QUYẾT ĐỊNH

VỀ VIỆC QUY ĐỊNH SỬ DỤNG BIỂU MẪU TRONG GIẢI QUYẾT THỦ TỤC HÀNH CHÍNH TRÊN ĐỊA BÀN TỈNH QUẢNG NGÃI

ỦY BAN NHÂN DÂN TỈNH QUẢNG NGÃI

Căn cứ Luật Tổ chức chính quyền địa phương ngày 19/6/2015; Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật Tổ chức Chính phủ và Luật Tổ chức chính quyền địa phương ngày 22/11/2019;

Căn cứ các Nghị định của Chính phủ: Số 63/2010/NĐ-CP ngày 08/6/2010 về kiểm soát thủ tục hành chính; số 48/2013/NĐ-CP ngày 14/5/2013 sửa đổi, bổ sung một số điều của các Nghị định liên quan đến kiểm soát thủ tục hành chính; số 92/2017/NĐ-CP ngày 07/8/2017 sửa đổi, bổ sung một số điều của các Nghị định liên quan đến kiểm soát thủ tục hành chính;

Căn cứ các Nghị định của Chính phủ: Số 61/2018/NĐ-CP ngày 23/4/2018 của Chính phủ về việc thực hiện cơ chế một cửa, một cửa liên thông trong giải quyết thủ tục hành chính; số 107/2021/NĐ-CP ngày 06/12/2021 sửa đổi, bổ sung một số điều Nghị định số 61/2018/NĐ-CP ngày 23/4/2018 của Chính phủ về thực hiện cơ chế một cửa, một cửa liên thông trong giải quyết thủ tục hành chính;

Căn cứ Thông tư số 01/2018/TT-VPCP của Bộ trưởng, Chủ nhiệm Văn phòng Chính phủ về việc hướng dẫn thi hành một số quy định của Nghị định số 61/2018/NĐ-CP ngày 23/4/2018 của Chính phủ về thực hiện cơ chế một cửa, một cửa liên thông trong giải quyết thủ tục hành chính;

Căn cứ Thông tư số 13/2023/TT-BNV ngày 31/8/2023 của Bộ trưởng Bộ Nội vụ hướng dẫn lưu trữ hồ sơ thủ tục hành chính điện tử;

Căn cứ Quyết định số 44/2022/QĐ-UBND ngày 24/11/2022 của UBND tỉnh ban hành Quy chế về thực hiện cơ chế một cửa, một cửa liên thông trong giải quyết thủ tục hành chính trên địa bàn tỉnh Quảng Ngãi; Quyết định số 34/2023/QĐ-UBND ngày 24/8/2023 của UBND tỉnh ban hành Quy chế hoạt động của Hệ thống thông tin giải quyết thủ tục hành chính tỉnh Quảng Ngãi;

Theo đề nghị của Chánh Văn phòng UBND tỉnh.

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Quy định việc sử dụng các loại biểu mẫu trong giải quyết thủ tục hành chính trên địa bàn tỉnh Quảng Ngãi.

1. Các loại biểu mẫu sử dụng trong quá trình giải quyết thủ tục hành chính được nêu cụ thể tại Phụ lục kèm theo gồm có:

2. Các loại biểu mẫu quy định tại khoản 1 Điều này được thiết kế sử dụng thông qua phương thức điện tử và được in trên khổ giấy A4; đối với biểu Mẫu số 05 (Sổ theo dõi hồ sơ) được thiết kế in trên khổ giấy A3.

Điều 2. Đối tượng sử dụng biểu mẫu

1. Trung tâm Phục vụ - Kiểm soát thủ tục hành chính tỉnh Quảng Ngãi; Bộ phận Tiếp nhận và Trả kết quả của Ban Quản lý Khu kinh tế Dung Quất và các Khu công nghiệp Quảng Ngãi; Bộ phận Tiếp nhận và Trả kết quả của UBND các huyện, thị xã, thành phố; Bộ phận Tiếp nhận và Trả kết quả của UBND các xã, phường, thị trấn (gọi chung là Bộ phận Một cửa).

2. Các cơ quan, đơn vị, tổ chức, cá nhân có thẩm quyền giải quyết thủ tục hành chính, tham gia vào quá trình giải quyết thủ tục hành chính; các cơ quan của Trung ương được tổ chức theo hệ thống ngành dọc đặt tại địa phương thực hiện tiếp nhận hồ sơ, trả kết quả giải quyết thủ tục hành chính thông qua Bộ phận Một cửa các cấp.

