ỦY BAN NHÂN DÂN TỈNH QUẢNG BÌNH --------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
Số: 3413/QĐ-UBND	Quảng Bình, ngày 27 tháng 11 năm 2015

 

QUYẾT ĐỊNH

VỀ VIỆC CÔNG BỐ MỚI THỦ TỤC HÀNH CHÍNH TRONG LĨNH VỰC HỘ TỊCH ÁP DỤNG TẠI CẤP XÃ

CHỦ TỊCH ỦY BAN NHÂN DÂN TỈNH QUẢNG BÌNH

Căn cứ Luật Tổ chức Hội đồng nhân dân và Ủy ban nhân dân ngày 26/11/2003;

Căn cứ Nghị định số 63/2010/NĐ-CP ngày 08/6/2010 của Chính phủ về kiểm soát thủ tục hành chính và Nghị định số 48/2013/NĐ-CP ngày 14/5/2013 của Chính phủ sửa đổi, bổ sung một số điều của các Nghị định liên quan đến kiểm soát thủ tục hành chính;

Căn cứ Thông tư số 05/2014/TT-BTP ngày 07/02/2014 của Bộ Tư pháp hướng dẫn công bố, niêm yết thủ tục hành chính và báo cáo về tình hình, kết quả thực hiện kiểm soát thủ tục hành chính;

Căn cứ Quyết định số 09/2014/QĐ-UBND ngày 02/7/2014 của UBND tỉnh Quảng Bình ban hành Quy chế công bố, công khai thủ tục hành chính trên địa bàn tỉnh Quảng Bình;

Căn cứ Quyết định số 1500/QĐ-BTP ngày 13/8/2015 của Bộ trưởng Bộ Tư pháp Về việc công bố thủ tục hành chính sửa đổi, bổ sung, ban hành mới trong lĩnh vực hộ tịch thuộc phạm vi chức năng quản lý của Bộ Tư pháp;

Xét đề nghị của Giám đốc Sở Tư pháp tại Tờ trình số 2065/TTr-STP ngày17/11/2015,

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Công bố kèm theo Quyết định này một số thủ tục hành chính được ban hành mới trong lĩnh vực Hộ tịch áp dụng tại cấp xã.

Điều 2. Ủy ban nhân dân các huyện, thị xã, thành phố có trách nhiệm sao gửi Quyết định này cho Ủy ban nhân dân các xã, phường, thị trấn trên địa bàn; đồng thời chỉ đạo thực hiện việc niêm yết công khai thủ tục hành chính.

Điều 3. Quyết định này có hiệu lực thi hành kể từ ngày ký.

Điều 4. Chánh Văn phòng Ủy ban nhân dân tỉnh, Giám đốc Sở Tư pháp, Giám đốc các sở, Thủ trưởng các ban, ngành cấp tỉnh và các tổ chức, cá nhân có liên quan chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.

 

Nơi nhận: - Như Điều 4; - Cục kiểm soát TTHC- Bộ Tư pháp; - CT, các PCT UBND tỉnh; - Lãnh đạo VPUBND tỉnh; - Trung tâm THCB-VP UBND tỉnh; - Lưu: VT, NC.

KT.CHỦ TỊCH PHÓ CHỦ TỊCH Nguyễn Tiến Hoàng

 

THỦ TỤC HÀNH CHÍNH TRONG LĨNH VỰC HỘ TỊCH

(Ban hành kèm theo Quyết định số 3413/QĐ-UBND ngày 27 tháng 11 năm 2015 của UBND tỉnh Quảng Bình)

PHẦN I. DANH MỤC THỦ TỤC HÀNH CHÍNH

Tên thủ tục hành chính		Trang
1	Thủ tục Liên thông các thủ tục hành chính về đăng ký khai sinh, đăng ký thường trú, cấp Thẻ bảo hiểm y tế cho trẻ em dưới 6 tuổi
2	Thủ tục Liên thông các thủ tục hành chính về đăng ký khai sinh, cấp Thẻ bảo hiểm y tế cho trẻ em dưới 6 tuổi

 

PHẦN II

NỘI DUNG CỦA THỦ TỤC HÀNH CHÍNH ÁP DỤNG TẠI CẤP XÃ

1. Thủ tục Liên thông thủ tục hành chính về đăng ký khai sinh, đăng ký thường trú, cấp thẻ bảo hiểm y tế cho trẻ em dưới 6 tuổi

* Trình tự thực hiện:

- Bước 1: Người có yêu cầu nộp 01 bộ hồ sơ tại Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả theo cơ chế “Một cửa” của Ủy ban nhân dân cấp xã. Trên cơ sở danh sách cơ sở khám chữa bệnh ban đầu do cơ quan Bảo hiểm xã hội cung cấp được niêm yết tại Ủy ban nhân dân cấp xã, người dân lựa chọn, đăng ký nơi khám chữa bệnh ban đầu.

+ Thời gian: Trong giờ hành chính vào các ngày làm việc trong tuần.

+ Cá nhân có yêu cầu thực hiện thủ tục hành chính về đăng ký khai sinh, đăng ký thường trú, cấp thẻ bảo hiểm y tế cho trẻ em dưới 6 tuổi không có điều kiện trực tiếp đến Ủy ban nhân dân cấp xã để nộp hồ sơ thì có thể ủy quyền cho người khác làm thay. Việc ủy quyền phải bằng văn bản và phải được công chứng hoặc chứng thực hợp lệ.

Nếu người được ủy quyền là ông, bà, cha, mẹ, anh, chị, em ruột của người ủy quyền thì không cần phải có văn bản ủy quyền, nhưng phải có giấy tờ chứng minh về mối quan hệ nêu trên.

- Bước 2: Công chức Tư pháp – Hộ tịch của Ủy ban nhân dân cấp xã khi tiếp nhận hồ sơ có trách nhiệm kiểm tra giấy tờ trong hồ sơ, hướng dẫn người dân lựa chọn, đăng ký nơi khám chữa bệnh ban đầu.

+ Nếu hồ sơ đầy đủ, hợp lệ thì tiếp nhận và tạm thu lệ phí đăng ký thường trú cho trẻ em (nếu có) theo quy định, viết giấy nhận hồ sơ, hẹn trả kết quả từng loại việc cho người đi đăng ký; nếu hồ sơ thiếu hoặc không hợp lệ thì hướng dẫn người có yêu cầu bổ sung hoàn thiện hồ sơ; văn bản hướng dẫn phải ghi đầy đủ, rõ ràng loại giấy tờ cần bổ sung, hoàn thiện; cán bộ tiếp nhận hồ sơ ký, ghi rõ họ tên và giao cho người nộp hồ sơ.

+ Trường hợp yêu cầu thực hiện liên thông các thủ tục hành chính không thuộc thẩm quyền tiếp nhận, giải quyết của cơ quan mình thì công chức Tư pháp – Hộ tịch giải thích, hướng dẫn người đi đăng ký đến đúng cơ quan có thẩm quyền giải quyết theo quy định của pháp luật.

