BỘ CÔNG AN -------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
Số: 61/2012/TT-BCA-C41	Hà Nội, ngày 16 tháng 10 năm 2012

THÔNG TƯ

BAN HÀNH CÁC LOẠI BIỂU MẪU SỬ DỤNG TRONG HOẠT ĐỘNG KIỂM ĐỊNH MÔI TRƯỜNG PHỤC VỤ CÔNG TÁC PHÒNG NGỪA, PHÁT HIỆN VÀ XỬ LÝ VI PHẠM PHÁP LUẬT VỀ BẢO VỆ MÔI TRƯỜNG CỦA LỰC LƯỢNG CẢNH SÁT NHÂN DÂN

Căn cứ Luật Công an nhân dân ngày 29 tháng 11 năm 2005;

Căn cứ Luật Bảo vệ môi trường ngày 29 tháng 11 năm 2005;

Căn cứ Nghị định số 77/2009/NĐ-CP ngày 15 tháng 9 năm 2009 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Bộ Công an;

Căn cứ Quyết định số 20/2009/QĐ-TTg ngày 10/2/2009 của Thủ tướng Chính phủ quy định việc trang bị, sử dụng phương tiện, thiết bị kỹ thuật trong công tác phòng ngừa, phát hiện và xử lý vi phạm pháp luật về bảo vệ môi trường của lực lượng Cảnh sát nhân dân;

Theo đề nghị của Tổng cục trưởng Tổng cục Cảnh sát phòng, chống tội phạm, Bộ trưởng Bộ Công an ban hành Thông tư quy định các loại biểu mẫu sử dụng trong hoạt động kiểm định môi trường phục vụ công tác phòng ngừa, phát hiện và xử lý vi phạm pháp luật về bảo vệ môi trường của lực lượng Cảnh sát nhân dân,

Điều 1. Ban hành kèm theo Thông tư này các biểu mẫu để sử dụng trong hoạt động kiểm định môi trường phục vụ công tác phòng ngừa, phát hiện và xử lý vi phạm pháp luật về bảo vệ môi trường của lực lượng Cảnh sát nhân dân

1. Mẫu Yêu cầu thu mẫu và kiểm định môi trường.

2. Mẫu Yêu cầu kiểm định mẫu môi trường.

3. Mẫu Biên bản thu và niêm phong mẫu vật môi trường.

4. Mẫu Biên bản mở niêm phong và giao, nhận mẫu vật môi trường.

5. Mẫu Biên bản kiểm định môi trường tại hiện trường.

6. Mẫu Biên bản kiểm định môi trường tại phòng thí nghiệm.

7. Mẫu Kết quả kiểm định môi trường.

8. Mẫu Kết quả kiểm định môi trường có chứng chỉ phòng thí nghiệm đạt chuẩn Quốc gia và Quốc tế theo tiêu chuẩn ISO/IEC:2005 (có VILAS).

9. Mẫu Kết luận kiểm định môi trường.

10. Mẫu Kết luận kiểm định môi trường có chứng chỉ phòng thí nghiệm đạt chuẩn Quốc gia và Quốc tế theo tiêu chuẩn ISO/IEC:2005 (có VILAS).

Điều 2. In các loại biểu mẫu

1. Các biểu mẫu sử dụng trong hoạt động kiểm định môi trường phải được in theo đúng quy định về nội dung, hình thức biểu mẫu ban hành theo Thông tư này.

2. Công an các đơn vị, địa phương có nhu cầu về biểu mẫu, lập dự trù số lượng gửi về Tổng cục Cảnh sát phòng chống tội phạm để có kế hoạch in, cấp phát hoặc để hướng dẫn cho các đơn vị, địa phương in.

Điều 3. Quản lý, sử dụng biểu mẫu

1. Các biểu mẫu sử dụng trong hoạt động kiểm định môi trường phục vụ công tác phòng ngừa, phát hiện và xử lý vi phạm pháp luật về bảo vệ môi trường của lực lượng Cảnh sát nhân dân phải được quản lý, sử dụng tiết kiệm, đúng mục đích.

2. Việc ghi thông tin trong biểu mẫu phải đảm bảo đầy đủ, chính xác, đúng quy định.

Điều 4. Điều khoản thi hành

1. Thông tư này có hiệu lực thi hành kể từ ngày 03 tháng 12 năm 2012.

2. Tổng cục trưởng Tổng cục Cảnh sát phòng, chống tội phạm chịu trách nhiệm tổ chức thực hiện và hướng dẫn, kiểm tra, theo dõi, việc thực hiện Thông tư này.

