hưởng chế độ tử tuất hàng tháng                        □

Trân trọng cảm ơn!

 

Các giấy tờ kèm theo, gồm có

□  Đơn đề nghị khám giám định khả năng lao động

□  Đơn khiếu nại

□  Biên bản điều tra tai nạn lao động

□  Giấy chứng nhận thương tích

□  Giấy ra viện

□  Hồ sơ người bị bệnh nghề nghiệp

□  Tóm tắt hồ sơ của người lao động

□  Quyết định hưởng trợ cấp tai nạn lao động

□  Biên bản GĐYK các lần khám trước

LÃNH ĐẠO CƠ QUAN/ĐƠN VỊ
(Ký tên, đóng dấu)

Ghi chú: Giấy giới thiệu có giá trị trong vòng hai tháng kể từ ngày ký giới thiệu

 

Phụ lục số 2

GIẤY ĐỀ NGHỊ GIÁM ĐỊNH
(Ban hành kèm theo Thông tư số 07/2010/TT-BYT ngày 05 tháng 4 năm 2010 của Bộ Y tế)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
---------

GIẤY ĐỀ NGHỊ
GIÁM ĐỊNH KHẢ NĂNG LAO ĐỘNG

Kính gửi: .....................................................................................................

Tên tôi là  ........................................................................   giới tính:   □ nam       □ nữ

Sinh ngày ……..... tháng …....... năm …........... Số Sổ BHXH: ...................................

Số CMND ………..….……… cấp ngày …....... tháng …....... năm …........... tại ..........

Địa chỉ hiện tại: ............................................................................................................

Nghề nghiệp: ........................................................................ Chức vụ: ......................

Là cán bộ/nhân viên của .............................................................................................

Tình trạng bệnh tật, thương tật: ..................................................................................

.....................................................................................................................................

.....................................................................................................................................

.....................................................................................................................................

.....................................................................................................................................

Đề nghị được giám định mức độ suy giảm khả năng lao động:

Giám định:    □ lần đầu         □  tái phát              □  tổng hợp        

Loại hình giám định:

1. Giám định do tai nạn lao động                           □

2. Giám định do bệnh nghề nghiệp                        □

3. Giám định thực hiện chế độ hưu trí                   □

4. Giám định để hưởng chế độ tuất hàng tháng    □

Mục đích giám định: làm cơ sở để hưởng chế độ BHXH theo quy định hiện hành.

 

Người sử dụng lao động
hoặc UBND phường, xã, thị trấn

(Ký tên, đóng dấu)

Người viết giấy đề nghị
(Ký, ghi rõ họ tên)

Ghi chú:

- Người sử dụng lao động xác nhận đối với Người lao động đang công tác tại cơ quan, xí nghiệp,...

- Ủy ban nhân dân phường, xã, thị trấn xác nhận đối với các trường hợp không công tác tại cơ quan, xí nghiệp,... hoặc khám để thực hiện chế độ tử tuất.

 

Phụ lục số 3

TÓM TẮT HỒ SƠ CỦA NGƯỜI LAO ĐỘNG
(Ban hành kèm theo Thông tư số 07/2010/TT-BYT ngày 05 tháng 4 năm 2010 của Bộ Y tế)

CƠ QUAN CHỦ QUẢN
TÊN CƠ QUAN, ĐƠN VỊ
-------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
---------

Số: ………/GGT

……………, ngày……tháng…… năm ……

 

TÓM TẮT HỒ SƠ
của người lao động

I. THÔNG TIN CHUNG

Họ và tên: ........................................................................ Giới tính:   □ nam       □ nữ

Năm sinh: ngày ................. tháng ............ năm ............ Số Sổ BHXH: .......................

Số CMND ............................., cấp ngày ........... tháng ........... năm ........... tại ............

Địa chỉ hiện tại: .............................................................................................................

Nghề nghiệp: ................................................................................  Chức vụ: ...............

Bậc nghề: .................................................................................. Mức lương: ...............

Đơn vị công tác: ............................................................................................................

Thời gian tham gia BHXH: số năm  …........................ số tháng ….........................

II. TÌNH TRẠNG BỆNH TẬT (nêu những bệnh tật chính ảnh hưởng đến sức khỏe, lao động trong 5 năm trở lại đây)

Năm

Tên bệnh, tật

Đã được điều trị tại

Thời gian điều trị

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

III. Ý KIẾN NHẬN XÉT VÀ ĐỀ NGHỊ CỦA ĐƠN VỊ

 

ĐẠI DIỆN CÔNG ĐOÀN
(nếu có)
(Ký tên, đóng dấu)

ĐẠI DIỆN Y TẾ
(nếu có)
(Ký, ghi rõ chức danh)

THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ QUẢN LÝ NGƯỜI LAO ĐỘNG
(Ký tên, đóng dấu)

 

MẪU KẾT QUẢ THỰC HIỆN THỦ TỤC HÀNH CHÍNH

UBND TỈNH THANH HÓA
HỘI ĐỒNG GIÁM ĐỊNH Y KHOA

-------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

Số: ………/GĐYK

 

 

BIÊN BẢN GIÁM ĐỊNH KHẢ NĂNG LAO ĐỘNG
HỘI ĐỒNG GIÁM ĐỊNH Y KHOA TỈNH THANH HÓA

Họp ngày…..…. tháng…..…. năm ………. để giám định khả năng lao động cho:

Ông (bà):…………………………………………………………… Sinh năm 19 …………

Nguyên quán: ...............................................................................................................

Địa chỉ hiện nay: ...........................................................................................................

Nghề nghiệp, bậc nghề …………………………………………. Chức vụ.......................

Theo đề nghị tại công văn, giấy giới thiệu số: ……………Ngày …../….. năm 20……

Của: ……………….……………………. CMND số.........................................................

Căn cứ tình trạng bệnh tật tại bảng tóm tắt hồ sơ của người lao động (phụ lục số 3)

số……………. Ngày …… tháng ………. năm 20..........................................................

......................................................................................................................................

......................................................................................................................................

KẾT QUẢ KHÁM HIỆN TẠI

…………………………………………………………………………………………………… 

.……………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………

QUYẾT ĐỊNH CỦA HỘI ĐỒNG

Ông, (Bà): ………………………….. được xác định tỷ lệ tổn thương cơ thể do bệnh, tật

Là: …………..…% (……………...phần trăm) vĩnh viễn theo Bảng tỷ lệ tổn thương cơ thể do bệnh, tật ban hành kèm theo Thông tư Liên tịch số 28/2013/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 27/9/2013 của Bộ Y tế và Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội.

Đề nghị: ..................................................................................................................................

 


PCT CHÍNH SÁCH


ỦY VIÊN T.T

Thanh Hóa, ngày ... tháng … năm 20..
KT/CHỦ TỊCH
P.CHỦ TỊCH THƯỜNG TRỰC

 

NỘI DUNG CỤ THỂ CỦA THỦ TỤC HÀNH CHÍNH THUỘC THẨM QUYỀN GIẢI QUYẾT CỦA SỞ Y TẾ TỈNH THANH HÓA

(Ban hành kèm theo Quyết định số: 3733/QĐ-UBND ngày 31/10/2014 của Chủ tịch UBND tnh Thanh Hóa)

Tên thủ tục hành chính: Giám định mức suy giảm khnăng lao động cho người đang hưởng trợ cấp mất sức lao động hàng tháng theo Nghị định số 60/NĐ-CP ngày 01/3/1990 của Hội đồng Bộ trưởng (nay là Chính phủ).

Số seri trên Cơ sở dữ liệu quốc gia về TTHC:

Lĩnh vực: Giám định y khoa.

NỘI DUNG CỤ THỂ CỦA THỦ TỤC HÀNH CHÍNH

1. Trình tự thực hiện:

Bước 1. Chuẩn bị h sơ: Tổ chức, cá nhân chuẩn bị hồ sơ theo quy định.

Bước 2. Tiếp nhận hồ sơ của cá nhân, tổ chức:

1. Địa điểm tiếp nhận: Tại Phòng khám giám định Trung tâm giám định y khoa tỉnh Thanh Hóa (số 181, Đường Hải Thượng Lãn Ông, Phường Đông Vệ, Thành phố Thanh Hóa).

2. Thời gian tiếp nhận: Vào giờ hành chính các ngày từ thứ 2 đến thứ 6 hàng tuần (trừ các ngày nghỉ lễ, tết và ngày nghỉ theo quy định).

3. Những điểm cần lưu ý khi tiếp nhận h sơ:

a) Đi với cá nhân, tổ chức:

- Cơ quan BHXH cấp tỉnh có trách nhiệm lập, hoàn chỉnh hồ sơ giám định và chuyển đến Trung tâm Giám định Y khoa;

- Khi đến khám giám định, người lao động phải mang theo chứng minh thư nhân dân (sau khi kiểm tra xong trả lại ngay).

b) Đi với cơ quan tiếp nhận hồ sơ: Cấp Giấy biên nhận hồ sơ cho cá nhân, tổ chức.

Bước 3. Xử lý hồ sơ của cá nhân, tổ chức:

- Nếu hồ sơ giám định không hợp lệ, trong thời gian 15 ngày làm việc, Trung tâm Giám định Y khoa trả lời bằng văn bản cho cá nhân, tổ chức yêu cầu giám định biết;

- Nếu hồ sơ giám định hợp lệ, trong thời gian 30 ngày, Trung tâm Giám định Y khoa tiến hành khám giám định cho người lao động.

Bước 4. Trả kết quả:

1. Địa điểm trả: Tại phòng lưu trữ hồ sơ Trung tâm giám định y khoa tnh Thanh Hóa (số 181, Đường Hải Thượng Lãn Ông, Phường Đông Vệ, Thành phố Thanh Hóa).

2. Thời gian trkết quả: Vào giờ hành chính các ngày từ thứ 2 đến thứ 6 hàng tuần (trừ các ngày nghỉ lễ, tết và ngày nghỉ theo quy định).

2. Cách thức thực hiện: Nộp hsơ trực tiếp.

3. Thành phần hồ sơ, số lượng hồ sơ:

a) Thành phần hồ sơ:

- Giấy đề nghị giám định khả năng lao động (có mẫu): 01 bản chính;

- Giấy gii thiệu của cơ quan BHXH cấp tnh (có mẫu): 01 bản chính;

- Tóm tắt hồ sơ của người lao động (có mẫu): 01 bản chính;

- Biên bản Giám định Y khoa lần đầu: 01 bản sao có chng thực;

- Các giấy tờ điều trị hợp lệ.

b) Số lượng bộ hồ sơ: 01 bộ.

4. Thời hạn giải quyết: 30 ngày làm việc kể từ ngày nhận đủ hồ sơ hợp lệ.

5. Cơ quan thực hiện thtục hành chính:

a) Cơ quan có thm quyền quyết định: Hội đồng Giám định y khoa tnh Thanh Hóa.

b) Cơ quan, người có thẩm quyền được ủy quyền hoặc phân cấp thực hiện (nếu có): Không.

c) Cơ quan trực tiếp thực hiện TTHC: Trung tâm giám định y khoa tỉnh Thanh Hóa.

d) Cơ quan phi hợp (nếu có): Bảo hiểm xã hội tỉnh Thanh Hóa.

6. Đi tượng thực hiện thủ tục hành chính: Cá nhân, Tổ chức.

7. Yêu cầu hoàn thành mẫu đơn, mẫu tờ khai: Có.

- Giấy đề nghị giám định khả năng lao động (Phụ lục số 2);

- Giấy giới thiệu của cơ quan BHXH cấp tỉnh (Phụ lục số 1);

- Tóm tắt hồ sơ của người lao động (Phụ lục số 3).

8. Phí, lệ phí: Có.

Phí giám định Y khoa:

- Khám lâm sàng phục vụ giám định y khoa (trường hợp khám giám định thông thường): 1.150.000đồng/1người.

