Thực hiện Thông tư liên tịch số 11/1999/TTLT-BYT-BHXH ngày 22/6/1999 của Bộ Y tế và Bảo hiểm xã hội (BHXH) Việt Nam hướng dẫn các cơ sở khám, chữa bệnh cấp Giấy chứng nhận nghỉ việc cho người bệnh tham gia BHXH; Công văn số 620/BYT-KCB ngày 30/01/2013, Công văn số 5525/BYT-KCB ngày 19/8/2014 của Bộ Y tế; Công văn số 1829/LĐTBXH-BHXH ngày 27/5/2013 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội và Công văn số 8824/BTC-CĐKT ngày 08/7/2013 của Bộ Tài chính, BHXH Việt Nam hướng dẫn về mẫu, in, cấp và quản lý Giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH (C65-HD) như sau:

1. Về mẫu C65-HD

1.1. Mẫu C65-HD gồm 02 loại:

a) Mẫu C65-HD1 loại 01 liên (sử dụng trong trường hợp in trên máy vi tính)

- Kích thước: Lập trên khổ giấy A5 nằm ngang, gồm 01 liên;

- Nội dung và hướng dẫn ghi (đính kèm văn bản này).

b) Mẫu C65-HD2 loại 02 liên (sử dụng trong trường hợp viết trực tiếp)

- Kích thước: Lập trên khổ giấy A4 nằm ngang, gồm 02 liên giống nhau về kích thước và nội dung;

- Nội dung và hướng dẫn ghi (đính kèm văn bản này).

1.2. Số seri in trên mẫu: Được in phía trên bên phải các liên, gồm 10 ký tự, trong đó 02 ký tự đầu lấy theo mã tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương ban hành kèm theo Quyết định số 124/2004/QĐ-TTg ngày 08/7/2004 của Thủ tướng Chính phủ và mã đối với quân đội là 97, công an là 98; 08 ký tự tiếp theo là số tự nhiên bắt đầu từ 00000001. Số seri in trên mẫu C65-HD mầu đỏ có phát quang dưới ánh đèn có tia cực tím.

1.3. Hoa văn trên mẫu: Tại giữa các liên (trừ liên số 1 của mẫu C65-HD2) có in logo của BHXH với đường kính 50 mm bằng mực phát quang không màu, được nhìn thấy dưới ánh đèn có tia cực tím.

2. Về phôi:

- Phôi C65-HD1 và C65-HD2 do BHXH Việt Nam thống nhất in theo mẫu để cấp cho BHXH tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương (sau đây gọi tắt là BHXH tỉnh) và BHXH Bộ Quốc phòng, BHXH Công an nhân dân (sau đây gọi tắt là BHXH lực lượng vũ trang).

Để thuận tiện cho việc in trên máy vi tính, phôi C65-HD1 chỉ in nội dung số seri và phần tiêu đề “GIẤY CHỨNG NHẬN NGHỈ VIỆC HƯỞNG BẢO HIỂM XÃ HỘI”; các nội dung còn lại, khi cấp C65-HD1 cơ sở y tế căn cứ vào mẫu để in với khoảng cách giữa các dòng là 6mm;

- Phôi C65-HD1 được để rời; các tờ rời được sắp xếp theo số seri kế tiếp từ nhỏ đến lớn;

- Phôi C65-HD2 được đóng thành quyển có bìa (mẫu bìa kèm theo văn bản này) với số lượng 100 tờ/quyển; các tờ trong quyển được sắp xếp theo số seri kế tiếp từ nhỏ đến lớn.

3. Về trách nhiệm trong việc in, cấp, quản lý, sử dụng C65-HD1 và C65-HD2

3.1. Ban Thực hiện chính sách BHXH

- Hàng năm hoặc đột xuất, căn cứ kế hoạch sử dụng phôi từng loại của BHXH các tỉnh, BHXH lực lượng vũ trang để tổng hợp, lập kế hoạch về số lượng cần sử dụng của năm sau liền kề hoặc cần bổ sung trong năm đối với từng BHXH tỉnh, BHXH lực lượng vũ trang, trình Phó Tổng Giám đốc phụ trách phê duyệt, sau đó chuyển Văn phòng BHXH Việt Nam trước ngày 01/9 hàng năm (đối với kế hoạch hàng năm) để in và cấp cho năm sau hoặc in thêm trong năm (đối với trường hợp bổ sung);

- Phối hợp với Văn phòng BHXH Việt Nam theo dõi, đối chiếu việc in, cấp và sử dụng phôi;

- Kiểm tra việc thực hiện cấp, quản lý và sử dụng C65-HD của BHXH tỉnh, BHXH lực lượng vũ trang.

