ỦY BAN NHÂN DÂN TỈNH VĨNH LONG -------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
Số: 641/QĐ-UBND	Vĩnh Long, ngày 28 tháng 3 năm 2023

 

QUYẾT ĐỊNH

VỀ VIỆC CÔNG BỐ DANH MỤC THỦ TỤC HÀNH CHÍNH ĐƯỢC SỬA ĐỔI, BỔ SUNG THỦ TỤC HÀNH CHÍNH LĨNH VỰC BẢO TRỢ XÃ HỘI THUỘC PHẠM VI CHỨC NĂNG QUẢN LÝ NHÀ NƯỚC CỦA SỞ LAO ĐỘNG - THƯƠNG BINH VÀ XÃ HỘI TỈNH VĨNH LONG

CHỦ TỊCH ỦY BAN NHÂN DÂN TỈNH VĨNH LONG

Căn cứ Luật Tổ chức chính quyền địa phương ngày 19 tháng 6 năm 2015;

Căn cứ Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật tổ chức Chính phủ và Luật tổ chức Chính quyền địa phương ngày 22 tháng 11 năm 2019;

Căn cứ Nghị định số 63/2010/NĐ-CP ngày 08 tháng 6 năm 2010 của Chính phủ về kiểm soát thủ tục hành chính; Nghị định số 48/2013/NĐ-CP ngày 14 tháng 5 năm 2013 của Chính phủ về việc sửa đổi, bổ sung một số điều của các nghị định liên quan đến kiểm soát thủ tục hành chính; Nghị định số 92/2017/NĐ-CP ngày 07 tháng 8 năm 2017 của Chính phủ về sửa đổi, bổ sung một số điều của các Nghị định liên quan đến kiểm soát thủ tục hành chính;

Căn cứ Thông tư số 02/2017/TT-VPCP ngày 31 tháng 10 năm 2017 của Văn phòng Chính phủ hướng dẫn về nghiệp vụ kiểm soát thủ tục hành chính;

Căn cứ Quyết định số 292/QĐ-LĐTBXH ngày 16 tháng 6 năm 2023 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội về việc công bố thủ tục hành chính sửa đổi, bổ sung, bãi bỏ trong lĩnh vực Bảo trợ xã hội thuộc phạm vi chức năng quản lý nhà nước của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội;

Theo đề nghị của Giám đốc Sở Lao động - Thương binh và Xã hội tại Tờ trình số 54/TTr-SLĐTBXH ngày 21 tháng 3 năm 2023.

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Công bố kèm theo Quyết định này danh mục 01 (Một) thủ tục hành chính được sửa đổi, bổ sung trong lĩnh vực Bảo trợ xã hội đã được công bố tại Quyết định 1567/QĐ-UBND ngày 21 tháng 6 năm 2021 của Chủ tịch UBND tỉnh Vĩnh Long (chi tiết tại Phụ lục kèm theo).

Điều 2. Giao Giám đốc Sở Lao động - Thương binh và Xã hội phối hợp với Chánh Văn phòng UBND tỉnh thực hiện các nhiệm vụ sau:

- Niêm yết công khai đầy đủ danh mục, nội dung các thủ tục hành chính thuộc thẩm quyền giải quyết tại Cơ sở dữ liệu quốc gia về thủ tục hành chính và Cổng Dịch vụ công của tỉnh.

- Căn cứ cách thức thực hiện của từng thủ tục hành chính được công bố tại Quyết định này bổ sung vào Danh mục thủ tục hành chính thực hiện tại Trung tâm Phục vụ hành chính công tỉnh, Danh mục thủ tục hành chính thực hiện tiếp nhận hồ sơ và trả kết quả qua dịch vụ bưu chính công ích; Danh mục thủ tục hành chính thực hiện dịch vụ công trực tuyến.

- Tổ chức thực hiện đúng nội dung thủ tục hành chính được công bố kèm theo Quyết định này.

Điều 3. Chánh Văn phòng UBND tỉnh, Giám đốc Sở Lao động - Thương binh và Xã hội, Thủ trưởng các sở, ban, ngành tỉnh, Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp huyện, Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã và tổ chức, cá nhân có liên quan chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này.

Quyết định có hiệu lực thi hành kể từ ngày ký./.

 

Nơi nhận: - Như Điều 3; - Cục Kiểm soát TTHC, Văn phòng Chính phủ; - CT, các PCT UBND tỉnh; - LĐVP UBND tỉnh; - TTPVHCC, Phòng VH-XH; - Lưu: VT.1.12.08.

CHỦ TỊCH Lữ Quang Ngời

 

PHỤ LỤC

(Kèm theo Quyết định số: 641/QĐ-UBND ngày 28/3/2023 của Chủ tịch UBND tỉnh Vĩnh Long)