- Khám cận lâm sàng phục vụ giám định y khoa:

+ Đo thông khí phổi (trường hợp khám giám định thông thường): 135.000đồng/1người;

+ Ghi điện tâm đồ (trường hợp khám giám định thông thường): 135.000đồng/1người;

+ Siêu âm 3D, 4D (trường hợp khám giám định thông thường): 250.000đồng/1người;

+ Xét nghiệm tế bào máu ngoại vi thực hiện trên máy huyết học 18 thông số (trường hợp khám giám định thông thường lần đầu): 135.000đồng/1người;

+ Xét nghiệm tốc độ máu lng VSS bằng máy tự động (trường hợp khám giám định thông thường ln đầu): 135.000đồng/1người;

+ Xét nghiệm HBsAg (trường hợp khám giám định thông thường lần đầu): 153.000đồng/1người;

+ Xét nghiệm Glucose máu (trường hợp khám giám định thông thường lần đu): 135.000đồng/1người;

+ Xét nghiệm Ure máu (trường hợp khám giám định thông thường lần đầu): 135.000đồng/1người;

+ Xét nghiệm Creatinin máu (trường hợp khám giám định thông thường lần đầu): 135.000đồng/1người;

+ Xét nghiệm Cholesterol (trường hợp khám giám định thông thường lần đầu): 153.000đồng/1người;

+ Xét nghiệm A.uric máu (trường hợp khám giám định thông thường lần đầu): 135.000đồng/1người;

+ Xét nghiệm SGOT (trường hợp khám giám định thông thường lần đầu): 153.000đồng/1người;

+ Xét nghiệm SGPT(trường hợp khám giám định thông thường lần đầu): 153.000đồng/1người;

+ Xét nghiệm nước tiểu thực hiện trên máy 11 thông số (trường hợp khám giám định thông thường lần đầu): 135.000đồng/1người.

9. Kết quả của việc thực hiện thủ tục hành chính: Biên bản giám định khả năng lao động

(Được sa đi, bsung so với lần công bố trước về kết quả của việc thực hiện thủ tục hành chính tại Đảng 2, Tỷ lệ tn thương cơ thể do bệnh nghề nghiệp ban hành kèm Thông tư số 28/2013/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 27 tháng 9 năm 2013 của Bộ Y tế, Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội Quy định tỷ lệ tổn thương cơ thể do thương tích, bệnh, tật và bệnh nghề nghiệp).

10. Yêu cầu hoặc điều kiện thực hiện thủ tục hành chính: Không.

11. Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính:

- Luật của Quốc hội số 21-LCT/HĐNN8 ngày 30/06/1989 về bảo vệ sức khỏe nhân dân, có hiệu lực thi hành từ ngày 11/7/1989;

- Luật bảo hiểm xã hội số 71/2006/QH11 ngày 29/6/2006 của Quốc hội nước cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam, có hiệu lực thi hành từ ngày 01/01/2007;

- Nghị định số 152/2006/NĐ-CP ngày 22/12/2006 của Chính phủ hướng dẫn một sđiều của Luật Bảo hiểm xã hội về bảo hiểm xã hội bắt buộc, có hiệu lực thi hành từ ngày 15/01/2007;

- Thông tư số 07/2010/TT-BYT ngày 05/4/2010 của Bộ Y tế hướng dẫn việc giám định mức suy gim khả năng lao động của người lao động tham gia bảo hiểm xã hội bắt buộc, có hiệu lực thi hành từ ngày 19/05/2010;

- Thông tư số 93/2012/TT-BTC ngày 05/6/2012 của Bộ Tài chính quy định mức thu, chế độ thu, nộp, quản lý và sử dụng phí giám định y khoa, có hiệu lực thi hành từ ngày 20/7/2012;

- Thông tư số 28/2013/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 27 tháng 9 năm 2013 của Bộ Y tế, Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội Quy định tỷ lệ tổn thương cơ thể do thương tích, bệnh, tật và bệnh nghề nghiệp, có hiệu lực thi hành từ ngày 15 tháng 11 năm 2013.

CÁC MẪU ĐƠN, TỜ KHAI HÀNH CHÍNH: Có

MẪU KẾT QUẢ THỰC HIỆN THỦ TỤC HÀNH CHÍNH: Có

Phụ lục số 1

GIẤY GIỚI THIỆU
của Người sử dụng lao động hoặc Bảo hiểm xã hội tỉnh, thành phố
(Ban hành kèm theo Thông tư số 07/2010/TT-BYT ngày 05 tháng 4 năm 2010 của Bộ Y tế)

CƠ QUAN CHỦ QUẢN
TÊN CƠ QUAN, ĐƠN VỊ
-------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
---------

Số: ………/GGT

……………, ngày……tháng…… năm ……

 

GIẤY GIỚI THIỆU

Kính gửi: Hội đồng Giám định Y khoa ..........................................................................

Tên cơ quan, đơn vị giới thiệu người lao động ............................................................

Trân trọng giới thiệu: Ông/Bà: ................................................... giới tính: □ nam □ nữ

Sinh ngày ……... tháng ……... năm ……... …..Số Sổ BHXH: ......................................

Số CMND ……………............... cấp ngày ……... tháng ……... năm ……... tại ……....

Địa chỉ hiện tại: .............................................................................................................

Nghề nghiệp: ....................................................... Chức vụ: .........................................

Là cán bộ/nhân viên/thân nhân của ..............................................................................

Được cử đến Hội đồng Giám định Y khoa ....................................................................

để giám định mức suy giảm khả năng lao động:

Giám định:  □  lần đầu      □  tái phát         □  tổng hợp         □  khiếu nại

Loại hình giám định:

1. Giám định do tai nạn lao động/bệnh nghề nghiệp                      □

2. Giám định thực hiện chế độ hưu trí/mất sức lao động               □

3. Giám định để hưởng chế độ tử tuất hàng tháng                        □

Trân trọng cảm ơn!

 

Các giấy tờ kèm theo, gồm có

□  Đơn đề nghị khám giám định khả năng lao động

□  Đơn khiếu nại

□  Biên bản điều tra tai nạn lao động

□  Giấy chứng nhận thương tích

□  Giấy ra viện

□  Hồ sơ người bị bệnh nghề nghiệp

□  Tóm tắt hồ sơ của người lao động

□  Quyết định hưởng trợ cấp tai nạn lao động

□  Biên bản GĐYK các lần khám trước

LÃNH ĐẠO CƠ QUAN/ĐƠN VỊ
(Ký tên, đóng dấu)

Ghi chú: Giấy giới thiệu có giá trị trong vòng hai tháng kể từ ngày ký giới thiệu

 

Phụ lục số 2

GIẤY ĐỀ NGHỊ GIÁM ĐỊNH
(Ban hành kèm theo Thông tư số 07/2010/TT-BYT ngày 05 tháng 4 năm 2010 của Bộ Y tế)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
---------

GIẤY ĐỀ NGHỊ
GIÁM ĐỊNH KHẢ NĂNG LAO ĐỘNG

Kính gửi: .....................................................................................................

Tên tôi là  ........................................................................   giới tính:   □ nam       □ nữ

Sinh ngày ……..... tháng …....... năm …........... Số Sổ BHXH: ....................................

Số CMND ………..….……… cấp ngày …....... tháng …....... năm …........... tại ..........

Địa chỉ hiện tại: .............................................................................................................

Nghề nghiệp: ........................................................................ Chức vụ: ........................

Là cán bộ/nhân viên của ...............................................................................................

Tình trạng bệnh tật, thương tật: ....................................................................................

.......................................................................................................................................

.......................................................................................................................................

.......................................................................................................................................

.......................................................................................................................................

Đề nghị được giám định mức độ suy giảm khả năng lao động:

Giám định:    □ lần đầu         □  tái phát              □  tổng hợp

Loại hình giám định:

1. Giám định do tai nạn lao động                          □

2. Giám định do bệnh nghề nghiệp                       □

3. Giám định thực hiện chế độ hưu trí                  □

4. Giám định để hưởng chế độ tuất hàng tháng   □

Mục đích giám định: làm cơ sở để hưởng chế độ BHXH theo quy định hiện hành.

 

Người sử dụng lao động
hoặc UBND phường, xã, thị trấn

(Ký tên, đóng dấu)

Người viết giấy đề nghị
(Ký, ghi rõ họ tên)

Ghi chú:

- Người sử dụng lao động xác nhận đối với Người lao động đang công tác tại cơ quan, xí nghiệp,...

- Ủy ban nhân dân phường, xã, thị trấn xác nhận đối với các trường hợp không công tác tại cơ quan, xí nghiệp,... hoặc khám để thực hiện chế độ tử tuất.

 

Phụ lục số 3

TÓM TẮT HỒ SƠ CỦA NGƯỜI LAO ĐỘNG
(Ban hành kèm theo Thông tư số 07/2010/TT-BYT ngày 05 tháng 4 năm 2010 của Bộ Y tế)

CƠ QUAN CHỦ QUẢN
TÊN CƠ QUAN, ĐƠN VỊ
-------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
---------

Số: ………/GGT

……………, ngày……tháng…… năm ……

 

TÓM TẮT HỒ SƠ
của người lao động

I. THÔNG TIN CHUNG

Họ và tên: ....................................................................... Giới tính:   □ nam       □ nữ

Năm sinh: ngày ................. tháng ............ năm ............ Số Sổ BHXH: .....................

Số CMND ..........................., cấp ngày ........... tháng ........... năm ........... tại ............

Địa chỉ hiện tại: ...........................................................................................................

Nghề nghiệp: ................................................................................  Chức vụ: ............

Bậc nghề: .................................................................................. Mức lương: .............

Đơn vị công tác: ..........................................................................................................

Thời gian tham gia BHXH: số năm  …........................ số tháng ….........................

II. TÌNH TRẠNG BỆNH TẬT (nêu những bệnh tật chính ảnh hưởng đến sức khỏe, lao động trong 5 năm trở lại đây)

Năm

Tên bệnh, tật

Đã được điều trị tại

Thời gian điều trị

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

III. Ý KIẾN NHẬN XÉT VÀ ĐỀ NGHỊ CỦA ĐƠN VỊ

 

ĐẠI DIỆN CÔNG ĐOÀN
(nếu có)
(Ký tên, đóng dấu)

ĐẠI DIỆN Y TẾ
(nếu có)
(Ký, ghi rõ chức danh)

THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ QUẢN LÝ NGƯỜI LAO ĐỘNG
(Ký tên, đóng dấu)

 

MẪU KẾT QUẢ THỰC HIỆN THỦ TỤC HÀNH CHÍNH

UBND TỈNH THANH HÓA
HỘI ĐỒNG GIÁM ĐỊNH Y KHOA

-------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

Số: ………/GĐYK

 

 

BIÊN BẢN GIÁM ĐỊNH KHẢ NĂNG LAO ĐỘNG
HỘI ĐỒNG GIÁM ĐỊNH Y KHOA TỈNH THANH HÓA

Họp ngày…..…. tháng…..…. năm ………. để giám định khả năng lao động cho:

Ông (bà):…………………………………………………………… Sinh năm 19 …………

Nguyên quán: ...............................................................................................................

Địa chỉ hiện nay: ...........................................................................................................

Nghề nghiệp, bậc nghề ……………………………. Chức vụ.........................................

Theo đề nghị tại công văn, giấy giới thiệu số: ……………Ngày …../….. năm 20……

Của: ………………………………………………………………. CMND số......................

Căn cứ tình trạng bệnh tật tại bảng tóm tắt hồ sơ của người lao động (phụ lục số 3)

số……………. Ngày …… tháng ………. năm 20..........................................................

......................................................................................................................................

......................................................................................................................................

KẾT QUẢ KHÁM HIỆN TẠI

……………………………………………………………………………………………………

.……………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………

QUYẾT ĐỊNH CỦA HỘI ĐỒNG

Ông, (Bà): ………………………….. được xác định tỷ lệ tổn thương cơ thể do bệnh, tật

Là: …………..…% (……………...phần trăm) vĩnh viễn theo Bảng tỷ lệ tổn thương cơ thể do bệnh, tật ban hành kèm theo Thông tư Liên tịch số 28/2013/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 27/9/2013 của Bộ Y tế và Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội.

Đề nghị: ..................................................................................................................................

 


PCT CHÍNH SÁCH


ỦY VIÊN T.T

Thanh Hóa, ngày ... tháng … năm 20..
KT/CHỦ TỊCH
P.CHỦ TỊCH THƯỜNG TRỰC

 

NỘI DUNG CỤ THỂ CỦA THỦ TỤC HÀNH CHÍNH THUỘC THẨM QUYỀN GIẢI QUYẾT CỦA SỞ Y TẾ TỈNH THANH HÓA

(Ban hành kèm theo Quyết định số: 3733/QĐ-UBND ngày 31/10/2014 của Chủ tịch UBND tỉnh Thanh Hóa)

Tên thủ tục hành chính: Giám định thương tật lần đầu do tai nạn lao động.