3.2. Văn phòng BHXH Việt Nam

- Hàng năm hoặc đột xuất căn cứ số lượng phôi từng loại cần in đối với từng BHXH tỉnh, BHXH lực lượng vũ trang do Ban Thực hiện chính sách BHXH đề nghị (có phê duyệt của Phó Tổng Giám đốc phụ trách) để tổ chức in và cấp phôi cho BHXH tỉnh, BHXH lực lượng vũ trang theo quy định;

- Nhận phôi theo hợp đồng đã ký với nhà in (kể cả in bổ sung); kiểm tra số lượng, chủng loại, chất lượng phôi (trường hợp không đúng theo hợp đồng thì lập biên bản yêu cầu in bù); lập 03 liên phiếu nhập kho ấn chỉ đặc biệt theo mẫu quy định tại chế độ kế toán BHXH: người giao giữ 01 liên, thủ kho giữ 01 liên, 01 liên cho Phòng Tài vụ Văn phòng để ghi sổ kho và hạch toán kế toán theo quy định;

- Chuyển giao phôi: Lập kế hoạch về thời điểm chuyển phôi C65-HD đối với từng BHXH tỉnh, BHXH lực lượng vũ trang để thông báo cho nhà in thực hiện đóng gói và chuyển đến BHXH tỉnh, BHXH lực lượng vũ trang; lập 03 liên phiếu xuất kho ấn chỉ đặc biệt theo mẫu quy định: gửi người nhận 01 liên, thủ kho giữ 01 liên, 01 liên chuyển cho Phòng Tài vụ Văn phòng để ghi sổ kho và hạch toán kế toán theo quy định. Việc cấp phôi của năm sau cho BHXH tỉnh, BHXH lực lượng vũ trang thực hiện xong trước ngày 30/11 hàng năm. Sau từng đợt chuyển phôi đến BHXH tỉnh, BHXH lực lượng vũ trang thì gửi Ban Thực hiện chính sách BHXH 01 bản tổng hợp cấp phôi Giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH (mẫu số 01-C65 đính kèm văn bản này) để theo dõi, đối chiếu;

- Mở sổ theo dõi số lượng phôi từng loại đã cấp (ghi cụ thể từ số ... đến số …..) đối với BHXH từng tỉnh, BHXH lực lượng vũ trang;

- Hàng quý, năm thực hiện kiểm kê ấn chỉ theo quy định.

3.3. BHXH tỉnh

a) Phòng Chế độ BHXH:

- Căn cứ kế hoạch sử dụng phôi từng loại của BHXH các quận, huyện, thị xã, thị trấn trực thuộc tỉnh (sau đây gọi tắt là BHXH huyện), cơ sở y tế trực tiếp quản lý và số còn tồn tại BHXH tỉnh để tổng hợp, lập kế hoạch về số lượng phôi C65-HD cần sử dụng của năm sau liền kề (mẫu số 02-C65 đính kèm văn bản này) hoặc cần bổ sung trong năm (mẫu số 03-C65 đính kèm văn bản này) trình Giám đốc BHXH tỉnh ký gửi BHXH Việt Nam (Ban Thực hiện chính sách BHXH) trước ngày 01/8 hàng năm (đối với kế hoạch hàng năm);

- Căn cứ nhu cầu sử dụng phôi của năm sau, lập kế hoạch cấp cho từng cơ sở y tế do BHXH tỉnh trực tiếp quản lý xong trước ngày 15/12 hàng năm và đề xuất cấp bổ sung phôi trong năm đối với trường hợp bị thiếu để trình Giám đốc BHXH tỉnh phê duyệt, gửi Phòng Kế hoạch tài chính (KHTC);