Phần I. DANH MỤC THỦ TỤC HÀNH CHÍNH ĐƯỢC SỬA ĐỔI, BỔ SUNG 1

STT	Mã TTHC	Tên thủ tục hành	Thời hạn giải quyết	Địa điểm thực hiện	Phí, Lệ phí	Căn cứ pháp lý	Quyết định phê duyệt quy trình nội bộ
	THỦ TỤC HÀNH CHÍNH CẤP HUYỆN
	LĨNH VỰC BẢO TRỢ XÃ HỘI
1	1.001776. 000.00.00 .H61	Thực hiện, điều chỉnh, thôi hưởng trợ cấp xã hội hàng tháng, hỗ trợ kinh phí chăm sóc, nuôi dưỡng hàng tháng	Trong thời hạn 22 ngày làm việc, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ theo quy định (trường hợp có khiếu nại khi niêm yết công khai kết quả xét duyệt, thời hạn giải quyết là 32 ngày làm việc)	Trực tiếp hoặc qua dịch vụ bưu chính công ích đến Bộ phận Tiếp nhận và trả kết quả thuộc UBND cấp xã hoặc nộp hồ sơ trực tuyến tại Cổng Dịch vụ công tỉnh Vĩnh Long, địa chỉ https://dichvucong.vinhlong.gov.vn - Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính: Ủy ban nhân dân cấp xã; Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội. - Cơ quan có thẩm quyền quyết định: Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp huyện.	Không	- Nghị định số 20/2021/NĐ-CP ngày 15/3/2021 của Chính phủ quy định chính sách trợ giúp xã hội đối với đối tượng bảo trợ xã hội. - Nghị định số 104/2022/NĐ-CP ngày 21/12/2022 của Chính phủ sửa đổi, bổ sung một số điều của các nghị định liên quan đến việc nộp, xuất trình sổ hộ khẩu, sổ tạm trú giấy khi thực hiện thủ tục hành chính, cung cấp dịch vụ công	Quyết định số 2075/QĐ-UBND ngày 04/8/2021 của Chủ tịch UBND tỉnh Vĩnh Long

 

Phần II

NỘI DUNG CHI TIẾT CỦA THỦ TỤC HÀNH CHÍNH

THỦ TỤC HÀNH CHÍNH CẤP HUYỆN

1. Thực hiện, điều chỉnh, thôi hưởng trợ cấp xã hội hàng tháng, hỗ trợ kinh phí chăm sóc, nuôi dưỡng hàng tháng

1.1. Trình tự thực hiện

Bước 1: Đối tượng, người giám hộ của đối tượng hoặc tổ chức, cá nhân có liên quan chuẩn bị đầy đủ hồ sơ theo quy định pháp luật nộp trực tiếp hoặc gửi hồ sơ qua dịch vụ bưu chính công ích đến Bộ phận Tiếp nhận và trả kết quả thuộc Ủy ban nhân dân cấp xã hoặc nộp hồ sơ trực tuyến tại Cổng Dịch vụ công tỉnh Vĩnh Long, địa chỉ https://dichvucong.vinhlong.gov.vn.

* Đối với trường hợp nộp trực tiếp:

- Khi nộp hồ sơ cần xuất trình các giấy tờ sau để cán bộ tiếp nhận hồ sơ đối chiếu các thông tin kê khai trong tờ khai:

+ Giấy xác nhận thông tin về cư trú hoặc Giấy thông báo số định danh cá nhân và thông tin công dân trong Cơ sở dữ liệu quốc gia về dân cư, chứng minh thư nhân dân hoặc thẻ căn cước công dân.

+ Giấy khai sinh của trẻ em đối với trường hợp xét trợ cấp xã hội đối với trẻ em, người đơn thân nghèo đang nuôi con, người khuyết tật đang nuôi con.

+ Giấy tờ xác nhận bị nhiễm HIV của cơ quan y tế có thẩm quyền đối với trường hợp bị nhiễm HIV.

+ Giấy tờ xác nhận đang mang thai của cơ quan y tế có thẩm quyền đối với trường hợp người khuyết tật đang mang thai.

+ Giấy xác nhận khuyết tật đối với trường hợp người khuyết tật.

- Nếu hồ sơ đầy đủ, hợp lệ thì công chức lập Giấy tiếp nhận hồ sơ và hẹn trả kết quả trao cho người nộp hồ sơ.

- Nếu hồ sơ thiếu hoặc không hợp lệ thì công chức tiếp nhận hồ sơ hướng dẫn hoặc lập Phiếu yêu cầu bổ sung, hoàn thiện hồ sơ (để người nộp bổ sung hoàn chỉnh các hồ sơ không quá 01 lần).

* Đối với trường hợp qua dịch vụ bưu chính công ích:

+ Nếu hồ sơ đầy đủ, hợp lệ thì công chức tiếp nhận hồ sơ sẽ thông báo ngày trả kết quả bằng văn bản gửi đường bưu điện hoặc gửi qua email hoặc thông báo qua điện thoại cho người nộp biết.

+ Nếu hồ sơ thiếu hoặc không hợp lệ thì công chức tiếp nhận hồ sơ gửi phiếu hướng dẫn hoàn thiện hồ sơ qua dịch vụ bưu chính công ích hoặc gửi qua email hoặc thông báo qua điện thoại cho người nộp biết hoàn chỉnh hồ sơ để bổ sung không quá 01 lần.

* Đối với trường hợp nộp trực tuyến:

Cá nhân đăng nhập vào Cổng Dịch vụ công tỉnh Vĩnh Long tại địa chỉ: https://dichvucong.vinhlong.gov.vn chọn mục “Nộp hồ sơ trực tuyến” và thực hiện theo đúng trình tự hướng dẫn.

+ Nếu hồ sơ đầy đủ, hợp lệ theo quy định, công chức tiếp nhận thông báo ngày trả kết quả thông qua tin nhắn (SMS) hoặc qua hộp thư điện tử cho người nộp biết và chuyển bộ phận chuyên môn xử lý.