3. Cán bộ, công chức, viên chức, người lao động của các cơ quan, đơn vị, địa phương trực tiếp tham gia giải quyết thủ tục hành chính.

4. Tổ chức, cá nhân nộp hồ sơ thực hiện thủ tục hành chính.

5. Các doanh nghiệp, tổ chức được ủy quyền cung ứng các dịch vụ liên quan đến việc thực hiện thủ tục hành chính theo quy định của pháp luật.

Điều 3. Nguyên tắc, cách thức ghi, sử dụng các loại biểu mẫu trong giải quyết thủ tục hành chính

1. Nguyên tắc, cách thức ghi, sử dụng các loại biểu mẫu trong giải quyết thủ tục hành chính tại Quyết định này được thực hiện thông qua Hệ thống thông tin giải quyết thủ tục hành chính tỉnh theo quy định tại Quyết định số 34/2023/QĐ-UBND ngày 24/8/2023 của UBND tỉnh ban hành Quy chế hoạt động của Hệ thống thông tin giải quyết thủ tục hành chính tỉnh Quảng Ngãi, cụ thể như sau:

a) Các loại biểu mẫu sử dụng trong giải quyết thủ tục hành chính được thiết lập trên phần mềm Hệ thống thông tin giải quyết thủ tục hành chính tỉnh, tại địa chỉ: motcua.quangngai.gov.vn, có thể in ra và bảo đảm cho việc tra cứu.

b) Các thông tin về thủ tục hành chính tại biểu Mẫu số 01 (Giấy tiếp nhận hồ sơ và hẹn trả kết quả); Mẫu số 05 (Sổ theo dõi hồ sơ) được trích xuất từ Cơ sở dữ liệu quốc gia về thủ tục hành chính; các thông tin về người dân, doanh nghiệp được trích xuất từ Cơ sở dữ liệu quốc gia về dân cư, Cơ sở dữ liệu quốc gia về đăng ký doanh nghiệp.

c) Được ký số theo quy định hiện hành của pháp luật về chữ ký số.

d) Ngoài các thông tin được tích hợp tự động, cán bộ, công chức, viên chức, người lao động trong quá trình hướng dẫn, tiếp nhận, giải quyết, trả kết quả giải quyết thủ tục hành chính phải nhập đầy đủ, rõ ràng, chính xác nội dung yêu cầu trong các biểu mẫu.

đ) Đối với những thủ tục hành chính không thể trích xuất dữ liệu từ Hệ thống thông tin giải quyết thủ tục hành chính tỉnh do chưa được kết nối, tích hợp với các phần mềm chuyên ngành khác hoặc trong trường hợp xảy ra các sự cố dẫn đến không thể sử dụng Hệ thống thông tin giải quyết thủ tục hành chính tỉnh thì công chức, viên chức, người lao động kịp thời sử dụng biểu mẫu giấy, sổ giấy để phục vụ cho công tác theo dõi quá trình tiếp nhận, giải quyết và trả kết quả giải quyết hồ sơ thủ tục hành chính.

e) Đối với Mẫu số 04 (Phiếu kiểm soát quá trình giải quyết hồ sơ)

- Cán bộ, công chức, viên chức, người làm việc tại Bộ phận Một cửa cập nhật quy trình chuyển xử lý, giải quyết thủ tục hành chính vào Phiếu kiểm soát quá trình giải quyết hồ sơ, trong đó ký và ghi rõ họ tên, ghi rõ thời gian giao, nhận khi tiếp nhận, xử lý, giải quyết đối với từng hồ sơ thủ tục hành chính.

- Không phải lập, in và chuyển Phiếu kiểm soát quá trình giải quyết hồ sơ trong các trường hợp: Hồ sơ thủ tục hành chính quy định phải trả kết quả giải quyết ngay tại chỗ, ngay trong ngày làm việc hoặc trong 01 ngày làm việc; hồ sơ dịch vụ công trực tuyến toàn trình (không có yêu cầu hồ sơ giấy); hồ sơ dịch vụ công trực tuyến toàn trình liên thông phải lấy ý kiến của các cơ quan, đơn vị có liên quan đã được cập nhật kịp thời, đầy đủ tiến độ, kết quả tham gia ý kiến vào phần mềm quản lý của Hệ thống thông tin giải quyết thủ tục hành chính tỉnh.

g) Đối với các biểu mẫu gồm: Mẫu số 06 (Thông báo xin lỗi và hẹn lại ngày trả kết quả); Mẫu số 07 (Thông báo bổ sung, hoàn thiện lại hồ sơ); Mẫu số 08 (Thông báo trả hồ sơ): Lãnh đạo cơ quan, đơn vị có thẩm quyền đang trực tiếp xử lý, thẩm định tại các bước của quy trình giải quyết thủ tục hành chính hoặc ủy quyền cho cơ quan, đơn vị cấp dưới có thẩm quyền trực tiếp ký ban hành thông báo.