+ Công chức Tư pháp - Hộ tịch đăng ký khai sinh cho trẻ em ngay trong ngày tiếp nhận hồ sơ; trường hợp hồ sơ tiếp nhận sau 15 giờ mà không giải quyết được ngay trong ngày thì tiến hành giải quyết trong ngày làm việc tiếp theo.

+ Sau khi thực hiện việc đăng ký khai sinh và cấp Giấy khai sinh cho trẻ em, công chức Tư pháp –Hộ tịch được giao nhiệm vụ lập hồ sơ đăng ký thường trú và bản sao Giấy khai sinh cho trẻ em dưới 6 tuổi kèm theo lệ phí chuyển cho cơ quan Công an có thẩm quyền, cụ thể: Địa bàn xã, thị trấn thuộc huyện thuộc tỉnh thì chuyển cho Công an xã, thị trấn thuộc huyện của tỉnh; địa bàn thị xã, thành phố thuộc tỉnh thì chuyển cho công an thị xã, thành phố thuộc tỉnh; đồng thời lập hồ sơ cấp Thẻ bảo hiểm y tế cho trẻ em dưới 6 tuổi chuyển cho Bảo hiểm xã hội cấp huyện để cấp Thẻ bảo hiểm y tế cho trẻ em. Tùy thuộc điều kiện thực tế, Ủy ban nhân dân cấp xã có thể chuyển trước thông tin của người tham gia bảo hiểm y tế đến cơ quan Bảo hiểm xã hội cấp huyện thông qua mạng điện tử.

Bước 3: Cơ quan Công an, cơ quan Bảo hiểm xã hội kiểm tra hồ sơ, nếu thấy đầy đủ, hợp lệ thì thực hiện đăng ký thường trú (trong thời hạn 15 ngày), cấp Thẻ bảo hiểm y tế cho trẻ em (trong thời hạn 10 ngày làm việc). Trường hợp hồ sơ chưa đầy đủ thì thông báo cho Ủy ban nhân dân cấp xã biết, hoàn thiện và gửi lại cho cơ quan Công an, cơ quan Bảo hiểm xã hội.

+ Cơ quan Công an, Bảo hiểm xã hội chuyển trả kết quả đăng ký thường trú, Thẻ bảo hiểm y tế cho trẻ em về Ủy ban nhân dân cấp xã.

Bước 4: Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả theo cơ chế “Một cửa” tại Ủy ban nhân dân cấp xã trả kết quả cho người có yêu cầu.

+ Khi trả Giấy khai sinh cho người có yêu cầu, công chức Tư pháp – hộ tịch ghi vào Sổ đăng ký khai sinh, yêu cầu người có yêu cầu ký tên vào Sổ đăng ký khai sinh và Giấy khai sinh.

* Cách thức thực hiện: Người có yêu cầu thực hiện trực tiếp hoặc ủy quyền cho người khác thực hiện tại Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả theo cơ chế “Một cửa” của Ủy ban nhân dân cấp xã hoặc nhận kết quả thực hiện liên thông các thủ tục hành chính qua dịch vụ chuyển phát và phải trả phí dịch vụ chuyển phát.

* Thành phần hồ sơ:

- Tờ khai đăng ký khai sinh theo mẫu quy định (Mẫu TP/HT-2012-TKKS.1).

- Giấy chứng sinh do cơ sở y tế nơi trẻ em sinh ra cấp; nếu trẻ em sinh ra ngoài cơ sở y tế thì giấy chứng sinh được thay bằng văn bản xác nhận của người làm chứng; trường hợp không có người làm chứng thì người đi khai sinh phải làm giấy cam đoan về việc sinh là có thực. Đối với trường hợp trẻ em bị bỏ rơi thì nộp biên bản về việc trẻ em bị bỏ rơi thay cho giấy chứng sinh.

Trường hợp đăng ký khai sinh cho trẻ em sinh ra do mang thai hộ thì nộp thêm văn bản chứng minh việc mang thai hộ theo quy định của pháp luật.

- Phiếu báo thay đổi hộ khẩu, nhân khẩu (Mẫu HK02 ban hành theo Thông tư số 36/2014/TT-BCA ngày 09/9/2014).

- Sổ hộ khẩu.

+ Trường hợp trẻ em không đăng ký thường trú cùng hộ khẩu với cha, mẹ mà đăng ký thường trú theo hộ khẩu của người khác thì ngoài bản sao Giấy khai sinh, phải có ý kiến bằng văn bản của cha, mẹ, có xác nhận của Ủy ban nhân dân cấp xã, ý kiến đồng ý của chủ hộ và Sổ hộ khẩu của chủ hộ (bản chính).

- Tờ khai tham gia bảo hiểm y tế theo mẫu quy định (Mẫu số: TK1-TS).

* Số lượng hồ sơ: 01 bộ.

* Thời hạn giải quyết hồ sơ: không quá 20 ngày làm việc, kể từ ngày nộp đủ hồ sơ theo quy định, trong đó:

- Ủy ban nhân dân cấp xã: 04 ngày làm việc (01 ngày làm việc để thực hiện đăng ký khai sinh sau khi nhận đủ hồ sơ hợp lệ; trường hợp hồ sơ tiếp nhận sau 15 giờ mà không giải quyết được ngay trong ngày thì tiến hành giải quyết trong ngày làm việc tiếp theo; 02 ngày làm việc để hoàn thiện việc hồ sơ chưa đầy đủ hoặc chưa đúng quy định)

- Cơ quan đăng ký cư trú: 15 ngày làm việc, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ hợp lệ của Ủy ban nhân dân cấp xã.

- Cơ quan Bảo hiểm xã hội: 10 ngày làm việc, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ hợp lệ của Ủy ban nhân dân cấp xã.

- Đối với các xã cách xa trụ sở cơ quan Bảo hiểm xã hội cấp huyện hoặc cơ quan Công an cấp huyện từ 50 km trở lên, giao thông đi lại khó khăn, chưa được kết nối Internet thì thời hạn trả kết quả được kéo dài thêm nhưng không quá 05 ngày làm việc.

* Cơ quan thực hiện TTHC:

- Ủy ban nhân dân cấp xã có thẩm quyền đăng ký khai sinh cho trẻ em dưới 6 tuổi;

- Cơ quan Công an có thẩm quyền đăng ký thường trú cho trẻ em dưới 6 tuổi, cụ thể:

+ Công an xã, thị trấn thuộc huyện đăng ký thường trú cho trẻ em dưới 6 tuổi trên địa bàn xã, thị trấn của huyện thuộc tỉnh;

+ Công an thị xã, thành phố thuộc tỉnh đăng ký thường trú cho trẻ em dưới 6 tuổi trên địa bàn thị xã, thành phố thuộc tỉnh;

- Bảo hiểm xã hội huyện, thị xã, thành phố thuộc tỉnh, Bảo hiểm xã hội huyện có thẩm quyền cấp thẻ bảo hiểm y tế cho trẻ em dưới 6 tuổi.