Số seri trên Cơ sở dữ liệu quốc gia về TTHC:

Lĩnh vực: Giám định y khoa

NỘI DUNG CỤ THỂ CỦA THỦ TỤC HÀNH CHÍNH

1. Trình tự thực hiện:

Bước 1. Chuẩn bị hồ sơ: Tổ chức, cá nhân chuẩn bị hồ sơ theo quy định.

Bước 2. Tiếp nhận hồ sơ của cá nhân, tổ chức:

1. Địa điểm tiếp nhận: Tại Phòng khám giám định Trung tâm giám định y khoa tỉnh Thanh Hóa (số 181, Đường Hải Thượng Lãn Ông, Phường Đông Vệ, Thành phố Thanh Hóa).

2. Thời gian tiếp nhn: Vào giờ hành chính các ngày từ thứ 2 đến thứ 6 hàng tuần (trừ các ngày nghỉ lễ, tết và ngày nghỉ theo quy định).

3. Những điểm cần lưu ý khi tiếp nhn hồ :

a) Đối với cá nhân, tổ chức:

- Người sử dụng lao động và người lao động có trách nhiệm lập, hoàn chỉnh hồ sơ giám định và chuyển đến Trung tâm Giám định Y khoa;

- Khi đến giám định, người lao động phải mang theo bản gốc các giấy tờ sau: Giấy ra viện theo quy định của Bộ Y tế; Biên bn Điều tra tai nạn lao động theo mẫu quy định hiện hành; trường hợp bị tai nạn giao thông được xác định là tai nạn lao động thì có thêm Biên bản tai nạn giao thông; Giấy chứng nhận thương tích do cơ sở y tế (nơi đã cấp cứu, điều trị cho người lao đng) cấp theo quy định của Bộ y tế; Chng minh thư nhân dân (sau khi kiểm tra xong trả lại ngay).

b) Đối với cơ quan tiếp nhận hồ sơ: Cấp giấy biên nhận hồ sơ cho cá nhân, tổ chức.

Bước 3. Xử lý hồ sơ của cá nhân, tổ chc:

- Nếu hồ sơ giám định không hợp lệ, trong thời gian 15 ngày làm việc, Trung tâm Giám định Y khoa trả lời bằng văn bản cho cá nhân, tổ chức yêu cầu giám định biết;

- Nếu hồ sơ giám định hợp lệ, trong thời gian 30 ngày, Trung tâm Giám định Y khoa tiến hành khám giám định cho người lao động.

Bước 4. Trả kết quả

1. Địa điểm trả: Tại phòng lưu trữ hồ sơ Trung tâm giám định y khoa tnh Thanh Hóa (số 181, Đường Hải Thượng Lãn Ông, Phường Đông Vệ, Thành phố Thanh Hóa).

2. Thời gian trả kết quả: Vào giờ hành chính các ngày từ thứ 2 đến thứ 6 hàng tuần (trừ các ngày nghỉ lễ, tết và ngày nghỉ theo quy định).

2. Cách thức thực hiện: Nộp hồ sơ trực tiếp.

3. Thành phần hồ sơ, số lượng hồ sơ:

- Giy giới thiệu của người sử dụng lao động (có mẫu): 01 bản chính;

- Biên bản điều tra tai nạn lao động (có mẫu): 01 bản chính (do thống kê sai). Trường hợp bị tai nạn giao thông được xác định là tai nạn lao động thì nộp thêm Biên bản tai nạn giao thông: 01 bản sao có chng thực;

- Giấy chứng nhận thương tích do cơ sở y tế (nơi đã cấp cứu, điều trị cho người lao động): 01 bản sao có chứng thực;

- Giấy ra viện: 01 bản sao có chứng thực. Trường hợp người lao động không nằm điều trị nội trú thì phải có giấy tờ về khám, điều trị thương tật do tai nạn lao động: nộp bản sao có chứng thực.

b) Số lượng bộ hồ sơ: 01 bộ.

4. Thời hạn giải quyết: 30 ngày làm việc kể từ ngày nhận đủ hồ sơ hợp lệ.

5. Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính:

a) Cơ quan có thẩm quyền quyết định: Hội đồng Giám định y khoa tnh Thanh Hóa.

b) Cơ quan, người có thẩm quyền được ủy quyền hoặc phân cấp thực hiện (nếu có): Không.

c) Cơ quan trực tiếp thực hiện TTHC: Trung tâm giám định y khoa tỉnh Thanh Hóa.

d) Cơ quan phối hợp (nếu có): Bo hiểm xã hội tnh Thanh Hóa.

6. Đối tượng thc hiện thủ tục hành chính: Cá nhân, Tổ chức.

7. Yêu cầu hoàn thành mẫu đơn, mẫu tờ khai: Có.

- Giấy giới thiệu của người sử dụng lao động (Phụ lục số 1);

- Biên bản điều tra tai nạn lao động (Phụ lục số 06).

8. Phí, lệ phí:

Phí giám định Y khoa:

- Khám lâm sàng phục vụ giám định y khoa (trường hợp khám giám định thông thường): 1.150.000đồng/1người.

- Khám cận lâm sàng phục vụ giám định y khoa:

+ Đo thông khí phổi (trường hợp khám giám định thông thường): 135.000đồng/1người;

+ Ghi điện tâm đồ (trường hợp khám giám định thông thường): 135.000đồng/1người;

+ Siêu âm 3D, 4D (trường hợp khám giám định thông thường): 250.000đồng/1người.

9. Kết quả của việc thc hiện thủ tục hành chính: Biên bản giám định thương tật

(Được sửa đổi, bổ sung so với lần công bố trước tại Bảng 1, Tỷ lệ tổn thương cơ thể do bệnh nghề nghiệp ban hành kèm Thông tư số 28/2013/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 27 tháng 9 năm 2013 của Bộ Y tế, Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội Quy định tỷ lệ tổn thương cơ thể do thương tích, bệnh, tật và bệnh nghề nghiệp).

10. Yêu cầu hoặc điều kiện thực hiện thủ tục hành chính: Không.

11. Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính:

- Luật của Quốc hội số 21-LCT/HĐNN8 ngày 30/06/1989 về bảo vệ sức khỏe nhân dân, có hiệu lực thi hành từ ngày 11/7/1989;

- Luật bảo hiểm xã hội số 71/2006/QH11 ngày 29/6/2006 của Quốc hội nước cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam, có hiệu lực thi hành từ ngày 01/01/2007;

- Nghị định số 152/2006/NĐ-CP ngày 22/12/2006 của Chính phủ hướng dẫn một số điều của Luật Bảo hiểm xã hội về bảo hiểm xã hội bắt buộc, có hiệu lực thi hành từ ngày 15/01/2007;

- Thông tư số 07/2010/TT-BYT ngày 05/4/2010 của Bộ Y tế hướng dẫn việc giám định mức suy giảm khả năng lao động của người lao động tham gia bảo him xã hội bắt buộc, có hiệu lực thi hành từ ngày 19/05/2010;

- Thông tư số 93/2012/TT-BTC ngày 05/6/2012 của Bộ Tài chính quy định mức thu, chế độ thu, nộp, quản và sử dụng phí giám định y khoa, có hiệu lực thi hành từ ngày 20/7/2012;

- Thông tư số 28/2013/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 27 tháng 9 năm 2013 của Bộ Y tế, Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội Quy định tỷ lệ tổn thương cơ thể do thương tích, bệnh, tật và bệnh nghề nghiệp, có hiệu lực thi hành từ ngày 15 tháng 11 năm 2013. (được thay thế so với lần công bố trước theo quy định tại Bảng 1. Tỷ lệ tổn thương cơ thể do thương tích ban hành kèm Thông tư);

- Thông tư liên tịch s12/2012/TTLT-BLĐTBXH-BYT ngày 21/5/2012 của Bộ lao động thương binh và Xã hội - Bộ Y tế hướng dẫn việc khai, báo, điều tra, thống kê và báo cáo tai nạn lao động có hiệu lực từ ngày 04/7/2012.

CÁC MẪU ĐƠN, TỜ KHAI HÀNH CHÍNH:

MẪU KẾT QUẢ THỰC HIỆN THỦ TỤC HÀNH CHÍNH: Có

Phụ lục số 1

GIẤY GIỚI THIỆU
của Người sử dụng lao động hoặc Bảo hiểm xã hội tỉnh, thành phố
(Ban hành kèm theo Thông tư số 07/2010/TT-BYT ngày 05 tháng 4 năm 2010 của Bộ Y tế)

CƠ QUAN CHỦ QUẢN
TÊN CƠ QUAN, ĐƠN VỊ
-------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
---------

Số: ………/GGT

……………, ngày……tháng…… năm ……

 

GIẤY GIỚI THIỆU

Kính gửi: Hội đồng Giám định Y khoa ...........................................................................

Tên cơ quan, đơn vị giới thiệu người lao động .............................................................

Trân trọng giới thiệu: Ông/Bà: .................................................... giới tính: □ nam □ nữ

Sinh ngày ……... tháng ……... năm ……...…..Số Sổ BHXH: .......................................

Số CMND ……………............... cấp ngày ……... tháng ……... năm ……... tại …….....

Địa chỉ hiện tại: ..............................................................................................................

Nghề nghiệp: ....................................................... Chức vụ: ..........................................

Là cán bộ/nhân viên/thân nhân của ...............................................................................

Được cử đến Hội đồng Giám định Y khoa .....................................................................

để giám định mức suy giảm khả năng lao động:

Giám định:  □  lần đầu      □  tái phát         □  tổng hợp         □  khiếu nại

Loại hình giám định:

1. Giám định do tai nạn lao động/bệnh nghề nghiệp                      □

2. Giám định thực hiện chế độ hưu trí/mất sức lao động               □

3. Giám định để hưởng chế độ tử tuất hàng tháng                        □

Trân trọng cảm ơn!

 

Các giấy tờ kèm theo, gồm có

□  Đơn đề nghị khám giám định khả năng lao động

□  Đơn khiếu nại

□  Biên bản điều tra tai nạn lao động

□  Giấy chứng nhận thương tích

□  Giấy ra viện

□  Hồ sơ người bị bệnh nghề nghiệp

□  Tóm tắt hồ sơ của người lao động

□  Quyết định hưởng trợ cấp tai nạn lao động

□  Biên bản GĐYK các lần khám trước

LÃNH ĐẠO CƠ QUAN/ĐƠN VỊ
(Ký tên, đóng dấu)

Ghi chú: Giấy giới thiệu có giá trị trong vòng hai tháng kể từ ngày ký giới thiệu

 

Phụ lục số 06

MẪU BIÊN BẢN ĐIỀU TRA TAI NẠN LAO ĐỘNG (NHẸ HOẶC NẶNG)
(Ban hành kèm theo TTLT số 12/2012/TTLT-BLÐTBXH-BYT ngày 21 tháng 5 năm 2012)

 (Tên cơ sở) …
-------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

Số :............ /

……, ngày …. tháng …. năm ….

 

 

BIÊN BẢN ÐIỀU TRA TAI NẠN LAO ÐỘNG

............... (Nhẹ hoặc nặng) .............

1. Cơ sở để xảy ra tai nạn lao động:

- Tên cơ sở: ..................................................................................................................

- Địa chỉ: .......................................................................................................................

thuộc tỉnh/thành phố: ...................................................................................................

- Số điện thoại, Fax,  E-mail: .......................................................................................

- Lĩnh vực hoạt động kinh tế của cơ sở: ......................................................................

- Tổng số lao động (quy mô sản xuất của cơ sở): .......................................................

- Loại hình cơ sở: .........................................................................................................

- Tên, địa chỉ của Cơ quan quản lý cấp trên trực tiếp (nếu có): ...................................

2. Thành phần đoàn điều tra (họ tên, đơn vị công tác, chức vụ của từng người):

.......................................................................................................................................

3. Tham dự điều tra (họ tên, đơn  vị công tác, chức vụ của từng người):

.......................................................................................................................................

4. Sơ lược lý lịch những người bị nạn:

- Họ tên: ...................................................; Giới tính: .......................... Nam /Nữ; .......

- Ngày, tháng,  năm sinh: ...............................................................................................

- Quê quán: ....................................................................................................................

- Nơi thường trú: ............................................................................................................

- Hoàn cảnh gia đình (bố, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con):

- Nơi làm việc (tên tổ/phân xưởng hoặc tên, địa chỉ cơ sở):..........................................

- Nghề nghiệp: ...............................................................................................................

- Thời gian làm việc cho người sử dụng lao động: .......................... (năm)

- Tuổi nghề: ................. (năm) ;                   Bậc thợ  (nếu có): ..........................