+ Nếu hồ sơ chưa đầy đủ, hợp lệ theo quy định, công chức tiếp nhận hồ sơ lập Phiếu yêu cầu bổ sung, hoàn thiện hồ sơ thông qua tin nhắn (SMS) hoặc qua hộp thư điện tử cho người nộp để bổ sung, hoàn thiện hồ sơ không quá 01 lần.

Bước 2: Trong thời hạn 07 ngày làm việc, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ, công chức phụ trách công tác Lao động - Thương binh và Xã hội có trách nhiệm rà soát hồ sơ, trình Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã tổ chức việc xem xét, quyết định việc xét duyệt, thực hiện việc niêm yết công khai kết quả xét duyệt tại trụ sở Ủy ban nhân dân cấp xã trong thời gian 02 ngày làm việc, trừ những thông tin liên quan đến HIV/AIDS của đối tượng. Trường hợp có khiếu nại, trong thời hạn 10 ngày làm việc, kể từ ngày nhận được khiếu nại, Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã tổ chức xem xét, kết luận, công khai nội dung khiếu nại.

Bước 3: Trong thời hạn 03 ngày làm việc, kể từ ngày hồ sơ được xét duyệt và không có khiếu nại, Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã có văn bản đề nghị kèm theo hồ sơ của đối tượng gửi Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội.

Bước 4: Trong thời hạn 07 ngày làm việc, kể từ ngày nhận được hồ sơ của đối tượng và văn bản đề nghị của Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã, Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội có trách nhiệm thẩm định, trình Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp huyện quyết định trợ cấp xã hội hàng tháng, hỗ trợ kinh phí chăm sóc, nuôi dưỡng hàng tháng cho đối tượng. Trường hợp đối tượng không đủ điều kiện hưởng, Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội trả lời bằng văn bản và nêu rõ lý do.

Bước 5: Trong thời hạn 03 ngày làm việc, kể từ ngày nhận được văn bản trình của Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội, Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp huyện xem xét, quyết định trợ cấp xã hội hàng tháng, hỗ trợ kinh phí chăm sóc, nuôi dưỡng hàng tháng cho đối tượng.

Bước 6: Cá nhân nhận kết quả giải quyết thủ tục hành chính theo địa chỉ nộp hồ sơ ban đầu hoặc qua dịch vụ bưu chính công ích, cụ thể:

- Khi đến nhận kết quả giải quyết thủ tục hành chính, người nhận phải trả lại Giấy tiếp nhận hồ sơ và hẹn trả kết quả (đối với trường hợp nộp trực tiếp) hoặc xuất trình Giấy chứng minh nhân dân hoặc thẻ căn cước công dân hoặc hộ chiếu (đối với trường hợp nộp qua dịch vụ bưu chính công ích).

+ Công chức trả kết quả kiểm tra lại kết quả giải quyết thủ tục hành chính và trao cho người nhận;

+ Người nhận kết quả kiểm tra lại kết quả giải quyết thủ tục hành chính, nếu phát hiện có sai sót hoặc không đúng thì yêu cầu chỉnh lại cho đúng.

Đối với hồ sơ giải quyết xong trước thời hạn trả kết quả: Liên hệ để cá nhân, tổ chức nhận kết quả.

Thời gian tiếp nhận hồ sơ và trả kết quả trực tiếp: Từ 07 giờ đến 11 giờ và 13 giờ đến 17 giờ từ thứ hai đến thứ sáu hàng tuần (trừ các ngày nghỉ theo quy định).

1.2. Cách thức thực hiện: Nộp trực tiếp hoặc qua dịch vụ bưu chính công ích hoặc nộp trực tuyến.

1.3. Thành phần, số lượng hồ sơ

* Thành phần hồ sơ

- Đối với hồ sơ đề nghị trợ cấp xã hội hàng tháng: Tờ khai của đối tượng (theo Mẫu số 1a, 1b, 1c, 1d, 1đ ban hành kèm theo Nghị định số 20/2021/NĐ-CP).

- Đối với hồ sơ đề nghị hỗ trợ kinh phí chăm sóc, nuôi dưỡng hàng tháng:

+ Tờ khai hộ gia đình có người khuyết tật (theo Mẫu số 2a ban hành kèm theo Nghị định số 20/2021/NĐ-CP);

+ Tờ khai nhận chăm sóc, nuôi dưỡng đối tượng bảo trợ xã hội (theo Mẫu số 2b ban hành kèm theo Nghị định số 20/2021/NĐ-CP);

+ Tờ khai của đối tượng được nhận chăm sóc, nuôi dưỡng trong trường hợp đối tượng không hưởng trợ cấp xã hội hàng tháng (theo Mẫu số 03 ban hành kèm theo Nghị định số 20/2021/NĐ-CP).

* Số lượng hồ sơ: 01 bộ

1.4. Thời hạn giải quyết: 22 ngày làm việc, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ theo quy định

1.5. Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính

Đối tượng, người giám hộ của đối tượng hoặc tổ chức, cá nhân có liên quan.

1.6. Cơ quan giải quyết thủ tục hành chính

- Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính: Ủy ban nhân dân cấp xã, Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội.

- Cơ quan có thẩm quyền quyết định: Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp huyện.

