BỘ TÀI CHÍNH
-------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

Hà Nội, ngày 02 tháng 11 năm 2012

Nơi nhận:
- Thủ tướng Chính phủ và các Phó Thủ tướng CP;
- Văn phòng Quốc hội; VP Chủ tịch nước;
- Văn phòng TW và các Ban của Đảng;
- Các Bộ, cơ quan ngang Bộ, cơ quan thuộc CP;
- Viện Kiểm sát nhân dân tối cao;
- Tòa án nhân dân tối cao;
- UBND các tỉnh, TP trực thuộc TW;
- Sở Tài chính, Cục thuế, Hải quan, KBNN các tỉnh, TP trực thuộc TW;
- Kiểm toán Nhà nước;
- Ban chỉ đạo TW về phòng chống tham nhũng;
- Công báo; Cục kiểm tra văn bản (Bộ Tư pháp);
- Cổng Thông tin điện tử Chính phủ; Website Bộ Tài chính; Website Hải quan;
- Phòng Thương mại và Công nghiệp Việt Nam;
- Các đơn vị thuộc và trực thuộc Bộ Tài chính;
- Lưu: VT, TCHQ(420)

KT. BỘ TRƯỞNG
THỨ TRƯỞNG




Đỗ Hoàng Anh Tuấn

Tiêu chí/ ô trên tờ khai, phụ lục tờ khai

Nội dung hướng dẫn cụ thể

Góc trên bên trái tờ khai

Người khai hải quan kê khai tên Cục Hải quan, Chi cục Hải quan nơi đăng ký tờ khai và làm thủ tục hải quan đối với hàng hóa quá cảnh.

Phần giữa tờ khai, phụ lục tờ khai

Số tờ khai, ngày đăng ký là số thứ tự của tờ khai hàng ngày tại từng Chi cục Hải quan; phụ lục số: là số thứ tự của từng phụ lục gắn kèm với từng tờ khai; công chức hải quan ghi đầy đủ số tờ khai, ký hiệu tên Chi cục Hải quan (nơi đăng ký tờ khai) theo trật tự: số tờ khai và phụ lục tờ khai / Tên Chi cục đăng ký tờ khai / QC và PLQC. Riêng tên Chi cục đăng ký tờ khai có thể ghi mã Đội (code) theo quy đinh cụ thể của từng Chi cục.

Góc trên bên phải tờ khai

Cán bộ đăng ký tờ khai hải quan, ghi rõ họ tên, đóng dấu công chức.

Ô số 1 tờ khai

Người khai hải quan kê khai rõ, đầy đủ tên (tổ chức, cơ quan, thương nhân, cá nhân là chủ sở hữu hàng hóa), địa chỉ, số chứng minh thư / hộ chiếu (nếu là cá nhân), mã số thuế (nếu là thương nhân).

Ô số 2 tờ khai

Người khai hải quan kê khai rõ, đầy đủ tên, địa chỉ người vận chuyển hàng hóa quá cảnh.

Ô số 3 tờ khai

Người khai hải quan kê khai rõ: Số hợp đồng, ngày ký kết hợp đồng và ngày hết hạn của hợp đồng.

Ô số 4 tờ khai

Người khai hải quan kê khai rõ: Số giấy phép, ngày cấp giấy phép và ngày có hiệu lực của giấy phép hàng hóa quá cảnh.

Ô số 5 tờ khai

Người khai hải quan kê khai rõ: Số, ký hiệu Container chứa hàng hóa quá cảnh và số lượng container. Trường hợp lô hàng quá cảnh được vận chuyển bằng nhiều container không thể khai hết trên tờ khai thì người khai có thể lập bảng kê chi tiết kèm theo tờ khai quá cảnh.

Ô số 6 tờ khai

Người khai hải quan kê khai rõ (chỉ áp dụng đối với trường hợp hàng hóa quá cảnh có lưu kho tại Việt Nam): Địa điểm và thời gian lưu kho.

Ô số 7 tờ khai

Người khai hải quan kê khai rõ: Cảng và địa điểm xếp hàng.

Ô số 8 tờ khai

Người khai hải quan kê khai rõ: Tên, số hiệu của phương tiện vận tải nhập và ngày đến. Trường hợp lô hàng quá cảnh được vận chuyển bằng nhiều phương tiện không thể khai hết trên tờ khai thì người khai có thể lập bảng kê chi tiết kèm theo tờ khai quá cảnh.