2. Việc lưu trữ các báo cáo, hồ sơ, sổ sách được thực hiện theo quy định của pháp luật về lưu trữ và pháp luật có liên quan.

3. Người phụ trách Bộ phận Một cửa các cấp hoặc công chức làm nhiệm vụ kiểm soát thủ tục hành chính tại Bộ phận Một cửa các cấp có nhiệm vụ:

a) Kiểm soát, phê duyệt nội dung các biểu mẫu, gồm: Mẫu số 06 (Thông báo xin lỗi và hẹn lại ngày trả kết quả); Mẫu số 07 (Thông báo bổ sung, hoàn thiện lại hồ sơ); Mẫu số 08 (Thông báo trả hồ sơ) của tổ chức, công dân đã nộp hồ sơ thông qua phần mềm Hệ thống thông tin giải quyết thủ tục hành chính tỉnh trước khi gửi đến tổ chức, cá nhân thực hiện thủ tục hành chính. Kiểm soát, phê duyệt trực tiếp vào Mẫu số 09 (Đơn đề nghị rút hồ sơ); trường hợp Đơn đề nghị rút hồ sơ được nộp trực tuyến thì kiểm soát, phê duyệt trên Hệ thống thông tin giải quyết thủ tục hành chính tỉnh.

b) Trường hợp có căn cứ xác định nội dung trong biểu mẫu nêu tại điểm a khoản 3 Điều này không phù hợp với quy định pháp luật thì có quyền không đồng ý phê duyệt và yêu cầu cơ quan, đơn vị có thẩm quyền giải quyết thủ tục hành chính phải tiếp tục giải quyết theo quy định pháp luật.

Điều 4. Trách nhiệm của các cơ quan, đơn vị

1. Thủ trưởng các sở, ban, ngành tỉnh; Thủ trưởng các cơ quan Trung ương được tổ chức theo hệ thống ngành dọc đặt tại địa phương thực hiện tiếp nhận hồ sơ, trả kết quả giải quyết thủ tục hành chính thông qua Bộ phận Một cửa các cấp; Chủ tịch UBND cấp huyện; Chủ tịch UBND cấp xã và các cơ quan, đơn vị liên quan đến việc giải quyết thủ tục hành chính:

a) Tổ chức triển khai, quán triệt và chỉ đạo cán bộ, công chức, viên chức, người lao động thuộc thẩm quyền quản lý thực hiện nghiêm túc việc sử dụng các loại biểu mẫu tại Quyết định này trong giải quyết thủ tục hành chính cho tổ chức, công dân.

b) Kịp thời chấn chỉnh và xử lý nghiêm các trường hợp cán bộ, công chức, viên chức, người lao động có hành vi vi phạm trong việc sử dụng các loại biểu mẫu tại Quyết định này trong quá trình giải quyết hồ sơ thủ tục hành chính.

2. Trong quá trình tổ chức thực hiện, nếu có các vấn đề phát sinh vướng mắc, các cơ quan, đơn vị, địa phương kịp thời phản ánh, báo cáo UBND tỉnh (thông qua Văn phòng UBND tỉnh) để tổng hợp, báo cáo UBND tỉnh tỉnh xem xét sửa đổi, bổ sung cho phù hợp.

Điều 5. Quyết định này có hiệu lực thi hành kể từ ngày 02/12/2024 và thay thế Quyết định số 1179/QĐ-UBND ngày 21/12/2018 của UBND tỉnh về việc quy định sử dụng biểu mẫu trong quy trình giải quyết thủ tục hành chính trên địa bàn tỉnh Quảng Ngãi.

Điều 6. Chánh Văn phòng UBND tỉnh; Thủ trưởng các sở, ban, ngành tỉnh; Chủ tịch UBND các huyện, thị xã, thành phố; Chủ tịch UBND các xã phường, thị trấn và các cơ quan, đơn vị, tổ chức, cá nhân có liên quan chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.