- Loại lao động: 

Có Hợp đồng lao động: ..............…. / Không có hợp đồng.

- Đã được huấn luyện về ATVSLÐ: ................ có/ không.

5.  Thông tin về vụ tai nạn:

- Ngày, giờ xảy ra tai nạn:  Vào hồi  ..... giờ ..... phút,  ngày ......  tháng ......  năm ......;

- Nơi xảy ra tai nạn: .......................................................................................................

- Thời gian bắt đầu làm việc:

- Số giờ đã làm việc cho đến khi tai nạn xảy ra: ........ giờ .......  phút .    

6. Diễn biến của vụ tai nạn:

7. Nguyên nhân gây ra tai nạn: (do lỗi của NSDLĐ hay NLĐ hoặc do lỗi của cả NSDLĐ và NLĐ, hoặc nguyên nhân khác không do lỗi của NSDLĐ và NLĐ)

8 Kết luận về vụ tai nạn: (Là TNLĐ hay trường hợp tai nạn được coi là TNLĐ hoặc không phải là TNLĐ)

9. Kết luận về những người có lỗi, đề nghị hình thức xử lý:

10. Biện pháp ngăn ngừa tai nạn lao động tương tự hoặc tái diễn:

- Nội dung công việc:.......................................................................................................

- Người có trách nhiệm thi hành:

- Thời gian hoàn thành:...................................................................................................

11. Tình trạng thương tích:

- Vị trí vết thương: ..........................................................................................................

- Mức độ tổn thương: .....................................................................................................

12. Nơi điều trị và biện pháp xử lý ban đầu:

13. Thiệt hại do tai nạn lao động và chi phí đã thực hiện:

- Chi phí do người sử dụng lao động trả (nếu có):

Tổng số: ................ đồng, trong đó:

+ Chi phí y tế: ............................đồng;

+ Trả lương trong thời gian điều trị: ............. đồng;

+ Bồi thường hoặc trợ cấp: ........................ đồng;

Thiệt hại tài sản/thiết bị: ................. đồng.

 

CÁC THÀNH VIÊN KHÁC
CỦA ÐOÀN ÐIỀU TRA
(ký, ghi rõ họ tên)

NHỮNG NGƯỜI THAM DỰ ÐIỀU TRA
(Ký, ghi rõ họ tên)

TRƯỞNG ÐOÀN ÐIỀU TRA TAI NẠN LAO ÐỘNG
(người sử dụng lao động hoặc người được ủy quyền bằng văn bản)
(ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu (nếu có)

 

MẪU KẾT QUẢ THỰC HIỆN THỦ TỤC HÀNH CHÍNH

UBND TỈNH THANH HÓA
HỘI ĐỒNG GIÁM ĐỊNH Y KHOA
-------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

Số: ………/GĐYK

 

 

BIÊN BẢN GIÁM ĐỊNH THƯƠNG TẬT
HỘI ĐỒNG GIÁM ĐỊNH Y KHOA TỈNH THANH HÓA

Họp ngày……. tháng……. năm ……. để giám định thương tật cho:

Ông (bà):………………………………………… Sinh năm 19 ……….. Tuổi…...………

Nguyên quán: .............................................................................................................

Địa chỉ hiện nay: .........................................................................................................

Cơ quan giới thiệu đến: ..............................................................................................

Bị thương ngày: ………………..tháng ……………….. năm ........................................

Trước đã khám tại Hội đồng: ………………...Ngày ……. tháng ……. năm …………..

Xếp tỷ lệ ………………….%                         Số thẻ hoặc s CMTND …………………

Chứng thương hoặc trích lục thương tật ghi: .............................................................

.....................................................................................................................................

.....................................................................................................................................

KẾT QUẢ KHÁM HIỆN TẠI

……………………………………………………………………………………………..……

.………………………………………………………………………………………………..…

……………………………………………………………………………………………………

QUYẾT ĐỊNH CỦA HỘI ĐỒNG

Ông, (Bà): ………………………….. được xác định tỷ lệ tổn thương cơ thể do thương tích

Là: …………..…% (……………...phần trăm) vĩnh viễn theo Bảng tỷ lệ tổn thương cơ thể do thương tích ban hành kèm theo Thông tư Liên tịch số 28/2013/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 27/9/2013 của Bộ Y tế và Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội.

Đề nghị: ……………………………………………………………………………………………..

 


PCT CHÍNH SÁCH


ỦY VIÊN T.T

Thanh Hóa, ngày ... tháng … năm 20..
KT/CHỦ TỊCH
P.CHỦ TỊCH THƯỜNG TRỰC

 

NỘI DUNG CỤ THỂ CỦA THỦ TỤC HÀNH CHÍNH THUỘC THẨM QUYỀN GIẢI QUYẾT CỦA SỞ Y TẾ TỈNH THANH HÓA

(Ban hành kèm theo Quyết định số: 3733/QĐ-UBND ngày 31/10/2014 của Chủ tịch UBND tỉnh Thanh Hóa)

Tên thủ tục hành chính: Giám định tai nạn lao động tái phát.

Số seri trên Cơ sở dữ liệu quốc gia về TTHC:

Lĩnh vực: Giám định y khoa.

NỘI DUNG CỤ THỂ CỦA THỦ TỤC HÀNH CHÍNH

1. Trình tự thực hiện:

Bước 1. Chuẩn bị hồ sơ: Tổ chức, cá nhân chuẩn bị hồ sơ theo quy định.

Bước 2. Tiếp nhận hồ sơ của cá nhân, tổ chức:

1. Địa điểm tiếp nhận: Tại Phòng khám giám định Trung tâm giám định y khoa tnh Thanh Hóa (số 181, Đường Hải Thượng Lãn Ông, Phường Đông Vệ, Thành phố Thanh Hóa).

2. Thời gian tiếp nhận: Vào giờ hành chính các ngày từ thứ 2 đến thứ 6 hàng tuần (trừ các ngày nghỉ lễ, tết và ngày nghỉ theo quy định).

3. Những điểm cần lưu ý khi tiếp nhận hồ sơ:

a) Đối với cá nhân, tổ chức:

- Đối với trường hợp giám định lại tai nạn lao động, thời hạn giới thiệu giám định ít nhất sau 02 năm (đủ 24 tháng) kể từ ngày người lao động được Hội đồng Giám định Y khoa kết luận tỷ lệ suy giảm khả năng lao động do tai nạn lao động lần liền kề trước đó;

- Sau khi người lao động đã được điều trị n định tai nạn lao động tái phát, người sử dụng lao động và bản thân người lao động có trách nhiệm hoàn chnh h sơ giám định và gửi đến cơ quan BHXH cấp tnh để được xem xét, giải quyết. Cơ quan BHXH cấp tỉnh kiểm tra, hoàn chnh hồ sơ, giới thiệu người lao động đến khám giám định tại Trung tâm Giám định Y khoa;

- Khi đến giám định, người lao động phải mang theo bản gc các giấy tờ sau: Giấy ra viện theo đúng quy định của Bộ Y tế, trong trường hợp người lao động không nằm điều trị nội trú thì phải có giấy tờ về khám, điều trị ngoại trú thương tật tái phát do tai nạn lao động; Biên bản Giám định Y khoa các ln giám định trước; Chng minh thư nhân dân (sau khi kiểm tra xong trả lại ngay).

b) Đối với cơ quan tiếp nhận hồ sơ: cấp Giấy biên nhận hồ sơ cho cá nhân, tổ chức.

Bước 3. Xử lý hồ sơ của cá nhân, tổ chức:

- Nếu hồ sơ giám định không hợp lệ, trong thời gian 15 ngày làm việc, Trung tâm Giám định Y khoa trả lời bằng văn bản cho cá nhân, tổ chức yêu cầu giám định biết;

- Nếu hồ sơ giám định hợp lệ, trong thời gian 30 ngày, Trung tâm Giám định Y khoa tiến hành khám giám định cho người lao động.

Bước 4. Trả kết quả:

1. Địa điểm trả:

Tại phòng lưu trữ hồ sơ Trung tâm giám định y khoa tỉnh Thanh Hóa (số 181, Đường Hải Thượng Lãn Ông, Phường Đông Vệ, Thành phố Thanh Hóa).

2. Thời gian trả kết quả: Vào giờ hành chính các ngày từ thứ 2 đến thứ 6 hàng tuần (trừ các ngày nghỉ lễ, tết và ngày nghtheo quy định).

2. Cách thức thực hiện: Nộp hồ sơ trực tiếp.

3. Thành phần hồ sơ, slượng hồ sơ:

a) Thành phần hồ sơ:

- Giấy đề nghị giám định khả năng lao động (có mẫu): 01 bản chính;

- Giấy giới thiệu của cơ quan BHXH cấp tỉnh (có mẫu): 01 bản chính;

- Giấy ra viện theo đúng quy định của Bộ Y tế: 01 bản sao có chứng thực. Trong trường hợp người lao động không nằm điều trị nội trú thì phải có giấy tờ về khám, điều trị ngoại trú thương tật tái phát do tai nạn lao động: 01 bản sao có chứng thực;

- Biên bản Giám định Y khoa các lần giám định trước: 01 bản sao có chứng thực.

b) Số lượng bộ hồ sơ: 01 bộ.

4. Thời hạn giải quyết: 30 ngày làm việc kể từ ngày nhận đủ hồ sơ hợp lệ.

5. Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính:

a) Cơ quan có thẩm quyền quyết định: Hội đồng Giám định y khoa tỉnh Thanh Hóa.

b) Cơ quan, người có thẩm quyền được ủy quyền hoặc phân cấp thực hiện (nếu có): Không.

c) Cơ quan trực tiếp thực hiện TTHC: Trung tâm giám định y khoa tỉnh Thanh Hóa.

d) Cơ quan phối hợp (nếu có): Bảo hiểm xã hội tnh Thanh Hóa.

6. Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Cá nhân, Tổ chức.

7. Yêu cầu hoàn thành mẫu đơn, mẫu tờ khai: Có.

- Giấy đề nghị giám định khả năng lao động (Phụ lục số 2);

- Giấy giới thiệu của cơ quan BHXH cấp tnh (Phụ lục số 1).

8. Phí, lệ phí: Có.

Phí giám định Y khoa:

- Khám lâm sàng phục vụ giám định y khoa (trường hợp khám giám định thông thường): 1.150.000đồng/1người.

- Khám cận lâm sàng phục vụ giám định y khoa:

+ Đo thông khí phổi (trường hợp khám giám định thông thường): 135.000đồng/1người;

+ Ghi điện tâm đồ (trường hợp khám giám định thông thường): 135.000đồng/1người;

+ Siêu âm 3D, 4D (trường hợp khám giám định thông thường): 250.000đồng/1người.

9. Kết quả của việc thực hiện thủ tục hành chính: Biên bản giám định thương tật

(Được sửa đi, bổ sung so với lần công bố trước về kết quả của việc thực hiện thủ tục hành chính tại Bảng 3, Tỷ lệ tổn thương cơ thể do bệnh nghề nghiệp ban hành kèm Thông tư số 28/2013/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 27 tháng 9 năm 2013 của Bộ Y tế, Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội Quy định tỷ lệ tổn thương cơ thể do thương tích, bệnh, tật và bệnh nghề nghiệp).

10. Yêu cầu hoặc điều kiện thực hiện thủ tục hành chính: Không.

11. Căn cứ pháp Iý của thủ tục hành chính:

- Luật của Quốc hội số 21-LCT/HĐNN8 ngày 30/06/1989 về bảo vệ sức khỏe nhân dân, có hiệu lực thi hành từ ngày 11/7/1989;

- Luật bảo hiểm xã hội số 71/2006/QH11 ngày 29/6/2006 của Quốc hội nước cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam, có hiệu lực thi hành từ ngày 01/01/2007;

- Nghị định số 152/2006/NĐ-CP ngày 22/12/2006 của Chính phủ hướng dẫn một số điều của Luật Bảo hiểm xã hội về bảo hiểm xã hội bắt buộc, có hiệu lực thi hành từ ngày 15/01/2007;

- Thông tư số 07/2010/TT-BYT ngày 05/4/2010 của Bộ Y tế hướng dẫn việc giám định mức suy giảm khả năng lao động của người lao động tham gia bảo hiểm xã hội bắt buộc, có hiệu lực thi hành từ ngày 19/05/2010;

- Thông tư số 93/2012/TT-BTC ngày 05/6/2012 của Bộ Tài chính quy định mức thu, chế độ thu, nộp, quản lý và sử dụng phí giám định y khoa, có hiệu lực thi hành từ ngày 20/7/2012;

- Thông tư số 28/2013/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 27 tháng 9 năm 2013 của Bộ Y tế, Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội Quy định tỷ lệ tổn thương cơ thể do thương tích, bệnh, tật và bệnh nghề nghiệp, có hiệu lực thi hành từ ngày 15 tháng 11 năm 2013.

