QUYẾT ĐỊNH

VỀ VIỆC CÔNG BỐ DANH MỤC 02 THỦ TỤC HÀNH CHÍNH BAN HÀNH MỚI TRONG LĨNH VỰC BIỂN VÀ HẢI ĐẢO THUỘC THUỘC THẨM QUYỀN GIẢI QUYẾT CỦA SỞ TÀI NGUYÊN VÀ MÔI TRƯỜNG TỈNH BẾN TRE

CHỦ TỊCH ỦY BAN NHÂN DÂN TỈNH BẾN TRE

Căn cứ Luật Tổ chức chính quyền địa phương ngày 19 tháng 6 năm 2015;

Căn cứ Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật Tổ chức Chính phủ và Luật Tổ chức chính quyền địa phương ngày 22 tháng 11 năm 2019;

Căn cứ Nghị định số 63/2010/NĐ-CP ngày 08 tháng 6 năm 2010 của Chính phủ về kiểm soát thủ tục hành chính và Nghị định số 92/2017/NĐ-CP ngày 07 tháng 8 năm 2017 của Chính phủ sửa đổi, bổ sung một số điều của các nghị định liên quan đến kiểm soát thủ tục hành chính;

Căn cứ Thông tư số 02/2017/TT-VPCP ngày 31 tháng 10 năm 2017 của Văn phòng Chính phủ hướng dẫn về nghiệp vụ kiểm soát thủ tục hành chính;

Căn cứ Thông tư số 01/2023/TT-VPCP ngày 05 tháng 4 năm 2023 của Văn phòng Chính phủ quy định một số nội dung và biện pháp thi hành trong số hóa hồ sơ, kết quả giải quyết thủ tục hành chính trên môi trường điện tử;

Quyết định số 1524/QĐ-BTNMT ngày 04 tháng 6 năm 2024 của Bộ Tài nguyên và Môi trường về việc công bố các thủ tục hành chính được sửa đổi, bổ sung trong lĩnh vực biển và hải đảo thuộc phạm vi chức năng quản lý của Bộ Tài nguyên và Môi trường;

Theo đề nghị của Giám đốc Sở Tài nguyên và Môi trường tại Tờ trình số 2696/TTr-STNMT ngày 13 tháng 6 năm 2024.

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Công bố kèm theo Quyết định này danh mục 02 thủ tục hành chính ban hành mới trong lĩnh vực biển và hải đảo thuộc thuộc thẩm quyền giải quyết của Sở Tài nguyên và Môi trường (Phụ lục kèm theo).

Điều 2. Giao Sở Tài nguyên và Môi trường tham mưu xây dựng dự thảo Quyết định phê duyệt 02 quy trình nội bộ trong giải quyết thủ tục hành chính được công bố tại Điều 1 Quyết định này, trình Chủ tịch Ủy ban nhân dân tỉnh phê duyệt.

Điều 3. Chánh Văn phòng Ủy ban nhân dân tỉnh, Giám đốc Sở Tài nguyên và Môi trường và các tổ chức, cá nhân có liên quan chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này.

Quyết định này có hiệu lực thi hành kể từ ngày 04 tháng 6 năm 2024./.

PHỤ LỤC I

DANH MỤC THỦ TỤC HÀNH CHÍNH THUỘC THẨM QUYỀN GIẢI QUYẾT CỦA SỞ TÀI NGUYÊN VÀ MÔI TRƯỜNG TỈNH BẾN TRE
(Kèm theo Quyết định số 1363/QĐ-UBND ngày 18 tháng 6 năm 2024 của Ủy ban nhân dân tỉnh Bến Tre)

Danh mục thủ tục hành chính ban hành mới

PHỤ LỤC II

NỘI DUNG THỦ TỤC HÀNH CHÍNH TRONG LĨNH VỰC BIỂN VÀ HẢI ĐẢO THUỘC THẨM QUYỀN GIẢI QUYẾT CỦA SỞ TÀI NGUYÊN VÀ MÔI TRƯỜNG TỈNH BẾN TRE
(Kèm theo Quyết định số 1363/QĐ-UBND ngày 18 tháng 6 năm 2024 của Ủy ban nhăn dân tỉnh Bến Tre)