3. Các Tổng cục trưởng, Thủ trưởng đơn vị trực thuộc Bộ, Giám đốc Công an tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương, Giám đốc Sở Cảnh sát phòng cháy và chữa cháy chịu trách nhiệm thi hành Thông tư này.

Trong quá trình thực hiện Thông tư nếu có vướng mắc nảy sinh, Công an các đơn vị, địa phương báo cáo về Bộ (qua Tổng cục Cảnh sát phòng, chống tội phạm) để có hướng dẫn kịp thời.

Nơi nhận: - Các đ/c Thứ trưởng; - Các Tổng cục, đơn vị trực thuộc Bộ; - Công an các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương, các Sở Cảnh sát phòng cháy và chữa cháy; - Lưu: VT, C41, V19.

BỘ TRƯỞNG Thượng tướng Trần Đại Quang

Mẫu 01-MTr

BH theo TT số …./2012/TT-BCA-C41
Ngày …/…/2012

(1) …………………….. …………………………… -----------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
Số: …../YCKĐ- ……	………, ngày ….. tháng ….. năm 20 …

YÊU CẦU THU MẪU VÀ KIỂM ĐỊNH MÔI TRƯỜNG

Kính gửi:

…………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………

⁽²⁾ ………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………

Yêu cầu ……………………………………………………………………………………………….

tiến hành công tác thu mẫu, kiểm định môi trường tại cơ sở/ địa điểm trên.

Dự kiến thời gian tiến hành: ………………………………………………………………………..

Họ tên, chức danh, điện thoại người liên lạc: …………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………..

Nơi nhận: - Như trên; - …………… - …………… - …………… - Lưu: ………

(3) …………………………… (Ký, đóng dấu, ghi rõ họ tên)

____________

⁽¹⁾ Tên cơ quan chủ quản cấp trên và cơ quan yêu cầu.

⁽²⁾ Nội dung văn bản gồm tóm tắt nội dung sự việc (lý do yêu cầu thu mẫu và kiểm định môi trường).

⁽³⁾ Chức danh người có thẩm quyền.

Mẫu 02-MTr

BH theo TT số …./2012/TT-BCA-C41
Ngày …/…/2012

(1) …………………….. ……………………… -----------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
Số: …../YCKĐ- ……	………, ngày ….. tháng ….. năm 20 …

YÊU CẦU KIỂM ĐỊNH MẪU MÔI TRƯỜNG

Kính gửi:

…………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………

⁽²⁾ …………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………

Yêu cầu kiểm định các thông số: ………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………

Kết quả kiểm định gửi về: …………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………

…………………………………. trước ngày ….. tháng ….. năm 20....

…………………………………………………………………………………………………………

Kèm theo Yêu cầu kiểm định này gồm: ………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………

Nơi nhận: - Như trên; - …………. - …………. - …………. - Lưu:

(3) ………………….. (Ký, đóng dấu, ghi rõ họ tên)

____________

⁽¹⁾ Tên cơ quan chủ quản cấp trên và cơ quan yêu cầu.

⁽²⁾ Nội dung văn bản gồm tóm tắt nội dung sự việc (lý do yêu cầu kiểm định), các thông tin về mẫu gửi kiểm định.

⁽³⁾ Chức danh người có thẩm quyền.

Mẫu 04-MTr

BH theo TT số …./2012/TT-BCA-C41
Ngày …/…/2012

(1) …………………….. ………………………… --------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
Số: …../BB- ……

BIÊN BẢN

MỞ NIÊM PHONG VÀ GIAO, NHẬN MẪU VẬT MÔI TRƯỜNG

Căn cứ ………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………

Hồi ….. giờ.... phút, ngày ….. tháng ….. năm 20..., tại ……………………………………………
………………………………………………………………………………………….., chúng tôi gồm:

Bên giao: ……………………………………………………………………………………………….

Đại diện: Ông/ Bà: ……………………………. Chức vụ: ……………………………………………

Bên nhận:

Đại diện: Ông/ Bà: ……………………………. Chức vụ: ……………………………………………

Đã tiến hành mở niêm phong và giao, nhận các mẫu vật kèm theo ……………………………..

…………………………………………………………………………………………………………….

Tình trạng mẫu vật (Ghi rõ cách đóng gói, bảo quản, tình trạng niêm phong trước khi mở; tên, ký hiệu, số lượng, khối lượng/ thể tích, chất lượng, cách bảo quản, đặc điểm chính của từng mẫu vật):

………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………..