Lưu ý: Các cơ quan có thẩm quyền thực hiện liên thông các thủ tục hành chính phải cùng thuộc địa bàn một huyện, thị xã, thành phố thuộc tỉnh của tỉnh hoặc cùng thuộc địa bàn một quận, huyện, thị xã của thành phố trực thuộc trung ương.

* Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Cá nhân.

* Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai:

- Tờ khai đăng ký đăng ký khai sinh (Mẫu TP/HT-2012-TKKS.1 Ban hành kèm theo Thông tư số 05/2012/TT-BTP).

- Phiếu báo thay đổi hộ khẩu, nhân khẩu (Mẫu HK02 ban hành kèm theo Thông tư số 36/2014/TT-BCA ngày 09/9/2014).

- Tờ khai tham gia bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế (Mẫu số: TK1-TS Ban hành kèm theo Quyết định số 959/QĐ-BHXH ngày 09/9/2015).

* Phí, Lệ phí:

- Mức thu tối đa đối với việc Đăng ký thường trú một người nhưng không cấp sổ hộ khẩu tại các phường của thành phố Đồng Hới: 10.000 đồng/lần đăng ký;

- Mức thu tối đa đối với việc Đăng ký thường trú một người nhưng không cấp sổ hộ khẩu tại xã, thị trấn miền núi, biên giới, hải đảo: 4.000 đồng/lần đăng ký;

- Mức thu tối đa đối với việc Đăng ký thường trú một người nhưng không cấp sổ hộ khẩu tại các khu vực khác: 5.000 đồng/lần đăng ký;

(Khoản 2 Điều 1 Quyết định số 19/2010/QĐ-UBND ngày 20/12/2010 của UBND tỉnh Quảng Bình).

Không thu lệ phí đăng ký cư trú đối với các trường hợp: bố, mẹ, vợ (hoặc chồng) của liệt sĩ, con dưới 18 tuổi của liệt sĩ; thương binh, con dưới 18 tuổi của thương binh; Bà mẹ Việt Nam anh hùng; hộ gia đình thuộc diện xoá đói, giảm nghèo; công dân thuộc xã, thị trấn vùng cao theo quy định của Ủy ban Dân tộc.

(Tiết b1 Điểm b Khoản 2 Điều 3 Thông tư 02/2014/TT-BTC ngày 02/01/2014 của Bộ Tài chính)

* Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Bản chính Giấy khai sinh, Sổ hộ khẩu đã đăng ký thường trú cho trẻ em và Thẻ bảo hiểm y tế.

* Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính: Không

* Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính:

- Luật Cư trú năm 2006 (được sửa đổi, bổ sung tại Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật Cư trú năm 2013);

- Luật Bảo hiểm y tế năm 2008 (được sửa đổi bổ sung tại Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật Bảo hiểm y tế năm 2014);

- Nghị định số 158/2005/NĐ-CP ngày 27/12/2005 của Chính phủ về đăng ký, quản lý hộ tịch;

- Nghị định số 06/2012/NĐ-CP ngày 02/02/2012 của Chính phủ sửa đổi, bổ sung một số điều của các Nghị định về hộ tịch, hôn nhân và gia đình và chứng thực;

- Nghị định số 31/2014/NĐ-CP ngày 18 tháng 4 năm 2014 của Chính phủ quy định chi tiết một số điều và biện pháp thi hành Luật Cư trú;

- Nghị định số 105/2014/NĐ-CP ngày 15 tháng 11 năm 2014 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Bảo hiểm y tế;

- Thông tư số 08.a/2010/TT-BTP ngày 25/3/2010 của Bộ Tư pháp về việc ban hành và hướng dẫn việc ghi chép, lưu trữ, sử dụng sổ, biểu mẫu hộ tịch;

- Thông tư số 80/2011/TT-BCA ngày 15/12/2011 của Bộ Công an quy định về quy trình đăng ký cư trú;

- Thông tư số 36/2014/TT-BCA ngày 09/9/2014 của Bộ Công an quy định về biểu mẫu sử dụng trong đăng ký, quản lý cư trú;

- Thông tư số 09b/2013/TT-BTP ngày 20/5/2013 của Bộ Tư pháp sửa đổi, bổ sung một số điều của Thông tư số 08.a/2010/TT-BTP ngày 25 tháng 3/2010 về việc ban hành và hướng dẫn việc ghi chép, lưu trữ, sử dụng sổ, biểu mẫu hộ tịch và Thông tư số 05/2012/TT-BTP ngày 23 tháng 5 năm 2012 của Bộ Tư pháp sửa đổi, bổ sung một số điều của Thông tư số 08.a/2010/TT-BTP;

- Thông tư 02/2014/TT-BTC ngày 02/01/2014 của Bộ Tài chính hướng dẫn về phí và lệ phí thuộc thẩm quyền quyết định của Hội đồng nhân dân tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương.

- Thông tư liên tịch số 05/2015/TTLT-BTP-BCA-BYT ngày 10/6/2015 của liên Bộ: Tư pháp, Công an, Y tế hướng dẫn thực hiện liên thông các thủ tục hành chính về đăng ký khai sinh, đăng ký thường trú, cấp Thẻ bảo hiểm y tế cho trẻ em dưới 6 tuổi.

- Quyết định số 19/2010/QĐ-UBND ngày 20/12/2010 của UBND tỉnh Quảng Bình về việc mức thu các loại phí, lệ phí, các khoản đóng góp và tỉ lệ phần trăm các khoản trích lại cho các đơn vị thu trên địa bàn tỉnh Quảng Bình.

Ghi chú: Các biểu mẫu đính kèm

 

Mẫu TP/HT-2012-TKKS.1

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
----------------

TỜ KHAI ĐĂNG KÝ KHAI SINH

        Kính gửi: ⁽¹⁾..................................................................................................

Họ và tên người khai: ..................................................................................................

Nơi thường trú/tạm trú: ⁽²⁾...............................................................................................

Số CMND/Giấy tờ hợp lệ thay thế: ⁽³⁾............................................................................

Quan hệ với người được khai sinh: ................................................................................

Đề nghị⁽¹⁾...........................................................................................đăng ký khai sinh cho người có tên dưới đây:

Họ và tên:........................................................................................ Giới tính:....................... 

Ngày, tháng, năm sinh: ............................................(Bằng chữ:.....................................

.......................................................................................................................................)

Nơi sinh: ⁽⁴⁾.……………………………………………………………………………

Dân tộc: ................................................................. Quốc tịch: ……………………………..

Họ và tên cha: …………………………………………………………………………

Dân tộc:  ……………………. Quốc tịch:  .......................Năm sinh ...............................