LĨNH VỰC: BIỂN VÀ HẢI ĐẢO

1. Thủ tục: Khai thác và sử dụng cơ sở dữ liệu tài nguyên, môi trường biển và hải đảo thông qua mạng điện tử (Mã số: 1.005181- Dịch vụ công trực tuyến toàn trình)

1.1. Trình tự thực hiện

Bước 1: Gửi hồ sơ: Tổ chức, cá nhân có nhu cầu khai thác và sử dụng cơ sở dữ liệu tài nguyên, môi trường biển và hải đảo nộp Hồ sơ trực tuyến trên trang Hệ thống thông tin giải quyết thủ tục hành chính của tỉnh tại địa chỉ: https://dichvucong.bentre.gov.vn hoặc Cổng dịch vụ công quốc gia tại địa chỉ https://dichvucong.gov.vn/

Bước 2: Kiểm tra hồ sơ: Cơ quan quản lý cơ sở dữ liệu có trách nhiệm xem xét yêu cầu khai thác và sử dụng cơ sở dữ liệu của tổ chức, cá nhân. Trường hợp thông tin yêu cầu chưa đầy đủ, cơ quan quản lý cơ sở dữ liệu có trách nhiệm gửi thông tin phản hồi đến tổ chức, cá nhân hướng dẫn bổ sung thông tin.

Bước 3: Thông báo và trả kết quả hồ sơ: Hồ sơ nộp trực tuyến thì hệ thống sẽ cập nhật trạng thái nộp hồ sơ bổ sung và Hồ sơ sẽ được luân chuyển đến cơ quan quản lý cơ sở dữ liệu trên Hệ thống thông tin giải quyết thủ tục hành chính.

- Trường hợp thông tin yêu cầu hợp lệ, cơ quan quản lý cơ sở dữ liệu thực hiện việc cung cấp dữ liệu cho tổ chức, cá nhân;

- Trường hợp từ chối cung cấp dữ liệu thì cơ quan quản lý cơ sở dữ liệu phải gửi thông tin thông báo nêu rõ lý do cho tổ chức, cá nhân.

Bước 4: Nhận kết quả giải quyết hồ sơ: thông qua mạng điện tử.

1.2. Cách thức thực hiện:

- Nộp hồ sơ trực tuyến trên trang Hệ thống thông tin giải quyết TTHC của tỉnh tại địa chỉ: https://dichvucong.bentre.gov.vn hoặc Cổng dịch vụ công quốc gia tại địa chỉ https://dichvucong.gov.vn/

- Tổ chức, cá nhân có nhu cầu khai thác và sử dụng cơ sở dữ liệu gửi yêu cầu bằng cách nhập các thông tin vào biểu mẫu trên giao diện của mạng điện tử của cơ quan quản lý cơ sở dữ liệu.

1.3. Thành phần, số lượng hồ sơ

- Yêu cầu được gửi qua mạng điện tử của cơ quan quản lý dữ liệu với các nội dung sau đây:

+ Tên, địa chỉ của tổ chức; họ và tên, nơi cư trú, địa chỉ liên hệ, số chứng minh nhân dân hoặc số thẻ Căn cước công dân hoặc số định danh cá nhân hoặc số hộ chiếu của cá nhân; số fax, điện thoại, địa chỉ thư điện tử (nếu có) của tổ chức, cá nhân^*;

+ Danh mục và nội dung dữ liệu cần cung cấp^*;

+ Mục đích khai thác và sử dụng dữ liệu^*;

+ Hình thức khai thác và sử dụng dữ liệu, phương thức nhận kết quả^*.

- Số lượng hồ sơ: Một (01) bộ.

1.4. Thời hạn giải quyết:

- Thời hạn kiểm tra hồ sơ: Cơ quan quản lý cơ sở dữ liệu có trách nhiệm xem xét yêu cầu khai thác và sử dụng cơ sở dữ liệu của tổ chức, cá nhân.

- Trường hợp thông tin yêu cầu chưa đầy đủ, cơ quan quản lý cơ sở dữ liệu có trách nhiệm gửi thông tin phản hồi đến tổ chức, cá nhân hướng dẫn bổ sung thông tin trong thời hạn 03 ngày làm việc kể từ ngày nhận được thông tin yêu cầu.