Ô số 9 tờ khai

Người khai hải quan kê khai rõ: Số và ngày của vận tải đơn hoặc chứng từ tương đương.

Ô số 10 tờ khai

Người khai hải quan kê khai rõ: Tên cửa khẩu nhập.

Ô số 11 tờ khai

Người khai hải quan kê khai rõ: Tên cửa khẩu xuất.

Ô số 12 tờ khai

Người khai hải quan kê khai rõ: Tên, số hiệu của phương tiện vận tải xuất và tuyến đường trong lãnh thổ Việt Nam. Trong trường hợp có nhiều phương tiện vận tải xuất thì lập bảng kê kèm theo tờ khai quá cảnh.

Ô số 13 tờ khai, Mục I phụ lục tờ khai

Tên hàng, quy cách phẩm chất:

- Người khai hải quan kê khai, mô tả cụ thể hàng hóa (tên hàng hóa, quy cách phẩm chất hàng hóa) theo các chứng từ liên quan đến lô hàng.

a) Trường hợp lô hàng có trên 05 (năm) mặt hàng thì người khai hải quan kê khai tại ô số 13 như sau:

- Trên tờ khai hải quan: kê khai tổng số mặt hàng đã kê khai trên phụ lục tờ khai.

- Trên phụ lục tờ khai: kê khai, mô tả cụ thể từng mặt hàng.

b) Trường hợp lô hàng được áp vào 1 mã hàng hóa (HS code) nhưng trong lô hàng có nhiều chi tiết, nhiều mặt hàng thì người khai hải quan kê khai tại ô số 13 như sau:

- Trên tờ khai hải quan: Kê khai tên gọi chung của lô hàng.

- Được phép lập bản kê chi tiết; không phải kê khai trên phụ lục tờ khai.

Ô số 14 tờ khai, Mục I phụ lục tờ khai

Mã hàng hóa:

- Người khai hải quan kê khai mã số hàng hóa theo mã số hàng hóa tương ứng tại Biểu thuế xuất khẩu, nhập khẩu ưu đãi do Bộ Tài chính ban hành.

- Trường hợp lô hàng có trên 05 (năm) mặt hàng thì người khai hải quan kê khai tại ô số 14 như sau:

+ Trên tờ khai hải quan: không kê khai trên tờ khai.

+ Trên phụ lục tờ khai: kê khai rõ, cụ thể mã số từng mặt hàng.

Ô số 15 tờ khai, Mục I phụ lục tờ khai

Xuất xứ:

- Người khai hải quan căn cứ tên nước (nơi hàng hóa được chế tạo, sản xuất) thể hiện trên hàng hóa hoặc căn cứ giấy chứng nhận xuất xứ theo quy định và các tài liệu có liên quan đến lô hàng (nếu có) để kê khai tại ô số 15.

- Trường hợp lô hàng có trên 05 (năm) mặt hàng thì người khai hải quan kê khai tại ô số 15 như sau:

+ Trên tờ khai hải quan: không kê khai trên tờ khai.

+ Trên phụ lục tờ khai: kê khai rõ, cụ thể xuất xứ từng mặt hàng.

Ô số 16 tờ khai, Mục I phụ lục tờ khai

Đơn vị tính:

- Người khai hải quan kê khai tên đơn vị tính của từng mặt hàng (ví dụ: cái, chiếc, bộ, kg, m ...) đúng với đơn vị đo lường theo quy định tại Danh mục hàng hóa xuất khẩu, nhập khẩu Việt Nam do Bộ Tài chính ban hành.

- Trường hợp lô hàng có trên 05 (năm) mặt hàng thì người khai hải quan kê khai tại ô số 16 như sau:

+ Trên tờ khai hải quan: không kê khai trên tờ khai.

+ Trên phụ lục tờ khai: kê khai rõ, cụ thể đơn vị tính từ mặt hàng.

Ô số 17 tờ khai, Mục I phụ lục tờ khai

Lượng hàng:

- Người khai hải quan kê khai số lượng, khối lượng / trọng lượng từng mặt hàng trong lô hàng thuộc tờ khai hải quan đang kê khai phù hợp với đơn vị tính tại ô số 16.

- Trường hợp lô hàng có trên 05 (năm) mặt hàng thi người khai hải quan thực hiện kê khai tại ô số 17 như sau:

+ Trên tờ khai hải quan: không kê khai trên tờ khai.

+ Trên phụ lục tờ khai: kê khai rõ, cụ thể lượng hàng từng mặt hàng.

