PHỤ LỤC SỐ 01

Phụ lục số 01

__________________________

⁷ Mẫu này được thay thế bởi Phụ lục 5 Thông tư số 56/2017/TT-BYT ngày 29/12/2017 của Bộ Y tế quy định chi tiết thi hành Luật Bảo hiểm xã hội và Luật An toàn vệ sinh lao động thuộc lĩnh vực y tế, có hiệu lực từ ngày 01 tháng 3 năm 2018

Phụ lục số 01A

__________________________

⁸ Mẫu này được bổ sung theo quy định tại Khoản 2 Điều 1 Thông tư số 34/2015/TT-BYT, có hiệu lực kể từ ngày 14 tháng 12 năm 2015.

Phụ lục số 02⁹

(Ban hành kèm theo Thông tư số 27/2019/TT-BYT ngày 27 tháng 9 năm 2019 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

TỜ KHAI

Đề nghị cấp Giấy chứng sinh

(Đối với trường hợp trẻ sinh ra ngoài cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nhưng được cán bộ y tế hoặc cô đỡ thôn bản đỡ đẻ)

Kính gửi: Trạm Y tế xã/phường/thị trấn⁽¹⁾..........................

Tôi tên là: .............................................................................

Số CMT/Thẻ CCCD/Hộ chiếu/Mã số ĐDCD: ...........................................

Địa chỉ: ...........................................................................................

Xin đề nghị được cấp Giấy chứng sinh theo thông tin như sau:

Họ tên mẹ/Người nuôi dưỡng: ..........................................................

Năm sinh: ..........................................................

Số CMT/Thẻ CCCD/Hộ chiếu/Mã số ĐDCD: ..........................................................

Ngày cấp: ....../...../.............. Nơi cấp: ..........................................................

Nơi đăng ký hộ khẩu thường trú/tạm trú ..........................................................

Dân tộc: ..........................................................

Đã sinh con vào lúc: ......giờ ......phút, ngày.... tháng...... năm: ....................

Tại: ..........................................................

Số con trong lần sinh này: ..........................................................

Giới tính khi sinh của con: .......................................... Cân nặng: ...........................................

Dự định đặt tên con: ..........................................................

Người đỡ đẻ: ..........................................................

 ⁽¹⁾: Ghi tên xã/phường/thị trấn nơi trẻ sinh ra

⁽²⁾: Ghi địa danh xã/phường/thị trấn nơi người đề nghị cấp giấy chứng sinh cư trú

__________________________

⁹ Phụ lục này được sửa đổi theo quy định tại Khoản 3 Điều 1 Thông tư số 27/2019/TT-BYT, có hiệu lực kể từ ngày 01 tháng 12 năm 2019

Phụ lục số 03

(Ban hành kèm theo Thông tư số 17/2012/TT-BYT ngày 24 tháng 10 năm 2012 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
--------------

ĐƠN ĐỀ NGHỊ

Cấp lại Giấy chứng sinh

Họ tên mẹ/người nuôi dưỡng:……………………………………………………………………

Số Chứng minh nhân dân/Hộ chiếu:…………………………………………………………….

Địa chỉ: ……….…………………………………………………………………….………………

……………………………………………………………………………………………………….

Sinh cháu: ngày:……….……tháng:……..……..năm: 20 ………………………………………

Tại:…………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………….

Tên dự kiến của cháu: ……………………………………………………………………………

Đã được cơ quan cấp Giấy chứng sinh: tháng…….năm……..… Đề nghị cơ quan cấp lại Giấy chứng sinh cho cháu vì:

1- Mất/thất lạc/ rách nát  □

2- Nhầm lẫn trong Giấy chứng sinh lần trước □ (Ghi cụ thể sự nhầm lẫn): ………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

3- Khác □ (Ghi cụ thể : ………………………………………………………………………………………………………

……………….………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

Phụ lục 04¹⁰

HƯỚNG DẪN CÁCH GHI GIẤY CHỨNG SINH

(Ban hành kèm theo Thông tư số 56/2017/TT-BYT ngày 29 tháng 12 năm 2017 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

1. Cơ sở KB, CB: Ghi rõ tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh. Ví dụ: Trạm y tế xã A hoặc Bệnh viện đa khoa huyện B.

2. Số: Ghi rõ số Giấy chứng sinh theo thứ tự trong năm bằng hai chữ số. Ví dụ: Trẻ sơ sinh sinh vào ngày 01/9/2019 là trẻ sinh ra sống số 85 của năm 2019 tại trạm y tế xã A, thì Giấy chứng sinh sẽ ghi là Số: 2019/85

3. Quyển số: Ghi rõ số quyển theo thứ tự liên tục số sổ cấp Giấy chứng sinh của cơ sở y tế. Ví dụ: Đến 31/8/2019, Trạm y tế xã A dùng hết cuốn số cấp giấy chứng sinh thứ 5. Ngày 01/10/2019, trạm y tế có 01 trường hợp trẻ sinh ra sống tại trạm y tế xã, thì Giấy chứng sinh của trẻ được sang quyển sổ mới là số 6 (của trạm y tế xã A), thì Giấy chứng sinh sẽ ghi là Quyển số: 06

4. Họ và tên mẹ hoặc người nuôi dưỡng: Ghi tên mẹ theo bản chính Giấy chứng minh nhân dân hoặc thẻ căn cước công dân hoặc hộ chiếu hoặc hộ khẩu bằng chữ in hoa, có dấu. Ví dụ: NGUYỄN THỊ A.