Biên bản lập xong hồi ... giờ ... phút, ngày … tháng năm 20 ………, những người có tên trên đã đọc lại và cùng ký tên xác nhận dưới đây. Biên bản được lập thành 2 bản, có giá trị như nhau, mỗi bên giữ 01 bản./.

Đại diện bên nhận (Ký và ghi rõ họ tên)

Đại diện bên giao (Ký và ghi rõ họ tên)

____________

⁽¹⁾ Tên cơ quan chủ quản cấp trên và cơ quan chủ trì lập biên bản.

Mẫu 05-MTr

BH theo TT số …./2012/TT-BCA-C41
Ngày …/…/2012

(1) …………………….. ……………………… -------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
Số: …../BB- ……

BIÊN BẢN KIỂM ĐỊNH MÔI TRƯỜNG TẠI HIỆN TRƯỜNG

Căn cứ ……………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………..

Hôm nay, hồi.... giờ .... phút, ngày … tháng ….. năm 20 ……….., tại …………………………….

……………………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………, chúng tôi gồm:

1- Đại diện tổ công tác⁽²⁾: ………………………………………………………………………………

2- Đại diện cơ sở được kiểm định: ……………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………..

3- Tham gia chứng kiến: ………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………..

4- Cán bộ kiểm định:

1. ………………………………………………………………………………………………………….

2. ………………………………………………………………………………………………………….

3. ………………………………………………………………………………………………………….

Đã tiến hành kiểm định môi trường theo ……………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………., kết quả như sau:

QUÁ TRÌNH KIỂM ĐỊNH:

(Ghi trình tự các công việc và kết quả đo kiểm, gồm: Điểm đo kiểm (mốc xác định, tọa độ), thành phần/ thông số môi trường, thời gian, phương pháp/ thiết bị, kết quả (nếu có ngay), số lần đo kiểm, điều kiện thời tiết...)

……………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………..

Biên bản lập xong hồi ... giờ ... phút, ngày ….. tháng ….. năm 20 ……, những người có tên trên đã đọc lại và cùng ký tên xác nhận dưới đây.

Đại diện Cơ sở được kiểm định (Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu)

Đại diện tổ công tác (Ký và ghi rõ họ tên)

Cán bộ kiểm định (Ký và ghi rõ họ tên)

Những người chứng kiến (Ký và ghi rõ họ tên)

____________

⁽¹⁾ Tên cơ quan chủ quản cấp trên và cơ quan thực hiện kiểm định.

⁽²⁾ Ghi rõ họ tên và chức danh (cấp bậc/chức vụ) của từng người trong các mục 1 đến 4.

Mẫu 06-MTr

BH theo TT số …./2012/TT-BCA-C41
Ngày …/…/2012

(1) …………………….. ……………………… -------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
Số: …../BB- ……

BIÊN BẢN KIỂM ĐỊNH MÔI TRƯỜNG TẠI PHÒNG THÍ NGHIỆM

(2) ……………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………….. theo Yêu cầu kiểm định số: …………………….

ngày …………………….. của ……………………………………………………………………….

Vụ số: ………………………………….. Nhận ngày: ……../…../ 20....

Hồi ... giờ ... phút, ngày …… tháng ….. năm 20 …………., tại …………………………………. được sự phân công của Lãnh đạo Trung tâm/ Phòng ……………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………..

Chúng tôi gồm:

1- ………………………………………………………………………………………………………….

2- ………………………………………………………………………………………………………….

3- ………………………………………………………………………………………………………….

4-………………………………………………………………………………………………………….

Tiến hành kiểm định theo Yêu cầu kiểm định trên, kết quả như sau:

1- TÌNH TRẠNG MẪU VẬT KIỂM ĐỊNH

(Ghi rõ tên, số lượng, khối lượng/thể tích, đặc điểm, chất lượng, thời gian thu, cách đóng gói và bảo quản từng mẫu vật)

............................................................................................................................................

............................................................................................................................................

............................................................................................................................................

............................................................................................................................................

............................................................................................................................................

............................................................................................................................................

............................................................................................................................................

............................................................................................................................................

............................................................................................................................................

............................................................................................................................................

2- YÊU CẦU KIỂM ĐỊNH

……………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………..

3- PHƯƠNG PHÁP, PHƯƠNG TIỆN KIỂM ĐỊNH VÀ KẾT QUẢ

(Ghi rõ giờ, phút, ngày, tháng, số hiệu phương pháp/ thiết bị, trình tự các bước kiểm định cho từng thông số)

……………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………..

4- TỔNG HỢP KẾT QUẢ KIỂM ĐỊNH

Thông số	Đơn vị	Kết quả	Ngưỡng cho phép		Thông số	Đơn vị	Kết quả	Ngưỡng cho phép

……………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………..