Ô số 18 tờ khai, Mục I phụ lục tờ khai

Đơn giá nguyên tệ:

- Người khai hải quan kê khai giá ngoại tệ của một đơn vị hàng hóa theo đơn vị tính kê khai tại ô số 16.

- Trường hợp lô hàng có trên 05 (năm) mặt hàng thì người khai hải quan thực hiện kê khai tại ô số 18 như sau:

+ Trên tờ khai hải quan: không kê khai trên tờ khai.

+ Trên phụ lục tờ khai: kê khai rõ, cụ thể đơn giá nguyên tệ từng mặt hàng.

Ô số 19 tờ khai

Trị giá nguyên tệ:

- Người khai hải quan kê khai trị giá nguyên tệ của từng mặt hàng, cụ thể như sau: (lượng hàng tại ô số 17) x (đơn giá nguyên tệ tại ô số 18).

- Trường hợp lô hàng có trên 05 (năm) mặt hàng thì cách kê khai tại ô số 19 như sau:

+ Trên tờ khai hải quan: kê khai tổng trị giá nguyên tệ của các mặt hàng kê khai trên phụ lục tờ khai.

+ Trên phụ lục tờ khai: kê khai rõ, cụ thể trị giá nguyên tệ từng mặt hàng.

Ô số 20 tờ khai, Mục I phụ lục tờ khai

Các giấy tờ kèm theo:

Người khai hải quan kê khai các giấy tờ liên quan (bản chính / sao) đến lô hàng quá cảnh (nếu có) như: Hợp đồng quá cảnh, Vận tải đơn; Giấy phép quá cảnh, giấy phép lưu kho...

Ô số 21 tờ khai, Mục I phụ lục tờ khai

Cam kết của người khai hải quan:

- Nếu hàng hóa là của cá nhân thì người khai hải quan ký tên, ghi rõ họ tên, không phải đóng dấu tại ô số 21 tờ khai, Mục I phụ lục tờ khai;

- Nếu hàng hóa là của cơ quan, tổ chức, thương nhân thì người khai hải quan ký tên, ghi rõ họ tên và đóng dấu tại ô số 21 tờ khai, Mục I phụ lục tờ khai.

Ô số 22 tờ khai

Công chức hải quan kiểm tra hàng hóa tại cửa khẩu xuất ghi ngày lô hàng tái xuất.

Ô số 23 tờ khai

Ghi các tiêu chí như hướng dẫn tại ô số 13 của tờ khai.

Ô số 24 tờ khai

Công chức Hải quan kiểm tra hàng hóa tại cửa khẩu xuất ghi lượng hàng thực tái xuất.

Ô số 25 tờ khai

Công chức Hải quan kiểm tra hàng hóa tại cửa khẩu xuất ghi lượng hàng còn lại chưa tái xuất.

Ô số 26 tờ khai

Công chức Hải quan kiểm tra hàng hóa tại cửa khẩu xuất ghi tên cửa khẩu xuất.

Ô số 27 tờ khai

Xác nhận của Lãnh đạo Chi cục Hải quan cửa khẩu nhập.

Ô số 28 tờ khai

Xác nhận của Lãnh đạo Chi cục Hải quan cửa khẩu xuất.

Ô số 29 tờ khai, Mục II phụ lục tờ khai

Công chức Hải quan kiểm tra hàng hóa tại cửa khẩu nhập: Kiểm tra tình trạng bao bì, niêm phong hải quan, ghi nhận kết quả kiểm tra, ký tên đóng dấu công chức vào ô này.

Ô số 30 tờ khai, Mục II phụ lục tờ khai

- Công chức Hải quan kiểm tra hàng hóa tại cửa khẩu xuất: Kiểm tra tình trạng bao bì, niêm phong hải quan, ghi Biên bản vi phạm, Quyết định xử lý (nếu có) và các nội dung khác. Ghi nhận kết quả kiểm tra, ký tên đóng dấu công chức vào ô này.

Ô số 31 tờ khai

- Công chức tiếp nhận hồ sơ thanh khoản do người khai hải quan nộp và thực hiện thanh khoản tờ khai quá cảnh theo quy đinh hiện hành.

Ô số 32 tờ khai

Công chức dán tem lệ phí hải quan.

HẢI QUAN VIỆT NAM / VIETNAM CUSTOMS

HQ/2012-QC

TỔNG CỤC HẢI QUAN / GENERAL
DEPARTMENT OF VIETNAM CUSTOMS

Cục Hải quan/Customs Department: ……………….