5. Năm sinh: Ghi năm sinh của mẹ hoặc người nuôi dưỡng theo năm dương lịch. Ví dụ: 1990

6. Nơi đăng ký thường trú: Ghi nơi đăng ký hộ khẩu thường trú theo địa danh 4 cấp: Thôn/bản, xã/phường/thị trấn, quận/huyện, tỉnh/thành phố.

Trường hợp người mẹ hoặc người nuôi dưỡng đang tạm trú tại địa bàn nơi trẻ được sinh ra sống thì ghi rõ là tạm trú, theo địa danh 4 cấp.

Trường hợp người nước ngoài có đăng ký thường trú, tạm trú tại Việt Nam thì ghi giống như người Việt Nam.

Trường hợp người nước ngoài không đăng ký thường trú, tạm trú tại Việt Nam nhưng sinh sống ở vùng biên giới sang đẻ ở các cơ sở y tế của Việt Nam thì ghi tên tỉnh và nước nơi họ đang sinh sống.

7. Mã số BHXH/Thẻ BHYT số: Ghi số sổ BHXH hoặc mã số BHXH. Nếu không có thì ghi rõ Không có.

Việc ghi mã số bảo hiểm xã hội chỉ áp dụng khi cơ quan bảo hiểm xã hội chính thức có thông báo về việc sử dụng mã số bảo hiểm xã hội thay cho số sổ bảo hiểm xã hội.

8. Số chứng minh nhân dân (CMND)/Thẻ căn cước/Hộ chiếu: Ghi rõ số CMND hoặc số thẻ căn cước công dân hoặc số hộ chiếu của người mẹ hoặc người nuôi dưỡng. Trong trường hợp không có giấy CMND hoặc thẻ căn cước công dân hoặc Hộ chiếu thì bỏ trống.

(Chỉ áp dụng quy định ghi số CMND hoặc thẻ căn cước công dân hoặc hộ chiếu đến khi cơ quan bảo hiểm xã hội chính thức có thông báo về việc sử dụng mã số bảo hiểm xã hội thay cho số thẻ bảo hiểm y tế).

9. Ngày cấp: Ghi đầy đủ ngày, tháng, năm được cấp CMND hoặc Thẻ căn cước công dân hoặc Hộ chiếu của người mẹ hoặc người nuôi dưỡng.

10. Nơi cấp: Ghi đầy đủ nơi cấp CMND hoặc Thẻ căn cước công dân hoặc Hộ chiếu của người mẹ hoặc người nuôi dưỡng.

11. Dân tộc: Ghi rõ tên dân tộc của người mẹ hoặc người nuôi dưỡng như: Kinh, Tày, Nùng, Hoa hoặc các dân tộc khác.

12. Họ và tên cha: Ghi theo bản chính CMND hoặc Thẻ căn cước công dân hoặc Hộ chiếu của cha. Trong trường hợp người cha không có giấy tờ hoặc không có thông tin thì ghi rõ: Không có thông tin. Cơ sở y tế không phải chịu trách nhiệm về sai sót về thông tin của người cha.

13. Đã sinh con vào lúc: Ghi giờ, phút, ngày, tháng, năm mà đứa trẻ sinh ra theo năm dương lịch.

14. Tại: Ghi tại nơi trẻ được sinh ra sống, cụ thể:

a) Trường hợp trẻ em được sinh ra sống tại bệnh viện, thì ghi tên bệnh viện và địa danh hành chính nơi trẻ em được sinh ra (Ví dụ: bệnh viện đa khoa tỉnh Nam Định). Trường hợp trẻ em được sinh tại cơ sở y tế khác thì ghi tên cơ sở y tế và địa danh hành chính 3 cấp nơi trẻ em sinh ra (Ví dụ: Trạm y tế xã Liên Bảo, huyện Vụ Bản, tỉnh Nam Định);

b) Trường hợp trẻ em được sinh ra sống tại nhà nhưng do cán bộ y tế hoặc cô đỡ thôn bản đỡ thì ghi tại nhà và địa danh 3 cấp: cấp xã/phường, quận/huyện, tỉnh/thành phố (Ví dụ: tại nhà ở xã Liên Bảo, huyện Vụ Bản, tỉnh Nam Định);

c) Trường hợp trẻ em được sinh ra sống tại nơi khác, ngoài cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nhưng do cán bộ y tế hoặc cô đỡ thôn bản đỡ thì cũng ghi nơi trẻ em được sinh ra và địa danh 3 cấp hành chính (Ví dụ: đẻ trên đường đi, tại xã Liên Bảo, huyện Vụ Bản, tỉnh Nam Định).

15. Số con trong lần đẻ này: Ghi số con đẻ lần này. Trong trường hợp đẻ sinh đôi hoặc sinh nhiều hơn thì ghi cụ thể số con và cấp Giấy chứng sinh riêng cho từng trẻ.