Nơi thường trú/tạm trú: ⁽²⁾………………………………………………………………

Họ và tên mẹ: ………………………………………………………………………….

Dân tộc: ....................... ......Quốc tịch: ...................... .Năm sinh …………………….

Nơi thường trú/tạm trú: ⁽²⁾………………………………………………………………

Tôi cam đoan lời khai trên đây là đúng sự thật và chịu trách nhiệm trước pháp luật về cam đoan của mình.

Làm tại: ……………………., ngày ........... tháng ......... năm ..............

		Người đi khai sinh(5) (Ký, ghi rõ họ tên)   ..........................................
Người cha (Ký, ghi rõ họ tên)   …………………………….	Người mẹ (Ký, ghi rõ họ tên)   …………………………..

 

Chú thích:

⁽¹⁾ Ghi rõ tên cơ quan đăng ký khai sinh.

⁽²⁾ Ghi theo địa chỉ đăng ký thường trú và gạch cụm từ “tạm trú”; nếu không có nơi đăng ký thường trú thì gạch hai từ “thường trú” và ghi theo địa chỉ đăng ký tạm trú.

⁽³⁾ Nếu ghi theo số CMND, thì gạch cụm từ “Giấy tờ hợp lệ thay thế”; nếu ghi theo số Giấy tờ hợp lệ thay thế thì ghi rõ tên giấy tờ, số của giấy tờ và gạch cụm từ “CMND”.

⁽⁴⁾ Trường hợp trẻ em sinh tại bệnh viện thì ghi tên bệnh viện và địa danh hành chính nơi trẻ em sinh ra (ví dụ: bệnh viện Phụ sản Hà Nội). Trường hợp trẻ em sinh tại cơ sở y tế, thì ghi tên cơ sở y tế và địa danh hành chính nơi trẻ em sinh ra (ví dụ: trạm y tế xã Đình Bảng, huyện Từ Sơn, tỉnh Bắc Ninh).

Trường hợp trẻ em sinh ra ngoài bệnh viện và cơ sở y tế, thì ghi địa danh của 03 cấp hành chính (cấp xã, cấp huyện, cấp tỉnh), nơi trẻ em sinh ra (ví dụ: xã Đình Bảng, huyện Từ Sơn, tỉnh Bắc Ninh).

⁽⁵⁾ Chỉ cần thiết trong trường hợp người đi khai sinh không phải là cha, mẹ.

 

Mẫu HK02 ban hành theo TT số 36/2014/TT-BCA ngày 09/9/2014

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
----------------

PHIẾU BÁO THAY ĐỔI HỘ KHẨU, NHÂN KHẨU

Kính gửi: …………………………….

I. Thông tin về người viết phiếu báo

1. Họ và tên ⁽¹⁾: …………………………………..................................... 2. Giới tính:.................

3. CMND số:……….............…………………….4. Hộ chiếu số:..............................................

5. Nơi thường trú:...............................................................................................................

6. Địa chỉ chỗ ở hiện nay: ...................................................................................................

…………...................…………………………………….. Số điện thoại liên hệ:..........................

II. Thông tin về người có thay đổi hộ khẩu, nhân khẩu

1. Họ và tên ⁽¹⁾:……………..................................……………………. 2. Giới tính:....................

3. Ngày, tháng, năm sinh:……/….../…................ 4. Dân tộc:……..5. Quốc tịch:.....................

6. CMND số:……………………………. 7. Hộ chiếu số:..........................................................

8. Nơi sinh:.........................................................................................................................

9. Nguyên quán:.................................................................................................................

10. Nghề nghiệp, nơi làm việc:............................................................................................

11. Nơi thường trú:.............................................................................................................

12. Địa chỉ chỗ ở hiện nay: .................................................................................................

…………………................……………..……………… Số điện thoại liên hệ:.............................

13. Họ và tên chủ hộ:……………....................………….14. Quan hệ với chủ hộ:....................

15. Nội dung thay đổi hộ khẩu, nhân khẩu ⁽²⁾:.......................................................................

..........................................................................................................................................

16. Những người cùng thay đổi:

TT	Họ và tên	Ngày, tháng, năm sinh	Giới tính	Nơi sinh	Nghề nghiệp	Dân tộc	Quốc tịch	CMND số (hoặc Hộ chiếu số)	Quan hệ với người có thay đổi

 

……, ngày….tháng….năm… Ý KIẾN CỦA CHỦ HỘ (3) (Ghi rõ nội dung và ký, ghi rõ họ tên)

……, ngày….tháng….năm… NGƯỜI VIẾT PHIẾU BÁO (Ký, ghi rõ họ tên)

 

XÁC NHẬN CỦA CÔNG AN (4):............................................................................................

..........................................................................................................................................

..........................................................................................................................................

..........................................................................................................................................

..........................................................................................................................................

..........................................................................................................................................

..........................................................................................................................................

 

……, ngày…tháng…năm… TRƯỞNG CÔNG AN:……….. (Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)

____________

(1) Viết chữ in hoa đủ dấu

(2) Ghi tóm tắt nội dung thay đổi hộ khẩu, nhân khẩu. Ví dụ: đăng ký thường trú, tạm trú; thay đổi nơi đăng ký thường trú, tạm trú; tách sổ hộ khẩu; điều chỉnh những thay đổi trong sổ hộ khẩu ...

(3) Ghi rõ ý kiến của chủ hộ là đồng ý cho đăng ký thường trú, đăng ký tạm trú hoặc đồng ý cho tách sổ hộ khẩu; chủ hộ ký và ghi rõ họ tên, ngày, tháng, năm.

(4) Áp dụng đối với trường hợp: Xác nhận việc công dân trước đây đã đăng ký thường trú và trường hợp cấp lại sổ hộ khẩu do bị mất.

Ghi chú: Trường hợp người viết phiếu báo cũng là người có thay đổi hộ khẩu, nhân khẩu thì công dân chỉ cần kê khai những nội dung quy định tại mục II

 

		(Ban hành kèm theo QĐ số: 959/QĐ-BHXH ngày 09/9/2015 của BHXH Việt Nam)
BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM -------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------

 

TỜ KHAI CUNG CẤP VÀ THAY ĐỔI THÔNG TIN NGƯỜI THAM GIA BẢO HIỂM XÃ HỘI, BẢO HIỂM Y TẾ

Kính gửi: ……………………………………………………….

[01]. Họ và tên (viết chữ in hoa): ........................................................................................

[02]. Số định danh: ............................................................................................................

[03]. Ngày tháng năm sinh: ………………. [04]. Giới tính: …………………. [05]. Quốc tịch......

[06]. Nơi cấp giấy khai sinh: [06.1]. Xã (phường, thị trấn) ....................................................

[06.2]. Huyện (quận, thị xã, thành phố thuộc tỉnh) ................................................................

[06.3]. Tỉnh (thành phố).......................................................................................................

[07]. Số chứng minh thư (Hộ chiếu): ...................................................................................