Chi cục Hải quan/Sub-Customs Department …….

…………………………………………………………..

Tờ khai / Declaration No:.........../QC

Ngày đăng ký / Date of registration:

Số lượng phụ lục tờ khai / Number of Appendix:

…………………………………………………….

…………………………………………………….

Công chức đăng ký / Customs officer responsible for registration: ……………..

(ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu công chức / Signature, seal)

A. PHẦN DÀNH CHO NGƯỜI KHAI HẢI QUAN / FOR DECLARANT

1. Người khai hải quan / Declarant:

Tên/Name ………...........................

.......................................................

Địa chỉ / Address: …………............

…………………………………........

Mã số thuế (nếu có)/ Tax code (if any):…………………………..........

2. Người vận chuyển /Transporter(ghi rõ tên / name) …………………………

...........................................................

Địa chỉ/Address: ………………………

………………………………………….

3. Hợp đồng quá cảnh / Conttact for goods in transit:

Số/ No: …………………………………

Ngày/Date:. ……………………………...

Ngày hết hạn/ Expiry date-

d/m/y:…./……/20 ……………………..

…………………………………....………

4. Giấy phép quá cảnh / Permit for goods in transit:

Số/No: …………………………….

Ngày/Date:. …………………......

Ngày hiệu lực / Date of validity: …

……………………………………..

5. Số lượng container / Quantity of container …………………………............

Số, ký hiệu container / Number, notation of

container …………………………………………

………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………….

6. Địa điểm, thời gian lưu kho / Place, period of storage:..............................

…………………………………....………

…………………………………....………

7. Cảng, địa điểm xếp hàng / Port, Place for loading …………………

……………………………………..

……………………………………..

…………………………………….

8. Phương tiện vận tải nhập / Means of transportation of entry: ………………………………

Tên số hiệu/Name of Number sign: ………………..

Ngày đến / date of arrival: ………………………….

………………………………………………………….

9. Vận tải đơn / Bill of Iading / Air way bill ….

……………….............

Số/No: ……...............

Ngày phát hành/ Date of issue: ….........……

10. Cửa khẩu nhập / Entry checkpoint:

……………………

……………………

……………………

11. Cửa khẩu xuất/ Exit checkpoint: …….

…………………..

…………………..

…………………..

12. Phương tiện vận tải xuất/ Means of transportation of Exit:

Ngày đi /date of departure: ……

Tên số hiệu/Name of Number sign:

..........……………………………..

Tuyến đường/line: …………….

……………………………………

Số TT/No

13. Tên hàng, quy cách phẩm chất / Name and description of goods

14. Mã hàng hóa
HS code

15. Xuất xứ
Country of Origin

16. Đơn vị tính Measurement Unit

17. Lượng hàng Quantity

18. Đơn giá nguyên tệ
Unit Price

19. Trị giá nguyên tệ
Value

1

2

3

4

5

Tổng cộng/Total:

20. Chứng từ kèm / attached documents:

- Hợp đồng quá cảnh / Contract for goods in transit: ……………………..

- Bản kê chi tiết / The detail of List ………………………………………….

- Vận tải đơn nhập / Entry Bill of lading ……………………………………

- Giấy phép quá cảnh /Permit for goods in transit ……………………….

- Khác/other: ………………………………………………………………….

21. Tôi xin cam đoan chịu trách nhiệm trước pháp luật về nội dung khai trên / I hereby declare and shall be responsible for the above submited information

Ngày / tháng / năm / (dd/mm/yyyy): ……./ …../……..
(Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu / Signature, full name and seal of declarant)

B. PHẦN DÀNH CHO HẢI QUAN / FOR CUSTOMS

Ngày xuất / Date of Exit

Tên hàng, quy cách phẩm chất / Name and description of goods

Lượng hàng thực tái xuất/ Exactly quantity to re-export

Lượng hàng còn lại chưa tái xuất/ Quantity of remaining not to re-export

Cửa khẩu xuất / Exit checkpoint

Xác nhận của Chi cục Hải quan Cửa khẩu nhập / Authentication by Sub- Customs Department of Entry checkpoint

Xác nhận của Chi cục Hải quan Cửa khẩu xuất / Authentication by Sub-Customs Department of Exit checkpoint

22

23

24

25

26

27

28

29. Xác nhận của Công chức Hải quan kiểm tra hàng hóa tại cửa khẩu nhập / Authentication by Customs officer responsible for examining on of Entry checkpoint:

(Ký, đóng dấu công chức / Signature, seal)