(được thay thế so với lần công bố trước theo quy định tại Bảng 1. Tỷ lệ tổn thương có thể do thương tích ban hành kèm Thông tư).

CÁC MẪU ĐƠN, TỜ KHAI HÀNH CHÍNH: Có

MẪU KẾT QUẢ THỰC HIỆN THỦ TỤC HÀNH CHÍNH: Có

Phụ lục số 1

GIẤY GIỚI THIỆU
của Người sử dụng lao động hoặc Bảo hiểm xã hội tỉnh, thành phố
(Ban hành kèm theo Thông tư số 07/2010/TT-BYT ngày 05 tháng 4 năm 2010 của Bộ Y tế)

CƠ QUAN CHỦ QUẢN
TÊN CƠ QUAN, ĐƠN VỊ
-------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
---------

Số: ………/GGT

……………, ngày……tháng…… năm ……

 

GIẤY GIỚI THIỆU

Kính gửi: Hội đồng Giám định Y khoa .............................................................................

Tên cơ quan, đơn vị giới thiệu người lao động ...............................................................

Trân trọng giới thiệu: Ông/Bà: ...................................................... giới tính: □ nam □ nữ

Sinh ngày ……... tháng ……... năm ……... …..Số Sổ BHXH: .........................................

Số CMND ……………............... cấp ngày ……... tháng ……... năm ……... tại ……........

Địa chỉ hiện tại: .................................................................................................................

Nghề nghiệp: ....................................................... Chức vụ: .............................................

Là cán bộ/nhân viên/thân nhân của ..................................................................................

Được cử đến Hội đồng Giám định Y khoa ........................................................................

để giám định mức suy giảm khả năng lao động:

Giám định:  □  lần đầu      □  tái phát         □  tổng hợp         □  khiếu nại

Loại hình giám định:

1. Giám định do tai nạn lao động/bệnh nghề nghiệp                      □

2. Giám định thực hiện chế độ hưu trí/mất sức lao động               □

3. Giám định để hưởng chế độ tử tuất hàng tháng                        □

Trân trọng cảm ơn!

 

Các giấy tờ kèm theo, gồm có

□  Đơn đề nghị khám giám định khả năng lao động

□  Đơn khiếu nại

□  Biên bản điều tra tai nạn lao động

□  Giấy chứng nhận thương tích

□  Giấy ra viện

□  Hồ sơ người bị bệnh nghề nghiệp

□  Tóm tắt hồ sơ của người lao động

□  Quyết định hưởng trợ cấp tai nạn lao động

□  Biên bản GĐYK các lần khám trước

LÃNH ĐẠO CƠ QUAN/ĐƠN VỊ
(Ký tên, đóng dấu)

Ghi chú: Giấy giới thiệu có giá trị trong vòng hai tháng kể từ ngày ký giới thiệu

 

Phụ lục số 2

GIẤY ĐỀ NGHỊ GIÁM ĐỊNH
(Ban hành kèm theo Thông tư số 07/2010/TT-BYT ngày 05 tháng 4 năm 2010 của Bộ Y tế)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
---------

GIẤY ĐỀ NGHỊ
GIÁM ĐỊNH KHẢ NĂNG LAO ĐỘNG

Kính gửi: .....................................................................................................

Tên tôi là  .........................................................................   giới tính:   □ nam       □ nữ

Sinh ngày ……..... tháng …....... năm …........... Số Sổ BHXH: .....................................

Số CMND ……….........……… cấp ngày …....... tháng …....... năm …........... tại ..........

Địa chỉ hiện tại: ..............................................................................................................

Nghề nghiệp: ........................................................................ Chức vụ: .........................

Là cán bộ/nhân viên của ................................................................................................

Tình trạng bệnh tật, thương tật: .....................................................................................

........................................................................................................................................

........................................................................................................................................

........................................................................................................................................

........................................................................................................................................

Đề nghị được giám định mức độ suy giảm khả năng lao động:

Giám định:    □ lần đầu         □  tái phát              □  tổng hợp        

Loại hình giám định:

1. Giám định do tai nạn lao động                           □

2. Giám định do bệnh nghề nghiệp                        □

3. Giám định thực hiện chế độ hưu trí                   □

4. Giám định để hưởng chế độ tuất hàng tháng    □

Mục đích giám định: làm cơ sở để hưởng chế độ BHXH theo quy định hiện hành.

 

Người sử dụng lao động
hoặc UBND phường, xã, thị trấn

(Ký tên, đóng dấu)

Người viết giấy đề nghị
(Ký, ghi rõ họ tên)

Ghi chú:

- Người sử dụng lao động xác nhận đối với Người lao động đang công tác tại cơ quan, xí nghiệp,...

- Ủy ban nhân dân phường, xã, thị trấn xác nhận đối với các trường hợp không công tác tại cơ quan, xí nghiệp,... hoặc khám để thực hiện chế độ tử tuất.

 

MẪU KẾT QUẢ THỰC HIỆN THỦ TỤC HÀNH CHÍNH

UBND TỈNH THANH HÓA
HỘI ĐỒNG GIÁM ĐỊNH Y KHOA
-------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

Số: ………/GĐYK

 

 

BIÊN BẢN GIÁM ĐỊNH THƯƠNG TẬT
HỘI ĐỒNG GIÁM ĐỊNH Y KHOA TỈNH THANH HÓA

Họp ngày……. tháng……. năm ……. để giám định thương tật cho:

Ông (bà):……………………………………………Sinh năm 19 ……….. Tuổi……………

Nguyên quán: .................................................................................................................

Địa chỉ hiện nay: .............................................................................................................

Cơ quan giới thiệu đến: ..................................................................................................

Bị thương ngày: ………………..tháng ……………….. năm ...........................................

Trước đã khám tại Hội đồng: …………………...Ngày ……. tháng ……. năm ……….….

Xếp tỷ lệ ………………….%                         Số thẻ hoặc s CMTND ……………………

Chứng thương hoặc trích lục thương tật ghi: .................................................................

.........................................................................................................................................

.........................................................................................................................................

KẾT QUẢ KHÁM HIỆN TẠI

……………………………………………………………………………………………………

.……………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………

QUYẾT ĐỊNH CỦA HỘI ĐỒNG

Ông, (Bà): ………………………….. được xác định tỷ lệ tổn thương cơ thể do thương tích

Là: …………..…% (……………...phần trăm) vĩnh viễn theo Bảng tỷ lệ tổn thương cơ thể do thương tích ban hành kèm theo Thông tư Liên tịch số 28/2013/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 27/9/2013 của Bộ Y tế và Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội.

Đề nghị: ………………………………………………………………………………………………..……..

 


PCT CHÍNH SÁCH


ỦY VIÊN T.T

Thanh Hóa, ngày …. tháng … năm 20…
KT/CHỦ TỊCH
P.CHỦ TỊCH THƯỜNG TRỰC

 

NỘI DUNG CỤ THỂ CỦA THỦ TỤC HÀNH CHÍNH THUỘC THẨM QUYỀN GIẢI QUYẾT CỦA SỞ Y TẾ TỈNH THANH HÓA

(Ban hành kèm theo Quyết định số: 3733/QĐ-UBND ngày 31/10/2014 của Chủ tịch UBND tỉnh Thanh Hóa)

Tên thủ tục hành chính: Giám định mức suy giảm khả năng lao động cho người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa học/Dioxin.

Số seri trên Cơ sở dữ liệu quốc gia về TTHC:

Lĩnh vực: Giám định y khoa.

NỘI DUNG CỤ THỂ CỦA THỦ TỤC HÀNH CHÍNH

1. Trình tự thực hiện:

Bước 1. Chuẩn bị hồ sơ: Tổ chức, cá nhân chuẩn bị hồ sơ theo quy định.

Bước 2. Tiếp nhận hồ sơ của cá nhân, tổ chức:

1. Địa điểm tiếp nhận: Tại Phòng khám giám định Trung tâm giám định y khoa tnh Thanh Hóa (số 181, đường Hải Thượng Lãn Ông, Phường Đông Vệ, Thành phố Thanh Hóa).

2. Thời gian tiếp nhận: Vào giờ hành chính các ngày từ thứ 2 đến thứ 6 hàng tuần (trừ các ngày nghỉ lễ, tết và ngày nghỉ theo quy định).

3. Những điểm cần lưu ý khi tiếp nhận hồ sơ:

a) Đối với cá nhân, tổ chc:

- Hồ sơ của Người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa học/Dioxin, hồ sơ do Sở Lao động - Thương binh và Xã hội cấp tỉnh tiếp nhận, và giới thiệu người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa học/Dioxin đến khám giám định tại Trung tâm Giám định Y khoa tỉnh;

- Khi người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa học/Dioxin đến giám định tại Trung tâm Giám định Y khoa tnh thì mang theo Chứng minh thư nhân dân để xuất trình (sau khi giám định xong trả lại ngay).

b) Đối với cơ quan tiếp nhận hồ sơ: cấp Giấy biến nhận hồ sơ cho cá nhân, tổ chức.

Bước 3. Xử lý hồ của cá nhân, tchức:

- Nếu hồ sơ giám định không hợp lệ, trong thời gian 15 ngày làm việc, Trung tâm Giám định Y khoa trả lời bằng văn bản cho cá nhân, tchức yêu cầu giám định biết;

- Nếu hồ sơ giám định hợp lệ, trong thời gian 30 ngày, Trung tâm Giám định Y khoa tiến hành khám giám định cho người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa học/Dioxin

Bước 4. Trả kết quả:

1. Địa đim trả: Tại phòng lưu trữ hồ sơ Trung tâm giám định y khoa tỉnh Thanh Hóa (số 181, đường Hải Thượng Lãn Ông, Phường Đông Vệ, Thành phố Thanh Hóa).

2. Thời gian trả kết qu: Vào giờ hành chính các ngày từ thứ 2 đến thứ 6 hàng tuần (trừ các ngày nghỉ lễ, tết và ngày nghtheo quy định).

2. Cách thức thực hiện: Nộp hồ sơ trực tiếp.

3. Thành phần hồ sơ, số lượng hồ sơ:

a) Thành phần hồ sơ:

- Giấy giới thiệu của Slao động - Thương binh và Xã hội cấp tỉnh: 01 bản chính;

- Giấy chứng nhận Người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa học/dioxin do Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp huyện cấp (có mẫu): 01 bản chính.

b) Số lượng bộ hồ sơ: 01 bộ.

4. Thời hạn giải quyết: 30 ngày làm việc kể từ ngày nhận đủ hồ sơ hợp lệ.

5. Cơ quan thực hiện thtục hành chính:

a) Cơ quan có thẩm quyền quyết định: Hội đồng giám định y khoa tỉnh Thanh hóa.

b) Cơ quan, người có thẩm quyền được ủy quyền hoặc phân cấp thực hiện (nếu có): Không.

c) Cơ quan trực tiếp thực hiện TTHC: Trung tâm giám định y khoa tỉnh Thanh Hóa.

d) Cơ quan phối hợp (nếu có): Sở Lao động, Thương binh và Xã hội tỉnh Thanh Hóa.

6. Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Cá nhân, Tổ chức.

7. Yêu cầu hoàn thành mẫu đơn, mẫu t khai: Có.

Giấy chứng nhận Người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa học/dioxin do Chủ tịch Ủy ban nhân dân quận, huyện, thị xã, thành phố trực thuộc cấp tỉnh cấp (Mu số 1 - HH).

8. Phí, lệ phí: Có.

Phí giám định Y khoa:

- Khám lâm sàng phục vụ giám định y khoa (trường hợp khám giám định thông thường): 1.150.000đồng/1người.

(Được thay thế so với lần công btrước theo quy định tại Mục 1 “Biểu phí giám định y khoa” ban hành hèm theo Thông tư số 93/2012/TT-BTC ngày 05/6/2012 của Bộ Tài chính).

