Tổng quan về Công văn 2068/BYT-BH năm 2024

Công văn 2068/BYT-BH được Bộ Y tế ban hành nhằm kịp thời tháo gỡ các khó khăn, vướng mắc phát sinh trong quá trình triển khai thực hiện Nghị định 75/2023/NĐ-CP (nghị định sửa đổi, bổ sung một số điều của Nghị định 146/2018/NĐ-CP hướng dẫn Luật Bảo hiểm y tế). Văn bản này tập trung hướng dẫn chi tiết về việc xác định đối tượng, mức hỗ trợ đóng bảo hiểm y tế (BHYT) và các phương thức thanh quyết toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh (KCB) BHYT giữa cơ quan bảo hiểm xã hội và các cơ sở y tế.

1. Hướng dẫn xác định đối tượng và mức hỗ trợ đóng bảo hiểm y tế

Công văn đưa ra các chỉ đạo cụ thể đối với nhóm đối tượng được ngân sách nhà nước hỗ trợ đóng BHYT theo quy định mới tại Nghị định 75/2023/NĐ-CP:

• Người dân tại các xã an toàn khu (ATK): Hướng dẫn chi tiết việc lập danh sách và cấp thẻ BHYT cho người dân đang sinh sống tại các xã an toàn khu cách mạng trong kháng chiến chống Pháp và chống Mỹ đã được cơ quan có thẩm quyền công nhận, bảo đảm nhóm đối tượng này được hưởng mức hỗ trợ 100% từ ngân sách nhà nước (trừ trường hợp đã được cấp thẻ BHYT theo các nhóm đối tượng khác).
• Người dân tộc thiểu số tại các vùng khó khăn: Đối với người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại các địa bàn thuộc vùng đồng bào dân tộc thiểu số và miền núi mới thoát khỏi diện đặc biệt khó khăn theo Quyết định của Thủ tướng Chính phủ, ngân sách nhà nước hỗ trợ tối thiểu 70% mức đóng BHYT trong thời gian 36 tháng kể từ ngày 01/11/2023.
• Trách nhiệm của địa phương: Ủy ban nhân dân các tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương cần chủ động rà soát, bố trí ngân sách địa phương để hỗ trợ thêm mức đóng BHYT ngoài phần hỗ trợ tối thiểu của ngân sách trung ương, nhằm gia tăng tỷ lệ bao phủ BHYT toàn dân.

2. Giải quyết vướng mắc trong thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế

Để bảo đảm quyền lợi của người bệnh và duy trì hoạt động ổn định của các cơ sở y tế, Bộ Y tế hướng dẫn cụ thể về cơ chế thanh toán mới:

• Bãi bỏ quy định về tổng mức thanh toán: Thực hiện nghiêm túc quy định tại Nghị định 75/2023/NĐ-CP về việc bãi bỏ quy định tổng mức thanh toán chi phí KCB BHYT. Chi phí KCB BHYT được thanh toán theo số lượng dịch vụ thực tế sử dụng và giá dịch vụ y tế đã được cơ quan nhà nước có thẩm quyền phê duyệt.
• Xử lý chi phí vượt tổng mức thanh toán của các năm trước: Hướng dẫn các cơ sở y tế phối hợp với cơ quan Bảo hiểm xã hội (BHXH) rà soát, tổng hợp các khoản chi phí KCB BHYT vượt tổng mức thanh toán của các năm trước (như năm 2021, 2022) chưa được quyết toán để thực hiện thanh toán bổ sung theo đúng quy định chuyển tiếp của Nghị định 75/2023/NĐ-CP.
• Nguyên tắc thanh toán thực tế: Việc thanh toán phải dựa trên hồ sơ bệnh án, hóa đơn, chứng từ thực tế, bảo đảm tính hợp pháp, hợp lệ, đúng quy định chuyên môn kỹ thuật và hướng dẫn điều trị của Bộ Y tế.

3. Quy định về ký hợp đồng, tạm ứng và quyết toán chi phí bảo hiểm y tế

Công văn 2068/BYT-BH yêu cầu các bên liên quan thực hiện nghiêm túc quy trình tài chính trong KCB BHYT:

• Ký kết hợp đồng KCB BHYT: Các cơ sở y tế và cơ quan BHXH chủ động rà soát, sửa đổi, bổ sung hoặc ký mới hợp đồng KCB BHYT theo mẫu quy định tại Nghị định 75/2023/NĐ-CP, ghi nhận rõ ràng phạm vi hoạt động chuyên môn và các điều khoản thanh toán.
• Công tác tạm ứng kinh phí: Cơ quan BHXH có trách nhiệm thực hiện tạm ứng đầy đủ, đúng hạn kinh phí KCB BHYT hàng quý cho các cơ sở y tế theo quy định của pháp luật, không để xảy ra tình trạng thiếu kinh phí mua thuốc, hóa chất và vật tư y tế phục vụ người bệnh.
• Quyết toán năm: Công tác quyết toán chi phí KCB BHYT hàng năm phải được thực hiện khẩn trương, nghiêm túc, giải quyết dứt điểm các tranh chấp, vướng mắc về số liệu giữa cơ sở y tế và cơ quan BHXH.

4. Tổ chức thực hiện và trách nhiệm của các cơ quan liên quan

Bộ Y tế giao nhiệm vụ cụ thể cho các đơn vị nhằm bảo đảm tính đồng bộ trong triển khai thực hiện:

• Sở Y tế các tỉnh, thành phố: Chỉ đạo, giám sát các cơ sở y tế trên địa bàn thực hiện nghiêm túc quy chế chuyên môn, tăng cường kiểm soát chi phí KCB BHYT, phòng chống các hành vi lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT.
• Bảo hiểm xã hội Việt Nam: Chỉ đạo BHXH các địa phương phối hợp chặt chẽ với các cơ sở y tế để giải quyết nhanh chóng các vướng mắc phát sinh trong quá trình giám định và thanh quyết toán chi phí.
• Các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh: Nâng cao chất lượng dịch vụ y tế; thực hiện việc kê đơn thuốc, chỉ định dịch vụ kỹ thuật an toàn, hợp lý, hiệu quả; đồng thời thực hiện nghiêm túc việc trích chuyển dữ liệu điện tử phục vụ quản lý và thanh toán BHYT đúng thời gian quy định.