[08]. Địa chỉ nơi cư trú: [08.1]. Số nhà, đường phố, thôn xóm: ............................................

[08.2]. Xã (phường, thị trấn) ………………………….. [08.3] Huyện (quận, thị xã, thành phố thuộc tỉnh) …………………………. [08.4].Tỉnh (thành phố) .......................................................................................................

[09]. Địa chỉ liên hệ: [09.1]. Số nhà, đường phố, thôn xóm: .................................................

[09.2]. Xã (phường, thị trấn) …………………… [09.3] Huyện (quận, thị xã, thành phố thuộc tỉnh) ………………….  [09.4] .Tỉnh (thành phố) .......................................................................................................................

[10]. Mức tiền đóng: …………………………. [11]. Phương thức đóng: .................................

[12]. Nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu: .............................................................

[13]. Nội dung thay đổi, yêu cầu:.........................................................................................

.........................................................................................................................................

[14]. Tài liệu kèm theo: .......................................................................................................

.........................................................................................................................................

 

XÁC NHẬN CỦA ĐƠN VỊ (đơn vị chỉ phải xác nhận khi người tham gia thay đổi họ, tên đệm, tên; ngày, tháng, năm sinh)

Tôi cam đoan những nội dung kê khai là đúng và chịu trách nhiệm trước pháp luật về những nội dung đã kê khai ……., ngày …. tháng …. năm …. Người kê khai (Ký, ghi rõ họ tên)

 

HƯỚNG DẪN LẬP

Tờ khai cung cấp và thay đổi thông tin người tham gia BHXH, BHYT

(Mẫu TK1-TS)

a) Mục đích: kê khai các thông tin liên quan đến nhân thân, phương thức đóng, nơi đăng ký KCB ban đầu khi tham gia BHXH, BHYT, BHTN và khi có yêu cầu thay đổi thông tin tham gia BHXH, BHYT như: nhân thân, chức danh nghề, phương thức đóng, nơi đăng ký KCB ban đầu ...

b) Trách nhiệm lập: người tham gia BHXH, BHYT.

c) Thời gian lập:

- Đối với người lao động cùng tham gia BHXH, BHYT; người chỉ tham gia BHXH bắt buộc; người tham gia BHXH tự nguyện: Khi tham gia lần đầu hoặc khi thay đổi thông tin.

- Đối với người chỉ tham gia BHYT: Khi thay đổi thông tin.

d) Phương pháp lập:

[01]. Họ và tên: ghi đầy đủ họ và tên của người tham gia BHXH, BHYT.

[02]. Số định danh: đối với người cùng tham gia BHXH, BHYT; người chỉ tham gia BHXH bắt buộc; người tham gia BHXH tự nguyện thì ghi số sổ BHXH. Trường hợp chưa có sổ BHXH mà có thẻ BHYT thì ghi số thẻ BHYT. Nếu chưa có thì để trống.

[03]. Ngày tháng năm sinh: ghi ngày tháng năm sinh như trong giấy khai sinh hoặc chứng minh thư, hộ chiếu, thẻ căn cước.

[04]. Giới tính: ghi giới tính của người tham gia (nếu là nam thì ghi từ “nam” hoặc nếu là nữ thì ghi từ “nữ”).

[05]. Quốc tịch: ghi như trong giấy khai sinh hoặc chứng minh thư, hộ chiếu, thẻ căn cước.

[06]. Nơi cấp Giấy khai sinh: ghi rõ tên xã (phường, thị trấn); huyện (quận, thị xã, thành phố thuộc tỉnh); tỉnh, thành phố đã cấp giấy khai sinh lần đầu. Trường hợp chưa được cấp giấy khai sinh thì ghi nguyên quán (trường hợp sát nhập, chia tách địa giới hành chính thì ghi theo tên địa danh tại thời điểm kê khai).

[07]. Số chứng minh thư (Hộ chiếu): ghi số chứng minh thư hoặc ghi số hộ chiếu.

[08]. Địa chỉ nơi cư trú: ghi đầy đủ địa chỉ theo sổ hộ khẩu (trường hợp có sổ tạm trú thì ghi theo sổ tạm trú): số nhà, đường phố, thôn xóm; xã (phường, thị trấn); huyện (quận, thị xã, thành phố thuộc tỉnh); tỉnh, thành phố.

[09]. Địa chỉ liên hệ: ghi đầy đủ số nhà, đường phố, thôn xóm; xã (phường, thị trấn); huyện (quận, thị xã, thành phố thuộc tỉnh); tỉnh, thành phố.

[10]. Mức tiền đóng (áp dụng đối với người tham gia BHXH tự nguyện): ghi mức thu nhập tháng do người tham gia BHXH tự nguyện lựa chọn.

[11]. Phương thức đóng (áp dụng đối với người đi lao động ở nước ngoài, người tham gia BHXH tự nguyện): ghi cụ thể phương thức đóng là 03 tháng hoặc 06 tháng hoặc 12 tháng.

[12]. Nơi đăng ký KCB ban đầu: ghi nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh BHYT ban đầu (danh sách đăng ký nơi KCB ban đầu được cơ quan BHXH thông báo hàng năm gửi cho đơn vị, UBND xã, đại lý thu).

[13]. Nội dung thay đổi, yêu cầu: ghi nội dung yêu cầu thay đổi như: họ tên, ngày tháng năm sinh, các thông tin liên quan đến chức danh, nghề nghiệp, công việc, phương thức đóng, nơi đăng ký KCB ban đầu ...

Lưu ý: Khi thay đổi thông tin thì chỉ cần ghi chỉ tiêu [01], [02], [12], [13] và nội dung thay đổi.

[14]. Tài liệu kèm theo;

- Đối với người thay đổi thông tin, ghi các loại giấy tờ chứng minh.

- Đối với người tham gia được hưởng quyền lợi BHYT cao hơn, ghi các loại giấy tờ chứng minh.

đ) Sau khi hoàn tất việc kê khai, người tham gia ký ghi rõ họ tên.

e) Trường hợp kê khai thay đổi về nhân thân (họ, tên đệm, tên; ngày, tháng, năm sinh) đã ghi trên sổ BHXH, thẻ BHYT thì phải có xác nhận của đơn vị nơi người lao động đang làm việc.

 

2. Thủ tục Liên thông các thủ tục hành chính về đăng ký khai sinh, cấp Thẻ bảo hiểm y tế cho trẻ em dưới 6 tuổi

* Trình tự thực hiện:

- Bước 1: Người có yêu cầu nộp 01 bộ hồ sơ tại Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả theo cơ chế “Một cửa” của Ủy ban nhân dân cấp xã. Trên cơ sở danh sách cơ sở khám chữa bệnh ban đầu do cơ quan Bảo hiểm xã hội cung cấp được niêm yết tại Ủy ban nhân dân cấp xã, người dân lựa chọn, đăng ký nơi khám chữa bệnh ban đầu.