1.7. Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Quyết định trợ cấp xã hội hàng tháng, hỗ trợ kinh phí chăm sóc, nuôi dưỡng hàng tháng cho đối tượng.

1.8. Phí, lệ phí: Không.

1.9. Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai

- Tờ khai đề nghị trợ giúp xã hội (các Mẫu số 1a, 1b, 1c, 1d, 1đ ban hành kèm theo Nghị định số 20/2021/NĐ-CP).

- Tờ khai hộ gia đình có người khuyết tật (Mẫu số 2a ban hành kèm theo Nghị định số 20/2021/NĐ-CP).

- Tờ khai nhận chăm sóc, nuôi dưỡng (Mẫu số 2b ban hành kèm theo định số 20/2021/NĐ-CP).

- Tờ khai đối tượng được nhận chăm sóc, nuôi dưỡng (Mẫu số 03 ban hành kèm theo Nghị định số 20/2021/NĐ-CP).

1.10. Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính:

Đối tượng, người giám hộ của đối tượng quy định tại Điều 5; hộ gia đình, cá nhân nhận chăm sóc, nuôi dưỡng hàng tháng tại cộng đồng theo quy định tại khoản 1 Điều 18 Nghị định số 20/2021/NĐ-CP.

1.11. Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính

- Nghị định số 20/2021/NĐ-CP ngày 15/3/2021 của Chính phủ quy định chính sách trợ giúp xã hội đối với đối tượng bảo trợ xã hội.

- Nghị định số 104/2022/NĐ-CP sửa đổi, bổ sung một số điều của các nghị định liên quan đến việc nộp, xuất trình sổ hộ khẩu, sổ tạm trú giấy khi thực hiện thủ tục hành chính, cung cấp dịch vụ công

Ghi chú: Nội dung in nghiêng là phần được sửa đổi, bổ sung

 

Mẫu số 1a

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ TRỢ GIÚP XÃ HỘI

(Áp dụng đối với đối tượng quy định tại khoản 1, khoản 2 và khoản 7 Điều 5 Nghị định số...)

THÔNG TIN CỦA ĐỐI TƯỢNG

1. Họ và tên (Viết chữ in hoa): .......................................................................

Ngày/tháng/năm sinh: ... I ... I .... Giới tính: ........................ Dân tộc:

Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số .......................... Cấp ngày....../..../.....

Nơi cấp:……………………………………………………………………

2. Hộ khẩu thường trú: ....................................................................................

Hiện đang ở với ai và địa chỉ nơi ở? ...................................... ..............................

3. Tình trạng đi học

□ Chưa đi học (Lý do: ........................................................................................)

□ Đã nghỉ học (Lý do: .........................................................................................)

□ Đang đi học (Ghi cụ thể): .............................................................................)

4. Có thẻ BHYT không? □ Không □ Có

5. Đang hưởng chế độ nào sau đây:

Trợ cấp BHXH hàng tháng: …………… đồng. Hưởng từ tháng ……../……..

Trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng: ………. đồng. Hưởng từ tháng …../ ………

Trợ cấp ưu đãi người có công hàng tháng: ………. đồng. Hưởng từ tháng .../…

Trợ cấp, phụ cấp hàng tháng khác: ……………. đồng. Hưởng từ tháng .../ …

6. Thuộc hộ nghèo, cận nghèo không? □ Không □ Có

7. Có khuyết tật không? □ Không □ Có

- Giấy xác nhận khuyết tật số ………. Ngày cấp: …………Nơi cấp ...........

- Dạng tật: ....................................................................................................

- Mức độ khuyết tật:

...............................................................................................

8. Thông tin về cha hoặc mẹ của đối tượng ………….có đang hưởng chế độ nào sau đây:

Trợ cấp BHXH hàng tháng: …………….. đồng. Hưởng từ tháng …….. /……

Trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng: .………… đồng. Hưởng từ tháng .../ ……

Trợ cấp ưu đãi người có công hàng tháng:.... đồng. Hưởng từ tháng..../ ………

Trợ cấp, phụ cấp hàng tháng khác: …………… đồng. Hưởng từ tháng…/ ……

9. Thông tin về cha của đối tượng .......................................... .............................

Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng, tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn.

 

Thông tin người khai thay Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số:…………………………………………. Ngày cấp: ……… Nơi cấp: ………………. Mối quan hệ với đối tượng: …………….. Địa chỉ: ……………………………………

Ngày .... tháng .... năm ... NGƯỜI KHAI (Ký, ghi rõ họ tên. Trường hợp khai thay phải ghi đầy đủ thông tin người khai thay)

 

XÁC NHẬN CỦA ỦY BAN NHÂN DÂN CẤP XÃ

Ủy ban nhân dân xã/phường/thị trấn đã tiếp nhận hồ sơ, đối chiếu các giấy tờ kèm theo và xác nhận thông tin cá nhân nêu trên của ông (bà)............................................................... là đúng.

 

CÁN BỘ TIẾP NHẬN HỒ SƠ (Ký, ghi rõ họ tên)

Ngày .... tháng .... năm ... CHỦ TỊCH (Ký tên, đóng dấu)

 

Mẫu số 1b

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ TRỢ GIÚP XÃ HỘI

(Áp dụng đối với đối tượng quy định tại khoản 3 và khoản 8 Điều 5 Nghị định số.....)