Đối tượng còn lại sau kiểm định:

……………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………..

Biên bản lập xong hồi ... giờ ... phút, ngày ... tháng ... năm 20..., các cán bộ kiểm định có tên trên đã đọc lại và ký tên xác nhận dưới đây.

Cán bộ kiểm định (Ký và ghi rõ họ tên của từng cán bộ)

____________

⁽¹⁾ Tên cơ quan chủ quản cấp trên và cơ quan thực hiện kiểm định.

⁽²⁾ Ghi rõ đối tượng kiểm định và cơ sở phát thải nếu là chất thải.

Mẫu 07-MTr

BH theo TT số …./2012/TT-BCA-C41
Ngày …/…/2012

(1) …………………….. ……………………… ------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
Số: …../KQ- ……	................, ngày .... tháng ... năm 20....

KẾT QUẢ KIỂM ĐỊNH MÔI TRƯỜNG

Yêu cầu kiểm định số: ………………………. của …………………………………………………..

Tên, ký hiệu mẫu: ………………………………………………………………………………………

Cơ sở/ Địa điểm: ……………………………………………………………………………………….

Điều kiện, hóa chất bảo quản: ………………………………………………………………………..

Thời gian lấy mẫu: ………………………….. Phương pháp lấy mẫu: …………………………….

Thời gian nhận mẫu: ……………………….. Thời gian kiểm định: ……………………………….

Kết quả kiểm định:

TT	Thông số	Đơn vị	Kết quả	Phương pháp thử/ Thiết bị thử nghiệm	Giá trị giới hạn ..............

Ghi chú: 1- Kết quả chỉ có giá trị trên mẫu thử.

2-⁽²⁾ ………………………………………………………………………………………………………

CÁN BỘ KIỂM ĐỊNH (Ký ghi rõ họ tên)

(3) …………………………. (Ký, đóng dấu, ghi rõ họ tên)

____________

¹ Tên cơ quan chủ quản cấp trên và cơ quan trả lời kết quả.

² Ghi những nội dung cần chú ý liên quan đến mẫu và kết quả (nếu có).

³ Chức danh người có thẩm quyền.

Mẫu 08-MTr

BH theo TT số …./2012/TT-BCA-C41
Ngày …/…/2012

(1) …………………….. …………………………… …………………………… -----------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
VILAS ……………………………….. Địa chỉ: ……………………………… Tel: ………….. Fax: ……………….. Số: …………/KQ-…………	………., ngày … tháng … năm 20 …..

KẾT QUẢ KIỂM ĐỊNH MÔI TRƯỜNG

Yêu cầu kiểm định số: ………………….. của ………………………………………………………

Tên, ký hiệu mẫu: ……………………………………………………………………………………..

Cơ sở/ Địa điểm: ………………………………………………………………………………………

Điều kiện, hóa chất bảo quản: ……………………………………………………………………….

Thời gian lấy mẫu: ………………………….. Phương pháp lấy mẫu: ……………………………

Thời gian nhận mẫu: ……………………….. Thời gian kiểm định: ……………………………….

Kết quả kiểm định:

TT	Thông số	Đơn vị	Kết quả	Phương pháp thử/ Thiết bị thử nghiệm	Giá trị giới hạn ………………..

Ghi chú: …………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………..

CÁN BỘ KIỂM ĐỊNH (Ký ghi rõ họ tên)

(2) …………………… (Ký, đóng dấu, ghi rõ họ tên)

____________

¹ Tên cơ quan chủ quản cấp trên và cơ quan trả lời kết quả, số hiệu VILAS của phòng thử nghiệm.

² Chức danh người có thẩm quyền.

- Kết quả này chỉ có giá trị đối với mẫu thử.

- Không được trích sao một phần kết quả này nếu không được sự đồng ý của đơn vị kiểm định.

- Tên mẫu và tên khách hàng được ghi theo yêu cầu của khách hàng.

- Các chỉ tiêu in nghiêng chưa được công nhận VILAS; Các chỉ tiêu đánh dấu (*) được thực hiện bởi nhà thầu phụ.

Mẫu 09-MTr

BH theo TT số …./2012/TT-BCA-C41
Ngày …/…/2012

(1) …………………….. ……………………… --------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
Số: ……../KL-……	………., ngày … tháng … năm 20 …..

KẾT LUẬN KIỂM ĐỊNH MÔI TRƯỜNG

Kính gửi:

……………………………………………………………………. …………………………………………………………………….