- Thực hiện tiếp nhận Danh sách người lao động được cấp C65-HD1 (mẫu số 04-C65 đính kèm văn bản này) kèm theo các tờ C65-HD1 bị hỏng, cấp sai không sử dụng và cuống quyển C65-HD2 từ cơ sở y tế sau khi đã cấp hết các tờ C65-HD2 cho người lao động gồm toàn bộ 01 liên cuống cùng các tờ bị hỏng, cấp sai không sử dụng (sau đây gọi chung là C65-HD đã sử dụng) từ cơ sở y tế trực tiếp quản lý. Khi tiếp nhận phải thực hiện lập Biên bản giao, nhận tài liệu về Giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH đã sử dụng (mẫu số 05B-C65 đính kèm văn bản này) và ghi chi tiết, đầy đủ vào sổ theo dõi tài liệu về Giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH đã sử dụng (mẫu số 06B-C65 đính kèm văn bản này);

- Chuyển C65-HD đã sử dụng do cơ sở y tế trực tiếp quản lý chuyển đến và Biên bản giao, nhận tài liệu về Giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH đã sử dụng cho Phòng Tiếp nhận - Quản lý hồ sơ để lưu trữ;

- Bảo quản và lưu Sổ theo dõi tài liệu về Giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH đã sử dụng theo quy định của BHXH Việt Nam;

- Kiểm tra việc thực hiện cấp, quản lý và sử dụng C65-HD của BHXH huyện, cơ sở y tế thuộc quyền quản lý. Trường hợp bị mất phôi thuộc phạm vi quản lý (kể cả BHXH huyện hoặc cơ sở y tế báo lên) phải tổng hợp trình lãnh đạo BHXH tỉnh thông báo ngay bằng văn bản (ghi rõ số lượng, chủng loại và số seri, thời gian mất) cho các BHXH huyện thuộc tỉnh, BHXH các tỉnh và báo cáo về BHXH Việt Nam (Ban Thực hiện chính sách BHXH).

b) Phòng Tổ chức - Hành chính hoặc Phòng Hành chính tổng hợp (gọi chung là Phòng TCHC):

- Tiếp nhận, kiểm tra, xác định số lượng, chất lượng phôi từ BHXH Việt Nam chuyển đến. Trường hợp phát hiện chất lượng phôi không đảm bảo hoặc không đủ số lượng, chủng loại thì lập biên bản (có đại diện của các phòng: TCHC; Chế độ BHXH; KHTC) và gửi báo cáo về Văn phòng BHXH Việt Nam kèm theo phôi hỏng;

- Nhập kho phôi; chuyển chứng từ cho Phòng KHTC;

- Căn cứ phiếu xuất kho của Phòng KHTC, thực hiện cấp phôi của năm sau cho các cơ sở khám chữa bệnh do BHXH tỉnh trực tiếp quản lý và BHXH huyện, xong trước ngày 15/12 hàng năm. Khi cấp phải thực hiện lập Biên bản giao, nhận phôi Giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH (mẫu số 05A-C65 đính kèm văn bản này) và ghi chi tiết, đầy đủ vào sổ theo dõi cấp phôi Giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH (mẫu số 06A-C65 đính kèm văn bản này);

- Chuyển Biên bản giao, nhận phôi Giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH cho Phòng Tiếp nhận - Quản lý hồ sơ để lưu trữ;

- Bảo quản và lưu Sổ theo dõi cấp phôi Giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH theo quy định của BHXH Việt Nam.

c) Phòng KHTC:

- Tiếp nhận chứng từ do Phòng TCHC chuyển đến để lập 03 liên phiếu nhập kho ấn chỉ đặc biệt: lưu Phòng KHTC 01 liên, chuyển Phòng TCHC 01 liên để ghi sổ kho và gửi Văn phòng BHXH Việt Nam 01 liên;

- Căn cứ kế hoạch cấp phôi đối với từng cơ sở y tế do Phòng Chế độ BHXH lập đã được Giám đốc BHXH tỉnh phê duyệt, lập 03 liên phiếu xuất kho ấn chỉ đặc biệt: lưu 01 liên tại Phòng KHTC, chuyển 01 liên cho đơn vị nhận phôi C65-HD và 01 liên chuyển Phòng TCHC để ghi sổ kho và thực hiện cấp phát, hạch toán kế toán theo quy định;

- Hàng quý, năm thực hiện kiểm kê ấn chỉ theo quy định.

d) Phòng Tiếp nhận - Quản lý hồ sơ: Tiếp nhận từ Phòng TCHC Biên bản giao, nhận phôi Giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH và Phòng Chế độ BHXH C65-HD đã sử dụng để thực hiện công tác lưu trữ.