GIẤY TIẾP NHẬN HỒ SƠ VÀ HẸN TRẢ KẾT QUẢ

(Liên: Lưu/Giao tổ chức, cá nhân)

Trung tâm Phục vụ - Kiểm soát thủ tục hành chính tỉnh (hoặc) Bộ phận Tiếp nhận và Trả kết quả …………………………………………………………………………………………………….

Tiếp nhận hồ sơ của:    

Địa chỉ: ...................................................................................................................

Số điện thoại của chủ hồ sơ: ...................................................................................

Số điện thoại của người được ủy quyền: .................................................................

Email: .....................................................................................................................

Nội dung yêu cầu giải quyết: ....................................................................................

Thành phần hồ sơ nộp gồm .....................................................................................

1. ...........................................................................................................................

2. ...........................................................................................................................

Số lượng hồ sơ: ………………(bộ)..............................

Thời gian giải quyết hồ sơ theo quy định là: …..ngày ....

Thời gian nhận hồ sơ: ... giờ ……phút, ngày …..tháng …..năm…….

Thời gian trả kết quả giải quyết hồ sơ... giờ ……phút, ngày…. tháng …..năm……

Đăng ký nhận kết quả tại: ........................................................................................

Vào Sổ theo dõi hồ sơ, Quyển số: ………………Số thứ tự: ……… (nếu có)

____________________

Ghi chú:

1. Khi nhận kết quả đề nghị tổ chức, cá nhân mang theo Giấy tiếp nhận hồ sơ và hẹn trả kết quả và CCCD/CC; trường hợp đi nhận thay kết quả phải có giấy giới thiệu của đơn vị hoặc giấy ủy quyền/hợp đồng ủy quyền theo quy định pháp luật.

2. Đối với những hồ sơ có thu phí, lệ phí, nghĩa vụ tài chính đề nghị tổ chức, cá nhân hoàn thành trước khi nhận kết quả.

3. Số điện thoại liên hệ của Trung tâm Phục vụ - Kiểm soát thủ tục hành chính tỉnh (hoặc) Bộ phận Tiếp nhận và Trả kết quả: 0255 ...

4. Tra cứu tiến độ giải quyết hồ sơ thông qua các cách thức sau:

PHIẾU HƯỚNG DẪN, HOÀN THIỆN HỒ SƠ

(Liên: Lưu/Giao khách hàng)

Hồ sơ của: ..................................................................................................................

Nội dung yêu cầu giải quyết: ........................................................................................

Địa chỉ:........................................................................................................................

Số điện thoại ................................................... Email: ................................................

Yêu cầu hoàn thiện hồ sơ gồm những nội dung sau:

Lý do:  ...........................................................................................................................

Trong quá trình thực hiện hồ sơ nếu có vướng mắc, tổ chức/cá nhân đến Trung tâm Phục vụ - Kiểm soát thủ tục hành chính tỉnh (hoặc) Bộ phận Tiếp nhận và Trả kết quả:…………………. hoặc liên hệ với công chức, viên chức tiếp nhận hồ sơ qua số điện thoại của Trung tâm Phục vụ - Kiểm soát thủ tục hành chính tỉnh (hoặc) Bộ phận Tiếp nhận và Trả kết quả: 0255…………….. để được hướng dẫn./.

PHIẾU TỪ CHỐI TIẾP NHẬN GIẢI QUYẾT HỒ SƠ

(Liên: Lưu/Giao khách hàng)

Trung tâm Phục vụ - Kiểm soát thủ tục hành chính tỉnh (hoặc) Bộ phận Tiếp nhận và Trả kết quả: ………………………………..tiếp nhận hồ sơ của tổ chức/cá nhân…………………………………..
………………………………………………………………….

Địa chỉ: .......................................................................................................................

Số điện thoại ……………………………… Email: ............................................................

Nội dung yêu cầu giải quyết: ........................................................................................

Qua xem xét, kiểm tra hồ sơ của tổ chức/cá nhân, Trung tâm Phục vụ - Kiểm soát thủ tục hành chính tỉnh (hoặc) Bộ phận Tiếp nhận và Trả kết quả ……………………………………. nhận thấy hồ sơ không đủ điều kiện để tiếp nhận giải quyết; lý do (nêu cụ thể lý do từ chối theo quy định pháp luật).

Xin thông báo cho tổ chức/cá nhân biết và phối hợp thực hiện./.

PHIẾU KIỂM SOÁT QUÁ TRÌNH GIẢI QUYẾT HỒ SƠ

Nội dung yêu cầu giải quyết: ........................................................................................