- Trường hợp thông tin dữ liệu yêu cầu không có trong cơ sở dữ liệu của cơ quan quản lý cơ sở dữ liệu hoặc thuộc danh mục bí mật không được cung cấp, cơ quan quản lý cơ sở dữ liệu có trách nhiệm thông báo bằng văn bản từ chối cung cấp dữ liệu trong thời hạn không quá 03 ngày làm việc kể từ ngày nhận được hồ sơ đầy đủ theo quy định.

- Trường hợp thông tin dữ liệu yêu cầu thuộc danh mục bí mật mà tổ chức, cá nhân yêu cầu là cơ quan, tổ chức và người Việt Nam được giao thực hiện nhiệm vụ liên quan trực tiếp đến bí mật nhà nước được đề nghị cung cấp, chuyển giao bí mật nhà nước được quy định tại Luật Bảo vệ bí mật nhà nước, cơ quan quản lý cơ sở dữ liệu thông báo tổ chức, cá nhân đến làm việc trực tiếp.

- Thời hạn giải quyết và trả kết quả:

+ Đối với dữ liệu đơn giản: trong thời hạn chậm nhất là 05 ngày làm việc kể từ ngày nhận được yêu cầu hợp lệ.

+ Đối với dữ liệu phức tạp, cần phải có thời gian để xem xét, tìm kiếm, sao chép, trích xuất, tập hợp từ trong cơ sở dữ liệu: trong thời hạn chậm nhất là 20 ngày kể từ ngày nhận được yêu cầu hợp lệ.

+ Trường hợp nội dung yêu cầu quá phức tạp, khối lượng lớn: trong thời hạn chậm nhất là 35 ngày kể từ ngày nhận được yêu cầu hợp lệ.

+ Đối với trường hợp phải thực hiện nghĩa vụ tài chính: việc cung cấp dữ liệu được thực hiện sau khi tổ chức, cá nhân yêu cầu cung cấp dữ liệu thực hiện đầy đủ các nghĩa vụ tài chính theo quy định.

1.5. Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Tổ chức, cá nhân.

1.6. Cơ quan giải quyết thủ tục hành chính: Sở Tài nguyên và Môi trường.

1.7. Cơ quan trực tiếp thực hiện: Trung tâm Công nghệ thông tin trực thuộc Sở Tài nguyên và Môi trường.

1.8. Kết quả thực hiện thủ tục hành chính:

- Mã truy cập một lần;

- Địa chỉ truy cập để tải dữ liệu;

- Tập tin đính kèm thư điện tử.

1.9. Phí, lệ phí:

- Thực hiện theo quy định tại Thông tư số 294/2016/TT-BTC ngày 15 tháng 11 năm 2016 của Bộ trưởng Bộ Tài chính quy định mức thu, chế độ thu, nộp, miễn, quản lý và sử dụng phí khai thác và sử dụng dữ liệu tài nguyên, môi trường biển và hải đảo.

- Thông tư số 74/2022/TT-BTC ngày 22 tháng 12 năm 2022 của Bộ trưởng Bộ Tài chính quy định về hình thức, thời hạn thu, nộp, kê khai các khoản phí, lệ phí thuộc thẩm quyền quy định của Bộ Tài chính;

- Thông tư số 55/2018/TT-BTC ngày 25 tháng 6 năm 2018 của Bộ trưởng Bộ Tài chính sửa đổi, bổ sung một số điều của 07 Thông tư quy định thu phí trong lĩnh lực tài nguyên, môi trường.

1.10. Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai của thủ tục hành chính: Biểu mẫu trên giao diện của mạng điện tử của cơ quan quản lý cơ sở dữ liệu.

1.11. Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính:

- Việc khai thác, sử dụng cơ sở dữ liệu thông qua mạng điện tử chỉ được thực hiện khi dữ liệu được yêu cầu cung cấp có thể truyền tải qua mạng điện tử và cơ quan quản lý cơ sở dữ liệu có đủ điều kiện để cung cấp dữ liệu qua mạng điện tử.

- Trường hợp pháp luật có quy định về việc khai thác và sử dụng cơ sở dữ liệu tài nguyên, môi trường biển và hải đảo qua mạng điện tử đối với dữ liệu cụ thể thì áp dụng quy định của pháp luật đó.