THÔNG TIN CỦA ĐỐI TƯỢNG

1. Họ và tên (Viết chữ in hoa): ..............................................................................

Ngày/tháng/năm sinh: ... /... /.... Giới tính: ………….. Dân tộc: ...........................

Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số …………………. Cấp ngày .../ ... / ....

Nơi cấp: ..............

2. Hộ khẩu thường trú: ...........................................................................................

Hiện đang ở với ai và địa chỉ nơi ở? ......................................................................

3. Tình trạng đi học

□ Chưa đi học (Lý do: ...........................................................................................)

□ Đã nghỉ học (Lý do: ...........................................................................................)

□ Đang đi học (Ghi cụ thể): ..................................................................................)

4. Có thẻ BHYT không? □ Không □ Có

5. Đang hưởng chế độ nào sau đây:

Trợ cấp BHXH hàng tháng: ………….. đồng. Hưởng từ tháng …… / ………….

Trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng: …………. đồng. Hưởng từ tháng .. …../ …

Trợ cấp ưu đãi người có công hàng tháng:.... đồng. Hưởng từ tháng …../ ……

Trợ cấp, phụ cấp hàng tháng khác: …………. đồng. Hưởng từ tháng .../ ………

6. Thuộc hộ nghèo không? □ Không □ Có

7. Thời điểm phát hiện nhiễm HIV .........................................................................

8. Có khuyết tật không? □ Không □ Có

- Giấy xác nhận khuyết tật số ……… Ngày cấp: ………… Nơi cấp ...................

- Dạng tật: ...........................................................................................................

- Mức độ khuyết tật: ...........................................................................................

9. Khả năng tham gia lao động (Ghi cụ thể) ...........................................................

Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng, tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn.

 

Thông tin người khai thay Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số:. Ngày cấp: ………Nơi cấp: …………… Mối quan hệ với đối tượng: …………… Địa chỉ: …………………………………

Ngày .... tháng .... năm ... NGƯỜI KHAI (Ký, ghi rõ họ tên. Trường hợp khai thay phải ghi đầy đủ thông tin người khai thay)

 

XÁC NHẬN CỦA ỦY BAN NHÂN DÂN CẤP XÃ

Ủy ban nhân dân xã/phường/thị trấn đã tiếp nhận hồ sơ, đối chiếu các giấy tờ kèm theo và xác nhận thông tin cá nhân nêu trên của ông (bà) .............................. là đúng.

 

CÁN BỘ TIẾP NHẬN HỒ SƠ (Ký, ghi rõ họ tên)

Ngày .... tháng .... năm ... CHỦ TỊCH (Ký tên, đóng dấu)

 

Mẫu số 1c

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ TRỢ GIÚP XÃ HỘI

(Áp dụng đối với đối tượng quy định tại khoản 4 Điều 5 Nghị định số....)

THÔNG TIN CỦA ĐỐI TƯỢNG

1. Họ và tên (Viết chữ in hoa): ...............................................................................

Ngày/tháng/năm sinh: ... I ... I .... Giới tính: …………. Dân tộc: ........................

Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số …………………. Cấp ngày .../ ... / ....

Nơi cấp: ...........................................................................................................

2. Hộ khẩu thường trú: ..........................................................................................

Hiện đang ở với ai và địa chỉ nơi ở? .......................................................................

3. Có thẻ BHYT không? □ Không □ Có

4. Thuộc hộ nghèo, cận nghèo không? □ Không □ Có

5. Tình trạng hôn nhân? (Ghi rõ: Không có chồng/vợ; có chồng/vợ đã chết hoặc mất tích theo quy định) …………………………………………………………

6. Số con đang nuôi người. Trong đó dưới 16 tuổi người; từ 16 đến 22 tuổi đang học phổ thông, học nghề, trung cấp chuyên nghiệp, cao đẳng, đại học ... người.

7. Thông tin về con thứ nhất (Ghi cụ thể họ tên, ngày tháng năm sinh, nơi ở, tình trạng đi học, chế độ chính sách đang hưởng)

8. Thông tin con thứ hai trở đi (Khai đầy đủ thông tin như con thứ nhất).

...............................................................................................................................

Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng, tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn.

 

Thông tin người khai thay Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số:……………………………………………. Ngày cấp: ………. Nơi cấp: ……………...… Mối quan hệ với đối tượng: ………………… Địa chỉ: …………………………………….

Ngày .... tháng .... năm ... NGƯỜI KHAI (Ký, ghi rõ họ tên. Trường hợp khai thay phải ghi đầy đủ thông tin người khai thay)

 

XÁC NHẬN CỦA ỦY BAN NHÂN DÂN CẤP XÃ

Ủy ban nhân dân xã/phường/thị trấn đã tiếp nhận hồ sơ, đối chiếu các giấy tờ kèm theo và xác nhận thông tin cá nhân nêu trên của ông (bà) ............................................................... là đúng.

 

CÁN BỘ TIẾP NHẬN HỒ SƠ (Ký, ghi rõ họ tên)

Ngày .... tháng .... năm ………... CHỦ TỊCH (Ký tên, đóng dấu)

 

Mẫu số 1d

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ TRỢ GIÚP XÃ HỘI

(Áp dụng đối với đối tượng quy định tại khoản 5 Điều 5 Nghị định số ....)

