BỘ Y TẾ
-------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

Số: 5160/BYT-KCB
V/v tăng cường rà soát, chấn chỉnh và báo cáo về việc thực hiện các quy định, quy chế chuyên môn về xét nghiệm.

Hà Nội, ngày 21 tháng 08 năm 2013

Kính gửi:

- Giám đốc Sở Y tế tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương;
- Giám đốc các bệnh viện, viện có giường bệnh trực thuộc Bộ Y tế;
- Thủ trưởng Y tế các Bộ, ngành.

Nơi nhận:
- Như trên;
- UBND các tỉnh, TP trực thuộc Trung ương (để biết);
- Lưu: VT, VPB, KCB.

BỘ TRƯỞNG




Nguyễn Thị Kim Tiến

I.

THÔNG TIN BỆNH VIỆN

1

Tên bệnh viện:

2

Địa chỉ:

3

a. Điện thoại BV:

4

b. Email BV:

5

Họ và tên Giám đốc bệnh viện:

(Nếu BV có nhiều khoa xét nghiệm, mỗi khoa thực hiện 1 bảng kiểm)

6

Họ và tên Trưởng khoa xét nghiệm:

7

a. Điện thoại:

8

b. Email:

9

Họ và tên cán bộ cung cấp thông tin của bệnh viện:

10

Chức danh và vị trí công tác:

11

a. Điện thoại:

12

b. Email:

13

Tuyến bệnh viện: (1- TW; 2-Tỉnh/TP; 3; Quận/Huyện; 4- Ngành khác)

14

Hạng BV (Đặc biệt; I; II; III; IV và chưa phân hạng)

15

Sở hữu (1- Công lập; 2- Ngoài công lập)

16

Loại (1- Đa khoa; 2 - Chuyên khoa)

17

Tổng số xét nghiệm 6 tháng đầu năm 2013

17a.

Huyết học:

17b.

Sinh hóa:

17c.

Miễn dịch:

17d.

Vi sinh:

II.

THÔNG TIN ĐOÀN KIỂM TRA (nếu có)

19

Họ và tên Trưởng đoàn:

20

Chức danh và vị trí công tác:

21

Họ và tên Thư ký đoàn:

22

Chức danh và vị trí công tác:

23

a. Điện thoại:

24

b. Email:

MỤC LỤC

Điểm tối đa

Điểm BV

 A.

Kế hoạch quản lý chất lượng XN

16

0

 B.

Sổ tay chất lượng

26

0

 C.

Chương trình Nội kiểm

4

0

 D.

Bộ Chỉ số chất lượng

4

0

 Đ.

Nhân lực khoa xét nghiệm

8

0

 E.

Cơ sở vật chất, thiết bị, hóa chất

24

0

 G.

Công tác thường quy

20

0

H.

Kiểm soát chất lượng xét nghiệm

18

0

Tổng cộng

Bệnh viện đạt

Nội dung đánh giá

Kết quả thực hiện

CÁCH ĐIỀN: nếu chưa triển khai hoặc chưa có ghi số 0 vào cột Chưa có; nếu có triển khai ghi số 1 vào cột Có; nếu đã triển khai và kiểm tra thấy thực hiện tốt ghi số 2 vào cột Làm tốt. Chỉ ghi một số duy nhất/dòng.

Chưa có

Có

Làm tốt

0 điểm

1 điểm

2 điểm

A

Có kế hoạch quản lý chất lượng xét nghiệm hằng năm và kế hoạch 5 năm về thực hiện quản lý chất lượng xét nghiệm được lãnh đạo cơ sở khám bệnh, chữa bệnh phê duyệt

0

0

0

A1

Có bao gồm: kế hoạch chất lượng, kiểm soát chất lượng, bảo đảm chất lượng và cải tiến chất lượng xét nghiệm.

A2

Kế hoạch và thực hiện đào tạo về QLCL XN định kỳ hằng năm

A3

Nhân viên có được đào tạo cập nhật kiến thức về xét nghiệm

A4

Hồ sơ đào tạo, tập huấn có được lưu giữ

A5

Có thực hiện giám sát, đánh giá sau đào tạo cho tất cả nhân viên

A6

Nhân viên có được kiểm tra, đánh giá tay nghề hằng năm

A7

Có kế hoạch và thực hiện đánh giá chất lượng nội bộ

A8

Kế hoạch giám sát và sử dụng, bảo quản, bảo dưỡng trang thiết bị, hóa chất trong xét nghiệm

B

Biên soạn, xây dựng, thực hiện theo sổ tay chất lượng, bao gồm các quy trình thực hành chuẩn (Quy trình chuẩn) cho tất cả quy trình chuyên môn kỹ thuật của phòng xét nghiệm, được lãnh đạo cơ sở KBCB phê duyệt

0

0

0

B1

Có sổ tay chất lượng được lãnh đạo cơ sở KBCB phê duyệt

B2

Có các quy trình thực hành chuẩn (Quy trình chuẩn) được lãnh đạo cơ sở KBCB phê duyệt

B3

Có các Quy trình chuẩn bảo đảm an toàn và xử lý sự cố an toàn sinh học

B4

Các Quy trình chuẩn đã được ban hành có được phân phối rộng rãi, bảo đảm toàn bộ nhân viên PXN nắm rõ

B5

Có Quy trình chuẩn bảo đảm vận hành cho tất cả trang thiết bị

B6

Có Quy trình chuẩn hướng dẫn sử dụng, bảo quản đối với tất cả các trang thiết bị, hóa chất, thuốc thử