Ngày tiếp nhận hồ sơ: ……../……../…..…; Ngày hẹn trả kết quả: ………/……../………….

Cơ quan (đơn vị) giải quyết hồ sơ: ...............................................................................

Cơ quan phối hợp giải quyết hồ sơ: .............................................................................

SỔ THEO DÕI HỒ SƠ

Ghi chú:

- Sổ theo dõi hồ sơ được lập theo từng lĩnh vực hoặc nhóm lĩnh vực tại Bộ phận Một cửa trong trường hợp pháp luật chuyên ngành có quy định phải mở sổ theo dõi hồ sơ.

- Cột 10: Ghi ngày trả kết quả thực tế.

- Cột 11: Nhận trực tiếp tại Bộ phận Tiếp nhận hồ sơ và Trả kết quả/Nhận qua bưu điện.

- Cột 12: Dành cho trường hợp nhận kết quả trực tiếp tại Bộ phận Một cửa.

THÔNG BÁO XIN LỖI VÀ HẸN LẠI NGÀY TRẢ KẾT QUẢ

Kính gửi: .......................................................................................

Ngày …../…./…., quầy Tiếp nhận hồ sơ và Trả kết quả giải quyết thủ tục hành chính của (tên cơ quan, đơn vị giải quyết TTHC/cơ quan chuyên môn) tại Trung tâm Phục vụ - Kiểm soát thủ tục hành chính tỉnh (hoặc) Bộ phận Tiếp nhận và Trả kết quả …………. tiếp nhận hồ sơ của tổ chức/cá nhân …………..địa chỉ ……………. đề nghị giải quyết thủ tục hành chính: ……………………………………

Mã số hồ sơ ……………………………….; thời gian hẹn trả kết quả giải quyết hồ sơ: ngày …../…./….

Trong quá trình giải quyết hồ sơ, vì lý do ……………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………..

Nên (tên cơ quan, đơn vị giải quyết TTHC/cơ quan chuyên môn) ……………chưa thể trả kết quả giải quyết hồ sơ theo đúng thời hạn nêu trên.

(Tên, cơ quan, đơn vị giải quyết TTHC/cơ quan chuyên môn) chân thành xin lỗi và xin được hẹn trả kết quả giải quyết hồ sơ cho tổ chức/cá nhân:................. vào ngày …../…./….; trường hợp nếu có kết quả sớm hơn so với thời gian hẹn trả (tên cơ quan, đơn vị giải quyết TTHC/cơ quan chuyên môn) sẽ chủ động thông báo cho tổ chức/cá nhân …………………..biết để thực hiện.

(Tên, cơ quan, đơn vị giải quyết TTHC/cơ quan chuyên môn) …………………… trân trọng thông báo và mong nhận được sự thông cảm của tổ chức/cá nhân………………… vì sự chậm trễ này./.

THÔNG BÁO BỔ SUNG, HOÀN THIỆN LẠI HỒ SƠ

Ngày ……/..../………, quầy Tiếp nhận hồ sơ và Trả kết quả giải quyết thủ tục hành chính của (tên cơ quan, đơn vị giải quyết TTHC/cơ quan chuyên môn) tại Trung tâm Phục vụ - Kiểm soát thủ tục hành chính tỉnh (hoặc) Bộ phận Tiếp nhận và Trả kết quả …….tiếp nhận hồ sơ của tổ chức/cá nhân ………địa chỉ……………….……….

Mã số hồ sơ: ……………..; thời gian hẹn trả kết quả giải quyết hồ sơ: ngày ……/..../………

Nội dung đề nghị giải quyết thủ tục hành chính: ……………………………………

Sau khi xem xét hồ sơ, (tên cơ quan, đơn vị giải quyết TTHC/cơ quan chuyên môn) …………….. nhận thấy hồ sơ của tổ chức/cá nhân ……… chưa đảm bảo theo quy định. Lý do: ………………. ……………………………………….