THÔNG TIN CỦA ĐỐI TƯỢNG

1. Họ và tên (Viết chữ in hoa). ...............................................................................

Ngày/tháng/năm sinh: .../... / .... Giới tính: …………… Dân tộc: ........................

Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số ………………… Cấp ngày .../ ... / ....

Nơi cấp: ..............

2. Hộ khẩu thường trú: ..........................................................................................

Hiện đang ở với ai và địa chỉ nơi ở? ...................................................................

3. Có thẻ BHYT không? □ Không □ Có

4. Đang hưởng chế độ nào sau đây:

Lương hưu/Trợ cấp BHXH hàng tháng: ..............đồng. Hưởng từ tháng …/ .......

Trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng: ……………. đồng. Hưởng từ tháng …../ ......

Trợ cấp ưu đãi người có công hàng tháng: ……….. đồng. Hưởng từ tháng…./ …

Trợ cấp, phụ cấp hàng tháng khác: ………….. đồng. Hưởng từ tháng …/ ……..

5. Thuộc hộ nghèo, cận nghèo không? □ Không □ Có

6. Có khuyết tật không? □ Không □ Có

- Giấy xác nhận khuyết tật số …………Ngày cấp: ….......Nơi cấp: ......................

- Dạng tật: .........................................................................................................

- Mức độ khuyết tật: ..........................................................................................

7. Tình trạng hôn nhân? (Ghi rõ: Không có chồng/vợ; có chồng/vợ đã chết hoặc mất tích theo quy định) ………………………………………………………………………………….…

8. Người có nghĩa vụ và quyền phụng dưỡng (Nếu có, ghi cụ thể họ tên, tuổi, nghề nghiệp, nơi ở, việc làm, thu nhập): …………………………………………

9. Quá trình hoạt động của bản thân (Không bắt buộc): ........................................

Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng, tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn.

 

Thông tin người khai thay Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số:……………………………………… Ngày cấp: …………………………… Nơi cấp: ………………………………… Mối quan hệ với đối tượng: …………… Địa chỉ: …………………………………

Ngày .... tháng .... năm ... NGƯỜI KHAI (Ký, ghi rõ họ tên. Trường hợp khai thay phải ghi đầy đủ thông tin người khai thay)

 

XÁC NHẬN CỦA ỦY BAN NHÂN DÂN CẤP XÃ

Ủy ban nhân dân xã/phường/thị trấn đã tiếp nhận hồ sơ, đối chiếu các giấy tờ kèm theo và xác nhận thông tin cá nhân nêu trên của ông (bà) ............................................................ là đúng.

 

CÁN BỘ TIẾP NHẬN HỒ SƠ (Ký, ghi rõ họ tên)

Ngày .... tháng .... năm ... CHỦ TỊCH (Ký tên, đóng dấu)

 

Mẫu số 1đ

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ TRỢ GIÚP XÃ HỘI

(Áp dụng đối với đối tượng quy định tại khoản 6 Điều 5 Nghị định số .....)

THÔNG TIN CỦA ĐỐI TƯỢNG

1. Họ và tên (Viết chữ in hoa): ......................................................................................

Ngày/tháng/năm sinh: ... I... I.... Giới tính: ……………………… Dân tộc: .........................

Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số ………………….. cấp ngày .../ ... / ............

Nơi cấp: .............................................................................................................................

2. Hộ khẩu thường trú: .................................................................................................

Hiện đang ở với ai và địa chỉ nơi ở? .............................................................................

3. Tình trạng đi học

□ Chưa đi học (Lý do: ..................................................................................................)

□ Đã nghỉ học (Lý do: ...................................................................................................)

□ Đang đi học (Ghi cụ thể): ...........................................................................................)

4. Có thẻ BHYT không? □ Không □ Có

5. Đang hưởng chế độ nào sau đây:

Lương hưu/Trợ cấp BHXH hàng tháng: ... đồng. Hưởng từ tháng .../ ……….

Trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng: .... đồng. Hưởng từ tháng ……/ …………

Trợ cấp ưu đãi người có công hàng tháng:.... đồng. Hưởng từ tháng..../ …...

Trợ cấp, phụ cấp hàng tháng khác: …….. đồng. Hưởng từ tháng ……/ …….

6. Thuộc hộ nghèo không? □ Không □ Có

7. Giấy xác nhận khuyết tật số …………. Ngày cấp: …………….. Nơi cấp ......................

- Dạng tật: ...................................................................................................................

- Mức độ khuyết tật: .....................................................................................................

8. Có tham gia làm việc không? □ Không □ Có

a) Nếu có thì đang làm gì …………………, thu nhập hàng tháng ………….. đồng

b) Nếu không thì ghi lý do: ...........................................................................................

9. Tình trạng hôn nhân: ................................................................................................

10. Số con (Nếu có):... người. Trong đó, dưới 36 tháng tuổi: ………… người.

11. Khả năng tự phục vụ? .............................................................................................

12. Cá nhân/hộ gia đình đang trực tiếp chăm sóc, nuôi dưỡng: ......................................

Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng, tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn.

 

Thông tin người khai thay Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số:……………………………………………. Ngày cấp: …………………………………… Nơi cấp: ……………………………………… Mối quan hệ với đối tượng: ………………… Địa chỉ: ……………………………………….