1.12. Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính

- Thông tư số 20/2016/TT-BTNMT ngày 25/8/2016 của Bộ trưởng Bộ Tài nguyên và Môi trường quy định về xây dựng, khai thác và sử dụng cơ sở dữ liệu tài nguyên, môi trường biển và hải đảo;

- Thông tư số 23/2023/TT-BTNMT ngày 28/12/2023 của Bộ trưởng Bộ Tài nguyên và Môi trường sửa đổi, bổ sung một số điều của Thông tư số 20/2016/TT-BTNMT ngày 25/8/2016 quy định về xây dựng, khai thác và sử dụng cơ sở dữ liệu tài nguyên, môi trường biển và hải đảo.

2. Thủ tục: Khai thác và sử dụng cơ sở dữ liệu tài nguyên, môi trường biển và hải đảo thông qua phiếu yêu cầu hoặc văn bản yêu cầu (Mã số: 1.000705 - Dịch vụ công trực tuyến một phần)

2.1. Trình tự thực hiện

Bước 1: Nộp hồ sơ: Tổ chức có nhu cầu khai thác và sử dụng cơ sở dữ liệu gửi văn bản yêu cầu, phiếu yêu cầu đến cơ quan quản lý cơ sở dữ liệu. Trực tiếp hoặc gửi qua đường bưu điện đến Trung tâm Phục vụ hành chính công tỉnh Bến Tre (Địa chỉ số 126A, đường Nguyễn Thị Định, Tổ 10, Khu phố 2, phường Phú Tân, thành phố Bến Tre, tỉnh Bến Tre) trong giờ làm việc, sáng từ 07 giờ đến 11 giờ, chiều từ 13 giờ đến 17 giờ từ thứ Hai đến thứ Sáu hàng tuần (trừ ngày lễ, tết) hoặc gửi hồ sơ qua đường bưu điện hoặc nộp trực tuyến trên Hệ thống thông tin giải quyết thủ tục hành chính của tỉnh tại địa chỉ: https://dichvucong.bentre.gov.vn hoặc Cổng dịch vụ công quốc gia tại địa chỉ https://dichvucong.gov.vn/

Bước 2: Kiểm tra hồ sơ: Cơ quan quản lý cơ sở dữ liệu có trách nhiệm tiếp nhận văn bản, phiếu yêu cầu khai thác và sử dụng cơ sở dữ liệu của tổ chức, cá nhân. Trường hợp văn bản, phiếu yêu cầu chưa đầy đủ các nội dung quy định tại khoản 2 Điều 14 Thông tư số 20/2016/TT-BTNMT và Điều 1 Thông tư số 23/2023/TT-BTNMT, cơ quan quản lý cơ sở dữ liệu có trách nhiệm hướng dẫn tổ chức, cá nhân bổ sung. Trường hợp dữ liệu được yêu cầu không thuộc trách nhiệm cung cấp thì cơ quan quản lý cơ sở dữ liệu phải thông báo cho tổ chức, cá nhân.

Bước 3: Thông báo và trả kết quả hồ sơ:

- Trường hợp từ chối cung cấp dữ liệu thì cơ quan quản lý cơ sở dữ liệu phải có văn bản trả lời nêu rõ lý do.

- Trường hợp văn bản, phiếu yêu cầu hợp lệ, cơ quan quản lý cơ sở dữ liệu thực hiện việc cung cấp dữ liệu cho tổ chức, cá nhân theo quy định tại khoản 5 Điều 14 Thông tư số 20/2016/TT-BTNMT.

Bước 4. Trả kết quả: Đến hẹn, Tổ chức, cá nhân mang phiếu hẹn đến Trung tâm Phục vụ hành chính công tỉnh Bến Tre (trong giờ hành chính) để nhận kết quả hoặc nhận kết quả trực tuyến hoặc nhận kết quả qua đường Bưu điện (nếu có nhu cầu).