+ Thời gian: Trong giờ hành chính vào các ngày làm việc trong tuần.

+ Cá nhân có yêu cầu thực hiện thủ tục hành chính về đăng ký khai sinh, cấp thẻ bảo hiểm y tế cho trẻ em dưới 6 tuổi không có điều kiện trực tiếp đến Ủy ban nhân dân cấp xã để nộp hồ sơ thì có thể ủy quyền cho người khác làm thay. Việc ủy quyền phải bằng văn bản và phải được công chứng hoặc chứng thực hợp lệ.

- Bước 2: Công chức Tư pháp-Hộ tịch của Ủy ban nhân dân cấp xã  khi tiếp nhận hồ sơ có trách nhiệm kiểm tra giấy tờ trong hồ sơ, hướng dẫn người dân lựa chọn, đăng ký nơi khám chữa bệnh ban đầu trên cơ sở danh sách cơ sở khám chữa bệnh ban đầu do cơ quan Bảo hiểm xã hội cung cấp được niêm yết tại Ủy ban nhân dân cấp xã.

+  Nếu hồ sơ đầy đủ, hợp lệ thì tiếp nhận, viết giấy nhận hồ sơ, hẹn trả kết quả từng loại việc cho người đi đăng ký; nếu hồ sơ thiếu hoặc không hợp lệ thì hướng dẫn người có yêu cầu bổ sung hoàn thiện hồ sơ; văn bản hướng dẫn phải ghi đầy đủ, rõ ràng loại giấy tờ cần bổ sung, hoàn thiện; cán bộ tiếp nhận hồ sơ ký, ghi rõ họ tên và giao cho người nộp hồ sơ.

+ Trường hợp yêu cầu thực hiện liên thông các thủ tục hành chính không thuộc thẩm quyền tiếp nhận, giải quyết của cơ quan mình thì công chức tư pháp – hộ tịch giải thích, hướng dẫn người đi đăng ký đến đúng cơ quan có thẩm quyền giải quyết theo quy định của pháp luật.

+ Công chức Tư pháp-Hộ tịch đăng ký khai sinh cho trẻ em ngay trong ngày tiếp nhận hồ sơ; trường hợp hồ sơ tiếp nhận sau 15 giờ mà không giải quyết được ngay trong ngày thì tiến hành giải quyết trong ngày làm việc tiếp theo.

+ Sau khi thực hiện việc đăng ký khai sinh và cấp Giấy khai sinh cho trẻ em, công chức Tư pháp-Hộ tịch được giao nhiệm vụ lập hồ sơ cấp Thẻ bảo hiểm y tế cho trẻ em dưới 6 tuổi chuyển cho Bảo hiểm xã hội cấp huyện để cấp Thẻ bảo hiểm y tế cho trẻ em. Tùy thuộc điều kiện thực tế, Ủy ban nhân dân cấp xã có thể chuyển trước thông tin của người tham gia bảo hiểm y tế đến cơ quan Bảo hiểm xã hội cấp huyện thông qua mạng điện tử.

+ Cơ quan Bảo hiểm xã hội kiểm tra hồ sơ, nếu thấy đầy đủ, hợp lệ thì cấp Thẻ bảo hiểm y tế cho trẻ em (trong thời hạn 10 ngày làm việc). Trường hợp hồ sơ chưa đầy đủ thì thông báo cho Ủy ban nhân dân cấp xã biết, hoàn thiện và gửi lại cho cơ quan Bảo hiểm xã hội.

+ Cơ quan Bảo hiểm xã hội chuyển trả Thẻ bảo hiểm y tế cho trẻ em về Ủy ban nhân dân cấp xã.

+ Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả theo cơ chế “Một cửa” tại Ủy ban nhân dân cấp xã trả kết quả cho người có yêu cầu.

+ Khi trả Giấy khai sinh cho người có yêu cầu, công chức Tư pháp-Hộ tịch ghi vào Sổ đăng ký khai sinh, yêu cầu người có yêu cầu ký tên vào Sổ đăng ký khai sinh và Giấy khai sinh.

* Cách thức thực hiện: Người có yêu cầu thực hiện trực tiếp hoặc ủy quyền cho người khác thực hiện tại Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả theo cơ chế “Một cửa” của Ủy ban nhân dân cấp xã hoặc nhận kết quả thực hiện liên thông các thủ tục hành chính qua dịch vụ chuyển phát và phải trả phí dịch vụ chuyển phát.

*  Thành phần hồ sơ:

- Tờ khai đăng ký khai sinh theo mẫu quy định (Mẫu TP/HT-2012-TKKS.1).

- Giấy chứng sinh do cơ sở y tế nơi trẻ em sinh ra cấp; nếu trẻ em sinh ra ngoài cơ sở y tế thì giấy chứng sinh được thay bằng văn bản xác nhận của người làm chứng; trường hợp không có người làm chứng thì người đi khai sinh phải làm giấy cam đoan về việc sinh là có thực. Đối với trường hợp trẻ em bị bỏ rơi thì nộp biên bản về việc trẻ em bị bỏ rơi thay cho giấy chứng sinh.

Trường hợp đăng ký khai sinh cho trẻ em sinh ra do mang thai hộ thì nộp thêm văn bản chứng minh việc mang thai hộ theo quy định của pháp luật.

- Tờ khai tham gia bảo hiểm y tế (Mẫu số: TK1-TS).

*  Số lượng hồ sơ: 01 bộ.

*  Thời hạn giải quyết hồ sơ: không quá 15 ngày làm việc, kể từ ngày nộp đủ hồ sơ theo quy định, trong đó:

- Ủy ban nhân dân cấp xã: 04 ngày làm việc (01 ngày làm việc để thực hiện đăng ký khai sinh sau khi nhận đủ hồ sơ hợp lệ; trường hợp hồ sơ tiếp nhận sau 15 giờ mà không giải quyết được ngay trong ngày thì tiến hành giải quyết trong ngày làm việc tiếp theo; 02 ngày làm việc để hoàn thiện việc hồ sơ chưa đầy đủ hoặc đúng quy định)

- Cơ quan Bảo hiểm xã hội: 10 ngày làm việc, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ hợp lệ của Ủy ban nhân dân cấp xã.

Trường hợp nhận hồ sơ sau 15 giờ thì thực hiện việc thông báo trong ngày làm việc tiếp theo.

- Đối với các xã cách xa trụ sở cơ quan Bảo hiểm xã hội cấp huyện từ 50 km trở lên, giao thông đi lại khó khăn, chưa được kết nối Internet thì thời hạn trả kết quả được kéo dài thêm nhưng không quá 05 ngày làm việc.

* Cơ quan thực hiện TTHC

- Ủy ban nhân dân cấp xã có thẩm quyền đăng ký khai sinh cho trẻ em dưới 6 tuổi;

- Bảo hiểm xã hội huyện, thị xã, thành phố thuộc tỉnh, Bảo hiểm xã hội huyện có thẩm quyền cấp thẻ bảo hiểm y tế cho trẻ em dưới 6 tuổi.

* Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Cá nhân.

* Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai:

- Tờ khai đăng ký khai sinh (Mẫu TP/HT-2012-TKKS.1 Ban hành kèm theo Thông tư số 05/2012/TT-BTP).

- Tờ khai tham gia bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế ((Mẫu số: TK1-TS Ban hành kèm theo Quyết định số 959/QĐ-BHXH ngày 09/9/2015).

* Phí, Lệ phí: Không.

* Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Bản chính Giấy khai sinh và Thẻ bảo hiểm y tế.

* Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính: Không

* Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính:

- Luật Bảo hiểm y tế năm 2008 (được sửa đổi bổ sung tại Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật Bảo hiểm y tế năm 2014);

- Nghị định số 158/2005/NĐ-CP ngày 27/12/2005 của Chính phủ về đăng ký, quản lý hộ tịch;

- Nghị định số 06/2012/NĐ-CP ngày 02/02/2012 của Chính phủ sửa đổi, bổ sung một số điều của các Nghị định về hộ tịch, hôn nhân và gia đình và chứng thực;

- Nghị định số 105/2014/NĐ-CP ngày 15 tháng 11 năm 2014 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Bảo hiểm y tế;

- Thông tư số 08.a/2010/TT-BTP ngày 25/3/2010 của Bộ Tư pháp về việc ban hành và hướng dẫn việc ghi chép, lưu trữ, sử dụng sổ, biểu mẫu hộ tịch;

- Thông tư số 09b/2013/TT-BTP ngày 20/5/2013 của Bộ Tư pháp sửa đổi, bổ sung một số điều của Thông tư số 08.a/2010/TT-BTP ngày 25 tháng 3/2010 về việc ban hành và hướng dẫn việc ghi chép, lưu trữ, sử dụng sổ, biểu mẫu hộ tịch và Thông tư số 05/2012/TT-BTP ngày 23 tháng 5 năm 2012 của Bộ Tư pháp sửa đổi, bổ sung một số điều của Thông tư số 08.a/2010/TT-BTP;

- Thông tư số 02/2014/TT-BTC ngày 02/01/2014 của Bộ tài chính hướng dẫn về phí và lệ phí thuộc thẩm quyền quyết định của Hội đồng nhân dân tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương;

- Thông tư liên tịch số 05/2015/TTLT-BTP-BCA-BYT ngày 10/6/2015 của liên Bộ: Tư pháp, Công an, Y tế hướng dẫn thực hiện liên thông các thủ tục hành chính về đăng ký khai sinh, đăng ký thường trú, cấp Thẻ bảo hiểm y tế cho trẻ em dưới 6 tuổi;

- Quyết định số 19/2010/QĐ-UBND ngày 20/12/2010 của UBND tỉnh Quảng Bình về việc mức thu các loại phí, lệ phí, các khoản đóng góp và tỉ lệ phần trăm các khoản trích lại cho các đơn vị thu trên địa bàn tỉnh Quảng Bình.

Ghi chú: Các biểu mẫu đính kèm

 

Mẫu TP/HT-2012-TKKS.1

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
----------------

TỜ KHAI ĐĂNG KÝ KHAI SINH

        Kính gửi: ⁽¹⁾..................................................................................................

Họ và tên người khai: ..................................................................................................

Nơi thường trú/tạm trú: ⁽²⁾...............................................................................................

Số CMND/Giấy tờ hợp lệ thay thế: ⁽³⁾............................................................................

Quan hệ với người được khai sinh: ................................................................................

Đề nghị⁽¹⁾...........................................................................................đăng ký khai sinh cho người có tên dưới đây:

Họ và tên:........................................................................................ Giới tính:....................... 

Ngày, tháng, năm sinh: ............................................(Bằng chữ:.....................................

.......................................................................................................................................)

Nơi sinh: ⁽⁴⁾.……………………………………………………………………………

Dân tộc: ................................................................. Quốc tịch: ……………………………..

Họ và tên cha: …………………………………………………………………………

Dân tộc:  ……………………. Quốc tịch:  .......................Năm sinh ...............................

Nơi thường trú/tạm trú: ⁽²⁾………………………………………………………………

Họ và tên mẹ: ………………………………………………………………………….

Dân tộc: ....................... ......Quốc tịch: ...................... .Năm sinh …………………….

Nơi thường trú/tạm trú: ⁽²⁾………………………………………………………………

Tôi cam đoan lời khai trên đây là đúng sự thật và chịu trách nhiệm trước pháp luật về cam đoan của mình.

                                Làm tại: ……………………., ngày ........... tháng ......... năm ..............

		Người đi khai sinh(5) (Ký, ghi rõ họ tên)   ..........................................
Người cha (Ký, ghi rõ họ tên)   …………………………….	Người mẹ (Ký, ghi rõ họ tên)   …………………………..

 

Chú thích:

⁽¹⁾ Ghi rõ tên cơ quan đăng ký khai sinh.

⁽²⁾  Ghi theo địa chỉ đăng ký thường trú và gạch cụm từ “tạm trú”; nếu không có nơi đăng ký thường trú thì gạch hai từ “thường trú” và ghi theo địa chỉ đăng ký tạm trú.

⁽³⁾ Nếu ghi theo số CMND, thì gạch cụm từ “Giấy tờ hợp lệ thay thế”; nếu ghi theo số Giấy tờ hợp lệ thay thế thì ghi rõ tên giấy tờ, số của giấy tờ và gạch cụm từ “CMND”.

⁽⁴⁾ Trường hợp trẻ em sinh tại bệnh viện thì ghi tên bệnh viện và địa danh hành chính nơi trẻ em sinh ra (ví dụ: bệnh viện Phụ sản Hà Nội). Trường hợp trẻ em sinh tại cơ sở y tế, thì ghi tên cơ sở y tế và địa danh hành chính nơi trẻ em sinh ra (ví dụ: trạm y tế xã Đình Bảng, huyện Từ Sơn, tỉnh Bắc Ninh).

Trường hợp trẻ em sinh ra ngoài bệnh viện và cơ sở y tế, thì ghi địa danh của 03 cấp hành chính (cấp xã, cấp huyện, cấp tỉnh), nơi trẻ em sinh ra (ví dụ: xã Đình Bảng, huyện Từ Sơn, tỉnh Bắc Ninh).

⁽⁵⁾ Chỉ cần thiết trong trường hợp người đi khai sinh không phải là cha, mẹ.

 

		(Ban hành kèm theo QĐ số: 959/QĐ-BHXH ngày 09/9/2015 của BHXH Việt Nam)
BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM -------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------

 

TỜ KHAI CUNG CẤP VÀ THAY ĐỔI THÔNG TIN NGƯỜI THAM GIA BẢO HIỂM XÃ HỘI, BẢO HIỂM Y TẾ

Kính gửi: ……………………………………………………….