30. Xác nhận của Công chức Hải quan kiểm tra hàng hóa tại cửa khẩu xuất/ Authentication by Customs officer responsible for examining on of Exit checkpoint

(Ký, đóng dấu công chức / Signature, seal)

31. Xác nhận thanh khoản của công chức Hải quan/ Liquidity of Customs officer:

Ngày / tháng / năm/ (dd/mm/yyyy): ……../…./………………………………

(Ký, đóng dấu công chức / Signature, seal)

32. Ô dán tem lệ phí hải quan / Place to stick Customs fees stamp:

HẢI QUAN VIỆT NAM / VIETNAM CUSTOMS

HQ/2012 - PLQC

I. PHẦN DÀNH CHO NGƯỜI KHAI HẢI QUAN / FOR DECLARANT

Số
TT/No

Tên hàng, quy cách phẩm chất / Name and description of goods

Mã số hàng hóa
HS code

Xuất xứ
Country of Origin

Đơn vị tính
Measurement Unit

Lượng hàng
Quantity

Đơn giá nguyên tệ
Unit Price

Trị giá nguyên tệ
Value

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Tổng cộng/Total:

Số lượng Container/ Quantity of container ………………………

Số, ký hiệu Container / No, notation of container ………………

…………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………

………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………

Tôi xin cam đoan chịu trách nhiệm trước pháp luật về nội dung khai trên / I hereby declare and shall be responsibte for the above submited information.

Ngày / tháng / năm / (dd/mm/yyyy):…/…./……

(Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu / Signature and full name, seal of declarant)

II. PHẦN DÀNH CHO HẢI QUAN / FOR CUSTOMS

Xác nhận của Công chức Hải quan kiểm tra hàng hóa tại cửa khẩu nhập/ Authentication by Customs officer responsible for examining on of Entry checkpoint

(Ký, đóng dấu công chức / Signature, seal)

Xác nhận của Công chức Hải quan kiểm tra hàng hóa tại cửa khẩu xuất / Authentication by Customs officer responsible for examining on of Exit checkpoint:

(Ký, đóng dấu công chức / Signature, seal)

HẢI QUAN VIỆT NAM / VIETNAM CUSTOMS

HQ/2012-QC

TỔNG CỤC HẢI QUAN / GENERAL
DEPARTMENT OF VIETNAM CUSTOMS

Cục Hải quan/Customs Department: ……………….

Chi cục Hải quan/Sub-Customs Department …….

…………………………………………………………..

Tờ khai / Declaration No:.........../QC

Ngày đăng ký / Date of registration:

Số lượng phụ lục tờ khai / Number of Appendix:

…………………………………………………….

…………………………………………………….

Công chức đăng ký / Customs officer responsible for registration: ……………..

(ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu công chức / Signature, seal)

A. PHẦN DÀNH CHO NGƯỜI KHAI HẢI QUAN / FOR DECLARANT

1. Người khai hải quan / Declarant:

Tên/Name ………...........................

.......................................................

Địa chỉ / Address: …………............

…………………………………........

Mã số thuế (nếu có)/ Tax code (if any):…………………………..........

2. Người vận chuyển /Transporter(ghi rõ tên / name) …………………………

...........................................................

Địa chỉ/Address: ………………………

………………………………………….

3. Hợp đồng quá cảnh / Conttact for goods in transit:

Số/ No: …………………………………

Ngày/Date:. ……………………………...

Ngày hết hạn/ Expiry date-

d/m/y:…./……/20 ……………………..

…………………………………....………

4. Giấy phép quá cảnh / Permit for goods in transit:

Số/No: …………………………….

Ngày/Date:. …………………......

Ngày hiệu lực / Date of validity: …

……………………………………..

5. Số lượng container / Quantity of container …………………………............

Số, ký hiệu container / Number, notation of

container …………………………………………

………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………….

6. Địa điểm, thời gian lưu kho / Place, period of storage:..............................

…………………………………....………

…………………………………....………

7. Cảng, địa điểm xếp hàng / Port, Place for loading …………………

……………………………………..

……………………………………..

…………………………………….

8. Phương tiện vận tải nhập / Means of transportation of entry: ………………………………

Tên số hiệu/Name of Number sign: ………………..

Ngày đến / date of arrival: ………………………….

………………………………………………………….

9. Vận tải đơn / Bill of Iading / Air way bill ….

……………….............

Số/No: ……...............