Ngày .... tháng .... năm ... NGƯỜI KHAI (Ký, ghi rõ họ tên. Trường hợp khai thay phải ghi đầy đủ thông tin người khai thay)

 

XÁC NHẬN CỦA ỦY BAN NHÂN DÂN CẤP XÃ

Ủy ban nhân dân xã/phường/thị trấn đã tiếp nhận hồ sơ, đối chiếu các giấy tờ kèm theo và xác nhận thông tin cá nhân nêu trên của ông (bà) .......................................................... là đúng.

 

CÁN BỘ TIẾP NHẬN HỒ SƠ (Ký, ghi rõ họ tên)

Ngày .... tháng .... năm ... CHỦ TỊCH (Ký tên, đóng dấu)

 

Mẫu số 2a

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

TỜ KHAI HỘ GIA ĐÌNH CÓ NGƯỜI KHUYẾT TẬT

1. Họ và tên chủ hộ (Viết chữ in hoa): ...................................................................

Ngày/tháng/năm sinh: ... /... /.... Giới tính: ……… Dân tộc: ................................

Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số …………………… cấp ngày .../ ... / ...

Nơi cấp: ..................................................................................................................

2. Hộ khẩu thường trú của hộ: ................................................................................

Nơi ở hiện nay của hộ (Ghi rõ địa chỉ) ...................................................................

3. Số người trong hộ: ……… người (Trong đó người khuyết tật ………. người).

Cụ thể:

- Khuyết tật đặc biệt nặng ... người (Đang sống tại hộ ……………. người)

- Khuyết tật nặng ………. người (Đang sống tại hộ ........................ người)

- Khuyết tật nhẹ ……….. người (Đang sống tại hộ …………. người)

4. Hộ có thuộc diện nghèo không? □ Không □ Có

5. Nhà ở (Ghi cụ thể loại nhà ở kiên cố, bán kiên cố, nhà tạm): ...........................

Có ai trong hộ đang hưởng trợ cấp xã hội hàng tháng, hưởng chế độ chăm sóc, nuôi dưỡng trong cơ sở bảo trợ xã hội, nhà xã hội không? (Nếu có ghi cụ thể họ tên, lý do, thời gian hưởng):……………………………………............................

Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn.

 

Thông tin người khai thay Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số:…………………………………………….. Ngày cấp: ……………………………………. Nơi cấp: ……………………………..……..… Mối quan hệ với đối tượng: ………………… Địa chỉ: ……………………………………….

Ngày .... tháng .... năm ... NGƯỜI KHAI (Ký, ghi rõ họ tên. Trường hợp khai thay phải ghi đầy đủ thông tin người khai thay)

 

XÁC NHẬN CỦA ỦY BAN NHÂN DÂN CẤP XÃ

Ủy ban nhân dân xã/phường/thị trấn đã tiếp nhận hồ sơ, đối chiếu các giấy tờ kèm theo và xác nhận thông tin cá nhân nêu trên của ông (bà) ............................................................. là đúng.

 

CÁN BỘ TIẾP NHẬN HỒ SƠ (Ký, ghi rõ họ tên)

Ngày .... tháng .... năm ... CHỦ TỊCH (Ký tên, đóng dấu)

 

Mẫu số 2b

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

TỜ KHAI NHẬN CHĂM SÓC, NUÔI DƯỠNG

1. Thông tin về hộ

a) Họ và tên (Viết chữ in hoa): ..............................................................................

Ngày/tháng/năm sinh: .../ ... / .... Giới tính: ……… Dân tộc: ............................

Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số ……………… Cấp ngày .../ ... / ....

Nơi cấp: ……………………………………………………………………..

b) Nơi đăng ký thường trú của hộ: ....................................................................

Nơi ở hiện nay của hộ (Ghi rõ địa chỉ) ..................................................................

c) Có thuộc hộ nghèo không? □ Có □ Không

d) Nhà ở (Ghi cụ thể loại nhà ở kiên cố, bán kiên cố, nhà tạm; thuộc sở hữu của hộ, nhà thuê, ở nhờ):……………………………………………………………..

đ) Thu nhập của hộ trong 12 tháng qua: ..............................................................

2. Thông tin về người đứng ra nhận chăm sóc, nuôi dưỡng đối tượng

a) Họ và tên (Viết chữ in hoa): .............................................................................

Ngày/tháng/năm sinh: …/ …/… Giới tính: ……….. Dân tộc: ...........................

Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số ………….. Cấp ngày…../…../..........

Nơi cấp: ....................

Nơi ở hiện nay: .......................................................................................................

b) Kinh nghiệm, kỹ năng chăm sóc, nuôi dưỡng đối tượng (Ghi cụ thể): ..............

c) Có khuyết tật không? □ Không □ Có

Giấy xác nhận khuyết tật số ………Ngày cấp: ……. Nơi cấp: .............................

- Dạng tật: ..............................................................................................................

- Mức độ khuyết tật: ...............................................................................................

d) Tình trạng hôn nhân: ..........................................................................................

đ) Có mắc bệnh mạn tính không? □ Không □ Có (Ghi bệnh ............................... )

e) Có bị kết án tù, xử phạt vi phạm hành chính (Nếu có ghi cụ thể hình thức, thời gian): ............................................................

3. Thông tin về vợ hoặc chồng của người đứng ra nhận chăm sóc, nuôi dưỡng đối tượng

a) Họ và tên (Viết chữ in hoa): .............................................................................