Thời hạn lưu trữ, tổ chức lưu trữ và hủy tài liệu lưu trữ thực hiện theo quy định của BHXH Việt Nam.

3.4. BHXH huyện

- Căn cứ kế hoạch sử dụng phôi từng loại của các cơ sở y tế do BHXH huyện trực tiếp quản lý và số còn tồn tại BHXH huyện để tổng hợp, lập kế hoạch về số lượng phôi cần sử dụng của năm sau liền kề (mẫu số 02-C65 đính kèm văn bản này) hoặc cần bổ sung trong năm (mẫu số 03-C65 đính kèm văn bản này) gửi BHXH tỉnh (Phòng Chế độ BHXH) trước ngày 15/7 hàng năm (đối với kế hoạch hàng năm);

- Tiếp nhận phôi từ Phòng TCHC;

- Căn cứ nhu cầu sử dụng phôi C65-HD của năm sau để cấp cho các cơ sở y tế trực tiếp quản lý xong trước ngày 31/12 hàng năm và cấp bổ sung phôi C65- HD trong năm đối với trường hợp bị thiếu. Khi cấp phải thực hiện lập Biên bản giao, nhận phôi Giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH (mẫu số 05A-C65 đính kèm văn bản này) và ghi chi tiết, đầy đủ vào sổ theo dõi cấp phôi Giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH (mẫu số 06A-C65 đính kèm văn bản này);

- Thực hiện tiếp nhận C65-HD đã sử dụng từ cơ sở y tế trực tiếp quản lý. Khi tiếp nhận phải thực hiện lập Biên bản giao, nhận tài liệu về Giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH đã sử dụng (mẫu số 05B-C65 đính kèm văn bản này) và ghi chi tiết, đầy đủ vào sổ theo dõi tài liệu về Giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH đã sử dụng (mẫu số 06B-C65 đính kèm văn bản này);

- Thực hiện lưu C65-HD đã sử dụng do cơ sở y tế trực tiếp quản lý chuyển đến và Biên bản giao, nhận phôi Giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH; Biên bản giao, nhận tài liệu về Giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH đã sử dụng;

Thời hạn lưu trữ, tổ chức lưu trữ và hủy tài liệu lưu trữ thực hiện theo quy định của BHXH Việt Nam;

- Bảo quản và lưu sổ theo dõi cấp phôi Giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH; Sổ theo dõi tài liệu về Giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH đã sử dụng theo quy định của BHXH Việt Nam;

- Kiểm tra việc thực hiện cấp, quản lý và sử dụng C65-HD của các cơ sở y tế thuộc quyền quản lý. Trường hợp bị mất phôi thuộc phạm vi quản lý (kể cả cơ sở y tế bị mất báo lên) phải tổng hợp và báo cáo ngay về BHXH tỉnh (Phòng chế độ BHXH);

- Hàng quý, năm thực hiện kiểm kê ấn chỉ theo quy định.

3.5. Cơ sở y tế

- Căn cứ tình hình sử dụng phôi từng loại trong năm, dự báo tình hình sử dụng phôi của năm sau và số còn tồn tại đơn vị để lập kế hoạch sử dụng phôi của năm sau liền kề (mẫu số 02-C65 đính kèm văn bản này) hoặc cần bổ sung trong năm (mẫu số 03-C65 đính kèm văn bản này) gửi BHXH huyện hoặc BHXH tỉnh (Phòng Chế độ BHXH) theo nơi đang cấp phôi vào trước ngày 01/7 hàng năm;

- Tiếp nhận phôi từ cơ quan BHXH theo quy định để quản lý (mở sổ theo dõi việc cấp, thu hồi cuống đối với y sỹ, bác sỹ được giao nhiệm vụ) và cấp cho người lao động tham gia BHXH bị ốm đau, thai sản theo quy định ngay sau khi khám, chữa bệnh xong (cấp theo số seri liên tiếp từ nhỏ đến lớn đối với từng loại mẫu);

- Ghi đầy đủ nội dung theo quy định vào mẫu. Đối với loại C65-HD1 thì cấp cho người lao động nghỉ việc hưởng BHXH và căn cứ dữ liệu trong máy tính lập Danh sách người lao động được cấp C65-HD1 (mẫu số 04-C65 đính kèm văn bản này) cùng các tờ C65-HD1 bị hỏng, cấp sai không sử dụng (nếu có) để lưu; đối với loại C65-HD2 thì liên số 1 giữ nguyên trong quyển để lưu, liên số 2 cấp cho người lao động nghỉ việc hưởng BHXH;