- Khám cận lâm sàng phục vụ giám định y khoa:

+ Đo thông khí phổi (trường hợp khám giám định thông thường): 135.000đồng/1người;

+ Ghi điện tâm đồ (trường hợp khám giám định thông thường): 135.000đồng/1người;

+ Siêu âm 3D, 4D (trường hợp khám giám định thông thường): 250.000đồng/1người;

+ Xét nghiệm tế bào máu ngoại vi thực hiện trên máy huyết học 18 thông số (trường hợp khám giám định thông thường lần đầu): 135.000đồng/1người;

+ Xét nghiệm tốc độ máu lắng VSS bằng máy tự động (trường hợp khám giám định thông thường lần đầu): 135.000đồng/1người;

+ Xét nghiệm HBsAg (trường hợp khám giám định thông thường lần đầu): 153.000đồng/1người;

+ Xét nghiệm Glucose máu (trường hợp khám giám định thông thường lần đầu): 135.000đồng/1người;

+ Xét nghiệm Ure máu (trường hợp khám giám định thông thường lần đầu): 135.000đồng/1người;

+ Xét nghiệm Creatinin máu (trường hợp khám giám định thông thường lần đầu): 135.000đồng/1người;

+ Xét nghiệm SGOT (trường hợp khám giám định thông thường lần đu): 153.000đồng/1người;

+ Xét nghiệm SGPT(trường hợp khám giám định thông thường lần đu): 153.000đng/1 người;

+ Xét nghiệm nước tiểu (thực hiện trên máy 11 thông số) (trường hợp khám giám định thông thường lần đầu): 135.000đồng/1người.

(Được sửa đổi, bổ sung so với lần công bố trước theo quy định tại Điểm 2.3, 2.4, 2.9, 2.11, 2.12 Mục 2 “Biểu phí giám định y khoa” ban hành kèm theo Thông tư số 93/2012/TT-BTC ngày 05/6/2012 của Bộ Tài chính).

9. Kết quả của việc thực hiện thtục hành chính: Biên bản giám định bệnh tật (Được sửa đổi, bổ sung so với lần công bố trước tại Điểm a, Khoản 2, Điều 39, Nghị định số 31/2013/NĐ-CP ngày 09/4/2013 của Chính phủ Quy định chi tiết, hướng dẫn thi hành một số điều của Pháp lệnh ưu đãi người có công với cách mạng, có hiệu lực thi hành từ ngày 01 tháng 6 năm 2013).

10. Yêu cầu hoặc điều kiện thực hiện thủ tục hành chính:

1. Đã công tác, chiến đấu, phục vụ chiến đấu từ ngày 01 tháng 8 năm 1961 đến 30 tháng 4 năm 1975 tại các vùng mà quân đội Mỹ đã sử dụng chất độc hóa học chiến trường B, C, K (kể cả 10 xã: Vĩnh Quang, Vĩnh Giang, Vĩnh Tân, Vĩnh Thành, Vĩnh Ô, Vĩnh Khê, Vĩnh Hà, Vĩnh Lâm, Vĩnh Sơn và Vĩnh Thủy thuộc huyện Vĩnh Linh, tỉnh Quảng Trị).

2. Do nhiễm chất độc hóa học dẫn đến một trong các trường hợp bệnh tật sau:

a) Mắc bệnh theo danh mục bệnh tật do Bộ Y tế quy định làm suy giảm khả năng lao động từ 21% trở lên;

b) Vô sinh;

c) Sinh con dị dạng, dị tật theo danh mục ddạng, dị tật do Bộ Y tế quy định.

11. Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính:

- Nghị định số 54/2006/NĐ/CP ngày 26/5/2006 của chính phủ Hướng dẫn thi hành một số điều của Pháp lệnh ưu đãi người có công với cách mạng, có hiệu lực thi hành từ ngày 20/6/2006;

- Thông tư số 07/2006/TT-LĐTBXH ngày 26/7/2006 của BLĐTBXH hướng dẫn về hồ sơ, lập hồ sơ thực hiện chế độ ưu đãi người có công với cách mạng, có hiệu lực thi hành từ ngày 01/12/2006;

- Thông tư số 08/2009/TT-BLĐTBXH ngày 07/4/2009 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội sửa đổi, bổ sung Mục VII Thông tư số 07/2006/TT-BLĐTBXH ngày 26/7/2006 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội hướng dẫn về hồ sơ, lập hồ sơ thực hiện chế độ ưu đãi người có công với cách mạng, có hiệu lực thi hành từ ngày 22/5/2009;

- Thông tư số 93/2012/TT-BTC ngày 05/6/2012 của Bộ Tài chính quy định mức thu, chế đthu, nộp, quản lý và sử dụng phí giám định y khoa, có hiệu lực thi hành từ ngày 20/7/2012;

- Thông tư liên Bộ Y tế - Lao động - Thương binh và Xã hội số 12-TT/LB ngày 26/7/1995 về tiêu chuẩn thương tật và tiêu chuẩn bệnh tật mới, có hiệu lực thi hành từ ngày 26/7/1995.

CÁC MẪU ĐƠN, TỜ KHAI HÀNH CHÍNH: CÓ

MẪU KẾT QUẢ THỰC HIỆN THỦ TỤC HÀNH CHÍNH: CÓ

Mẫu số 1-HH

UBND huyện ………
-------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

Số: ……/…….

……….,  ngày    tháng    năm

 

GIẤY GHỨNG NHẬN

Người hoạt động kháng chiến bnhiễm cht độc hóa học

Ông (Bà): ………………………………………………… Năm sinh: ………………………

Nguyên quán: ……………………………………………………………………………………

Tquán: …………………………………………………………………………………………

Bnhiễm cht độc hóa, do có thời gian hoạt động vùng quân đội Mỹ đã sdụng chất độc hóa học từ ngày ……  Tháng ….. năm …… đến ngày ….. tháng …….. năm ……….

Tình trạng bệnh tận và sức khỏe hin nay: …………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………….. ……

Tình trạng con bdị dng, dtật:

Họ và tên

Năm sinh

Loại dị dạng, dị tật

Dị dạng, dị tật nhẹ, còn khả năng lao động

Dị dạng, dị tật, không còn khả năng lao động

Suy giảm khả năng tự lực trong sinh hoạt

Không còn khả năng tự lực trong sinh hoạt

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Nơi nhận:
- SLĐTBXH..........;
- Ông (bà): …………;
- Lưu VT.

TM. UBND huyn ……
Chtịch
(Ghi rõ họ tên, ký và đóng du)

 

MẪU KẾT QUẢ THỰC HIỆN THỦ TỤC HÀNH CHÍNH

UBND TỈNH THANH HÓA
HỘI ĐỒNG GIÁM ĐỊNH Y KHOA
-------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

Số: ………/GĐYK-CĐHH

 

 

BIÊN BẢN GIÁM ĐỊNH BỆNH, TẬT
HỘI ĐỒNG GIÁM ĐỊNH Y KHOA TỈNH THANH HÓA

Họp ngày……. tháng……. năm 20……. để giám định bệnh, tật, đối với:

Ông (Bà):………………………………………………………… Sinh năm 19 ………..……

Nguyên quán: .................................................................................................................

Trú quán: ........................................................................................................................

Cơ quan giới thiệu đến: .................................................................................................

Số CMTND ……………….. ngày cấp: …….../ ………/ ….…… Nơi cấp: ..………………

Tình trạng bệnh tật và sức khỏe theo Giấy chứng nhận người hoạt động kháng chiến và con để bị nhiễm chất độc hóa học số: ……… ngày cấp ……./ …../20……

Của Ủy ban nhân dân

........................................................................................................................................

........................................................................................................................................

KẾT QUẢ KHÁM HIỆN TẠI

……………………………………………………………………………………………………

.……………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………

KẾT LUẬN

Ông (Bà): …………………………….. được xác định tỷ lệ suy giảm khả năng lao động

Do bệnh, tật là: ………% (…………. phần trăm) theo Bảng Quy định về Tiêu chuẩn mất sức lao động do bệnh, tật ban hành kèm Thông tư liên bộ số 12/TT-LB ngày 26/7/1995 của Liên Bộ Y tế- Lao động - Thương binh và xã hội.

 

ỦY VIÊN

ỦY VIÊN THƯỜNG TRỰC

KT/CHỦ TỊCH HỘI ĐỒNG
P.Chủ tịch thường trực

 

NỘI DUNG CỤ THỂ CỦA THỦ TỤC HÀNH CHÍNH THUỘC THẨM QUYỀN GIẢI QUYẾT CỦA SỞ Y TẾ TỈNH THANH HÓA

(Ban hành kèm theo Quyết định s: 3733/QĐ-UBND ngày 31/10/2014 của Chủ tịch UBND tnh Thanh Hóa)

Tên thủ tc hành chính: Giám định để thực hiện chế độ tử tuất.

Sseri trên Cơ sở dữ liệu quốc gia về TTHC:

Lĩnh vực: Giám định y khoa.

NỘI DUNG CỤ THỂ CỦA THỦ TỤC HÀNH CHÍNH

1. Trình tự thực hiện:

Bước 1. Chuẩn bị hồ sơ: Tổ chức, cá nhân chuẩn bị hồ sơ theo quy định.

Bước 2. Tiếp nhận hồ sơ của cá nhân, tchức:

1. Địa điểm tiếp nhận: Tại Phòng khám giám định Trung tâm giám định y khoa tỉnh Thanh Hóa (số 181, Đường Hải Thượng Lãn Ông, Phường Đông Vệ, Thành phố Thanh Hóa).

2. Thời gian tiếp nhận: Vào giờ hành chính các ngày từ thứ 2 đến thứ 6 hàng tuần (trừ các ngày nghỉ lễ, tết và ngày nghỉ theo quy định).

3. Những điểm cần lưu ý khi tiếp nhận hồ sơ:

a) Đối với cá nhân, tổ chức:

- Thân nhân của người lao động bị suy giảm khả năng lao động khám giám định để hưởng chế độ tử tuất hàng tháng do cơ quan Bảo hiểm xã hội cấp tình lập, hoàn chỉnh hồ sơ giám định và chuyn đến Trung tâm Giám định Y khoa;

- Khi thân nhân của người lao động bị suy giảm khả năng lao động đến khám giám định để hưởng chế độ tử tuất hàng tháng tại Trung tâm Giám định Y khoa tỉnh thì mang theo Chứng minh thư nhân dân để xuất trình (sau khi giám định xong trả lại ngay).

b) Đối vi cơ quan tiếp nhận hồ sơ: cấp Giấy biên nhận hồ sơ cho cá nhân, tổ chức.

Bước 3. Xử lý hồ sơ của cá nhân, tổ chức:

- Nếu hồ sơ giám định không hợp lệ, trong thời gian 15 ngày làm việc, Trung tâm Giám định Y khoa trả lời bằng văn bản cho cá nhân, tổ chức yêu cầu giám định biết;

- Nếu hồ sơ giám định hợp lệ, trong thời gian 30 ngày, Trung tâm Giám định Y khoa tiến hành khám giám định cho thân nhân của người lao động bị suy giảm khả năng lao động.

Bước 4. Trả kết quả:

1. Địa điểm trả: Tại phòng lưu trữ hồ sơ Trung tâm giám định y khoa tnh Thanh Hóa (số 181, Đường Hải Thượng Lãn Ông, Phường Đông Vệ, Thành phố Thanh Hóa).

2. Thời gian trkết qu: Vào giờ hành chính các ngày từ th2 đến thứ 6 hàng tuần (trừ các ngày nghỉ lễ, tết và ngày nghỉ theo quy định).

2. Cách thức thực hiện: Nộp hồ sơ trực tiếp.

3. Thành phần hồ sơ, số lượng h sơ:

a) Thành phần hồ sơ:

- Giấy đề nghị giám định khả năng lao động (có mẫu): 01 bản chính;

- Giấy giới thiệu của cơ quan BHXH cấp tnh (có mẫu): 01 bản chính.

b) S lượng bộ h sơ: 01bộ.

4. Thời hạn gii quyết: 30 ngày m việc kể từ ngày nhận đủ hồ sơ hợp lệ.

5. Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính:

a) Cơ quan có thẩm quyền quyết định: Hội đồng Giám định y khoa tỉnh Thanh Hóa.

b) Cơ quan, người có thẩm quyền được ủy quyền hoặc phân cấp thực hiện (nếu có): Không.

c) Cơ quan có thẩm quyền quyết định: Hội đồng Giám định y khoa tỉnh Thanh Hóa.

d) Cơ quan, người có thẩm quyền được ủy quyền hoặc phân cấp thực hiện (nếu có): Không.

6. Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Cá nhân, Tổ chc.