B7

Có Quy trình chuẩn và tuân thủ xử lý các thuốc thủ, hóa chất xét nghiệm kém chất lượng, hết hạn sử dụng

B8

Có Quy trình chuẩn lấy mẫu, vận chuyển, bảo quản mẫu xét nghiệm

B9

Quy Quy trình chuẩn nhận mẫu, quy trình từ chối mẫu xét nghiệm

B10

Có Quy trình chuẩn xử lý cho những chỉ định xét nghiệm khẩn cấp

B11

Quy trình chuẩn trả kết quả xét nghiệm

B12

Quy trình chuẩn phân loại xử lý rác thải y tế

B13

Quy trình chuẩn tiếp nhận, xử lý và phản hồi các ý kiến, khiếu nại

C

Xây dựng và thực hiện chương trình nội kiểm do lãnh đạo cơ sở khám bệnh, chữa bệnh phê duyệt, có hệ thống ghi chép, lưu trữ, phát hiện sự cố và biện pháp khắc phục, phòng ngừa sự cố.

0

0

0

C1

Có thực hiện nội kiểm theo quy định do lãnh đạo cơ sở phê duyệt

C2

Có hệ thống ghi chép, lưu trữ, phát hiện sự cố và biện pháp khắc phục, phòng ngừa sự cố

D

Xây dựng bộ chỉ số chất lượng xét nghiệm phù hợp với điều kiện của phòng xét nghiệm và của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh

0

0

0

D1

Có sử dụng chỉ số chất lượng

D2

Có định kỳ xem xét điều chỉnh chỉ số chất lượng

Đ

Nhân lực khoa xét nghiệm

0

0

0

Đ1

Có sơ đồ tổ chức nhân sự

Đ2

Có mô tả công việc cho từng vị trí, chức năng, nhiệm vụ

Đ3

Nhân viên PXN có bằng cấp chuyên môn phù hợp

Đ4

Có phân công nhân viên quản lý chất lượng xét nghiệm tại phòng xét nghiệm

E

Cơ sở vật chất, thiết bị, hóa chất

0

0

0

E1

Diện tích, chiều cao phòng xét nghiệm đúng quy định

E2

Tường và trần có đạt yêu cầu theo quy định

E3

Hệ thống điện được cung cấp đầy đủ và liên tục

E4

Hệ thống cấp thoát nước bảo đảm yêu cầu hoạt động của phòng xét nghiệm

E5

Có hệ thống phòng cháy, chữa cháy

E6

Có không gian riêng cho các xét nghiệm sinh hóa, huyết học, miễn dịch, vi sinh

E7

Danh mục kỹ thuật được phê duyệt

E8

Thiết bị xét nghiệm có phù hợp với danh mục xét nghiệm của cơ sở được phép thực hiện

E9

Có thực hiện bảo trì, bảo dưỡng định kỳ cho trang thiết bị, dụng cụ xét nghiệm

E10

 Trang thiết bị, dụng cụ xét nghiệm có được kiểm định, hiệu chuẩn định kỳ

E11

Phòng xét nghiệm có hồ sơ quản lý trang thiết bị, dụng cụ, hóa chất, thuốc thử

E12

Hóa chất, thuốc thử được bảo quản đúng theo hướng dẫn.

G

Công tác thường quy

0

0

0

G1

Có theo dõi và ghi lại nhiệt độ hàng ngày của tủ lạnh, tủ đông, tủ ủ…

G2

Phiếu yêu cầu xét nghiệm có đầy đủ thông tin và chính xác

G3

Có dán nhãn trên dụng cụ chứa mẫu xét nghiệm với thông tin quy định

G4

Có hướng dẫn người bệnh lấy bệnh phẩm

G5

Vận chuyển, bảo quản mẫu xét nghiệm đúng quy định

G6

Phiếu trả kết quả có đúng quy định

G7

Có những dấu hiệu cảnh báo (VD: in đậm ...) kết quả vượt giới hạn cho phép?

G8

Trước khi trả kết quả, lãnh đạo phòng xét nghiệm hoặc nhân viên được phân công có kiểm tra lại kết quả và ký tên

G9

Nhân viên PXN có tuân thủ các qui tắc an toàn trong phòng xét nghiệm

G10

Có biện pháp phòng ngừa, khắc phục sự cố theo dõi các tại nạn sự cố có thể xảy ra.

H

Kiểm soát chất lượng xét nghiệm

0

0

0

H1

Có thực hiện chương trình nội kiểm kiểm tra chất lượng nội bộ của phòng xét nghiệm

H2

Có thiết lập các chỉ số thống kê để đánh giá kết quả nội kiểm

H3

Có lưu trữ toàn bộ số liệu nội kiểm (IQC)

H4

Có sử dụng biểu đồ Levey-Jenning giám sát kết quả nội kiểm

H5

Có tìm nguyên nhân và có các biện pháp khắc phục kết quả nội kiểm không đạt

H6

Có kế hoạch, tham ra các chương trình ngoại kiểm (EQA)

H7

Phòng xét nghiệm có lưu toàn bộ dữ liệu EQA

H8

Có tìm nguyên nhân và có các biện pháp khắc phục khi kết quả ngoại kiểm không đạt và lưu lại hồ sơ 

H9

Có tổng kết, báo cáo định kỳ về quản lý chất lượng xét nghiệm

H9

Có biện pháp phòng ngừa để tránh các yếu tố nguy cơ tiềm ẩn có thể xảy ra