- Căn cứ thời hạn theo quy định của BHXH tỉnh, nộp cho BHXH nơi cấp C65-HD: Danh sách người lao động được cấp C65-HD1 (mẫu số 04-C65 đính kèm văn bản này) cùng dữ liệu điện tử danh sách này kèm theo các tờ C65-HD1 bị hỏng, cấp sai không sử dụng (nếu có) và cuống quyển C65-HD2 kèm theo các tờ C65-HD2 bị hỏng, cấp sai không sử dụng (nếu có);

- Hàng quý, năm thực hiện kiểm kê ấn chỉ theo quy định. Trường hợp bị mất phôi phải báo cáo ngay về BHXH nơi cấp phôi.

3.6. BHXH lực lượng vũ trang:

- Lập kế hoạch về số lượng phôi từng loại cần sử dụng của năm sau liền kề (mẫu số 02-C65 đính kèm văn bản này) hoặc cần bổ sung trong năm (mẫu số 03-C65 đính kèm văn bản này) gửi BHXH Việt Nam (Ban Thực hiện chính sách BHXH) trước ngày 01/8 hàng năm (đối với kế hoạch hàng năm);

- Tổ chức tiếp nhận phôi từ BHXH Việt Nam và tùy thuộc vào đặc điểm quản lý để hướng dẫn việc cấp, quản lý và sử dụng trong các đơn vị, cơ sở y tế thuộc bộ, ngành mình cho phù hợp;

- Kiểm tra việc thực hiện cấp, quản lý và sử dụng trong các đơn vị, cơ sở y tế thuộc bộ, ngành mình. Trường hợp bị mất phôi phải báo cáo ngay về BHXH Việt Nam (Ban Thực hiện chính sách BHXH);

- Hàng quý, năm thực hiện kiểm kê ấn chỉ theo quy định.

4. Tổ chức thực hiện

Để thực hiện tốt việc in, cấp, quản lý và thống nhất sử dụng mẫu theo hướng dẫn tại văn bản này, BHXH Việt Nam yêu cầu:

4.1. Đối với BHXH tỉnh, BHXH lực lượng vũ trang:

- Hàng năm lập kế hoạch sử dụng phôi đảm bảo đúng thời hạn quy định gửi BHXH Việt Nam để tổ chức in, cấp kịp thời cho năm sau. Riêng kế hoạch sử dụng phôi của năm 2015, BHXH tỉnh và BHXH lực lượng vũ trang chỉ đạo để thực hiện xong trước ngày 01/11/2014 gửi BHXH Việt Nam (Ban Thực hiện chính sách BHXH);

- Từ ngày 01/01/2015 trở đi, thống nhất sử dụng mẫu C65-HD1 và C65-HD2 theo quy định tại văn bản này. Đối với mẫu theo quy định tại Thông tư số 178/2012/TT-BTC ngày 23/10/2012 của Bộ Tài chính đã cấp cho cơ sở y tế hoặc còn tồn tại BHXH tỉnh, BHXH lực lượng vũ trang, BHXH huyện được thu hồi và hủy, thủ tục hủy thực hiện theo quy định;

- Chuẩn bị đầy đủ các điều kiện để triển khai thực hiện sau khi nhận được phôi C65-HD từ BHXH Việt Nam, đảm bảo cấp kịp thời cho các cơ sở y tế để cấp cho người lao động từ ngày 01/01/2015;

- Căn cứ số lượng cấp của các cơ sở y tế để quy định cụ thể về thời hạn nộp Danh sách người lao động được cấp C65-HD1 và cuống quyển C65-HD2, nhưng tối đa không quá 6 tháng một lần.

- Phối hợp với Sở Y tế tỉnh để chỉ đạo các cơ sở y tế thực hiện trách nhiệm của mình theo quy định tại văn bản này.

4.2. Đối với các đơn vị thuộc BHXH Việt Nam:

Theo chức năng, nhiệm vụ của đơn vị và quy định tại văn bản này, tổ chức thực hiện và chỉ đạo, kiểm tra việc triển khai thực hiện của BHXH tỉnh, BHXH lực lượng vũ trang.

Trong quá trình thực hiện nếu có vướng mắc, đề nghị phản ánh về BHXH Việt Nam./.