2.2. Cách thức thực hiện: Tổ chức nộp hồ sơ trực tiếp hoặc gửi qua đường bưu điện đến Trung tâm Phục vụ hành chính công tỉnh Bến Tre (Địa chỉ số 126A, đường Nguyễn Thị Định, Tổ 10, Khu phố 2, phường Phú Tân, thành phố Bến Tre, tỉnh Bến Tre) hoặc gửi qua đường bưu điện hoặc nộp trực tuyến trên Hệ thống thông tin giải quyết thủ tục hành chính của tỉnh tại địa chỉ: https://dichvucong.bentre.gov.vn hoặc Cổng dịch vụ công quốc gia tại địa chỉ https://dichvucong.gov.vn/

2.3. Thành phần, số lượng hồ sơ:

- Thành phần hồ sơ: phiếu yêu cầu hoặc văn bản yêu cầu với các nội dung sau đây:

+ Tên, địa chỉ của tổ chức; họ và tên, nơi cư trú, địa chỉ liên hệ, số chứng minh nhân dân hoặc số thẻ Căn cước công dân hoặc số định danh cá nhân hoặc số hộ chiếu của cá nhân; số fax, điện thoại, địa chỉ thư điện tử (nếu có) của tổ chức, cá nhân^*;

+ Danh mục và nội dung dữ liệu cần cung cấp^*;

+ Mục đích khai thác và sử dụng dữ liệu^*;

+ Hình thức khai thác và sử dụng dữ liệu, phương thức nhận kết quả^*.

+ Số lượng hồ sơ: Một (01) bản.

2.4. Thời hạn giải quyết:

- Thời hạn kiểm tra hồ sơ: Cơ quan quản lý cơ sở dữ liệu có trách nhiệm tiếp nhận văn bản, phiếu yêu cầu khai thác và sử dụng cơ sở dữ liệu. Trường hợp văn bản, phiếu yêu cầu chưa đầy đủ các nội dung quy định tại khoản 2 Điều 14 Thông tư số 20/2016/TT-BTNMT, cơ quan quản lý cơ sở dữ liệu có trách nhiệm hướng dẫn tổ chức, cá nhân bổ sung trong thời hạn 03 ngày làm việc kể từ ngày nhận được văn bản, phiếu yêu cầu.

- Thời hạn giải quyết và trả kết quả:

+ Đối với dữ liệu có thể cung cấp ngay: tổ chức, cá nhân được trực tiếp đọc, xem, nghe, ghi chép, sao chép, chụp tài liệu hoặc được cung cấp ngay bản sao, bản chụp tài liệu.

+ Đối với dữ liệu đơn giản: trong thời hạn chậm nhất là 05 ngày làm việc kể từ ngày nhận được yêu cầu hợp lệ.

+ Đối với dữ liệu phức tạp, cần phải có thời gian để xem xét, tìm kiếm, sao chép, trích xuất, tập hợp từ trong cơ sở dữ liệu: trong thời hạn chậm nhất là 20 ngày kể từ ngày nhận được yêu cầu hợp lệ.

+ Trường hợp nội dung yêu cầu quá phức tạp, khối lượng lớn: trong thời hạn chậm nhất là 35 ngày kể từ ngày nhận được yêu cầu hợp lệ.

+ Đối với trường hợp phải thực hiện nghĩa vụ tài chính: việc cung cấp dữ liệu được thực hiện sau khi tổ chức, cá nhân yêu cầu cung cấp dữ liệu thực hiện đầy đủ các nghĩa vụ tài chính theo quy định.

2.5. Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Tổ chức, cá nhân.

2.6. Cơ quan giải quyết thủ tục hành chính

- Cơ quan có thẩm quyền quyết định: Sở Tài nguyên và Môi trường.

- Cơ quan trực tiếp thực hiện: Trung Tâm Công nghệ thông tin trực thuộc Sở Tài nguyên và Môi trường.

2.7. Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Dữ liệu tài nguyên, môi trường biển và hải đảo.

2.8. Phí, lệ phí:

- Thực hiện theo quy định tại Thông tư số 294/2016/TT-BTC ngày 15 tháng 11 năm 2016 của Bộ trưởng Bộ Tài chính quy định mức thu, chế độ thu, nộp, miễn, quản lý và sử dụng phí khai thác và sử dụng dữ liệu tài nguyên, môi trường biển và hải đảo.

- Thông tư số 74/2022/TT-BTC ngày 22 tháng 12 năm 2022 của Bộ trưởng Bộ Tài chính quy định về hình thức, thời hạn thu, nộp, kê khai các khoản phí, lệ phí thuộc thẩm quyền quy định của Bộ Tài chính.

- Thông tư số 55/2018/TT-BTC ngày 25 tháng 6 năm 2018 của Bộ trưởng Bộ Tài chính sửa đổi, bổ sung một số điều của 07 Thông tư quy định thu phí trong lĩnh lực tài nguyên, môi trường.