16. Giới tính của con: Ghi cụ thể trẻ em sinh ra sống là nam hay nữ. Trường hợp dị tật, không rõ là nam hay nữ thì ghi là không xác định.

17. Cân nặng: Ghi trọng lượng của trẻ đẻ ra được cân trong giờ đầu sau khi sinh theo đơn vị tính gram. (Ví dụ: trẻ sinh ra là 3500gram). Nếu không được cân thì ghi rõ Không cân.

18. Dự định đặt tên con: Ghi tên dự kiến đặt cho trẻ. Tên dự kiến này có thể thay đổi khi đăng ký khai sinh.

19. Ghi chú: Trường hợp sinh con phải phẫu thuật hoặc sinh con dưới 32 tuần tuổi hoặc vừa sinh con dưới 32 tuần tuổi lại vừa phải phẫu thuật thì trong phần ghi chú phải ghi rõ một trong các nội dung sau "sinh con phải phẫu thuật" hoặc "sinh con dưới 32 tuần tuổi" hoặc "phẫu thuật, sinh con dưới 32 tuần tuổi".

20. Ngày, tháng, năm: Ghi theo ngày, tháng, năm dương lịch cấp Giấy chứng sinh.

21. Cha, mẹ, người nuôi dưỡng: Ký tên, ghi rõ họ tên, quan hệ với trẻ sơ sinh. Ví dụ: cha đẻ, Nguyễn Văn Y.

22. Người đỡ đẻ: ký tên, ghi rõ chức danh và họ tên (đối với trường hợp đẻ tại cơ sở y tế).

Trong trường hợp đẻ tại nhà hoặc nơi khác không phải cơ sở y tế nhưng do cán bộ y tế hoặc Cô đỡ thôn bản đỡ thì ghi cụ thể tên và chức danh của người đỡ. Ví dụ: Cô đỡ thôn bản đỡ thì ghi Cô đỡ Thào Thị A

23. Người ghi phiếu: Ký tên, ghi rõ chức danh và họ tên.

24. Thủ trưởng cơ sở y tế: Người đứng đầu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh hoặc người được người đứng đầu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ủy quyền được ký và đóng dấu của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đó.

Trường hợp cơ sở khám bệnh, chữa bệnh chỉ có 01 người có đủ thẩm quyền khám và ký giấy ra viện thì người đó chỉ cần ký và đóng dấu vào phần người thủ trưởng cơ sở y tế.

Trường hợp đẻ tại nhà hoặc nơi khác không phải cơ sở y tế nhưng do cán bộ y tế hoặc Cô đỡ thôn bản đỡ, mà trạm y tế cấp Giấy chứng sinh thông qua nhân viên y tế thôn/bản thì trưởng trạm y tế ghi và xác nhận, ký tên, đóng dấu, ghi rõ họ tên.

__________________________

¹⁰ Phụ lục này được thay thế bởi Phụ lục 5 Thông tư số 56/2017/TT-BYT, có hiệu lực kể từ ngày 01 tháng 3 năm 2018

Phụ lục số 05¹¹

(Ban hành kèm theo Thông tư số 34/2015/TT-BYT ngày 27 tháng 10 năm 2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập-Tự do-Hạnh phúc
----------------

BẢN XÁC NHẬN

Về việc sinh con bằng kỹ thuật mang thai hộ

Kính gửi: .......................................................

1. Thông tin của bên nhờ mang thai hộ:

Họ và tên vợ: .................................................... Năm sinh ..................................................

Số CMND/Hộ chiếu: ......................................... Dân tộc: ....................................................

Nơi đăng ký thường trú: ....................................................

Họ và tên chồng (nếu có): .................................................... Năm sinh ..............................

Số CMND/Hộ chiếu: .................................................... Dân tộc: .........................................

Nơi đăng ký thường trú: ....................................................

Giấy đăng ký kết hôn số (nếu có): ....................................................

2. Thông tin của bên mang thai hộ

Họ và tên vợ: .................................................... Năm sinh ..................................................

Số CMND/Hộ chiếu: ......................................... Dân tộc: ....................................................

Nơi đăng ký thường trú: .......................................................................................................

Họ và tên chồng (nếu có): .................................................... Năm sinh ...............................

Số CMND/Hộ chiếu: .................................................... Dân tộc: ..........................................

Nơi đăng ký thường trú: .......................................................................................................

Giấy đăng ký kết hôn số (nếu có): ........................................................................................

Chúng tôi xác nhận đã thực hiện kỹ thuật mang thai hộ thành công tại Bệnh viện:

..............................................................................................................................

Vào ngày ..... tháng .... năm ........ theo Bản Thỏa thuận mang thai hộ vì mục đích nhân đạo đã được chứng thực (công chứng) tại: .......................................

..........., ngày......tháng......năm 20..

__________________________

¹¹ Phụ lục này được bổ sung theo quy định tại Khoản 2 Điều 1 Thông tư số 34/2015/TT-BYT, có hiệu lực kể từ ngày 14 tháng 12 năm 2015.