GIẤY CHỨNG NHẬN

NGHỈ VIỆC HƯỞNG BẢO HIỂM XÃ HỘI

Họ và tên: ……………………………………………………….. ngày sinh …./ …./.....................

Số thẻ BHYT: ..................................................................................................................

Đơn vị làm việc:...............................................................................................................

.......................................................................................................................................

Lý do nghỉ việc:...............................................................................................................

.......................................................................................................................................

Số ngày nghỉ: .................................................................................................................

(Từ ngày ………………… đến hết ngày …………………….)

GIẤY CHỨNG NHẬN NGHỈ VIỆC HƯỞNG BẢO HIỂM XÃ HỘI

(Mẫu số: C65-HD1 và C65-HD2)

1- Mục đích: Xác nhận số ngày nghỉ việc của người lao động để chăm con ốm hoặc để điều trị ngoại trú do ốm đau, thai sản, làm căn cứ tính trợ cấp bảo hiểm xã hội (BHXH) theo quy định của pháp luật BHXH.

2- Phương pháp lập và trách nhiệm ghi

Giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH do bác sỹ, y sỹ làm việc trong các cơ sở y tế (có thẩm quyền theo quy định của pháp luật và có đăng ký chữ ký với cơ quan BHXH) ghi và cấp cho người lao động tham gia BHXH để nghỉ việc điều trị ngoại trú hoặc chăm con ốm.

Giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH phải ghi đầy đủ, rõ ràng, không được tẩy xóa và ghi toàn bộ bằng tiếng Việt (loại có 02 liên thì phải ghi cả 02 liên như nhau).

- Góc trên bên trái: Ghi tên cơ sở y tế khám chữa bệnh; ghi số khám bệnh vào dòng phía dưới tên cơ sở y tế khám chữa bệnh (là số thứ tự khám do phòng khám hoặc khoa khám cấp). Trường hợp cơ sở y tế có nhiều bộ phận khám bệnh thì ghi số khám bệnh theo bộ phận khám bệnh đó.

- Dòng thứ nhất: Ghi rõ họ và tên, ngày, tháng, năm sinh của người được cấp giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH (chữ in hoa). Trường hợp chỉ có năm sinh thì ghi năm sinh;

- Dòng thứ hai: Ghi số thẻ bảo hiểm y tế (BHYT) của người lao động hoặc của con người lao động trong trường hợp con ốm, gồm mã thẻ và số thẻ tại dòng “Số” trên thẻ BHYT. Trường hợp không trình thẻ hoặc chưa được cấp thẻ BHYT thì ghi rõ “không trình thẻ” hoặc “chưa được cấp thẻ”;

- Thêm vào cuối phần ghi chú trên Danh sách người lao động được cấp giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH (mẫu 04-C65): “Chỉ lập Danh sách này khi cấp Giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH mẫu C65-HD1”

- Dòng thứ ba: Ghi rõ đơn vị nơi người được cấp giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH làm việc và đóng BHXH;

- Dòng thứ tư: Ghi rõ tên bệnh được chẩn đoán (trường hợp mắc bệnh cần chữa trị dài ngày thì ghi đúng tên bệnh theo Danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày do Bộ Y tế ban hành); nếu nghỉ thai sản (trừ trường hợp nghỉ sinh con) thì ghi rõ do khám thai, sảy thai, nạo, hút thai hoặc thai chết lưu kèm theo số tuần tuổi của thai nhi; ghi rõ loại biện pháp tránh thai được thực hiện theo quy định như "Đặt vòng" hoặc "Triệt sản";

Trường hợp nghỉ việc chăm con ốm thì ghi: Con ốm (họ và tên - ngày/tháng/năm sinh của con). Ví dụ: Con ốm (Nguyễn Văn A - 23/02/2011);

- Dòng thứ năm: Ghi rõ số ngày được nghỉ việc hưởng BHXH của người được cấp giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH đối với trường hợp nghỉ ốm hoặc nghỉ chăm sóc con ốm, ví dụ nghỉ 02 ngày thì ghi “02 ngày”; đối với trường hợp khám thai, sảy thai, nạo, hút thai, thai chết lưu hoặc thực hiện biện pháp tránh thai thì ghi: theo quy định của pháp luật BHXH;

- Dòng thứ sáu: Ghi thời gian được nghỉ từ ngày/tháng/năm đến hết ngày/tháng/năm;

- Góc dưới bên phải: Bác sỹ, y sỹ khám bệnh ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu. Các cơ sở y tế khi đăng ký chữ ký của y sỹ, bác sỹ KCB thì đồng thời đăng ký “con dấu” của tổ chức mà y sỹ, bác sỹ KCB được sử dụng để đóng.