2.9. Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai của thủ tục hành chính: Văn bản, phiếu yêu cầu cung cấp thông tin, dữ liệu tài nguyên và môi trường biển và hải đảo được quy định theo Mẫu số 02, Mẫu số 03 tại Phụ lục ban hành kèm theo Nghị định số 73/2017/NĐ-CP ngày 14/06/2017 của Chính phủ về thu thập, quản lý, khai thác và sử dụng thông tin, dữ liệu tài nguyên và môi trường.

2.10. Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính: Việc khai thác và sử dụng cơ sở dữ liệu tài nguyên, môi trường biển và hải đảo thông qua phiếu yêu cầu hoặc văn bản yêu cầu cung cấp dữ liệu được ưu tiên thực hiện theo các quy định của pháp luật chuyên ngành.

2.11. Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính:

- Nghị định số 73/2017/NĐ-CP ngày 14/06/2017 của Chính phủ về thu thập, quản lý, khai thác và sử dụng thông tin, dữ liệu tài nguyên và môi trường;

- Thông tư số 20/2016/TT-BTNMT ngày 25/8/2016 của Bộ trưởng Bộ Tài nguyên và Môi trường quy định về xây dựng, khai thác và sử dụng cơ sở dữ liệu tài nguyên, môi trường biển và hải đảo;

- Thông tư số 23/2023/TT-BTNMT ngày 28/12/2023 của Bộ trưởng Bộ Tài nguyên và Môi trường sửa đổi, bổ sung một số điều của Thông tư số 20/2016/TT-BTNMT ngày 25/8/2016 quy định về xây dựng, khai thác và sử dụng cơ sở dữ liệu tài nguyên, môi trường biển và hải đảo.

___________________

* Thành phần hồ sơ số hóa bắt buộc

Mẫu số 02

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

………., ngày ... tháng ... năm .....

Kính gửi: ........................................................................

1. Tên tổ chức, cá nhân yêu cầu cung cấp thông tin, dữ liệu:

.............................................................................................................................................

2. Số Chứng minh nhân dân/số thẻ Căn cước công dân/số định danh cá nhân, ngày cấp, nơi cấp (đối với cá nhân):

.............................................................................................................................................

3. Địa chỉ:

..............................................................................................................................

..............................................................................................................................

4. Số điện thoại, fax, E-mail: ...............................................................................................

5. Danh mục và nội dung thông tin, dữ liệu cần cung cấp:

..............................................................................................................................

..............................................................................................................................

6. Mục đích sử dụng thông tin, dữ liệu:

..............................................................................................................................

..............................................................................................................................

7. Hình thức khai thác, sử dụng và phương thức nhận kết quả (xem, đọc tại chỗ; sao chụp; nhận trực tiếp tại cơ quan cung cấp thông tin, dữ liệu hoặc gửi qua đường bưu điện...):

...........................................................................................................................................

...........................................................................................................................................

...........................................................................................................................................

8. Cam kết sử dụng thông tin, dữ liệu:

...........................................................................................................................................

...........................................................................................................................................

____________________

¹ Trường hợp là cơ quan, tổ chức yêu cầu cung cấp dữ liệu thì thủ trưởng cơ quan phải ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu; là cá nhân phải ký, ghi rõ họ tên.

Mẫu số 03

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

………., ngày ... tháng ... năm .....

Kính gửi: ........................................................................

1. Người yêu cầu cung cấp thông tin, dữ liệu: ....................................................................

2. Nơi đang làm việc, học tập:

.............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................

3. Quốc tịch, Số Hộ chiếu:

.............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................

4. Số điện thoại, fax, E-mail:

.............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................

5. Danh mục và nội dung thông tin, dữ liệu yêu cầu cung cấp:

.............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................

6. Mục đích sử dụng thông tin, dữ liệu:

.............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................

7. Hình thức khai thác, sử dụng và phương thức nhận kết quả (xem, đọc tại chỗ; sao chụp; nhận trực tiếp tại cơ quan cung cấp thông tin, dữ liệu hoặc gửi qua đường bưu điện ...):

.............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................

8. Cam kết của người yêu cầu sử dụng thông tin, dữ liệu:

.............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................