[01]. Họ và tên (viết chữ in hoa): ........................................................................................

[02]. Số định danh: ............................................................................................................

[03]. Ngày tháng năm sinh: ………………. [04]. Giới tính: …………………. [05]. Quốc tịch......

[06]. Nơi cấp giấy khai sinh: [06.1]. Xã (phường, thị trấn) ....................................................

[06.2]. Huyện (quận, thị xã, thành phố thuộc tỉnh) ................................................................

[06.3]. Tỉnh (thành phố).......................................................................................................

[07]. Số chứng minh thư (Hộ chiếu): ...................................................................................

[08]. Địa chỉ nơi cư trú: [08.1]. Số nhà, đường phố, thôn xóm: ............................................

[08.2]. Xã (phường, thị trấn) ………………………….. [08.3] Huyện (quận, thị xã, thành phố thuộc tỉnh) …………………………. [08.4].Tỉnh (thành phố) .......................................................................................................

[09]. Địa chỉ liên hệ: [09.1]. Số nhà, đường phố, thôn xóm: .................................................

[09.2]. Xã (phường, thị trấn) …………………… [09.3] Huyện (quận, thị xã, thành phố thuộc tỉnh) ………………….  [09.4] .Tỉnh (thành phố) .......................................................................................................................

[10]. Mức tiền đóng: …………………………. [11]. Phương thức đóng: .................................

[12]. Nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu: .............................................................

[13]. Nội dung thay đổi, yêu cầu:.........................................................................................

.........................................................................................................................................

[14]. Tài liệu kèm theo: .......................................................................................................

.........................................................................................................................................

 

XÁC NHẬN CỦA ĐƠN VỊ (đơn vị chỉ phải xác nhận khi người tham gia thay đổi họ, tên đệm, tên; ngày, tháng, năm sinh)

Tôi cam đoan những nội dung kê khai là đúng và chịu trách nhiệm trước pháp luật về những nội dung đã kê khai ……., ngày …. tháng …. năm …. Người kê khai (Ký, ghi rõ họ tên)

 

HƯỚNG DẪN LẬP

Tờ khai cung cấp và thay đổi thông tin người tham gia BHXH, BHYT

(Mẫu TK1-TS)

a) Mục đích: kê khai các thông tin liên quan đến nhân thân, phương thức đóng, nơi đăng ký KCB ban đầu khi tham gia BHXH, BHYT, BHTN và khi có yêu cầu thay đổi thông tin tham gia BHXH, BHYT như: nhân thân, chức danh nghề, phương thức đóng, nơi đăng ký KCB ban đầu ...

b) Trách nhiệm lập: người tham gia BHXH, BHYT.

c) Thời gian lập:

- Đối với người lao động cùng tham gia BHXH, BHYT; người chỉ tham gia BHXH bắt buộc; người tham gia BHXH tự nguyện: Khi tham gia lần đầu hoặc khi thay đổi thông tin.

- Đối với người chỉ tham gia BHYT: Khi thay đổi thông tin.

d) Phương pháp lập:

[01]. Họ và tên: ghi đầy đủ họ và tên của người tham gia BHXH, BHYT.

[02]. Số định danh: đối với người cùng tham gia BHXH, BHYT; người chỉ tham gia BHXH bắt buộc; người tham gia BHXH tự nguyện thì ghi số sổ BHXH. Trường hợp chưa có sổ BHXH mà có thẻ BHYT thì ghi số thẻ BHYT. Nếu chưa có thì để trống.

[03]. Ngày tháng năm sinh: ghi ngày tháng năm sinh như trong giấy khai sinh hoặc chứng minh thư, hộ chiếu, thẻ căn cước.

[04]. Giới tính: ghi giới tính của người tham gia (nếu là nam thì ghi từ “nam” hoặc nếu là nữ thì ghi từ “nữ”).

[05]. Quốc tịch: ghi như trong giấy khai sinh hoặc chứng minh thư, hộ chiếu, thẻ căn cước.

[06]. Nơi cấp Giấy khai sinh: ghi rõ tên xã (phường, thị trấn); huyện (quận, thị xã, thành phố thuộc tỉnh); tỉnh, thành phố đã cấp giấy khai sinh lần đầu. Trường hợp chưa được cấp giấy khai sinh thì ghi nguyên quán (trường hợp sát nhập, chia tách địa giới hành chính thì ghi theo tên địa danh tại thời điểm kê khai).

[07]. Số chứng minh thư (Hộ chiếu): ghi số chứng minh thư hoặc ghi số hộ chiếu.

[08]. Địa chỉ nơi cư trú: ghi đầy đủ địa chỉ theo sổ hộ khẩu (trường hợp có sổ tạm trú thì ghi theo sổ tạm trú): số nhà, đường phố, thôn xóm; xã (phường, thị trấn); huyện (quận, thị xã, thành phố thuộc tỉnh); tỉnh, thành phố.

[09]. Địa chỉ liên hệ: ghi đầy đủ số nhà, đường phố, thôn xóm; xã (phường, thị trấn); huyện (quận, thị xã, thành phố thuộc tỉnh); tỉnh, thành phố.

[10]. Mức tiền đóng (áp dụng đối với người tham gia BHXH tự nguyện): ghi mức thu nhập tháng do người tham gia BHXH tự nguyện lựa chọn.

[11]. Phương thức đóng (áp dụng đối với người đi lao động ở nước ngoài, người tham gia BHXH tự nguyện): ghi cụ thể phương thức đóng là 03 tháng hoặc 06 tháng hoặc 12 tháng.

[12]. Nơi đăng ký KCB ban đầu: ghi nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh BHYT ban đầu (danh sách đăng ký nơi KCB ban đầu được cơ quan BHXH thông báo hàng năm gửi cho đơn vị, UBND xã, đại lý thu).

[13]. Nội dung thay đổi, yêu cầu: ghi nội dung yêu cầu thay đổi như: họ tên, ngày tháng năm sinh, các thông tin liên quan đến chức danh, nghề nghiệp, công việc, phương thức đóng, nơi đăng ký KCB ban đầu ...

Lưu ý: Khi thay đổi thông tin thì chỉ cần ghi chỉ tiêu [01], [02], [12], [13] và nội dung thay đổi.

[14]. Tài liệu kèm theo;

- Đối với người thay đổi thông tin, ghi các loại giấy tờ chứng minh.

- Đối với người tham gia được hưởng quyền lợi BHYT cao hơn, ghi các loại giấy tờ chứng minh.

đ) Sau khi hoàn tất việc kê khai, người tham gia ký ghi rõ họ tên.

e) Trường hợp kê khai thay đổi về nhân thân (họ, tên đệm, tên; ngày, tháng, năm sinh) đã ghi trên sổ BHXH, thẻ BHYT thì phải có xác nhận của đơn vị nơi người lao động đang làm việc.