TỔNG HỢP CẤP PHÔI GIẤY CHỨNG NHẬN NGHỈ VIỆC HƯỞNG BHXH

ĐỢT ………………………….. NĂM ……………………

Ghi chú: Nếu cấp bổ sung thì ghi vào cột 10 “cấp bổ sung”.

Kính gửi: …………………………………(1)

Thực hiện Công văn số 3789/BHXH-CSXH ngày 07 tháng 10 năm 2014 của Bảo hiểm xã hội Việt Nam về việc lập kế hoạch số lượng, loại phôi Giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH, ………… ……………………………. (2) báo cáo và đề nghị …………………………………… (1) cấp phôi cho năm 20.... như sau:

1. Về phôi C65-HD1:

a. Số lượng đã sử dụng trong năm trước: ........................... tờ;

b. Số lượng còn tồn đến cuối năm trước: ............................ tờ;

c. Số lượng được cấp trong năm nay: ................................. tờ;

d. Số lượng ước sử dụng trong năm nay: ............................ tờ;

đ. Số lượng ước còn tồn đến cuối năm nay: ........................ tờ;

e. Số lượng đề nghị cấp cho năm 20: ................................... tờ

(bằng chữ:.............................................................................. )

2. Về phôi C65-HD2:

a. Số lượng đã sử dụng trong năm trước: ........................... tờ;

b. Số lượng còn tồn đến cuối năm trước: ............................ tờ;

c. Số lượng được cấp trong năm nay: ................................. tờ;

d. Số lượng ước sử dụng trong năm nay:............................. tờ;

đ. Số lượng ước còn tồn đến cuối năm nay:......................... tờ;

e. Số lượng đề nghị cấp cho năm 20:.................................... tờ

(bằng chữ: ............................................................................. )

Kính đề nghị: ………………………………………………………………….. (1) xem xét, giải quyết./.

Ghi chú:

- (1) Tên cơ quan gửi đề nghị cấp phôi;

- (2) Tên cơ quan đề nghị cấp phôi;

Kính gửi: …………………………………(1)

Thực hiện Công văn số 3789/BHXH-CSXH ngày 07 tháng 10 năm 2014 của Bảo hiểm xã hội Việt Nam về việc lập bổ sung số lượng, loại phôi Giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH, ………… ……………………………. (2) báo cáo và đề nghị …………………………………… (1) cấp bổ sung phôi cho năm 20.... như sau:

1. Về phôi C65-HD1:

a. Số lượng còn tồn đến cuối năm trước: ............................ tờ;

b. Số lượng được cấp trong năm nay: ................................. tờ;

c. Số lượng ước sử dụng trong năm nay: ............................ tờ;

d. Số lượng đề nghị cấp bổ sung trong năm nay: .................. tờ

(bằng chữ:.............................................................................. )

2. Về phôi C65-HD2:

a. Số lượng còn tồn đến cuối năm trước: ............................ tờ;

b. Số lượng được cấp trong năm nay: ................................. tờ;

c. Số lượng ước sử dụng trong năm nay:............................. tờ;

d. Số lượng đề nghị cấp bổ sung trong năm nay: .................. tờ

(bằng chữ: ............................................................................. )

Kính đề nghị: ………………………………………………………………….. (1) xem xét, giải quyết./.

Ghi chú:

- (1) Tên cơ quan gửi đề nghị cấp phôi;

- (2) Tên cơ quan đề nghị cấp phôi;

DANH SÁCH NGƯỜI LAO ĐỘNG ĐƯỢC CẤP GIẤY CHỨNG NHẬN NGHỈ VIỆC HƯỞNG BHXH

Đợt…………….. năm……………

Ghi chú:

- (1) Góc trên bên trái ghi tên cơ quan quản lý cấp trên của cơ sở KCB

- (2) Ghi tên cơ sở khám chữa bệnh

- (3) Đóng dấu của cơ sở KCB

- Các nội dung khác ghi theo nội dung trên C65-HD

Mẫu số: 05A-C65

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

BIÊN BẢN

GIAO, NHẬN PHÔI GIẤY CHỨNG NHẬN NGHỈ VIỆC HƯỞNG BẢO HIỂM XÃ HỘI

Số:……………. /BB-C65

Hôm nay, ngày ……. tháng …….. năm ……………

Tại: .................................................................................................................................