7. Yêu cầu hoàn thành mẫu đơn, mẫu t khai: Có.

- Giấy đề nghị giám định khả năng lao động (Phụ lục số 2);

- Giấy giới thiệu của cơ quan BHXH cấp tỉnh (Phụ lục s 1).

8. Phí, lệ phí:

Phí giám định Y khoa:

- Khám lâm sàng phục vụ giám định y khoa (trường hợp khám giám định thông thường): 1.150.000đồng/1người.

- Khám cận lâm sàng phục vụ giám định y khoa:

+ Đo thông khí phổi (trường hợp khám giám định thông thường): 135.000đồng/1người;

+ Ghi điện tâm đồ (trường hợp khám giám định thông thường): 135.000đồng/1người;

+ Siêu âm 3D, 4D (trường hợp khám giám định thông thường): 250.000đồng/1người;

+ Xét nghiệm tế bào máu ngoại vi thực hiện trên máy huyết học 18 thông số (trường hợp khám giám định thông thường ln đầu): 135.000đồng/1người;

+ Xét nghiệm tốc độ máu lắng VSS bằng máy tự động (trường hợp khám giám định thông thường lần đầu): 135.000đồng/1người;

+ Xét nghiệm HBsAg (trường hợp khám giám định thông thường lần đu): 153.000đồng/1người;

+ Xét nghim Glucose máu (trường hợp khám giám định thông thường lần đầu): 135.000đồng/1người;

+ Xét nghiệm Ure máu (trường hợp khám giám định thông thường lần đu): 135.000đồng/1người;

+ Xét nghiệm Creatinin máu (trường hợp khám giám định thông thường lần đầu): 135.000đồng/1người;

- Xét nghiệm A.uric máu (trường hợp khám giám định thông thường lần đầu): 135.000đồng/1người;

+ Xét nghiệm SGOT (trường hợp khám giám định thông thường lần đu): 153.000đồng/1người;

+ Xét nghiệm SGPT(trường hợp khám giám định thông thường ln đu): 153.000đồng/1người;

+ Xét nghiệm nước tiểu thực hiện trên máy 11 thông s(trường hợp khám giám định thông thường lần đầu): 135.000đồng/1người.

9. Kết quả của việc thực hiện thủ tục hành chính: Biên bn giám định khả năng lao động (Được sửa đổi, bsung so với lần công btrước tại Bảng 2, Tỷ lệ tn thương cơ thdo bệnh nghnghiệp ban hành kèm Thông tư s 28/2013/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 27 tháng 9 năm 2013 của Bộ Y tế, Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội Quy định tỷ lệ tổn thương cơ thể do thương tích, bệnh, tật và bệnh nghề nghiệp).

10. Yêu cầu hoặc điều kiện thực hiện thủ tục hành chính: Không.

11. Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính:

- Luật của Quốc hội số 21-LCT/HĐNN8 ngày 30/06/1989 về bảo vệ sức khỏe nhân dân, có hiệu lực thi hành từ ngày 11/7/1989;

- Luật bảo hiểm xã hội số 71/2006/QH11 ngày 29/6/2006 của Quốc hội nước cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam, có hiệu lực thi hành từ ngày 01/01/2007;

- Nghị định số 152/2006/NĐ-CP ngày 22/12/2006 của Chính phủ hướng dẫn một số điều của Luật Bảo hiểm xã hội về bo hiểm xã hội bắt buộc, có hiệu lực thi hành từ ngày 15/01/2007;

- Thông tư số 07/2010/TT-BYT ngày 05/4/2010 của Bộ Y tế hướng dẫn việc giám định mức suy giảm khả năng lao động của người lao động tham gia bảo hiểm xã hội bắt buộc, có hiệu lực thi hành từ ngày 19/05/2010;

- Thông tư số 93/2012/TT-BTC ngày 05/6/2012 của Bộ Tài chính quy định mức thu, chế độ thu, nộp, quản lý và sử dụng phí giám định y khoa, có hiệu lực thi hành từ ngày 20/7/2012;

- Thông tư số 28/2013/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 27 tháng 9 năm 2013 của Bộ Y tế, Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội Quy định tỷ lệ tổn thương cơ thể do thương tích, bệnh, tật và bệnh nghề nghiệp, có hiệu lực thi hành từ ngày 15 tháng 11 năm 2013.

CÁC MẪU ĐƠN, TỜ KHAI HÀNH CHÍNH: Có

MẪU KẾT QUẢ THỰC HIỆN THỦ TỤC HÀNH CHÍNH: Có

Phụ lục số 1

GIẤY GIỚI THIỆU
của Người sử dụng lao động hoặc Bảo hiểm xã hội tỉnh, thành phố
(Ban hành kèm theo Thông tư số 07/2010/TT-BYT ngày 05 tháng 4 năm 2010 của Bộ Y tế)

CƠ QUAN CHỦ QUẢN
TÊN CƠ QUAN, ĐƠN VỊ
-------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
---------

Số: ………/GGT

……………, ngày……tháng…… năm ……

 

GIẤY GIỚI THIỆU

Kính gửi: Hội đồng Giám định Y khoa .............................................................................

Tên cơ quan, đơn vị giới thiệu người lao động ...............................................................

Trân trọng giới thiệu: Ông/Bà: ...................................................... giới tính: □ nam □ nữ

Sinh ngày ……... tháng ……... năm ……... …..Số Sổ BHXH: .........................................

Số CMND ……………............... cấp ngày ……... tháng ……... năm ……... tại ……........

Địa chỉ hiện tại: .................................................................................................................

Nghề nghiệp: ....................................................... Chức vụ: .............................................

Là cán bộ/nhân viên/thân nhân của ..................................................................................

Được cử đến Hội đồng Giám định Y khoa ........................................................................

để giám định mức suy giảm khả năng lao động:

Giám định:  □  lần đầu      □  tái phát         □  tổng hợp         □  khiếu nại

Loại hình giám định:

1. Giám định do tai nạn lao động/bệnh nghề nghiệp                      □

2. Giám định thực hiện chế độ hưu trí/mất sức lao động               □

3. Giám định để hưởng chế độ tử tuất hàng tháng                        □

Trân trọng cảm ơn!

 

Các giấy tờ kèm theo, gồm có

□  Đơn đề nghị khám giám định khả năng lao động

□  Đơn khiếu nại

□  Biên bản điều tra tai nạn lao động

□  Giấy chứng nhận thương tích

□  Giấy ra viện

□  Hồ sơ người bị bệnh nghề nghiệp

□  Tóm tắt hồ sơ của người lao động

□  Quyết định hưởng trợ cấp tai nạn lao động

□  Biên bản GĐYK các lần khám trước

LÃNH ĐẠO CƠ QUAN/ĐƠN VỊ
(Ký tên, đóng dấu)

Ghi chú: Giấy giới thiệu có giá trị trong vòng hai tháng kể từ ngày ký giới thiệu

 

Phụ lục số 2

GIẤY ĐỀ NGHỊ GIÁM ĐỊNH
(Ban hành kèm theo Thông tư số 07/2010/TT-BYT ngày 05
/4/2010 của Bộ Y tế)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
---------

GIẤY ĐỀ NGHỊ
GIÁM ĐỊNH KHẢ NĂNG LAO ĐỘNG

Kính gửi: .....................................................................................................

Tên tôi là  ........................................................................   giới tính:   □ nam       □ nữ

Sinh ngày ……..... tháng …....... năm …........... Số Sổ BHXH: ....................................

Số CMND ………...….……… cấp ngày …....... tháng …....... năm …........... tại ............

Địa chỉ hiện tại: ...............................................................................................................

Nghề nghiệp: ........................................................................ Chức vụ: .........................

Là cán bộ/nhân viên của ................................................................................................

Tình trạng bệnh tật, thương tật: .....................................................................................

........................................................................................................................................

........................................................................................................................................

........................................................................................................................................

........................................................................................................................................

Đề nghị được giám định mức độ suy giảm khả năng lao động:

Giám định:    □ lần đầu         □  tái phát              □  tổng hợp        

Loại hình giám định:

1. Giám định do tai nạn lao động                           □

2. Giám định do bệnh nghề nghiệp                        □

3. Giám định thực hiện chế độ hưu trí                   □

4. Giám định để hưởng chế độ tuất hàng tháng    □

Mục đích giám định: làm cơ sở để hưởng chế độ BHXH theo quy định hiện hành.

 

Người sử dụng lao động
hoặc UBND phường, xã, thị trấn

(Ký tên, đóng dấu)

Người viết giấy đề nghị
(Ký, ghi rõ họ tên)

Ghi chú:

- Người sử dụng lao động xác nhận đối với Người lao động đang công tác tại cơ quan, xí nghiệp,...

- Ủy ban nhân dân phường, xã, thị trấn xác nhận đối với các trường hợp không công tác tại cơ quan, xí nghiệp,... hoặc khám để thực hiện chế độ tử tuất.

 

MẪU KẾT QUẢ THỰC HIỆN THỦ TỤC HÀNH CHÍNH

UBND TỈNH THANH HÓA
HỘI ĐỒNG GIÁM ĐỊNH Y KHOA

-------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

Số: ………/GĐYK

 

 

BIÊN BẢN GIÁM ĐỊNH KHẢ NĂNG LAO ĐỘNG
HỘI ĐỒNG GIÁM ĐỊNH Y KHOA TỈNH THANH HÓA

Họp ngày……. tháng…….  năm 20……. để giám định khả năng lao động cho:

Ông (bà):………………………………………………………… Sinh năm 19 …………….

Nguyên quán: ................................................................................................................

Địa chỉ hiện nay: ............................................................................................................

Nghề nghiệp, bậc nghề ……………………………………… Chức vụ ……………………

Theo đề nghị tại công văn, giấy giới thiệu số: ………….….Ngày …../ …… năm 20.......

Của: …………………………………………………………… CMND số ……………………

Trước đã khám tại Hội đồng: ………………….. Ngày ….. tháng ….. năm 20 ……………

Biên bản ghi (hoặc tiền sử bệnh tật): …………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………….

KẾT QUẢ KHÁM HIỆN TẠI

…………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………

QUYẾT ĐỊNH CỦA HỘI ĐỒNG

Ông, (Bà): …………………………………….. được xác định tỷ lệ tổn thương cơ thể đo bệnh, tật

Là: ……………..% (……………. phần trăm) vĩnh viễn theo Bảng tỷ lệ tổn thương cơ thể do bệnh, tật ban hành kèm theo Thông tư Liên tịch số 28/2013/TTLT-BYT- BLĐTBXH ngày 27/9/2013 của Bộ Y tế và Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội.

Đề nghị: ………………………………………………………………………………………………………

 


PCT CHÍNH SÁCH


ỦY VIÊN T.T

Thanh Hóa, ngày …. tháng … năm 20…
KT/CHỦ TỊCH
P.CHỦ TỊCH THƯỜNG TRỰC

 

NỘI DUNG CỤ THỂ CỦA THỦ TỤC HÀNH CHÍNH THUỘC THẨM QUYỀN GIẢI QUYẾT CỦA SỞ Y TẾ TỈNH THANH HÓA

(Ban hành kèm theo Quyết định số: 3733/QĐ-UBND ngày 31/10/2014 của Chủ tịch UBND tnh Thanh Hóa)

Tên thủ tục hành chính: Giám định bệnh, tật cho Người hoạt động kháng chiến bị phơi nhiễm với chất độc hóa học.

Số seri trên Cơ sở dữ liệu quốc gia về TTHC:

Lĩnh vực: Giám định y khoa.

NỘI DUNG CỤ THỂ CỦA THỦ TỤC HÀNH CHÍNH

1. Trình tự thực hiện:

Bước 1. Chuẩn bị hồ sơ: Tổ chức, cá nhân chuẩn bị hồ sơ theo quy định.

Bước 2. Tiếp nhận hồ sơ của cá nhân, tổ chức:

1. Địa điểm tiếp nhận: Tại Phòng khám giám định, Trung tâm giám định y khoa tỉnh Thanh Hóa (số 181, Đường Hải Thượng Lãn Ông, Phường Đông Vệ, Thành phố Thanh Hóa).

2. Thời gian tiếp nhận: Vào giờ hành chính các ngày từ thứ 2 đến th 6 hàng tuần (trừ các ngày nghỉ lễ, tết và ngày nghỉ theo quy định).