(Tên cơ quan, đơn vị giải quyết TTHC/cơ quan chuyên môn) trân trọng đề nghị tổ chức/cá nhân ………………… bổ sung, hoàn thiện hồ sơ, cụ thể như sau:

1. …………………….. (theo quy định tại ………………(văn bản quy định))

2. …………………….. (theo quy định tại ………………(văn bản quy định))

3. …………………….. (theo quy định tại ………………(văn bản quy định))

Hồ sơ bổ sung, hoàn thiện đề nghị tổ chức/cá nhân ……….cập nhật, bổ sung vào Mã số hồ sơ: ………….. trên Hệ thống thông tin giải quyết TTHC tỉnh hoặc gửi về quầy tiếp nhận hồ sơ của (tên cơ quan, đơn vị giải quyết TTHC/cơ quan chuyên môn)............. tại Trung tâm Phục vụ - Kiểm soát thủ tục hành chính tỉnh (hoặc) Bộ phận Tiếp nhận và Trả kết quả ……………….  trước ngày ..../..../………. để được giải quyết theo đúng quy định.

Trong quá trình hoàn thiện hồ sơ nếu có vướng mắc, tổ chức/cá nhân đến Trung tâm Phục vụ - Kiểm soát thủ tục hành chính tỉnh (hoặc) Bộ phận Tiếp nhận và Trả kết quả ……….. hoặc liên hệ với công chức, viên chức tiếp nhận hồ sơ qua số điện thoại của Trung tâm Phục vụ - Kiểm soát thủ tục hành chính tỉnh (hoặc) Bộ phận Tiếp nhận và Trả kết quả: (số điện thoại)………..  để được hướng dẫn./.

THÔNG BÁO TRẢ HỒ SƠ

Ngày ……./...../………, quầy Tiếp nhận hồ sơ và Trả kết quả giải quyết thủ tục hành chính của (tên cơ quan, đơn vị giải quyết TTHC/cơ quan chuyên môn) tại Trung tâm Phục vụ - Kiểm soát thủ tục hành chính tỉnh (hoặc) Bộ phận Tiếp nhận và Trả kết quả …………. tiếp nhận hồ sơ của tổ chức/cá nhân ……………………. địa chỉ ……………………………………………………..

Mã số hồ sơ: ……………..; thời gian hẹn trả kết quả giải quyết hồ sơ: ngày……./...../………

Nội dung đề nghị giải quyết thủ tục hành chính: ………………………………………………

Qua xem xét, thẩm định hồ sơ nêu trên, (tên cơ quan, đơn vị giải quyết TTHC/cơ quan chuyên môn) ……………. nhận thấy hồ sơ của tổ chức/cá nhân …………… không đủ điều kiện để được giải quyết theo quy định của pháp luật. Cụ thể, căn cứ theo quy định tại: ……………………..

Mời tổ chức/cá nhân đăng nhập tài khoản định danh điện tử và truy cập vào Hệ thống thông tin giải quyết TTHC tỉnh hoặc Cổng dịch vụ công quốc gia để biết thông tin (đối với hồ sơ nộp trực tuyến) hoặc đến (hoặc liên hệ) tại quầy tiếp nhận hồ sơ, trả kết quả giải quyết thủ tục hành chính của (tên cơ quan, đơn vị) tại Trung tâm Phục vụ - Kiểm soát thủ tục hành chính tỉnh (hoặc) Bộ phận Tiếp nhận và Trả kết quả ……………… để nhận lại hồ sơ (đối với hồ sơ nộp trực tiếp/qua bưu chính).

Tổ chức/cá nhân có quyền phản ánh, khiếu nại về việc không được giải quyết thủ tục hành chính theo quy định của pháp luật hiện hành.

(Kèm theo toàn bộ hồ sơ đã tiếp nhận tại Trung tâm Phục vụ - Kiểm soát thủ tục hành chính tỉnh (hoặc) Bộ phận Tiếp nhận và Trả kết quả …………………………………………………..……

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

ĐƠN ĐỀ NGHỊ RÚT HỒ SƠ

Kính gửi: Trung tâm Phục vụ - Kiểm soát thủ tục hành chính tỉnh (hoặc) Bộ phận Tiếp nhận và Trả kết quả ……………………………………………………………………………..

Tôi tên: ..........................................................; điện thoại: ...........................................  

CCCD/CC số: ………………………………………; ngày cấp: …….../......./………..…………

Đại diện cho (nếu là người đại diện): ............................................................................

Ngày ……./...../…….. tôi nộp hồ sơ tại Trung tâm Phục vụ - Kiểm soát thủ tục hành chính tỉnh (hoặc) Bộ phận Tiếp nhận và Trả kết quả ………………. để đăng ký thực hiện thủ tục: …………………………………………………………………………………………………..…….

Mã số hồ sơ: ..............................................................................................................

Tôi xin rút lại hồ sơ trên, lý do:

...................................................................................................................................

...................................................................................................................................