Ngày/tháng/năm sinh: ... I... I... Giới tính: ………. Dân tộc: .........................

Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số ................... cấp ngày .../ ... / ...

Nơi cấp:...................................

Nơi ở hiện nay: ....................................................................................................

b) Kinh nghiệm, kỹ năng chăm sóc nuôi dưỡng đối tượng (Ghi cụ thể): ...............

c) Có khuyết tật không? □ Không □ Có

Giấy xác nhận khuyết tật số …………… Ngày cấp: ……. Nơi cấp: ....................

- Dạng tật: .............................................................................................................

- Mức độ khuyết tật: ..............................................................................................

d) Có mắc bệnh mạn tính không? □ Không □ Có

(Ghi bệnh.......................................................................................................... )

đ) Có bị kết án tù, xử phạt vi phạm hành chính (Nếu có ghi cụ thể hình thức, thời gian): .....................................................................................................

Tôi đề nghị Chủ tịch Ủy ban nhân dân xã/phường/thị trấn ...... xem xét, đề nghị Chủ tịch Ủy ban nhân dân huyện/quận/thị xã/thành phố thuộc tỉnh cho phép gia đình và tôi được nhận chăm sóc, nuôi dưỡng ông/bà/cháu ................................. (hồ sơ người được nhận chăm sóc nuôi dưỡng kèm theo)

Tôi xin cam đoan sẽ chăm sóc, nuôi dưỡng đối tượng theo đúng quy định.

 

Ý KIẾN CỦA NGƯỜI GIÁM HỘ HOẶC ĐỐI TƯỢNG ĐƯỢC NHẬN CHĂM SÓC, NUÔI DƯỠNG (Ký, ghi rõ họ tên)

Ngày ... tháng ... năm ... NGƯỜI KHAI (Ký, ghi rõ họ tên)

 

XÁC NHẬN CỦA ỦY BAN NHÂN DÂN CẤP XÃ

Ủy ban nhân dân xã/phường/thị trấn đã tiếp nhận hồ sơ, đối chiếu các giấy tờ kèm theo và xác nhận thông tin cá nhân nêu trên của ông (bà) ...................................... là đúng.

 

CÁN BỘ TIẾP NHẬN HỒ SƠ (Ký, ghi rõ họ tên)

Ngày .... tháng .... năm ... CHỦ TỊCH (Ký tên, đóng dấu)

 

Mẫu số 03

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

TỜ KHAI ĐỐI TƯỢNG ĐƯỢC NHẬN CHĂM SÓC, NUÔI DƯỠNG

1. Họ và tên (Viết chữ in hoa): ..............................................................................

Ngày/tháng/năm sinh: .../.../…. Giới tính: …………….. Dân tộc: .......................

Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số ……………….. Cấp ngày .../ ... / ....

Nơi cấp: .................................................................................................................

2. Hộ khẩu thường trú: ..........................................................................................

Hiện đang ở với ai và địa chỉ nơi ở? .....................................................................

3. Tình trạng đi học

□ Chưa đi học (Lý do: .........................................................................................)

□ Đã nghỉ học (Lý do: .........................................................................................)

□ Đang đi học (Ghi cụ thể): ................................................................................)

4. Có thẻ BHYT không? □ Không □ Có

5. Đang hưởng chế độ nào sau đây:

Lương hưu/Trợ cấp BHXH hàng tháng: ... đồng. Hưởng từ tháng ... / ………….

Trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng: ……… đồng. Hưởng từ tháng ……/ ……….

Trợ cấp ưu đãi người có công hàng tháng: …………. đồng. Hưởng từ tháng.../...

Trợ cấp, phụ cấp hàng tháng khác: ………….. đồng. Hưởng từ tháng .../ ………

6. Thuộc hộ nghèo không? □ Không □ Có

7. Giấy xác nhận khuyết tật số Ngày cấp: .... Nơi cấp

- Dạng tật: ...........................................................................................................

- Mức độ khuyết tật: ..........................................................................................

8. Có tham gia làm việc không? □ Không □ Có

a) Nếu có thì đang làm gì ……………, thu nhập hàng tháng …………… đồng

b) Nếu không thì ghi lý do: .....................................................................................

9. Tình trạng hôn nhân: ..........................................................................................

10. Khả năng tự phục vụ? .......................................................................................

Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng, tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn.

 

Thông tin người khai thay Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số:…………………………………………… Ngày cấp: …………………………………… Nơi cấp: ……………………………………. Mối quan hệ với đối tượng: ………………… Địa chỉ: ……………………………………...

Ngày .... tháng .... năm ... NGƯỜI KHAI (Ký, ghi rõ họ tên. Trường hợp khai thay phải ghi đầy đủ thông tin người khai thay)

 

XÁC NHẬN CỦA ỦY BAN NHÂN DÂN CẤP XÃ

Ủy ban nhân dân xã/phường/thị trấn đã tiếp nhận hồ sơ, đối chiếu các giấy tờ kèm theo và xác nhận thông tin cá nhân nêu trên của ông (bà) .................................................. là đúng.

 

CÁN BỘ TIẾP NHẬN HỒ SƠ (Ký, ghi rõ họ tên)

Ngày .... tháng .... năm ... CHỦ TỊCH (Ký tên, đóng dấu)