Dự thảo Thông tư quy định mẫu hồ sơ bệnh án do Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành là văn bản pháp lý quan trọng nhằm chuẩn hóa hệ thống hồ sơ bệnh án, nâng cao chất lượng quản lý và khám bệnh, chữa bệnh trên phạm vi cả nước. Dưới đây là tóm tắt chi tiết và chuyên sâu toàn bộ nội dung cốt lõi của dự thảo Thông tư này.

• Phạm vi điều chỉnh: Thông tư này quy định một số nội dung liên quan trực tiếp đến hồ sơ bệnh án sử dụng tại các cơ sở y tế.
• Đối tượng áp dụng: Áp dụng đối với các cơ sở y tế thực hiện hoạt động khám bệnh, chữa bệnh; người bệnh điều trị nội trú, điều trị ban ngày, điều trị ngoại trú; cùng các cơ quan, tổ chức, cá nhân có liên quan khác.

• Mã bệnh y học cổ truyền: Là hệ thống mã hóa các loại bệnh dựa trên lý luận của y học cổ truyền theo đúng quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế.
• ICD-10: Phiên bản thứ 10 của Phân loại thống kê quốc tế về các bệnh tật và các vấn đề sức khỏe có liên quan.

Thông tư ban hành kèm theo tổng cộng 96 mẫu bệnh án, mẫu giấy và phiếu y tế được chia làm hai nhóm chính:

• Phụ lục số I: Quy định các mẫu giấy và phiếu y tế sử dụng trong quá trình điều trị và theo dõi sức khỏe.
• Phụ lục số II: Quy định các mẫu bệnh án chuẩn hóa áp dụng cho các trường hợp cụ thể.

Đây là một trong những nội dung cốt lõi nhất của dự thảo, đặt ra các tiêu chuẩn nghiêm ngặt đối với việc quản lý và ghi chép thông tin y tế:

• Hình thức sử dụng: Các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh được phép sử dụng hồ sơ bệnh án dưới dạng bệnh án giấy hoặc bệnh án điện tử. Đối với bệnh án điện tử, phải bảo đảm tích hợp đầy đủ các trường thông tin theo quy định.
• Khả năng mở rộng thông tin: Tùy thuộc vào điều kiện thực tế về nhân lực, trang thiết bị và cơ sở vật chất, các cơ sở y tế có thể bổ sung thêm các trường thông tin ngoài mẫu quy định, nhưng phải bảo đảm không làm thay đổi cấu trúc các trường thông tin gốc và định dạng dữ liệu sẵn có.
• Nguyên tắc ghi chép: Thông tin ghi chép phải chính xác, trung thực, đầy đủ về kết quả khám bệnh, cận lâm sàng, thăm dò chức năng, quá trình chẩn đoán, điều trị, chăm sóc và các thông tin liên quan khác. Việc ghi chép phải tuân thủ nghiêm ngặt các hướng dẫn chuyên môn đã ban hành.
• Yêu cầu về ngôn ngữ và chữ viết: Sử dụng từ ngữ rõ ràng, khoa học, dễ hiểu, dễ đọc. Đặc biệt, nghiêm cấm viết tắt trong các tài liệu cung cấp trực tiếp cho người bệnh (như bản tóm tắt hồ sơ bệnh án, tài liệu bàn giao cơ sở y tế khác, giấy chuyển tuyến bảo hiểm y tế, giấy hẹn khám lại). Các chữ viết tắt dùng nội bộ phải nằm trong danh mục ký hiệu, chữ viết tắt đã được ban hành thống nhất tại cơ sở.
• Xác thực thông tin: Mọi thông tin ghi trong hồ sơ bệnh án bắt buộc phải thể hiện rõ ràng thời gian thực hiện và danh tính người ghi chép.

• Quyền chủ động của cơ sở y tế: Các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh được tự xây dựng và ban hành các mẫu giấy, phiếu khám chuyên khoa cũng như các giấy tờ liên quan đến công tác điều dưỡng theo từng nhóm bệnh hoặc bệnh cụ thể để áp dụng nội bộ, đồng thời chịu trách nhiệm báo cáo cơ quan chủ quản.
• Nguyên tắc xây dựng: Phải lấy người bệnh làm trung tâm; hỗ trợ tối đa cho việc điều trị, chăm sóc liên tục và trao đổi thông tin thông suốt trong quá trình nằm viện hoặc chuyển viện; thiết kế tối ưu hóa để dễ dàng ứng dụng công nghệ thông tin.

• Cục Quản lý Khám, chữa bệnh: Chịu trách nhiệm chính trong việc chỉ đạo, hướng dẫn, kiểm tra thực hiện; tổ chức đào tạo, tập huấn, phổ biến và truyền thông về hồ sơ bệnh án và bản tóm tắt hồ sơ bệnh án cho các Sở Y tế và cơ sở y tế thuộc thẩm quyền.
• Cục Quản lý Y Dược cổ truyền và Vụ Sức khỏe bà mẹ trẻ em: Phối hợp chỉ đạo, kiểm tra; trực tiếp tập huấn, truyền thông các nội dung liên quan đến lĩnh vực chuyên biệt như y học cổ truyền, sản khoa, nhi khoa và sơ sinh.
• Sở Y tế các tỉnh, thành phố: Chỉ đạo, hướng dẫn, thanh tra, kiểm tra việc thực hiện trên địa bàn quản lý; tổ chức phổ biến, tập huấn cho các cơ sở y tế thuộc phạm vi quản lý.
• Các cơ sở y tế: Nghiêm túc thực hiện quy định; tổ chức đào tạo nội bộ cho cán bộ, nhân viên y tế; định kỳ kiểm tra, giám sát và đánh giá tính kịp thời, chính xác, đầy đủ, dễ đọc cũng như tính pháp lý của việc ghi chép hồ sơ bệnh án.

• Hiệu lực thi hành: Dự thảo Thông tư dự kiến có hiệu lực thi hành kể từ ngày 01 tháng 7 năm 2024.
• Quy định bãi bỏ: Kể từ ngày Thông tư này có hiệu lực, các Điều 51 và Điều 52 thuộc Chương X (về Hồ sơ bệnh án) của Thông tư số 32/2023/TT-BYT ngày 31/12/2023 sẽ chính thức hết hiệu lực.
• Nguyên tắc áp dụng văn bản dẫn chiếu: Trường hợp các văn bản được dẫn chiếu trong Thông tư này được sửa đổi, bổ sung hoặc thay thế thì áp dụng theo văn bản mới nhất.
• Điều khoản chuyển tiếp: Để phù hợp với điều kiện cơ sở vật chất và thời gian hoàn thiện phần mềm quản lý, các biểu mẫu tự xây dựng quy định tại Điều 5 được phép áp dụng chậm nhất vào ngày 01/01/2025.
• Tổ chức thực hiện: Các đơn vị trực thuộc Bộ Y tế (Cục Quản lý Khám, chữa bệnh, Cục Quản lý Y Dược cổ truyền, Vụ Sức khỏe bà mẹ trẻ em, Văn phòng Bộ, Thanh tra Bộ...) và các tổ chức, cá nhân liên quan chịu trách nhiệm thi hành. Mọi khó khăn, vướng mắc phát sinh trong quá trình thực hiện cần được phản ánh kịp thời về Bộ Y tế để xem xét, giải quyết.