Ngày ….. tháng ….. năm 20... cơ quan ………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………… đã nhận được Yêu cầu thu mẫu và kiểm định môi trường số … ngày ….. tháng ….. năm 20... của ………………………………………………………………………………………………………..

Yêu cầu kiểm định……………………………………………………………………………………….

trong vụ …………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………….

Chúng tôi gồm⁽²⁾:

1- …………………………………………………………………………………………………………..

2- …………………………………………………………………………………………………………..

3- …………………………………………………………………………………………………………..

4- …………………………………………………………………………………………………………..

Đã tiến hành kiểm định tại ………………………………………………………………………………

…………………… từ ngày …..tháng ..... năm 20... đến ngày ….. tháng ... năm 20....

1. Nội dung sự việc: ……………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………….

2. Đối tượng kiểm định:

…………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………….

3. Yêu cầu kiểm định: ………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………….

4. Phương pháp và kết quả kiểm định: ………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………….

Tổng hợp kết quả kiểm định:

TT	Thông số	Đơn vị	Phương pháp xác định	Kết quả	Giá trị giới hạn	Mức độ vi phạm quy chuẩn

…………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………….

5. Kết luận kiểm định: …………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………….

6. Kèm theo kết luận kiểm định có: …………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………….

Hoàn lại đối tượng kiểm định gồm: …………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………….

CÁN BỘ KIỂM ĐỊNH (Ký, ghi rõ họ và tên)

(3) ………………………………… (Ký, ghi rõ họ và tên, đóng dấu)

____________

⁽¹⁾ Tên cơ quan chủ quản cấp trên và cơ quan kết luận kiểm định.

⁽²⁾ Ghi rõ họ tên và chức danh (cấp bậc/ chức vụ, vai trò) của từng người tham gia kiểm định.

⁽³⁾ Chức danh người có thẩm quyền.

Mẫu 10-MTr

BH theo TT số …./2012/TT-BCA-C41
Ngày …/…/2012

(1) …………………….. ………………………… --------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
VILAS …………………………….. Địa chỉ: ……………………………… Tel: ………….. Fax: ……………….. Số: …………/KL-……	………., ngày … tháng … năm 20 …..

KẾT LUẬN KIỂM ĐỊNH MÔI TRƯỜNG

Kính gửi:

……………………………………………………………………. …………………………………………………………………….

Ngày tháng năm 20... cơ quan ……………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………..

Đã nhận được Yêu cầu thu mẫu và kiểm định môi trường số … ngày ….. tháng ….. năm 20... của ………………………………………………………………………………………………………..

Yêu cầu kiểm định……………………………………………………………………………………….

trong vụ …………………………………………………………………………………………………..

Chúng tôi gồm⁽²⁾:

1- ........................................................................................................................................

2- ........................................................................................................................................

3- ........................................................................................................................................

4- ........................................................................................................................................

Đã tiến hành kiểm định tại …………………………………………………………………………….

…………………………… từ ngày …….. tháng ... năm 20... đến ngày …….. tháng ... năm 20....

1. Nội dung sự việc: …………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………..

2. Đối tượng kiểm định: …………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………..

3. Yêu cầu kiểm định: …………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………..

4. Phương pháp và kết quả kiểm định: ……………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………..

Tổng hợp kết quả kiểm định:

TT	Thông số	Đơn vị	Phương pháp xác định	Kết quả	Giá trị giới hạn	Mức độ vi phạm quy chuẩn

……………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………..

5. Kết luận kiểm định: …………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………..

6. Kèm theo kết luận kiểm định có: ……………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………..

Hoàn lại đối tượng kiểm định gồm: ……………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………..

CÁN BỘ KIỂM ĐỊNH (Ký, ghi rõ họ và tên)

(3) ……………………….. (Ký, ghi rõ họ và tên, đóng dấu)

- Kết quả này chỉ có giá trị đối với mẫu thử. - Không được trích sao một phần kết quả này nếu không được sự đồng ý của đơn vị kiểm định. - Tên mẫu và tên khách hàng được ghi theo yêu cầu của khách hàng. - Các chỉ tiêu in nghiêng chưa được công nhận VILAS; Các chỉ tiêu đánh dấu (*) được thực hiện bởi nhà thầu phụ.

____________

⁽¹⁾ Tên cơ quan chủ quản cấp trên và cơ quan kết luận kiểm định, số hiệu VILAS của phòng thử nghiệm.

⁽²⁾ Ghi rõ họ tên và chức danh (cấp bậc/chức vụ) của từng người tham gia kiểm định.

⁽³⁾ Chức danh người có thẩm quyền.