3. Những đim cần lưu ý khi tiếp nhận hồ sơ:

a) Đối với cá nhân, tổ chức:

- Hồ sơ của Người hoạt động kháng chiến bị phơi nhiễm với chất độc hóa học, do Sở Lao động - Thương binh và Xã hội cấp tỉnh tiếp nhận, và gii thiệu người hoạt động kháng chiến bị phơi nhiễm với chất độc hóa học đến khám giám định tại Trung tâm Giám định Y khoa tỉnh;

- Khi người hoạt động kháng chiến bị phơi nhiễm với chất độc hóa học đến giám định tại Trung tâm Giám định Y khoa tỉnh thì mang theo Chứng minh thư nhân dân hoặc hộ chiếu để xuất trình (sau khi giám định xong trả lại ngay).

b) Đối với cơ quan tiếp nhận hồ sơ: cấp Giấy biên nhận hồ sơ cho cá nhân, tổ chức.

Bước 3. Xử lý hồ sơ:

- Nếu hồ sơ khám giám định không hợp lệ, trong thời gian 05 ngày làm việc, kể từ khi tiếp nhận hồ sơ, Trung tâm Giám định Y khoa trả lại hồ sơ khám giám định cho tổ chức giới thiệu;

- Nếu hồ sơ khám giám định hợp lệ, trong thời gian 60 ngày, Trung tâm Giám định Y khoa tiến hành khám giám định cho người hoạt động kháng chiến bị phơi nhiễm với chất độc hóa học.

Bước 4. Trả kết quả:

1. Địa điểm trả: Tại phòng lưu trữ hồ sơ Trung tâm giám định y khoa tỉnh Thanh Hóa (số 181, Đường Hải Thượng Lãn Ông, Phường Đông Vệ, Thành phố Thanh Hóa).

2. Thời gian trả kết quả: Vào giờ hành chính các ngày từ thứ 2 đến thứ 6 hàng tuần (trừ các ngày nghỉ lễ, tết và ngày nghỉ theo quy định).

2. Cách thức thực hiện: Nộp hồ sơ trực tiếp.

3. Thành phần hồ sơ, số lượng hồ sơ:

a) Thành phần hồ sơ:

- Giấy gii thiệu của Sở Lao động - Thương binh và Xã hội (có mẫu): 01 bản chính (được thay thế so với lần công bố trước theo quy định tại Điểm a, Khoản 1, Điều 5 Thông tư liên tịch số 41/2013/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 18 tháng 11 năm 2013 của Bộ Y tế, Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội);

- Bản khai (có mẫu): 01 bản chính;

- Bản tóm tắt bệnh án điều trị bệnh, tật có liên quan đến phơi nhiễm với chất độc hóa học tại các bệnh viện của nhà nước từ tuyến huyện trở lên hoặc giấy ra viện của các bệnh viện tuyến Trung ương theo phân tuyến kỹ thuật của Bộ Y tế. Bn tóm tắt bệnh án và giấy ra viện phải được Giám đốc hoặc Phó giám đốc bệnh viện ký tên và đóng dấu: 01 bản chính;

b) Số lượng bộ hồ sơ: 01 bộ.

4. Thời hạn giải quyết: 10 ngày làm việc, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ hợp lệ.

5. Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính:

a) Cơ quan có thẩm quyền quyết định: Sở Y tế tnh Thanh hóa.

b) Cơ quan, người có thẩm quyền được ủy quyền hoặc phân cấp thực hiện (nếu có): Không.

c) Cơ quan trực tiếp thực hiện TTHC: Trung tâm giám định y khoa tỉnh Thanh Hóa.

d) Cơ quan phối hợp (nếu có): Sở Lao động - Thương binh và Xã hội tỉnh Thanh Hóa.

6. Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Cá nhân, Tổ chc.

7. Yêu cầu hoàn thành mẫu đơn, mẫu tờ khai: Có.

- Giấy gii thiệu của Sở Lao động - Thương binh và Xã hội (Mu 1);

- Bản khai (Mẫu HH1).

8. Phí, lệ phí: Có.

Phí giám định Y khoa:

- Khám lâm sàng phục vụ giám định y khoa (trường hợp khám giám định thông thường): 1.150.000đồng/1người.

- Khám cận lâm sàng phục vụ giám định y khoa:

+ Xét nghiệm Glucose máu (trường hợp khám giám định thông thường lần đầu): 135.000đồng/1người;

+ Xét nghiệm Cholesterol (trường hợp khám giám định thông thường lần đầu): 153.000đồng/1người;

+ Xét nghiệm Triglycerid (trường hợp khám giám định thông thường lần đầu): 153.000đồng/1người;

+ Xét nghiệm HbA1c (trường hợp khám giám định thông thường lần đầu): 153.000đồng/1người.

9. Kết quả của việc thực hiện thủ tục hành chính: Giấy chng nhận

(Được sửa đổi, bổ sung so với lần công bố trước tại Khoản 1, Điều 1 của Thông tư liên tịch số 41/2013/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 18/11/2013 của Bộ Y tế, Bộ Lao đng - Thương binh và Xã hội Hướng dẫn khám giám định bệnh, tật, dị dạng, dị tật có liên quan đến phơi nhiễm với chất độc hóa học đối với người hoạt động kháng chiến và con đẻ của họ).

10. Yêu cầu hoặc điều kiện thực hiện thủ tục hành chính: Không.

11. Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính:

- Nghị định số 31/2013/NĐ-CP ngày 09/4/2013 của Chính phủ quy định chi tiết, hướng dẫn thi hành một số điều của Pháp lệnh ưu đãi người có công với cách mạng, có hiệu lực thi hành từ ngày 01 tháng 6 năm 2013;

- Thông tư số 93/2012/TT-BTC ngày 05/6/2012 của Bộ Tài chính quy định mức thu, chế độ thu, nộp, quản và sử dụng phí giám định y khoa, có hiệu lực thi hành từ ngày 20 tháng 7 năm 2012;

- Thông tư số 05/2013/TT-BLĐTBXH ngày 15 tháng 5 năm 2013 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội Hướng dẫn về thủ tục lập hồ sơ, quản lý hồ sơ, thực hiện chế độ ưu đãi người có công với cách mạng và thân nhân, có hiệu lực thi hành từ ngày 01 tháng 7 năm 2013;

- Thông tư liên tịch số 41/2013/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 18 tháng 11 năm 2013 của Bộ Y tế, Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội Hướng dẫn khám giám định bệnh, tật, dị dạng, dị tật có liên quan đến phơi nhiễm với chất độc hóa học đối với người hoạt động kháng chiến và con đẻ của họ, có hiệu lực thi hành t ngày 05 tháng 01 năm 2014;

- Thông tư liên tịch số 28/2013/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 27 tháng 9 năm 2013 của Bộ Y tế, Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội Quy định tỷ lệ tổn thương cơ thể do thương tích, bệnh, tật và bệnh nghề nghiệp, có hiệu lực thi hành từ ngày 15 tháng 11 năm 2013.

CÁC MẪU ĐƠN, TỜ KHAI HÀNH CHÍNH: Có

MẪU KẾT QUẢ THỰC HIỆN THỦ TỤC HÀNH CHÍNH: Có

MẪU 1

GIẤY GIỚI THIỆU KHÁM GIÁM ĐỊNH BỆNH, TẬT, DỊ DNG, DỊ TẬT CÓ LIÊN QUAN ĐẾN PHƠI NHIỄM VỚI CHẤT ĐỘC HÓA HỌC
(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 41/2013/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 18 tháng 11 năm 2013 của Bộ Y tế, Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội)

UBND TỈNH/THÀNH PHỐ…
SỞ LAO ĐỘNG - THƯƠNG BINH VÀ XÃ HỘI
-------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

Số: ……./SLĐTBXH-GGT

…….., ngày… tháng… năm….

 

GIẤY GIỚI THIỆU

Kính gửi: Hội đồng Giám định Y khoa……………………….

SỞ LAO ĐỘNG - THƯƠNG BINH VÀ XÃ HỘI TỈNH/THÀNH PHỐ

Trân trọng giới thiệu: Ông (Bà)…………………………………..Giới tính: □ Nam □ Nữ

Sinh ngày……… tháng………. năm……….

Giấy CMND/Giấy khai sinh số:………………………. Ngày…./ …./ ….. Nơi cấp: ……

Chỗ ở hiện tại:.............................................................................................................

Là Người hoạt động kháng chiến/Con đẻ Người hoạt động kháng chiến bị phơi nhiễm với chất độc hóa học

Được giới thiệu đến Hội đồng Giám định Y khoa.........................................................

để khám giám định*......................................................................................................

......................................................................................................................................

có liên quan đến phơi nhiễm với chất độc hóa học.

 

Các giấy tờ kèm theo, gồm có:

1.........................................................................

2.........................................................................

3.........................................................................

GIÁM ĐỐC
(Ký tên, đóng dấu)

Ghi chú: Giấy giới thiệu có giá trị trong vòng ba tháng kể từ ngày ký Giấy giới thiệu.

* Ghi rõ yêu cầu giám định bệnh, tật, dị dạng, dị tật tùy theo đi tượng khám giám định.

 

Mẫu HH1

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
----------------

BẢN KHAI CÁ NHÂN

Đề nghị giải quyết chế độ người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa học

3. Phần khai về người có công:

Họ và tên: ………………………….…………………………………………………..….……

Sinh ngày …….... tháng …..... năm ……… Nam/Nữ: ………………………………..……

Nguyên quán: ................................................................................................................

Trú quán: .......................................................................................................................

Có quá trình tham gia hoạt động kháng chiến như sau:

TT

Thời gian

Cơ quan/Đơn vị

Địa bàn hoạt động

1

Từ tháng ... năm ...

đến tháng ... năm ...

 

 

2

 

 

Tình trạng bệnh tật, sức khỏe hiện nay:

……………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………

4. Phần khai về con đẻ (trường hợp người hoạt động kháng chiến sinh con dị dạng, dị tật).

TT

Họ tên

Năm sinh

Tình trạng dị dạng, dị tật bẩm sinh

1

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

 

.... ngày... tháng... năm...

Xác nhận của xã, phường ……………….
Ông (bà) …………………………. hiện cư trú tại ……………, có …. con đẻ dị dạng, dị tật cụ thể như sau: ……
…………………..…….

……………….………………………………

TM. UBND
Quyền hạn, chức vụ người ký
(Chữ ký, dấu)
Họ và tên

.... ngày ... tháng ... năm ...
Người khai
(Ký, ghi rõ họ và tên)

 

MẪU KẾT QUẢ THỰC HIỆN THỦ TỤC HÀNH CHÍNH

UBND TỈNH THANH HÓA
HỘI ĐỒNG GIÁM ĐỊNH Y KHOA
-------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

Số: ………/GĐYK-CĐHH

Thanh Hóa, ngày… tháng… năm 201….

 

BIÊN BẢN KHÁM GIÁM ĐỊNH

Bệnh, tật, dị dạng, dị tật có liên quan đến phơi nhiễm với chất độc hóa học

Hội đồng Giám định y khoa tỉnh Thanh Hóa

Đã họp ngày……. tháng…….  năm 201…... để khám giám định, xác định bệnh, tật, dị dạng, dị tật đối với Ông/Bà:……………… Ngày, tháng, năm sinh:………/. ……../ ..……..

Giấy CMND/Giấy khai sinh số:…….…..………...Ngày……/ ……../ …….. Nơi cấp:……

Chỗ ở hiện tại:................................................................................................................

Theo Giấy giới thiệu số:………., ngày……. tháng……. năm 201.…. của:…………......

Khám giám định:…………..........................................................................................

………………………………………………………………………………………..…………

…………………………………………………………………………………………..………

KẾT QUẢ KHÁM HIỆN TẠI

………………………………………………………………………………………….………

.…………………………………………………………………………………………..…….

…………………………………………………………………………………………….……

KẾT LUẬN

Căn cứ Danh mục bệnh, tật, dị dạng, dị tật có liên quan đến phơi nhiễm với chất độc hóa học ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 41/2013/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 18/11/2013 của Bộ Y tế, Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội và Bảng tỷ lệ tổn thương cơ thể do thương tích, bệnh, tật, bệnh nghề nghiệp ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 28/2013/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 27/9/2013 của Bộ Y tế, Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội, Hội đồng Giám định y khoa quyết định:

Ông (bà):........................................................................................................................

Được xác định tỷ lệ tổn thương cơ thể do:………………..............................................

là:………..% (…………………………………phần trăm).

Đề nghị:.........................................................................................................................

 

PCT CHÍNH SÁCH

ỦY VIÊN T.T

KT. CHỦ TỊCH
P.CHỦ TỊCH THƯỜNG TRỰC