Ngày phát hành/ Date of issue: ….........……

10. Cửa khẩu nhập / Entry checkpoint:

……………………

……………………

……………………

11. Cửa khẩu xuất/ Exit checkpoint: …….

…………………..

…………………..

…………………..

12. Phương tiện vận tải xuất/ Means of transportation of Exit:

Ngày đi /date of departure: ……

Tên số hiệu/Name of Number sign:

..........……………………………..

Tuyến đường/line: …………….

……………………………………

Số TT/No

13. Tên hàng, quy cách phẩm chất / Name and description of goods

14. Mã hàng hóa
HS code

15. Xuất xứ
Country of Origin

16. Đơn vị tính Measurement Unit

17. Lượng hàng Quantity

18. Đơn giá nguyên tệ
Unit Price

19. Trị giá nguyên tệ
Value

1

2

3

4

5

Tổng cộng/Total:

20. Chứng từ kèm / attached documents:

- Hợp đồng quá cảnh / Contract for goods in transit: ……………………..

- Bản kê chi tiết / The detail of List ………………………………………….

- Vận tải đơn nhập / Entry Bill of lading ……………………………………

- Giấy phép quá cảnh /Permit for goods in transit ……………………….

- Khác/other: ………………………………………………………………….

21. Tôi xin cam đoan chịu trách nhiệm trước pháp luật về nội dung khai trên / I hereby declare and shall be responsible for the above submited information

Ngày / tháng / năm / (dd/mm/yyyy): ……./ …../……..
(Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu / Signature, full name and seal of declarant)

B. PHẦN DÀNH CHO HẢI QUAN / FOR CUSTOMS

Ngày xuất / Date of Exit

Tên hàng, quy cách phẩm chất / Name and description of goods

Lượng hàng thực tái xuất/ Exactly quantity to re-export

Lượng hàng còn lại chưa tái xuất/ Quantity of remaining not to re-export

Cửa khẩu xuất / Exit checkpoint

Xác nhận của Chi cục Hải quan Cửa khẩu nhập / Authentication by Sub- Customs Department of Entry checkpoint

Xác nhận của Chi cục Hải quan Cửa khẩu xuất / Authentication by Sub-Customs Department of Exit checkpoint

22

23

24

25

26

27

28

29. Xác nhận của Công chức Hải quan kiểm tra hàng hóa tại cửa khẩu nhập / Authentication by Customs officer responsible for examining on of Entry checkpoint:

(Ký, đóng dấu công chức / Signature, seal)

30. Xác nhận của Công chức Hải quan kiểm tra hàng hóa tại cửa khẩu xuất/ Authentication by Customs officer responsible for examining on of Exit checkpoint:

(Ký, đóng dấu công chức / Signature, seal)

31. Xác nhận thanh khoản của công chức Hải quan/ Liquidity of Customs officer:

Ngày / tháng / năm/ (dd/mm/yyyy): ……../…./………………………………

(Ký, đóng dấu công chức / Signature, seal)

32. Ô dán tem lệ phí hải quan / Place to stick Customs fees stamp:

HẢI QUAN VIỆT NAM / VIETNAM CUSTOMS

HQ/2012-PLQC

I. PHẦN DÀNH CHO NGƯỜI KHAI HẢI QUAN / FOR DECLARANT

Số
TT/No

Tên hàng, quy cách phẩm chất / Name and description of goods

Mã số hàng hóa
HS code

Xuất xứ
Country of Origin

Đơn vị tính
Measurement Unit

Lượng hàng
Quantity

Đơn giá nguyên tệ
Unit Price

Trị giá nguyên tệ
Value

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Tổng cộng/Total:

Số lượng Container/ Quantity of container ………………………

Số, ký hiệu Container / No, notation of container ………………

…………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………

………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………

Tôi xin cam đoan chịu trách nhiệm trước pháp luật về nội dung khai trên / I hereby declare and shall be responsibte for the above submited information.

Ngày / tháng / năm / (dd/mm/yyyy):…/…./……

(Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu / Signature and full name, seal of declarant)

II. PHẦN DÀNH CHO HẢI QUAN / FOR CUSTOMS

Xác nhận của Công chức Hải quan kiểm tra hàng hóa tại cửa khẩu nhập/ Authentication by Customs officer responsible for examining on of Entry checkpoint

(Ký, đóng dấu công chức / Signature, seal)

Xác nhận của Công chức Hải quan kiểm tra hàng hóa tại cửa khẩu xuất / Authentication by Customs officer responsible for examining on of Exit checkpoint:

(Ký, đóng dấu công chức / Signature, seal)