Chúng tôi gồm:

BÊN GIAO (tên đơn vị giao): ............................................................................................

- Địa chỉ:..........................................................................................................................

- Ông, bà: …………………………………………… chức danh ............................... là đại diện

- CMT số: ………………………….. do ………………………………… cấp ngày .....................  

BÊN NHẬN (tên đơn vị nhận):...........................................................................................

- Địa chỉ:..........................................................................................................................

- Ông, bà: ……………………………………………. chức danh .............................. là đại diện

- CMTsố: ………………………….. do…………………………………… cấp ngày ....................

Thực hiện giao, nhận phôi Giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH như sau:

.......................................................................................................................................

.......................................................................................................................................

.......................................................................................................................................

.......................................................................................................................................

Biên bản được lập vào hồi …. giờ ………. phút, ngày …… tháng …….. năm......................

Biên bản được lập 2 bản: Bên giao giữ 01 bản, bên nhận giữ 01 bản./.

Mục đích: Để ghi nhận việc giao, nhận phôi Giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH giữa Cơ quan BHXH và cơ sở y tế.

Phương pháp lập: Cơ quan BHXH và đại diện cơ sở y tế lập khi thực hiện giao, nhận phôi Giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH.

- Ghi rõ ngày tháng, địa điểm nơi giao, nhận phôi Giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH;

- Ghi đầy đủ, họ tên, chức danh... của người đại diện bên giao và bên nhận;

- Nội dung giao nhận phôi Giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH phải ghi cụ thể số lượng từng loại; từ số seri đến số seri đối với từng loại; thực trạng về chất lượng phôi ….

- Đại diện bên giao và bên nhận ký, ghi rõ họ tên./.

Mẫu số: 05B-C65

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

BIÊN BẢN

GIAO, NHẬN TÀI LIỆU VỀ GIẤY CHỨNG NHẬN NGHỈ VIỆC HƯỞNG BẢO HIỂM XÃ HỘI ĐÃ SỬ DỤNG

Số: ……………./BB-C65

Hôm nay, ngày …….. tháng …….. năm …………..

Tại: .................................................................................................................................

Chúng tôi gồm:

BÊN GIAO (tên đơn vị giao): ............................................................................................

- Địa chỉ: .........................................................................................................................

- Ông, bà ………………………………………….. chức danh ................................. là đại diện

- CMT số: ……………………… do …………………………………… cấp ngày .......................

BÊN NHẬN (tên đơn vị nhận):...........................................................................................

- Địa chỉ: .........................................................................................................................

- Ông, bà ………………………………………….. chức danh ................................. là đại diện

- CMT số: ……………………… do …………………………………… cấp ngày .......................

Thực hiện giao, nhận tài liệu về Giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH đã sử dụng như sau:

.......................................................................................................................................

.......................................................................................................................................

.......................................................................................................................................

.......................................................................................................................................

Biên bản được lập vào hồi ……… giờ ……… phút, ngày …… tháng …… Năm...................

Biên bản được lập 2 bản: Bên giao giữ 01 bản, bên nhận giữ 01 bản./.

Mục đích: Để ghi nhận việc giao, nhận tài liệu về Giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH đã sử dụng giữa cơ sở y tế và cơ quan BHXH.

Phương pháp lập: Đại diện cơ sở y tế và cơ quan BHXH lập khi thực hiện giao, nhận tài liệu về Giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH đã sử dụng.

- Ghi rõ ngày tháng, địa điểm nơi giao, nhận phôi Giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng

- Ghi đầy đủ, họ tên, chức danh... của người đại diện bên giao và bên nhận;

- Nội dung giao nhận tài liệu về Giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH đã sử dụng phải ghi cụ thể số lượng từng loại, từ số seri đến số seri đối với từng loại (trong đó ghi cụ thể số lượng, số seri của những tờ cấp sai, hỏng); ghi ngày, tháng, năm của Danh sách người lao động được cấp C65-HD1 (nếu có);

- Đại diện bên giao và bên nhận ký, ghi rõ họ tên./.

MẪU SỐ 06A-C65

MẪU SỐ 06B-C65